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Cáncer de pulmón de células pequeñas: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 27 de febrero de 2014
Índice

Información general sobre el cáncer de pulmón de células pequeñas

Clasificación celular del cáncer de pulmón de células pequeñas

Información sobre los estadios del cáncer de pulmón de células pequeñas

Aspectos generales de las opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células pequeñas

Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado

Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio diseminado

Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas recidivante

Modificaciones a este sumario (02/27/2014)

Información sobre este sumario del PDQ

Obtenga más información del NCI

Información general sobre el cáncer de pulmón de células pequeñas

El cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) constituye aproximadamente 15% de los carcinomas broncogénicos.

En el momento del diagnóstico, aproximadamente 30% de los pacientes de CPCP presentarán tumores confinados al hemitórax donde se originó, el mediastino o los ganglios linfáticos supraclaviculares. A estos pacientes se les designa como portadores de enfermedad limitada (EL).[1] Se dice que los pacientes con tumores que se han diseminado más allá del área supraclavicular presentan enfermedad en estadio diseminado (ED).

El CPCP responde mejor ante la quimioterapia y la radioterapia que los cánceres de pulmón con otros tipos de células, sin embargo, la cura resulta difícil de lograr debido a que el CPCNP cuenta con una mayor tendencia a la diseminación al momento del diagnóstico.

Incidencia y mortalidad

Las tasa de incidencia y mortalidad general del CPCP en los Estados Unidos ha disminuido durante las últimas décadas.[2]

Cálculo del número estimado de casos nuevos y defunciones por cáncer de pulmón (CPCP y cáncer de pulmón de células no pequeñas [CPCNP] combinados) en los Estados Unidos en 2014:[3]

  • Casos nuevos: 224.210.
  • Defunciones: 159.260.
Características clínicas

El cáncer de pulmón podría presentar síntomas o se puede encontrar incidentalmente mediante imaginología de pecho. Los síntomas y signos podrían ser el resultado de la ubicación de la invasión local primaria o por compresión de las estructuras torácicas adyacentes, metástasis a distancia o por fenómenos paraneoplásico. El síntoma más común en el momento de presentación es una tos que empeora, falta de aliento y disnea. Otros síntomas podrían ser los siguientes:

  • Dolor de pecho.
  • Ronquera.
  • Malestar generalizado.
  • Anorexia.
  • Pérdida de peso.
  • Hemoptisis.

Los síntomas pueden ser el resultado de invasión local o compresión de las estructuras torácicas adyacentes, como compresión que compromete el esófago causando disfagia, compresión que compromete los nervios de la laringe lo que causa ronquera o compresión que compromete la vena cava superior lo que causa edema y distensión de las venas superficiales de la cabeza y el cuello. Podría haber presencia de metástasis a distancia e incluir defectos neurológicos o cambios en la personalidad a causas de metástasis cerebral o dolor por metástasis ósea.

Muy pocas veces, los pacientes de CPCP podrían presentar signos y síntomas de uno de los siguientes síndromes paraneoplásicos:

  • Secreción inapropiada de hormona antidiurética.
  • Síndrome de Cushing por la secreción de la hormona adrenocorticotrópica.
  • Degeneración cerebelar paraneoplásica.
  • Síndrome miasténico de Lambert-Eaton.[2]

Un examen físico podría identificar una linfadenopatía supraclavicular agrandada, efusión pleural o colapso lobular, neumonía que aún no se resuelve, o signos de enfermedad relacionada como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Diagnóstico

Las opciones de tratamiento de los pacientes están determinadas por los rasgos histológicos, el estadio, la salud general y las comorbilidades del paciente. Las investigaciones de los pacientes en los que se presume CPCP se enfocan en confirmar el diagnóstico y en determinar la diseminación de la enfermedad.

Los procedimientos que se usan para determinar si hay presencia de cáncer incluyen los siguientes:

  • Anamnesis.
  • Examen físico.
  • Evaluaciones rutinarias de laboratorio .
  • Radiografías pectorales.
  • Exploraciones pectorales por tomografía computarizada con infusión de material de contraste.
  • Biopsia.

Antes de que un paciente comience el tratamiento para cáncer de pulmón, un patólogo experto en cáncer de pulmón debe revisar las muestras patológicas. Esto resulta de suma importancia ya que el CPCP, responde bien ante la quimioterapia y por lo general no se trata de forma quirúrgica, podría confundirse ante el examen microscópico con el CPCNP.[4] Entre las técnicas invaluables para el diagnóstico y subclasificación están la inmunohistoquímica y la microscopía de electrón, pero la mayoría de los tumores se pueden clasificar mediante criterios microscópicos ligeros.

Para mayor información sobre las pruebas y procedimientos que se usan en la estadificación, consultar la sección sobre Evaluación de la estadificación en la sección de este sumario Información sobre los estadios del cáncer de pulmón de células pequeñas.

Pronóstico y supervivencia

Independientemente del estadio, el pronóstico actual para los pacientes con CPCP es insatisfactorio a pesar de las mejorías en el diagnóstico y tratamiento que se han hecho durante los últimos 25 años. Sin tratamiento, el CPCP tiene uno de cursos clínicos más dinámicos que cualquier otro tipo de tumor pulmonar, con una mediana de supervivencia a partir del diagnóstico de 2 a 4 meses. Casi 10% de la población total de pacientes con CPCP permanece sin la enfermedad durante 2 años a partir del tratamiento el cual es el lapso en que aparecen la mayoría de las recidivas. Aún estos pacientes, sin embargo, están en riesgo de morir tanto de cáncer de células pequeñas como no pequeñas.[5] La supervivencia general a 5 años es 5 a 10%.[1,5-7]

Un factor de pronóstico importante para el CPCP es la diseminación de la enfermedad. Los pacientes con EL tienen un mejor pronóstico que los pacientes con ED, En los pacientes con EL, se ha informado que con las actuales formas de tratamiento, la mediana de supervivencia es de 16 a 24 meses y la supervivencia a 5 años es de 14%.[1,6,8,9] Los pacientes con diagnóstico de EL que fuman deben alentarse a que dejen de fumar antes de comenzar un tratamiento de modalidad combinada debido a que el continuar fumando puede comprometer la supervivencia.[10]

Se ha visto una mejoría en los pacientes con EL en cuanto a la supervivencia a largo plazo con la modalidad de tratamiento combinado.[9,11][Grado de comprobación: 1iiA] Aunque se ha observado una supervivencia a largo plazo entre los pacientes que se someten ya sea a cirugía o quimioterapia solamente, la combinación de quimioterapia y radioterapia torácica (RTT) es lo que se considera el estándar de tratamiento.[12] El añadir RTT aumenta la supervivencia absoluta en aproximadamente 5% sobre la quimioterapia sola.[11,13] El momento óptimo para la RTT en relación a la quimioterapia ya ha sido evaluado en estudios o ensayos múltiples y metaanálisis donde el peso de las pruebas indica un beneficio pequeño con el uso de TRT a tiempo.[1,14,15][Grado de comprobación: 1iiA]

En los pacientes con ED, se informa de una mediana de supervivencia de 6 a 12 meses con el tratamiento actualmente disponible, pero es poco común observar una supervivencia a largo plazo sin enfermedad.

