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Cáncer de pulmón de células pequeñas: Tratamiento (PDQ®)

Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio diseminado

Opciones de tratamiento para pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) en estadio diseminado

Las opciones de tratamiento estándar para pacientes de CPCP en estadio diseminado incluyen lo siguiente:

Quimioterapia combinada

La quimioterapia para pacientes de CPCP con enfermedad en estadio diseminado (ED) por lo general se administra combinando dos fármacos, platino y etopósido en dosis vinculadas con efectos secundarios por lo menos moderados (como en el CPCP con enfermedad limitada [EL]).[1] El cisplatino está relacionado con efectos secundarios tóxicos y requiere hidratación, lo cual puede ser problemático en pacientes con enfermedad cardiovascular. El carboplatino actúa en el CPCP y se dosifica de acuerdo con la función renal y presenta menos efectos tóxicos no hematológicos.

Otros regímenes parecen producir resultados similares en cuanto a la supervivencia pero no se han estudiado de manera extensa o no se usan tanto.

Cuadro 2. Quimioterapia combinada para pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio diseminado
Tratamiento estándarEtopósido + cisplatino
Etopósido + carboplatino
Otros regímenesCisplatino + irinotecán
Ifosfamida + cisplatino + etopósido
Ciclofosfamida + doxorrubicina + etopósido
Ciclofosfamida + doxorrubicina + etopósido + vincristina
Ciclofosfamida + etopósido + vincristina
Ciclofosfamida + doxorrubicina + vincristina

Las dosis y regímenes que se usan en los programas actuales rinden una tasa de respuesta general entre 50 y 80% y tasas de respuesta completa entre 0 y 30% en pacientes con ED.[2,3][Grado de comprobación: 1iiA]

Las metástasis intracraneales de los carcinomas de células pequeñas podrían responder a la quimioterapia tan rápidamente como en las metástasis en otros órganos.[4,5]

Pruebas (regímenes estándares):
  1. Se han publicado dos metanálisis que evalúan la función de las combinaciones con platino contra las combinaciones sin platino.
    • En un análisis de Cochrane, no se identificaron diferencias en las supervivencias a 6-, 12-, o 24 meses.[6]
    • Un metaanálisis de 19 ensayos publicado entre 1981 y 1999 mostró una ventaja significativa en cuanto a la supervivencia para los pacientes que recibieron quimioterapia con base en el platino en comparación con aquellos que no recibieron un fármaco con platino.[3][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. El Hellenic Oncology Group condujo un ensayo en fase lll en el que se comparó cisplatino y etopósido con carboplatino y etopósido.[7] La mediana de supervivencia fue de 11,8 meses en el grupo de cisplatino y 12,5 meses en los pacientes en tratamiento con carboplatino.[7][Grado de comprobación: 1iiA] Aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa, el ensayo no tuvo la suficiente fuerza para probar la equivalencia entre los dos regímenes de tratamiento en pacientes ya sea con EL o ED.
Pruebas (otros regímenes quimioterapéuticos combinados):
  1. Irinotecán. Cinco ensayos y dos metaanálisis evaluaron la combinación de etopósido y cisplatino contra irinotecán y cisplatino. Solo uno de los ensayos mostró la superioridad de la combinación de irinotecán y cisplatino.[8][Grado de comprobación: 1iiA] Otros ensayos y metanálisis subsiguientes sustentan que estos regímenes proveen beneficios clínicos equivalentes con diferentes perfiles de toxicidad.[9-14][Grado de comprobación: 1iiA] Los regímenes de irinotecán y cisplatino condujeron a un grado menor (de 3 a 4) de anemia, neutropenia y trombocitopenia pero a mayores grados (de 3 a 4) de vómito y diarrea que los regímenes de etopósido y cisplatino. Las defunciones relacionadas con el tratamiento fueron comparables entre los dos grupos.
  2. Topotecán. En un ensayo aleatorizado con 784 pacientes, la combinación de topotecán oral administrada con cisplatino durante 5 días no se observó que esta fuera superior al etopósido y cisplatino.[15] La tasa de supervivencia a un año fue de 31% intervalo de confianza [IC] 95%, 27–36%) y se consideró como no inferior, ya que la diferencia de -0,03 cumplió con los criterios preestablecidos de no más de 10% de diferencia absoluta en 1 año de supervivencia.[15][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. Paclitaxel. No se observó ningún beneficio en cuanto a la supervivencia que sea congruente con la adición de paclitaxel al etopósido y cisplatino.[16,17]

