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Cáncer de páncreas: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 25 de marzo de 2014

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Tratamiento del cáncer de páncreas en estadio IV

Opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadio IV
        Tratamiento paliativo
        Quimioterapia
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para el cáncer de páncreas en estadio IV
Ensayos clínicos en curso



Opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadio IV

Las opciones de tratamiento para el cáncer de páncreas en estadio IV son las siguientes:

  1. Tratamiento paliativo.

  2. Quimioterapia: gemcitabina, gemcitabina y erlotinib, u oxaliplatino, irinotecán, leucovorina y fluorouracilo (5-FU) (FOLFIRINOX).[1-10]

Tratamiento paliativo

El tratamiento paliativo para el cáncer de páncreas avanzado incluye los siguientes procedimientos:

  1. Procedimientos para aliviar el dolor (por ejemplo, obstrucción celíaca o intrapleural) y cuidados médicos de apoyo.[11]

  2. Derivación biliar quirúrgica paliativa, colocación de una endoprótesis biliar percutánea radiológica o colocación endoscópica de endoprótesis biliares.[12-14]

Quimioterapia

La baja tasa de respuesta objetiva y la falta de beneficio para la supervivencia con la quimioterapia actual señalan que los ensayos clínicos son el tratamiento adecuado para todos los pacientes recién diagnosticados. En ocasiones, los pacientes sienten alivio de los síntomas cuando se tratan con quimioterapia de fármacos más antiguos y probados, como el 5-FU. La gemcitabina ha mostrado actividad en los pacientes con cáncer de páncreas y es una sustancia paliativa útil.[1,15,16]

Datos probatorios (quimioterapia):

  1. Gemcitabina versus 5-FU: en un ensayo de fase III de gemcitabina versus 5-FU como tratamiento de primera línea para pacientes con adenocarcinoma de páncreas avanzado o metastásico, se notificó una mejora significativa de la supervivencia de los pacientes tratados con gemcitabina (la supervivencia a 1 año fue de 18% con gemcitabina en comparación con 2% con 5-FU; P = 0,003).[15][Grado de comprobación: 1iiA]

  2. Gemcitabina sola versus gemcitabina y erlotinib: el National Cancer Institute of Canada realizó un ensayo de fase III (CAN-NCIC-PA3 [NCT00026338]) en el que se comparó la gemcitabina sola con una combinación de gemcitabina y erlotinib (100 mg/día) en pacientes con carcinomas de páncreas avanzados o metastásicos.[17][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La adición de erlotinib prolongó la supervivencia de forma moderada cuando se combinó con gemcitabina sola (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,81; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,69 a 0,99; P = 0,038).

    • La mediana de la tasa de supervivencia correspondiente para los pacientes que recibieron erlotinib fue de 6,2 meses en comparación con 5,9 meses para los pacientes que recibieron un placebo. La tasa de supervivencia a 1 año para los pacientes que recibieron erlotinib fue de 23% en comparación con 17% para aquellos que recibieron un placebo.

  3. Análogo del platino o fluoropirimidina versus gemcitabina como sustancia única: en muchos estudios de fase III, se evaluó un régimen combinado con un análogo del platino (cisplatino u oxaliplatino) o fluoropirimidina en comparación con gemcitabina como sustancia única.[18,19]
    • En ninguno de estos ensayos de fase III se demostró una ventaja estadísticamente significativa en favor del uso de la quimioterapia combinada como tratamiento de primera línea para el cáncer de páncreas metastásico.

  4. La gemcitabina y el paclitaxel-nab versus gemcitabina: en un ensayo multicéntrico, internacional de fase lll (NCT00844649) que contó con la participación de 861 pacientes con adenocarcinomas pancreáticos metastásicos (estado de rendimiento Karnofsky de ≥70) que no había recibido tratamiento previo para la enfermedad metastásica.[20][Grado de comprobación: 1iiA] Se excluyó a los pacientes que recibieron gemcitabina adyuvante o cualquier otra quimioterapia. A los pacientes se les asignó a recibir gemcitabina (1000 mg/m2) y paclitaxel-nab (125 mg/m2 de la superficie corporal) de forma semanal durante 3 de 4 semanas o gemcitabina como monoterapia (1000 mg/m2 semanalmente durante 7 de 8 semanas y luego de forma semanal durante 3 de 4 semanas).
    • La mediana de SG fue de 8,5 meses en el grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab (CRImuerte, 0,72; IC 95%, 0,62–0,83; P < 0,001).