La radiación profiláctica craneal previene la recidiva del sistema nervioso central y puede mejorar la supervivencia en pacientes que han respondido totalmente ante la quimiorradiación.[16,17][Grado de comprobación: 1iiA]

En todos los pacientes de este tipo de cáncer se puede considerar apropiado su inclusión en ensayos clínicos en el momento del diagnóstico. En el portal de internet del NCI hay información disponible sobre ensayos clínicos en curso.

Bibliografía
  1. Murray N, Coy P, Pater JL, et al.: Importance of timing for thoracic irradiation in the combined modality treatment of limited-stage small-cell lung cancer. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 11 (2): 336-44, 1993.  [PUBMED Abstract]

  2. Govindan R, Page N, Morgensztern D, et al.: Changing epidemiology of small-cell lung cancer in the United States over the last 30 years: analysis of the surveillance, epidemiologic, and end results database. J Clin Oncol 24 (28): 4539-44, 2006.  [PUBMED Abstract]

  3. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2014. Available online. Last accessed March 26, 2014. 

  4. Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al.: Histological typing of lung and pleural tumours. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1999. 

  5. Johnson BE, Grayson J, Makuch RW, et al.: Ten-year survival of patients with small-cell lung cancer treated with combination chemotherapy with or without irradiation. J Clin Oncol 8 (3): 396-401, 1990.  [PUBMED Abstract]

  6. Fry WA, Menck HR, Winchester DP: The National Cancer Data Base report on lung cancer. Cancer 77 (9): 1947-55, 1996.  [PUBMED Abstract]

  7. Lassen U, Osterlind K, Hansen M, et al.: Long-term survival in small-cell lung cancer: posttreatment characteristics in patients surviving 5 to 18+ years--an analysis of 1,714 consecutive patients. J Clin Oncol 13 (5): 1215-20, 1995.  [PUBMED Abstract]

  8. Turrisi AT 3rd, Kim K, Blum R, et al.: Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med 340 (4): 265-71, 1999.  [PUBMED Abstract]

  9. Jänne PA, Freidlin B, Saxman S, et al.: Twenty-five years of clinical research for patients with limited-stage small cell lung carcinoma in North America. Cancer 95 (7): 1528-38, 2002.  [PUBMED Abstract]

  10. Videtic GM, Stitt LW, Dar AR, et al.: Continued cigarette smoking by patients receiving concurrent chemoradiotherapy for limited-stage small-cell lung cancer is associated with decreased survival. J Clin Oncol 21 (8): 1544-9, 2003.  [PUBMED Abstract]

  11. Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC, et al.: A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer. N Engl J Med 327 (23): 1618-24, 1992.  [PUBMED Abstract]

  12. Chandra V, Allen MS, Nichols FC 3rd, et al.: The role of pulmonary resection in small cell lung cancer. Mayo Clin Proc 81 (5): 619-24, 2006.  [PUBMED Abstract]

  13. Warde P, Payne D: Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung? A meta-analysis. J Clin Oncol 10 (6): 890-5, 1992.  [PUBMED Abstract]

  14. Perry MC, Eaton WL, Propert KJ, et al.: Chemotherapy with or without radiation therapy in limited small-cell carcinoma of the lung. N Engl J Med 316 (15): 912-8, 1987.  [PUBMED Abstract]

  15. Takada M, Fukuoka M, Kawahara M, et al.: Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with cisplatin and etoposide for limited-stage small-cell lung cancer: results of the Japan Clinical Oncology Group Study 9104. J Clin Oncol 20 (14): 3054-60, 2002.  [PUBMED Abstract]

  16. Aupérin A, Arriagada R, Pignon JP, et al.: Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med 341 (7): 476-84, 1999.  [PUBMED Abstract]

  17. Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G, et al.: Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 357 (7): 664-72, 2007.  [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de pulmón de células pequeñas

Antes de iniciar el tratamiento de un paciente con cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), un patólogo oncólogo experto debe revisar las muestras patológicas.

Clasificación patológica

Entre la clasificación actual de subtipos de CPCP tenemos los siguientes:[1]

  • Carcinoma de células pequeñas.
  • Carcinoma de células pequeñas combinado (es decir, CPCP combinado con componentes neoplásicos escamosos o glandulares).

El CPCP que surge de las células endocrinas forma un extremo del espectro de los carcinomas neuroendocrinos de pulmón.

Los tumores neuroendocrinos incluyen los siguientes:

  • Carcinoide típico de grado bajo.
  • Carcinoide atípico de grado intermedio.
  • Tumores neuroendocrinos de grado alto que incluyen al carcinoma neuroendocrino de células grandes (CNECG) y el CPCP.

Debido a las diferencias en el comportamiento clínico, tratamiento y epidemiología, estos tumores se clasifican de forma separada en la clasificación revisada de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En la clasificación de la OMS, no se retuvo la variante de CPCP llamada carcinoma mixto de células pequeñas y células grandes. Más bien, el CPCP ahora se describe con una sola variante, CPCP combinado, cuando por lo menos 10% de la masa tumoral está relacionada con un componente de células no pequeñas.

El CPCP se presenta como una proliferación de células pequeñas con las siguientes características morfológicas:[2]

  • Citoplasma escaso.
  • Bordes definidos como lll.
  • Cromatina granular fina estilo "sal y pimienta"
  • Nucléolos ausentes o inconspícuos.
  • Moldeado nuclear frecuente.
  • Recuento mitótico alto.

El carcinoma de células pequeñas combinado incluye una mezcla de células pequeñas y grandes o cualquier otro componente de células no pequeñas. Cualquier caso que muestre por lo menos 10% de CPCP se diagnostica como CPCP combinado y el CPCP se limita a tumores con una histología de CPCP pura. El CPCP relacionado con CNECG se diagnostica como CPCP combinado con CNECG.

Casi todos los CPCP son inmunorreactivos a la queratina, al factor 1 de la transcripción tiroidea y antígeno de la membrana epitelial. La diferenciación neuroendocrina y neural resulta en la expresión de dopa decarboxilasa, calcitonina, enolasa específica al neurón, cromogranina A, CD56 (también conocida como cinasa 1 histona nucleosomal o molécula de adhesión a la célula neural), péptido relacionado con la gastrina y factor de crecimiento 1 tipo insulina. Uno o más marcadores de la diferenciación neuroendocrina se pueden encontrar en aproximadamente 75% de CPCP.[3]

Aunque los cambios malignos, preinvasivos e in situ se encuentran con frecuencia en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas, estas observaciones son poco frecuentes en pacientes con CPCP.[4]

Bibliografía
  1. Travis WD, Colby TV, Corrin B, et al.: Histological typing of lung and pleural tumours. 3rd ed. Berlin: Springer-Verlag, 1999. 

  2. Brambilla E, Travis WD, Colby TV, et al.: The new World Health Organization classification of lung tumours. Eur Respir J 18 (6): 1059-68, 2001.  [PUBMED Abstract]

  3. Guinee DG Jr, Fishback NF, Koss MN, et al.: The spectrum of immunohistochemical staining of small-cell lung carcinoma in specimens from transbronchial and open-lung biopsies. Am J Clin Pathol 102 (4): 406-14, 1994.  [PUBMED Abstract]

  4. Kumar V, Abbas A, Fausto N, eds.: Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Inc, 2005. 

Información sobre los estadios del cáncer de pulmón de células pequeñas



Sistemas de estadificación

Se han propuesto varios sistemas de estadificación para el cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP). Estos sistemas de estadificación incluyen los siguientes:

  • American Joint Committee on Cancer (AJCC) Tumor, Nódulo y Metástasis (TNM).[1]
  • Veterans Administration Lung Study Group (VALG).[2]
  • International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC).[3]
Enfermedad en estadio limitado

No hay una definición que sea universalmente aceptada para este término. La enfermedad de estadio limitado (EL) en el CPCP está confinada al hemitórax de origen, el mediastino o los ganglios supraclaviculares los cuales se pueden enmarcar dentro de un puerto radioterapéutico tolerable.