Pruebas (duración del tratamiento)

  1. No se ha definido claramente cuál debe ser la duración óptima de la quimioterapia, pero no se han observado mejorías obvias cuando la administración de fármacos excede los 6 meses.[7,18,19]
  2. No hay una constancia clara disponible a partir de los datos de ensayos aleatorizados, de que la quimioterapia de mantenimiento mejoraría la duración de la supervivencia.[20-22][Grado de comprobación: 1iiA] Sin embargo, un metanálisis de 14 ensayos aleatorizados ya publicados donde se evaluaron los beneficios del tratamiento en cuanto a duración y mantenimiento, informó de una oportunidad relativa de 0,67 para ambos 1- y 2-años de supervivencia general (SG) de 0,67 ( CI 95%, 0,56–0,79; P < 0,001 para 1-año de SG y 0,53–0,86; P < 0,001 para 2-años SG). Esto se corresponde con un aumento de 9% en 1-año de SG y 4% en 2-años de SG.[23][Grado de comprobación: 1iiA]

Pruebas (intensificación de la dosis):

  1. Aún no resulta clara la función de la intensificación de la dosis en los pacientes de CPCP.[24-28] Estudios iniciales mostraron que un tratamiento subóptimo comprometía los resultados e indicaron que una intensificación temprana de la dosis podría mejorar la supervivencia.[24,25] Varios ensayos clínicos han examinado el uso de factores estimulantes de colonia para sustentar la administración de dosis intensificadas de quimioterapia en el CPCP.[26-34] Estos estudios han dado resultados conflictivos.
    • Cuatro estudios han determinado que un aumento ligero en la intensidad de la dosis (25–34%) estuvo vinculado con una mejoría significativa en la supervivencia sin comprometer la calidad de vida (CDV).[26-29][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Dos de tres estudios que examinaron combinaciones de las variables como intervalo, dosis por curso y número de cursos, no mostraron ventaja alguna.[29-32][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El ensayo European Organization for Research and Treatment of Cancer dio cuenta de una comparación aleatorizada (EORTC-08923) de dosis estándares de ciclofosfamida, doxorrubicina y etopósido administradas cada 3 semanas durante cinco ciclos contra tratamiento intensificado administrado en 125% de la dosis cada 2 semanas por cuatro cursos con apoyo de los factores estimulantes de las colonias de granulocitos (FEC-G).[32] La mediana de intensidad de la dosis administrada fue 70% más alta en el grupo experimental; la mediana de dosis cumulativa fue similar en ambos grupos. No se observó diferencia alguna entre los grupos de tratamiento en la mediana de supervivencia a 2 años.
    • Un ensayo aleatorizado en fase lll comparó ifosfamida, cisplatino y etopósido (ICE), los cuales se administraron cada cuatro semanas, con ICE con FEC-G y apoyo autógeno sanguíneo dos veces por semana.[33] A pesar de lograr una intensidad de dosificación relativa de 1,84 en el grupo de dosis acelerada, no hubo diferencia en la tasa de respuesta (88 contra. 80%, respectivamente), mediana de supervivencia (14,4 contra 13,9 meses, respectivamente), o supervivencia a 2 años (19 contra 22%, respectivamente) para el tratamiento de dosis densa en comparación con el tratamiento estándar.[33][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes que recibieron tratamiento con dosis densas, pasaron menos tiempo en tratamiento y presentaron menos episodios de infección.

      Un estudio aleatorizado en fase ll de diseño idéntico, informó de una mediana de supervivencia significativamente mejor en el grupo de dosis densa (29,8 contra 17,4 meses, respectivamente; P = 0,02) y 2 años de supervivencia (62 contra 36%, respectivamente; P = 0,05).[34] Sin embargo, dado lo pequeño del estudio (solo 70 pacientes), estos resultados deben tomarse con cautela.