    • La mediana de supervivencia sin avance fue de 5,5 en el grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab y 3,7 meses en el grupo de gemcitabina (CRIevolución de la enfermedad 0,69; IC 95%, 0,58–0,82; P < 0,001).

    • Paclitaxel/gemcitabina-nab fue más tóxico que la gemcitabina. La toxicidad de grado 3 consistió de neutropenia (38% en el grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab vs. 27% en el grupo de gemcitabina), y fatiga (17% en el grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab) vs. 1% en el grupo de gemcitabina, y neuropatía (17% en el grupo paclitaxel/gemcitabina-nab vs. 1% en el grupo de gemcitabina). La neutropenia febril se presentó en 3% del grupo paclitaxel/gemcitabina-nab versus 1% en el grupo de gemcitabina. En el grupo de paclitaxel/gemcitabina-nab, la mediana de tiempo desde la neuropatía en grado 3 al grado 1 o resolución fue de 29 días. De los pacientes con neuropatía periférica de grado 3, 44% estuvieron aptos para reasumir el tratamiento con una dosis reducida con una mediana de 23 días luego del inicio de un episodio de grado 3.

    • Sobre la base de este ensayo de paclitaxel-nab más gemcitabina está la opción de tratamiento estándar para pacientes con cáncer pancreático avanzado.

    • Aún no se han publicado los datos sobre la calidad de vida con relación a este régimen y este estudio no aborda la eficacia de paclitaxel/gemcitabina versus FOLFIRINOX.

  5. FOLFIRINOX versus gemcitabina: en un ensayo multicéntrico de fase II/III, se incluyó a 342 pacientes con adenocarcinoma de páncreas metastásico con un puntaje de estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group de 0 a 1.[21][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes se asignaron al azar para recibir FOLFIRINOX (oxaliplatino [85 mg/m2], irinotecán [180 mg/m2], leucovorina [400 mg/m2] y 5-FU [400 mg/m2] administrado como bolo y seguido de 2.400 mg/m2 administrado durante 46 horas como infusión continua, cada dos semanas) o gemcitabina (1.000 mg/m2 semanales durante 7 de 8 semanas y luego semanalmente de 3 a 4 semanas).
    • La mediana de supervivencia general (SG) fue de 11,1 meses en el grupo de FOLFIRINOX en comparación con 6,8 meses en el grupo de gemcitabina (CRI para la muerte = 0,57; IC 95%, 0,45–0,73; P < 0,001).

    • La mediana de supervivencia sin avance fue de 6,4 meses en el grupo de FOLFIRINOX y de 3,3 meses en el grupo de gemcitabina (CRI para el avance de la enfermedad = 0,47; IC 95%, 0,37–0,59; P < 0,001).

    • FOLFIRINOX fue más tóxico que la gemcitabina; 5,4% de los pacientes de este grupo presentaron neutrocitopenia febril. Al cabo de seis meses, 31% de los pacientes del grupo de FOLFIRINOX presentaron un deterioro definitivo de la calidad de vida en comparación con 66% del grupo de gemcitabina (CRI = 0,47; IC 95%, 0,30–0,70; P < 0,001).

    • Con base en este ensayo o estudio, FOLFIRINOX se considera una opción de tratamiento estándar para los pacientes con cáncer de páncreas avanzado.