Los pacientes con efusiones pleurales, tumor pulmonar masivo y ganglios supraclaviculares contralaterales han sido todos incluidos o excluidos de las EL por varios grupos.

Enfermedad en estadio diseminado

La enfermedad en estadio diseminado (ED) del CPCP se ha diseminado más allá de las áreas supraclaviculares y está demasiado diseminada para incluirse dentro de la definición de EL. Los pacientes con metástasis distante (M1) siempre se les considera con ED.[3,4]

Sistema de estadificación IASLC-AJCC TNM

La AJCC TNM define la EL como cualquier T, excepto T3-T4, debido a nódulos pulmonares múltiples que no encajan en un campo de radiación tolerable, cualquier N, y MO.[1] Esto corresponde a los estadios TNM; l a lllB. La enfermedad extensiva es enfermedad TNM en estadio lV con metástasis a distancia (M1) que incluye efusiones pleurales malignas.[3,4]

El IASLC condujo un análisis de la estadificación clínica TNM para el CPCP utilizando la sexta edición del sistema de estadificación AJCC TNM para el cáncer de pulmón. La supervivencia de los pacientes con enfermedad en estadios clínicos l y ll es significativamente diferente a aquella para pacientes con enfermedad en estadio lll con compromiso de N2 o N3.[3] Los pacientes con efusiones pleurales cuentan con un pronóstico intermedio entre EL y ED con metástasis hematogénea y se clasificarán como portadores de enfermedad M1 (o ED). La aplicación del sistema TNM no cambia como se tratan los pacientes, sin embargo, los análisis indican que, en el contexto de ensayos clínicos de EL, una estadificación y estratificación TNM precisa resulta muy importante.[3]

Evaluación de la estadificación

Los procedimientos en la estadificación del CPCP son importantes para la distinción de los pacientes con enfermedad limitada al tórax de aquellos con metástasis a distancia. En el momento del diagnóstico inicial, aproximadamente dos tercios de los pacientes con CPCP presentaron pruebas clínicas de metástasis; la mayoría de los pacientes restantes presentaron pruebas clínicas de compromiso ganglionar en el hilio, mediastino y algunas veces en las regiones supraclaviculares.

Determinar el estadio del cáncer permite evaluar el pronóstico y determinar el tratamiento, particularmente cuando la radioterapia al pecho o la escisión quirúrgica se añaden a la quimioterapia en pacientes con EL. Si se confirma la DE, se debe personalizar una evaluación ulterior de acuerdo con los signos y síntomas únicos al paciente en cuestión. Los procedimientos de estadificación primaria incluyen los siguientes:

  • Examen físico completo.
  • Recuento sanguíneo completo frecuente y análisis del suero.
  • Exploración por tomografía computarizada (TC) del pecho y el abdomen superior.
  • Exploración ósea por radionúclido.
  • Exploración con imaginología por resonancia magnética o TC.
  • Aspirado de médula ósea o biopsia en determinados pacientes en los que el tratamiento cambiaría dependiendo de los resultados.

La función de la tomografía por emisión de positrones (TEP) aún está en estudio. El CPCP está ávido de fluorodeoxiglucosa (FDG) tanto en el sitio primario como en el metastásico. El PET se puede usar en la estadificación de los pacientes de CPCP potencialmente idóneos para añadirles radioterapia torácica a la quimioterapia ya que la TEP puede conllevar a subir o bajar la estadificación en un paciente o a la alteración de los campos de radiación debido a la identificación de sitios adicionales de metástasis ganglionar.

Pruebas (FDG-TEP):

  1. En un estudio con 120 pacientes de CPCP con EL o CPCP con ED tres pacientes subieron de categoría y tres pacientes bajaron de categoría.[5] TEP fue más sensible y específica que la exploración por TC para metástasis distante no cerebral.

  2. En una serie pequeña con 24 pacientes con EL mediante estadificación convencional, dos pacientes subieron a la categoría ED.[2] En 25% de los pacientes se documentó una metástasis ganglionar insospechada, lo cual alteró el plan de radiación en estos pacientes. En este momento, la sensibilidad, especificidad y el factor pronóstico positivo o negativo de la exploración por TEP y si este mejora la precisión de la estadificación resultan inciertos.

Bibliografía
  1. Lung. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 253-70. 

  2. Bradley JD, Dehdashti F, Mintun MA, et al.: Positron emission tomography in limited-stage small-cell lung cancer: a prospective study. J Clin Oncol 22 (16): 3248-54, 2004.  [PUBMED Abstract]

  3. Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, et al.: The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2 (12): 1067-77, 2007.  [PUBMED Abstract]

  4. Ihde D, Souhami B, Comis R, et al.: Small cell lung cancer. Lung Cancer 17 (Suppl 1): S19-21, 1997.  [PUBMED Abstract]

  5. Brink I, Schumacher T, Mix M, et al.: Impact of [18F]FDG-PET on the primary staging of small-cell lung cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 31 (12): 1614-20, 2004.  [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento para el cáncer de pulmón de células pequeñas

La quimioterapia y la radioterapia han mostrado mejorar la supervivencia en los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP).

Quimioterapia

La quimioterapia mejora la supervivencia de los pacientes con enfermedad en estadio limitado (EL) o con enfermedad en estadio diseminado (ED), pero solo es curativa en una minoría de pacientes.[1,2] Debido a que los pacientes con CPCP tienden a presentar metástasis a distancia, las formas de tratamiento localizadas como el resecado quirúrgico o radioterapia, pocas veces producen una supervivencia a largo plazo.[3] Con la incorporación de regímenes quimioterapéuticos actuales en el programa de tratamiento, sin embargo, la supervivencia es prolongada, multiplicando por cuatro o cinco la mejoría de la mediana de supervivencia en comparación con pacientes a los que no se les administra tratamiento.

La combinación de platino y etopósido es el régimen quimioterapéutico estándar de mayor uso.[4-6][Grado de comprobación: 1iiA] No se ha observado un beneficio persistente en cuanto a la supervivencia como resultado de las combinaciones con platino en oposición a las de sin platino, se aumentó la intensidad de la dosis o la densidad de esta, se alteró la forma de administración (es decir, administración secuencial o alterna) de varios fármacos quimioterapéuticos, o quimioterapia de mantenimiento.[7-12][Grado de comprobación: 1iiA]

Radioterapia

El CPCP es sumamente sensible a la radioterapia torácica y mejora la supervivencia de pacientes con tumores de EL o ED.[13-15][Grado de comprobación: 1iiA] La radiación profiláctica craneal evita la recidiva del sistema nervioso central y puede mejorar la supervivencia a largo plazo de los pacientes que responden al tratamiento de quimiorradiación [16-18][Grado de comprobación: 1iiA] y brinda paliación a la enfermedad metastásica sintomática.

En el Cuadro 1 se resume el tratamiento de pacientes con estadio limitado, estadio diseminado o CPCP recidivante.