  6. 5-FU, leucovorina y oxaliplatino (régimen OFF) versus los mejores cuidados de apoyo (MCA): la quimioterapia de segunda línea puede ser beneficiosa luego de presentarse un avance de la enfermedad durante un régimen con base en gemcitabina. Los investigadores del CONKO-003 asignaron al azar a los pacientes asignados a quimioterapia de segunda línea al régimen OFF o a MCA.[22]; [23][Grado de comprobación: 3iA] El régimen OFF consistió en leucovorina (200 mg/m2) seguida de 5-FU (2.000 mg/m2 [infusión continua por 24 horas] los días 1, 8, 15 y 22) y oxaliplatino (85 mg/m2 los días 8 y 22). Luego de un descanso de tres semanas, el ciclo siguiente comenzó el día 43. El ensayo se terminó de forma prematura debido a la falta de participantes y solo se asignó al azar a 46 pacientes al régimen OFF o a MCA.
    • La mediana de supervivencia con quimioterapia de segunda línea fue de 4,82 meses (IC 95%, 4,29–5,35) para el tratamiento con el régimen OFF y de 2,30 meses (IC 95%, 1,76–2,83) con MCA solo (CRI = 0,45; IC 95%, 0,24–0,83).

    • La mediana de SG fue de 9,09 meses para la secuencia de gemcitabina (GEM)-OFF y de 7,90 meses para GEM-MCA.

    • El cierre prematuro del estudio y la cantidad tan reducida de pacientes hicieron aparecer engañosos los valores de P. Por lo tanto, la quimioterapia de segunda línea con el régimen OFF se puede relacionar de forma equivocada con una mayor supervivencia.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica para el cáncer de páncreas en estadio IV

Las opciones de tratamiento bajo evaluación clínica son las siguientes:

  1. Participación en ensayos clínicos que evalúen nuevas sustancias anticancerosas solas o combinadas con quimioterapia.[2-7,9,24-29]
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV pancreatic cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Rothenberg ML, Moore MJ, Cripps MC, et al.: A phase II trial of gemcitabine in patients with 5-FU-refractory pancreas cancer. Ann Oncol 7 (4): 347-53, 1996.  [PUBMED Abstract]

  2. MacDonald JS, Widerlite L, Schein PS: Biology, diagnosis, and chemotherapeutic management of pancreatic malignancy. Adv Pharmacol Chemother 14: 107-42, 1977.  [PUBMED Abstract]

  3. Bukowski RM, Balcerzak SP, O'Bryan RM, et al.: Randomized trial of 5-fluorouracil and mitomycin C with or without streptozotocin for advanced pancreatic cancer. A Southwest Oncology Group study. Cancer 52 (9): 1577-82, 1983.  [PUBMED Abstract]

  4. DeCaprio JA, Mayer RJ, Gonin R, et al.: Fluorouracil and high-dose leucovorin in previously untreated patients with advanced adenocarcinoma of the pancreas: results of a phase II trial. J Clin Oncol 9 (12): 2128-33, 1991.  [PUBMED Abstract]

  5. Kelsen D, Hudis C, Niedzwiecki D, et al.: A phase III comparison trial of streptozotocin, mitomycin, and 5-fluorouracil with cisplatin, cytosine arabinoside, and caffeine in patients with advanced pancreatic carcinoma. Cancer 68 (5): 965-9, 1991.  [PUBMED Abstract]

  6. O'Connell MJ: Current status of chemotherapy for advanced pancreatic and gastric cancer. J Clin Oncol 3 (7): 1032-9, 1985.  [PUBMED Abstract]

  7. Crown J, Casper ES, Botet J, et al.: Lack of efficacy of high-dose leucovorin and fluorouracil in patients with advanced pancreatic adenocarcinoma. J Clin Oncol 9 (9): 1682-6, 1991.  [PUBMED Abstract]

  8. Carmichael J, Fink U, Russell RC, et al.: Phase II study of gemcitabine in patients with advanced pancreatic cancer. Br J Cancer 73 (1): 101-5, 1996.  [PUBMED Abstract]

  9. Haller DG: Chemotherapy for advanced pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (4 Suppl): 16-23, 2003.  [PUBMED Abstract]

  10. Kulke MH, Blaszkowsky LS, Ryan DP, et al.: Capecitabine plus erlotinib in gemcitabine-refractory advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol 25 (30): 4787-92, 2007.  [PUBMED Abstract]

  11. Polati E, Finco G, Gottin L, et al.: Prospective randomized double-blind trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer. Br J Surg 85 (2): 199-201, 1998.  [PUBMED Abstract]