Cuadro 1. Opciones de tratamiento estándar para pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas
Estadio Opciones de tratamiento estándar 
Enfermedad en estadio limitado Quimioterapia y radioterapia
Quimioterapia combinada solamente
Cirugía seguida de quimioterapia o quimiorradioterapia
Irradiación craneal profiláctica
Enfermedad en estadio diseminado Quimioterapia combinada
Radioterapia
Irradiación craneal profiláctica
Enfermedad recidivanteQuimioterapia
Tratamiento paliativo

A pesar de los avances en el tratamiento, la mayoría de los pacientes con CPCP mueren a causa de sus tumores aún con el mejor tratamiento disponible. La mayoría de las mejorías en cuanto a la supervivencia de los pacientes con CPCP se le atribuyen a ensayos clínicos que han intentado perfeccionar el mejor tratamiento disponible y el más aceptable. Es sumamente deseable que los pacientes participen en dichos estudios.

En el portal de internet del NCI hay información disponible sobre ensayos clínicos en curso.

Bibliografía
  1. Comis RL, Friedland DM, Good BC: Small-cell lung cancer: a perspective on the past and a preview of the future. Oncology (Huntingt) 12 (1 Suppl 2): 44-50, 1998.  [PUBMED Abstract]

  2. Agra Y, Pelayo M, Sacristan M, et al.: Chemotherapy versus best supportive care for extensive small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (4): CD001990, 2003.  [PUBMED Abstract]

  3. Prasad US, Naylor AR, Walker WS, et al.: Long term survival after pulmonary resection for small cell carcinoma of the lung. Thorax 44 (10): 784-7, 1989.  [PUBMED Abstract]

  4. Johnson BE, Grayson J, Makuch RW, et al.: Ten-year survival of patients with small-cell lung cancer treated with combination chemotherapy with or without irradiation. J Clin Oncol 8 (3): 396-401, 1990.  [PUBMED Abstract]

  5. Lassen U, Osterlind K, Hansen M, et al.: Long-term survival in small-cell lung cancer: posttreatment characteristics in patients surviving 5 to 18+ years--an analysis of 1,714 consecutive patients. J Clin Oncol 13 (5): 1215-20, 1995.  [PUBMED Abstract]

  6. Fry WA, Menck HR, Winchester DP: The National Cancer Data Base report on lung cancer. Cancer 77 (9): 1947-55, 1996.  [PUBMED Abstract]

  7. Ihde DC, Mulshine JL, Kramer BS, et al.: Prospective randomized comparison of high-dose and standard-dose etoposide and cisplatin chemotherapy in patients with extensive-stage small-cell lung cancer. J Clin Oncol 12 (10): 2022-34, 1994.  [PUBMED Abstract]

  8. Arriagada R, Le Chevalier T, Pignon JP, et al.: Initial chemotherapeutic doses and survival in patients with limited small-cell lung cancer. N Engl J Med 329 (25): 1848-52, 1993.  [PUBMED Abstract]

  9. Klasa RJ, Murray N, Coldman AJ: Dose-intensity meta-analysis of chemotherapy regimens in small-cell carcinoma of the lung. J Clin Oncol 9 (3): 499-508, 1991.  [PUBMED Abstract]

  10. Elias AD, Ayash L, Frei E 3rd, et al.: Intensive combined modality therapy for limited-stage small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 85 (7): 559-66, 1993.  [PUBMED Abstract]

  11. Murray N, Livingston RB, Shepherd FA, et al.: Randomized study of CODE versus alternating CAV/EP for extensive-stage small-cell lung cancer: an Intergroup Study of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the Southwest Oncology Group. J Clin Oncol 17 (8): 2300-8, 1999.  [PUBMED Abstract]

  12. Amarasena IU, Walters JA, Wood-Baker R, et al.: Platinum versus non-platinum chemotherapy regimens for small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (4): CD006849, 2008.  [PUBMED Abstract]

  13. Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC, et al.: A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer. N Engl J Med 327 (23): 1618-24, 1992.  [PUBMED Abstract]

  14. Warde P, Payne D: Does thoracic irradiation improve survival and local control in limited-stage small-cell carcinoma of the lung? A meta-analysis. J Clin Oncol 10 (6): 890-5, 1992.  [PUBMED Abstract]

  15. Murray N, Coy P, Pater JL, et al.: Importance of timing for thoracic irradiation in the combined modality treatment of limited-stage small-cell lung cancer. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 11 (2): 336-44, 1993.  [PUBMED Abstract]

  16. Turrisi AT 3rd, Glover DJ: Thoracic radiotherapy variables: influence on local control in small cell lung cancer limited disease. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (6): 1473-9, 1990.  [PUBMED Abstract]

  17. Aupérin A, Arriagada R, Pignon JP, et al.: Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med 341 (7): 476-84, 1999.  [PUBMED Abstract]

  18. Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G, et al.: Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 357 (7): 664-72, 2007.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado



Opciones de tratamiento estándar para pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) en estadio limitado

Las opciones de tratamiento estándar para pacientes con CPCP en estadio limitado incluyen las siguientes:

  1. Quimioterapia y radioterapia.
  2. Quimioterapia combinada solamente.
  3. Cirugía seguida de quimioterapia o quimiorradioterapia.
  4. Irradiación craneal profiláctica.
Quimioterapia y radioterapia

El tratamiento de modalidad combinada con etopósido y cisplatino con radioterapia al tórax (RTT) es el tratamiento que se usa más ampliamente en los pacientes de CPCP con enfermedad en estadio limitado (EL).

Pruebas (tratamiento de modalidad combinada):
  1. Supervivencia. Se tienen informes de los siguientes ensayos clínicos:
    1. Resultados ya maduros de los ensayos prospectivos aleatorizados indican que el tratamiento de modalidad combinada produce una mejoría modesta pero significativa en cuanto a la supervivencia de 5% en 3 años en comparación con la quimioterapia sola.[1-3][Grado de comprobación: 1iiA]

    2. Los ensayos clínicos han logrado de forma persistente medianas de supervivencia de 18 a 24 meses y de 40 a 50%, en la tasa de supervivencia a 2 años con menos de 3% de mortalidad relacionada con el tratamiento.[3-7][Grado de comprobación: 1iiA]

    3. No hay resultados persistentes en cuanto a los beneficios de supervivencia a partir de lo siguiente:[8-15][Grado de comprobación: 1iiA]
      • Aumento en la intensidad de la dosis.
      • Aumento en la densidad de la dosis.
      • Administración de fármacos adicionales.
      • Variaciones de modos de administración de varios fármacos quimioterapéuticos.
      • Quimioterapia de mantenimiento.

  2. Duración del tratamiento No se ha definido con claridad la duración óptima de la quimioterapia para pacientes de CPCP con EL, pero no hay mejoría en cuanto a la supervivencia cuando la administración del fármaco excede un período entre 3 y 6 meses. La preponderancia de las pruebas disponibles a partir de ensayos clínicos aleatorizados indican que la quimioterapia de mantenimiento no prolongan la supervivencia de los pacientes de CPCP con EL.[8-15][Grado de comprobación: 1iiA]

  3. Dosificación y momento adecuado Tanto la dosificación como el momento adecuado para la RTT continúan siendo polémicos.
    1. Se han publicado numerosos ensayos clínicos así como metaanálisis que abordan el momento oportuno de la RTT, dado que hay indicios de que el peso de las pruebas parecen indicar un beneficio pequeño de la RTT (es decir, la RTT que se administra durante el primer o segundo ciclo de administración quimioterapéutica).[3-6,8,9,15-19][Grado de comprobación: 1iiA]

    2. El período transcurrido desde el inicio hasta completar la RTT en el CPCP de EL podría afectar también la supervivencia general (SG). En un análisis de cuatro ensayos, la finalización de la terapia en menos de 30 días se relacionó con una mejoría en la tasa de supervivencia a 5 años (riesgo relativo 0,62; intervalo de confianza de 95%, 0,49–0,80; P = 0,0003).[19][Grado de comprobación: 1iiA]

    3. En los regímenes con etopósido y cisplatino se han utilizado ambos esquemas: tanto radioterapia al pecho una vez al día como dos veces al día. Un estudio aleatorizado mostró una ventaja modesta en cuanto a la supervivencia a favor de la radioterapia dos veces al día durante tres semanas en comparación con radioterapia una vez por día con 45 Gy administrado por 5 semanas (26% contra 16 en 5 años; P = 0,04).[16][Grado de comprobación: 1iiA] La esofagitis aumentó durante el tratamiento de dos veces al día. La radiación dos veces por día no ha sido aceptada en su generalidad. Cuando las fracciones de una vez al día de dosis mayores de más de 60 Gy sean factibles y se usen con regularidad; se habrá de definir su beneficio clínico en un ensayo de fase lll.[20][Grado de comprobación: 3iiiA]

Quimioterapia combinada sola

Los pacientes con contraindicaciones a la radioterapia podrían tratarse con quimioterapia sola. Los pacientes que presentan el síndrome de la vena cava superior se tratan inmediatamente con quimioterapia combinada, radioterapia o ambas, dependiendo de la gravedad de la presentación.[21,22] (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Síndromes cardiopulmonares.)

Cirugía seguida por quimioterapia o quimiorradioterapia

Aún no se ha comprobado la función de la cirugía en el tratamiento de pacientes de CPCP. Hay informes provenientes de series de casos y estudios de población pequeños sobre los resultados favorables en una minoría de pacientes con EL cuya enfermedad está muy limitada, que cuentan con tumores pequeños patológicamente confinados al pulmón de origen o al pulmón y los ganglios linfáticos hiliares a partir del resecado quirúrgico con quimioterapia adyuvante.[23-27][Grado de comprobación: 3iiiDii] Los pacientes que han sido sometidos a cirugía y luego han sido diagnosticado con CPCP por lo general reciben quimioterapia adyuvante con radioterapia o sin esta. Los pacientes que reciben quimioterapia con radioterapia, no muestran mejoría en cuanto a la supervivencia cuando se le añade cirugía.[27][Grado de comprobación: 3iiiDii] Dada la ausencia de datos a partir de los ensayos clínicos, se debe tomar en cuenta la función de la cirugía en el control individualizado de pacientes con CPCP, tanto en términos de beneficios potenciales como del riesgo de procedimientos quirúrgicos.

Pruebas (función de la cirugía):
  1. Un estudio aleatorizado para la evaluación de la función de la cirugía además de la quimiorradioterapia, inscribió a 328 pacientes de CPCP con EL y observó que no hubo beneficio en cuanto a la SG cuando se añadió un resecado pulmonar.[28][Grado de comprobación: 1iiA]
Irradiación craneal profiláctica (ICP)

Los pacientes que han logrado una remisión completa pueden tomarse en cuenta para la administración de ICP. Los pacientes cuyos cánceres se pueden controlar fuera del cerebro cuentan con un 60% de riesgo actual para presentar metástasis del sistema nervioso central (SNC) entre 2 y 3 años de empezar el tratamiento.[27,29,30] La mayoría de estos pacientes presentan recaídas solo en el cerebro y casi todos cuyas recaídas se presentan en el SNC, mueren de metástasis craneal. El riesgo de presentar metástasis en el SNC se puede reducir en más de 50% con la administración de ICP.[29]

Pruebas (función de la ICP)
  1. Un metaanálisis de siete ensayos aleatorizados donde se evaluaba el beneficio de ICP en los pacientes con remisión completa, se informó de una mejoría en las recidivas cerebrales, supervivencia sin enfermedad y SG con la adición de ICP. La SG a tres años mejoró de 15 a 21% con la ICP.[29][Grado de comprobación: 1iiA]

  2. Un ensayo aleatorizado (RTOG-0212) con 720 pacientes de CPCP con EL en remisión completa luego de una quimiorradioterapia, mostró que la dosis estándar de ICP (25 Gy en 10 fracciones) es tan eficaz y menos tóxica que las dosis más altas de radiación cerebral.[31]

  3. En ensayos aleatorizados, como el EORTC-22003-08004 y el IFCT 99-01, se ha observado que las dosis mayores de 25 Gy en 10 fracciones diarias no mejoran la supervivencia a largo plazo.[31-33]

Secuelas neurológicas

Estudios retrospectivos han mostrado que los supervivientes a largo plazo de CPCP (>2 años a partir del inicio del tratamiento) presentan una mayor incidencia de insuficiencia en el SNC.[27,30,34-36] Estudios prospectivos han mostrado que los pacientes tratados con ICP no presentan una función neuropsicológica significativamente peor que los pacientes no tratados.[36] La mayoría de los pacientes con CPCP presentan anomalías neuropsicológicas antes del comienzo del ICP y no presentan una disminución detectable en el estado neurológico hasta 2 años después del comienzo de su ICP.[36] Los pacientes tratados por CPCP continúan declinando en su función neuropsicológica luego de dos años a partir del inicio del tratamiento.[34-36] Se necesitará de pruebas ulteriores en los pacientes más allá de los dos años a partir del inicio del tratamiento, antes de concluir que el ICP no contribuye al declive de la función intelectual.

Opciones de tratamiento para pacientes mayores

Aún no está claro cuál es el enfoque terapéutico óptimo en los pacientes de mayor edad. Un análisis de población mostró que el aumento en la edad estuvo relacionado con una disminución del estado funcional y un aumento en la comorbilidad.[37] Los pacientes mayores tuvieron menos probabilidades de ser tratados con una combinación de quimiorradioterapia, una quimioterapia más intensiva o ICP. Los pacientes mayores también presentaron menos probabilidades de responder ante el tratamiento y tuvieron una supervivencia más precaria. No resulta del todo claro, si esto fue el resultado de la edad y sus comorbilidades relacionadas o un tratamiento subóptimo.