  12. van den Bosch RP, van der Schelling GP, Klinkenbijl JH, et al.: Guidelines for the application of surgery and endoprostheses in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the pancreas. Ann Surg 219 (1): 18-24, 1994.  [PUBMED Abstract]

  13. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al.: Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 188 (6): 658-66; discussion 666-9, 1999.  [PUBMED Abstract]

  14. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001.  [PUBMED Abstract]

  15. Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al.: Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 15 (6): 2403-13, 1997.  [PUBMED Abstract]

  16. Storniolo AM, Enas NH, Brown CA, et al.: An investigational new drug treatment program for patients with gemcitabine: results for over 3000 patients with pancreatic carcinoma. Cancer 85 (6): 1261-8, 1999.  [PUBMED Abstract]

  17. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al.: Erlotinib plus gemcitabine compared with gemcitabine alone in patients with advanced pancreatic cancer: a phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 25 (15): 1960-6, 2007.  [PUBMED Abstract]

  18. Poplin E, Feng Y, Berlin J, et al.: Phase III, randomized study of gemcitabine and oxaliplatin versus gemcitabine (fixed-dose rate infusion) compared with gemcitabine (30-minute infusion) in patients with pancreatic carcinoma E6201: a trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol 27 (23): 3778-85, 2009.  [PUBMED Abstract]

  19. Colucci G, Labianca R, Di Costanzo F, et al.: Randomized phase III trial of gemcitabine plus cisplatin compared with single-agent gemcitabine as first-line treatment of patients with advanced pancreatic cancer: the GIP-1 study. J Clin Oncol 28 (10): 1645-51, 2010.  [PUBMED Abstract]

  20. Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al.: Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med 369 (18): 1691-703, 2013.  [PUBMED Abstract]

  21. Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al.: FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med 364 (19): 1817-25, 2011.  [PUBMED Abstract]

  22. Pelzer U, Kubica K, Stieler J, et al.: A randomized trial in patients with gemcitabine refractory pancreatic cancer. Final results of the CONKO 003 study. [Abstract] J Clin Oncol 26 (Suppl 15): A-4508, 2008. 

  23. Pelzer U, Schwaner I, Stieler J, et al.: Best supportive care (BSC) versus oxaliplatin, folinic acid and 5-fluorouracil (OFF) plus BSC in patients for second-line advanced pancreatic cancer: a phase III-study from the German CONKO-study group. Eur J Cancer 47 (11): 1676-81, 2011.  [PUBMED Abstract]

  24. Rougier P, Adenis A, Ducreux M, et al.: A phase II study: docetaxel as first-line chemotherapy for advanced pancreatic adenocarcinoma. Eur J Cancer 36 (8): 1016-25, 2000.  [PUBMED Abstract]

  25. Bramhall SR, Rosemurgy A, Brown PD, et al.: Marimastat as first-line therapy for patients with unresectable pancreatic cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 19 (15): 3447-55, 2001.  [PUBMED Abstract]

  26. Stathopoulos GP, Mavroudis D, Tsavaris N, et al.: Treatment of pancreatic cancer with a combination of docetaxel, gemcitabine and granulocyte colony-stimulating factor: a phase II study of the Greek Cooperative Group for Pancreatic Cancer. Ann Oncol 12 (1): 101-3, 2001.  [PUBMED Abstract]

  27. Feliu J, López Alvarez MP, Jaraiz MA, et al.: Phase II trial of gemcitabine and UFT modulated by leucovorin in patients with advanced pancreatic carcinoma. The ONCOPAZ Cooperative Group. Cancer 89 (8): 1706-13, 2000.  [PUBMED Abstract]

  28. Rocha Lima CM, Savarese D, Bruckner H, et al.: Irinotecan plus gemcitabine induces both radiographic and CA 19-9 tumor marker responses in patients with previously untreated advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol 20 (5): 1182-91, 2002.  [PUBMED Abstract]

  29. Smith D, Gallagher N: A phase II/III study comparing intravenous ZD9331 with gemcitabine in patients with pancreatic cancer. Eur J Cancer 39 (10): 1377-83, 2003.  [PUBMED Abstract]