No se ha informado de ensayo específico alguno en fase lll en pacientes mayores con CPCP con EL; sin embargo, se publicaron tres análisis secundarios de dos ensayos de grupos cooperativos que evaluaron los resultados en pacientes de 70 años o más.[38-40] Los resultados en cuanto a la supervivencia en los pacientes de mayor edad fueron idénticos a los contrapartes más jóvenes en ambos ensayos. Los pacientes mayores presentaron mayores efectos secundarios, particularmente de tipo hematológico en comparación con los más jóvenes. Hubo un aumento significativo de la mortalidad relacionada con el tratamiento en el ensayo EST-3588 que comparó etopósido y cisplatino ya sea en radioterapia de una vez al día o de dos veces al día (1% en los pacientes <70 años de edad contra 10% en los pacientes de ≥70 años de edad; P = 0,01).[39] Debido a que los pacientes de mayor edad se inscribieron en estos ensayos en fase lll, esto podría no ser representativo del CPCP con EL en los pacientes de la población general. Se debe tener cuidado al extrapolar estos resultados en la población general de pacientes mayores de edad.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para pacientes de CPCP con EL incluyen las siguientes:

  • Regímenes farmacológicos nuevos.
  • Resecado quirúrgico del tumor primario.
  • Nuevos esquemas radioterapéuticos y técnicas (es decir, momento oportuno, planificación del tratamiento tridimensional y fraccionamiento de la dosis).
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés limited stage small cell lung cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio diseminado



Opciones de tratamiento para pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) en estadio diseminado

Las opciones de tratamiento estándar para pacientes de CPCP en estadio diseminado incluyen lo siguiente:

  1. Quimioterapia combinada.
  2. Radioterapia.
  3. Irradiación craneal profiláctica.
Quimioterapia combinada

La quimioterapia para pacientes de CPCP con enfermedad en estadio diseminado (ED) por lo general se administra combinando dos fármacos, platino y etopósido en dosis vinculadas con efectos secundarios por lo menos moderados (como en el CPCP con enfermedad limitada [EL]).[1] El cisplatino está relacionado con efectos secundarios tóxicos y requiere hidratación, lo cual puede ser problemático en pacientes con enfermedad cardiovascular. El carboplatino actúa en el CPCP y se dosifica de acuerdo con la función renal y presenta menos efectos tóxicos no hematológicos.

Otros regímenes parecen producir resultados similares en cuanto a la supervivencia pero no se han estudiado de manera extensa o no se usan tanto.

Cuadro 2. Quimioterapia combinada para pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio diseminado
Tratamiento estándarEtopósido + cisplatino
Etopósido + carboplatino
Otros regímenesCisplatino + irinotecán
Ifosfamida + cisplatino + etopósido
Ciclofosfamida + doxorrubicina + etopósido
Ciclofosfamida + doxorrubicina + etopósido + vincristina
Ciclofosfamida + etopósido + vincristina
Ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina

Las dosis y regímenes que se usan en los programas actuales rinden una tasa de respuesta general entre 50 y 80% y tasas de respuesta completa entre 0 y 30% en pacientes con ED.[2,3][Grado de comprobación: 1iiA]

Las metástasis intracraneales de los carcinomas de células pequeñas podrían responder a la quimioterapia tan rápidamente como en las metástasis en otros órganos.[4,5]

Pruebas (regímenes estándares):
  1. Se han publicado dos metanálisis que evalúan la función de las combinaciones con platino contra las combinaciones sin platino.
    • En un análisis de Cochrane, no se identificaron diferencias en las supervivencias a 6-, 12-, o 24 meses.[6]

    • Un metaanálisis de 19 ensayos publicado entre 1981 y 1999 mostró una ventaja significativa en cuanto a la supervivencia para los pacientes que recibieron quimioterapia con base en el platino en comparación con aquellos que no recibieron un fármaco con platino.[3][Grado de comprobación: 1iiA]

  2. El Hellenic Oncology Group condujo un ensayo en fase lll en el que se comparó cisplatino y etopósido con carboplatino y etopósido.[7] La mediana de supervivencia fue de 11,8 meses en el grupo de cisplatino y 12,5 meses en los pacientes en tratamiento con carboplatino.[7][Grado de comprobación: 1iiA] Aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa, el ensayo no tuvo la suficiente fuerza para probar la equivalencia entre los dos regímenes de tratamiento en pacientes ya sea con EL o ED.

Pruebas (otros regímenes quimioterapéuticos combinados):
  1. Irinotecán. Cinco ensayos y dos metaanálisis evaluaron la combinación de etopósido y cisplatino contra irinotecán y cisplatino. Solo uno de los ensayos mostró la superioridad de la combinación de irinotecán y cisplatino.[8][Grado de comprobación: 1iiA] Otros ensayos y metanálisis subsiguientes sustentan que estos regímenes proveen beneficios clínicos equivalentes con diferentes perfiles de toxicidad.[9-14][Grado de comprobación: 1iiA] Los regímenes de irinotecán y cisplatino condujeron a un grado menor (de 3 a 4) de anemia, neutropenia y trombocitopenia pero a mayores grados (de 3 a 4) de vómito y diarrea que los regímenes de etopósido y cisplatino. Las defunciones relacionadas con el tratamiento fueron comparables entre los dos grupos.

  2. Topotecán. En un ensayo aleatorizado con 784 pacientes, la combinación de topotecán oral administrada con cisplatino durante 5 días no se observó que esta fuera superior al etopósido y cisplatino.[15] La tasa de supervivencia a un año fue de 31% intervalo de confianza [IC] 95%, 27–36%) y se consideró como no inferior, ya que la diferencia de -0,03 cumplió con los criterios preestablecidos de no más de 10% de diferencia absoluta en 1 año de supervivencia.[15][Grado de comprobación: 1iiA]

  3. Paclitaxel. No se observó ningún beneficio en cuanto a la supervivencia que sea congruente con la adición de paclitaxel al etopósido y cisplatino.[16,17]

Pruebas (duración del tratamiento)

  1. No se ha definido claramente cuál debe ser la duración óptima de la quimioterapia, pero no se han observado mejorías obvias cuando la administración de fármacos excede los 6 meses.[7,18,19]

  2. No hay una constancia clara disponible a partir de los datos de ensayos aleatorizados, de que la quimioterapia de mantenimiento mejoraría la duración de la supervivencia.[20-22][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, un metanálisis de 14 ensayos aleatorizados ya publicados donde se evaluaron los beneficios del tratamiento en cuanto a duración y mantenimiento, informó de una oportunidad relativa de 0,67 para ambos 1- y 2-años de supervivencia general (SG) de 0,67 ( CI 95%, 0,56–0,79; P < 0,001 para 1-año de SG y 0,53–0,86; P < 0,001 para 2-años SG). Esto se corresponde con un aumento de 9% en 1-año de SG y 4% en 2-años de SG.[23][Grado de comprobación: 1iiA]

Pruebas (intensificación de la dosis):

  1. Aún no resulta clara la función de la intensificación de la dosis en los pacientes de CPCP.[24-28] Estudios iniciales mostraron que un tratamiento subóptimo comprometía los resultados e indicaron que una intensificación temprana de la dosis podría mejorar la supervivencia.[24,25] Varios ensayos clínicos han examinado el uso de factores estimulantes de colonia para sustentar la administración de dosis intensificadas de quimioterapia en el CPCP.[26-34] Estos estudios han dado resultados conflictivos.
    • Cuatro estudios han determinado que un aumento ligero en la intensidad de la dosis (25–34%) estuvo vinculado con una mejoría significativa en la supervivencia sin comprometer la calidad de vida (CDV).[26-29][Grado de comprobación: 1iiA]

    • Dos de tres estudios que examinaron combinaciones de las variables como intervalo, dosis por curso y número de cursos, no mostraron ventaja alguna.[29-32][Grado de comprobación: 1iiA]

    • El ensayo European Organization for Research and Treatment of Cancer dio cuenta de una comparación aleatorizada (EORTC-08923) de dosis estándares de ciclofosfamida, doxorrubicina y etopósido administradas cada 3 semanas durante cinco ciclos contra tratamiento intensificado administrado en 125% de la dosis cada 2 semanas por cuatro cursos con apoyo de los factores estimulantes de las colonias de granulocitos (FEC-G).[32] La mediana de intensidad de la dosis administrada fue 70% más alta en el grupo experimental; la mediana de dosis cumulativa fue similar en ambos grupos. No se observó diferencia alguna entre los grupos de tratamiento en la mediana de supervivencia a 2 años.

    • Un ensayo aleatorizado en fase lll comparó ifosfamida, cisplatino y etopósido (ICE), los cuales se administraron cada cuatro semanas, con ICE con FEC-G y apoyo autógeno sanguíneo dos veces por semana.[33] A pesar de lograr una intensidad de dosificación relativa de 1,84 en el grupo de dosis acelerada, no hubo diferencia en la tasa de respuesta (88 contra. 80%, respectivamente), mediana de supervivencia (14,4 contra 13,9 meses, respectivamente), o supervivencia a 2 años (19 contra 22%, respectivamente) para el tratamiento de dosis densa en comparación con el tratamiento estándar.[33][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes que recibieron tratamiento con dosis densas, pasaron menos tiempo en tratamiento y presentaron menos episodios de infección.

      Un estudio aleatorizado en fase ll de diseño idéntico, informó de una mediana de supervivencia significativamente mejor en el grupo de dosis densa (29,8 contra 17,4 meses, respectivamente; P = 0,02) y 2 años de supervivencia (62 contra 36%, respectivamente; P = 0,05).[34] Sin embargo, dado lo pequeño del estudio (solo 70 pacientes), estos resultados deben tomarse con cautela.

Factores que influyen en el tratamiento con quimioterapia

Estado funcional

Más paciente de CPCP con ED presentan un mayor estado de disfunción al momento del diagnóstico que los pacientes con EL. Dichos pacientes presentan un pronóstico precario y su tolerancia a la quimioterapia intensiva o ante el tratamiento combinado es precaria. Para estos pacientes se ha formulado un régimen quincenal intravenoso, oral y de dosis baja con un solo fármaco.[30,35-41]

Estudios aleatorizados prospectivos han mostrado que los pacientes con un diagnóstico precario cuyo tratamiento es con regímenes convencionales, viven más tiempo que aquellos tratados con regímenes de un solo fármaco de dosis baja o tratamientos con ciclos cortos. Un estudio en el que se comparó la quimioterapia cada tres semanas con administración del tratamiento según lo requerido para el control de los síntomas, mostró una mejoría en la CDV de los pacientes que recibieron tratamiento regular.[38][Grado de comprobación: 1iiDii]

Otros estudios han experimentado con regímenes de uno o dos fármacos. Un estudio llevado a cabo por el Medical Research Council mostró eficacia similar en un régimen de etopósido más vincristina y un régimen de cuatro fármacos.[39] El último régimen se relacionó con un mayor riesgo de efectos secundarios y defunción temprana pero fue superior en cuanto a la paliación de los síntomas y la tensión psicológica.[39][Grado de comprobación: 1iiC] Los estudios que comparan un tratamiento oral conveniente con etopósido oral como fármaco único contra un tratamiento combinado, mostraron que la tasa de respuesta general y SG fueron significativamente peores en el grupo de etopósido oral.[35,40][Grado de comprobación: 1iiA]

Edad

Un análisis de subgrupos de ensayos de CPCP para pacientes en fase ll y fase lll por edad, mostró que la mielosupresión y los efectos cardíacos tóxicos inducidos por la doxorrubicina resultaron de mayor gravedad en los pacientes de más edad que en los más jóvenes y que el índice de defunción relacionado con el tratamiento tiende a ser mayor en los pacientes de más edad.[41] Cerca del 80% de los pacientes de más edad, sin embargo, recibieron un tratamiento óptimo, y su supervivencia fue comparable a la de los pacientes más jóvenes. Los regímenes quimioterapéuticos estándares para la población general se pueden implementar en los pacientes de mayor edad en condiciones generales buenas (es decir, estado funcional de 0–1, función orgánica normal y ninguna comorbilidad). No hay pruebas de diferencias en cuanto a las tasas de respuesta, supervivencia sin enfermedad (SSE), o SG en los pacientes de mayor edad en comparación con los pacientes más jóvenes.

Radioterapia

La radioterapia a los sitios con enfermedad metastásica con pocas posibilidades de aliviarse de forma inmediata con quimioterapia, sobretodo la cerebral, epidural y la metástasis ósea, es una opción de tratamiento estándar para pacientes con CPCP de ED. Las metástasis cerebrales se tratan con radioterapia a todo el cerebro.

La radioterapia torácica se administra algunas veces para el síndrome de vena cava superior, pero la quimioterapia sola, donde la radiación se reserva para aquellos pacientes que no responden, resulta apropiada como tratamiento inicial. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ Síndromes cardiopulmonares.)

Irradiación craneal profiláctica (ICP)

Los pacientes con ED tratados con quimioterapia que han logrado responder, se pueden tomar en cuenta para la administración de ICP.

Pruebas (ICP):
  1. Un ensayo aleatorizado con 286 pacientes que responden luego de cuatro a seis cursos de quimioterapia comparó la ICP contra la no administración de terapia ulterior en la metástasis cerebral.[42][Grado de comprobación: 1iiD]
    • El riesgo acumulado de metástasis cerebral en el plazo de un año fue de 14,6% en el grupo de radiación (IC 95%, 8,3–20,9) y 40,4% en el grupo de control (IC 95%, 32,1– 48,6).

    • La radiación se relacionó con un aumento en la mediana de SSE de 12,0 semanas a 14,7 semanas en la mediana de SG de 5,4 meses a 6,7 meses luego de la aleatorización.

    • La supervivencia a 1 año fue de 27,1% (IC 95%, 19.4–35,5) en el grupo de radiación y de 13,13% (IC 95%, 8,1–19,9) en el grupo de control.[42]

    • La radiación tuvo efectos secundarios pero no presentó un efecto clínico significativo en el estado de salud general.[42]

Quimioterapia combinada y radioterapia

La quimioterapia combinada más la radioterapia pectoral no parecen mejorar la supervivencia en comparación con la quimioterapia sola en pacientes de CPCP con ED.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica en pacientes de CPCP con ED incluyen las siguientes:

  • Regímenes farmacológicos nuevos.
  • Fármacos, dosis y horarios alternos.
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés extensive stage small cell lung cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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  35. Girling DJ: Comparison of oral etoposide and standard intravenous multidrug chemotherapy for small-cell lung cancer: a stopped multicentre randomised trial. Medical Research Council Lung Cancer Working Party. Lancet 348 (9027): 563-6, 1996.  [PUBMED Abstract]

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  40. Souhami RL, Spiro SG, Rudd RM, et al.: Five-day oral etoposide treatment for advanced small-cell lung cancer: randomized comparison with intravenous chemotherapy. J Natl Cancer Inst 89 (8): 577-80, 1997.  [PUBMED Abstract]

  41. Sekine I, Yamamoto N, Kunitoh H, et al.: Treatment of small cell lung cancer in the elderly based on a critical literature review of clinical trials. Cancer Treat Rev 30 (4): 359-68, 2004.  [PUBMED Abstract]

  42. Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G, et al.: Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 357 (7): 664-72, 2007.  [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas recidivante



Opciones de tratamiento estándar para pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas recidivante (CPCP)

Las opciones de tratamiento para pacientes con CPCP recidivante incluyen las siguientes:

  1. Quimioterapia
  2. Tratamiento paliativo

Al momento de la recidiva, muchos pacientes con CPCP están potencialmente aptos para un tratamiento ulterior.

Quimioterapia

Aunque la quimioterapia de segunda línea, ha mostrado lograr una remisión tumoral, dicha respuesta suele ser breve; la mediana de supervivencia muy raras veces pasa de 12 meses y generalmente es menos de 6 meses luego del tratamiento de segunda línea.[1] La respuesta ante la quimioterapia de primera línea predice las respuestas subsiguientes a la terapia de segunda línea.

Como en otros tumores quimiosensibles (es decir, el linfoma de Hodgkin y el cáncer epitelial del ovario), se han descrito dos categorías principales de pacientes que reciben quimioterapia de segunda línea: sensibles y resistentes. Los pacientes sensibles presentaron una respuesta ante la primera línea que duró más de 90 días una vez completado. Estos pacientes presentan los mayores beneficios ante la quimioterapia de segunda línea. Los pacientes con enfermedad sensible responden ante el mismo régimen inicial en aproximadamente 50% de los casos; sin embargo, los efectos tóxicos secundarios podrían persistir.[2] Los pacientes resistentes no respondieron a la quimioterapia de primera línea o respondieron inicialmente, pero tuvieron una recaída en los 90 días a partir de la terminación del tratamiento primario.[3]Los resultados de estudios en fase ll con fármacos como topotecán, irinotecán y gemcitabina indican que las tasas de respuesta a los fármacos varían dependiendo de si los pacientes presentan enfermedad sensible, resistente o refractaria.[4-8][Grado de comprobación: 3iiiDii]

El topotecán es una quimioterapia estándar para el CPCP recidivante. Los pacientes con enfermedad sensible podrían lograr una respuesta ante varios fármacos como el topotecán, irinotecán, taxanos, vinorelbina, paclitaxel o gemcitabina.[4-11][Grado de comprobación: 3iiiDii] Las tasas de respuesta ante fármacos combinados son por lo general más altas que con los fármacos solos;[12,13] Sin embargo, muchos estudios no informan sobre los pacientes con enfermedades sensibles, resistentes o refractarias.

Pruebas (topotecán):
  1. Una comparación aleatorizada de un tratamiento de segunda línea ya sea con ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina (CAV) o topotecán en pacientes con enfermedad sensible, no informó de diferencia significativa alguna en cuanto a las tasas de respuesta o supervivencia, pero la paliación de los síntomas de cáncer de pulmón fue mejor con el topotecán.[14][Grado de comprobación: 1iiC]

  2. Un ensayo en fase lll que comparó la quimioterapia con el mejor cuidado médico de apoyo (MCMA) en pacientes de CPCP recidivante mostró que la adición del topotecán oral con el MCMA aumentó de forma significativa la supervivencia general y resultó en un mejor control de los síntomas en comparación con el MCMA solamente.[15][Grado de comprobación: 1iiA] En el estudio se inscribió a 141 pacientes con CPCP quimiosensible o quimiorresistente recidivante que no estaban aptos para una quimioterapia intravenosa estándar ulterior. La mediana de supervivencia en los pacientes que recibieron topotecán más el MCMA fue 25,9 semanas contra 13,9 semanas con el MCMA solamente (P = 0,01).[15]

  3. Un ensayo aleatorizado en fase lll (CWRU-SKF-1598) con 304 pacientes se evaluó el uso del topotecán oral (2,3 mg/m2/por día por 5 días cada 21 días) o topotecán intravenoso (1,5 mg/m2/por día por 5 días cada 21 días). Las tasas de respuesta confirmadas fueron 18,3 y 21,9%, respectivamente.[9][Grado de comprobación: 1iiDii] Los objetivos secundarios de una mediana de supervivencia y la tasa de supervivencia a un año también fueron similares (33 semanas contra 35 semanas y 33 contra 29%, respectivamente). Los pacientes que reciben topotecán oral presentaron menos neutropenia de grado 4 (47 contra 64,2%) pero más diarrea en todos los grados (35,9 contra 19.9%) que con el topotecán intravenoso. Un análisis de la calidad de vida (CDV) (que usó un cuestionario no validado sobre la CDV) no mostró diferencia significativa alguna entre los dos grupos.

Tratamiento paliativo

Los pacientes con recidivas del sistema nervioso central (SNC) con frecuencia pueden obtener paliación de los síntomas con quimioterapia adicional o radioterapia. Un análisis retrospectivo mostró que el 43% de los pacientes tratados con quimioterapia adicional al momento de la recidiva del SNC, respondió ante la quimioterapia de segunda línea.[16] La mayoría de los pacientes tratados con radioterapia obtienen respuestas objetivas y mejorías luego de la radioterapia.[17]

Algunos pacientes con lesiones endobronquiales obstructivas intrínsecas o compresión extrínseca a causa de un tumor, han logrado una paliación exitosa con terapia laser endobronquial (para las lesiones endobronquiales solamente) o braquiterapia.[18] Se puede insertar de manera segura una férula de metal expandible con anestesia local por vía de un broncoscopio, lo que resulta en una mejoría de los síntomas y la función pulmonar en pacientes con obstrucción maligna de las vías respiratorias.[19]

Los pacientes con tumores intratorácicos evolutivos que fracasan ante la quimioterapia inicial pueden lograr respuestas tumorales significativas, paliación de los síntomas y un control local a corto plazo mediante el uso de radioterapia de haz externo. Solo en casos muy raros, sin embargo, presentarán supervivencia a largo plazo luego de una radioterapia de última opción.[20]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para pacientes con CPCP recidivante incluyen ensayos clínicos en fase l y fase ll con fármacos nuevos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent small cell lung cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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Modificaciones a este sumario (02/27/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre el cáncer de pulmón de células pequeñas

Se actualizaron las estadísticas con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones en 2014 (se citó a la American Cancer Society como referencia 3).

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ



Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
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Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de pulmón de células pequeñas son:

  • Janet Dancey, MD, FRCPC (Ontario Institute for Cancer Research & NCIC Clinical Trials Group)
  • Patrick Forde, MD (Johns Hopkins University)
  • Giuseppe Giaccone, MD, PhD (National Cancer Institute)
  • Raymond Mak, MD

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Cáncer de pulmón de células pequeñas. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/pulmon-celulas-pequenas/healthprofessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

Obtenga más información del NCI

Llame al 1-800-4-CANCER

Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

Escríbanos

Para obtener información del NCI, sírvase escribir a la siguiente dirección:

NCI Public Inquiries Office
9609 Medical Center Dr.
Room 2E532 MSC 9760
Bethesda, MD 20892-9760

Busque en el portal de Internet del NCI

El portal de Internet del NCI provee acceso en línea a información sobre el cáncer, ensayos clínicos, y otros portales de Internet u organizaciones que ofrecen servicios de apoyo y recursos para los pacientes con cáncer y sus familias. Para una búsqueda rápida, use la casilla de búsqueda en la esquina superior derecha de cada página Web. Los resultados de una gama amplia de términos buscados incluirán una lista de las “Mejores Opciones,” páginas web que son escogidas de forma editorial que se asemejan bastante al término que usted busca.

Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).