Factores que influyen en el tratamiento con quimioterapia
Estado funcional

Más paciente de CPCP con ED presentan un mayor estado de disfunción al momento del diagnóstico que los pacientes con EL. Dichos pacientes presentan un pronóstico precario y su tolerancia a la quimioterapia intensiva o ante el tratamiento combinado es precaria. Para estos pacientes se ha formulado un régimen quincenal intravenoso, oral y de dosis baja con un solo fármaco.[30,35-41]

Estudios aleatorizados prospectivos han mostrado que los pacientes con un diagnóstico precario cuyo tratamiento es con regímenes convencionales, viven más tiempo que aquellos tratados con regímenes de un solo fármaco de dosis baja o tratamientos con ciclos cortos. Un estudio en el que se comparó la quimioterapia cada tres semanas con administración del tratamiento según lo requerido para el control de los síntomas, mostró una mejoría en la CDV de los pacientes que recibieron tratamiento regular.[38][Grado de comprobación: 1iiDii]

Otros estudios han experimentado con regímenes de uno o dos fármacos. Un estudio llevado a cabo por el Medical Research Council mostró eficacia similar en un régimen de etopósido más vincristina y un régimen de cuatro fármacos.[39] El último régimen se relacionó con un mayor riesgo de efectos secundarios y defunción temprana pero fue superior en cuanto a la paliación de los síntomas y la tensión psicológica.[39][Grado de comprobación: 1iiC] Los estudios que comparan un tratamiento oral conveniente con etopósido oral como fármaco único contra un tratamiento combinado, mostraron que la tasa de respuesta general y SG fueron significativamente peores en el grupo de etopósido oral.[35,40][Grado de comprobación: 1iiA]

Edad

Un análisis de subgrupos de ensayos de CPCP para pacientes en fase ll y fase lll por edad, mostró que la mielosupresión y los efectos cardíacos tóxicos inducidos por la doxorrubicina resultaron de mayor gravedad en los pacientes de más edad que en los más jóvenes y que el índice de defunción relacionado con el tratamiento tiende a ser mayor en los pacientes de más edad.[41] Cerca del 80% de los pacientes de más edad, sin embargo, recibieron un tratamiento óptimo, y su supervivencia fue comparable a la de los pacientes más jóvenes. Los regímenes quimioterapéuticos estándares para la población general se pueden implementar en los pacientes de mayor edad en condiciones generales buenas (es decir, estado funcional de 0–1, función orgánica normal y ninguna comorbilidad). No hay pruebas de diferencias en cuanto a las tasas de respuesta, supervivencia sin enfermedad (SSE), o SG en los pacientes de mayor edad en comparación con los pacientes más jóvenes.

Radioterapia

La radioterapia a los sitios con enfermedad metastásica con pocas posibilidades de aliviarse de forma inmediata con quimioterapia, sobretodo la cerebral, epidural y la metástasis ósea, es una opción de tratamiento estándar para pacientes con CPCP de ED. Las metástasis cerebrales se tratan con radioterapia a todo el cerebro.

La radioterapia torácica se administra algunas veces para el síndrome de vena cava superior, pero la quimioterapia sola, donde la radiación se reserva para aquellos pacientes que no responden, resulta apropiada como tratamiento inicial. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ Síndromes cardiopulmonares.)

Irradiación craneal profiláctica (ICP)

Los pacientes con ED tratados con quimioterapia que han logrado responder, se pueden tomar en cuenta para la administración de ICP.

Pruebas (ICP):
  1. Un ensayo aleatorizado con 286 pacientes que responden luego de cuatro a seis cursos de quimioterapia comparó la ICP contra la no administración de terapia ulterior en la metástasis cerebral.[42][Grado de comprobación: 1iiD]
    • El riesgo acumulado de metástasis cerebral en el plazo de un año fue de 14,6% en el grupo de radiación (IC 95%, 8,3–20,9) y 40,4% en el grupo de control (IC 95%, 32,1– 48,6).
    • La radiación se relacionó con un aumento en la mediana de SSE de 12,0 semanas a 14,7 semanas en la mediana de SG de 5,4 meses a 6,7 meses luego de la aleatorización.
    • La supervivencia a 1 año fue de 27,1% (IC 95%, 19.4–35,5) en el grupo de radiación y de 13,13% (IC 95%, 8,1–19,9) en el grupo de control.[42]
    • La radiación tuvo efectos secundarios pero no presentó un efecto clínico significativo en el estado de salud general.[42]
Quimioterapia combinada y radioterapia

La quimioterapia combinada más la radioterapia pectoral no parecen mejorar la supervivencia en comparación con la quimioterapia sola en pacientes de CPCP con ED.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica en pacientes de CPCP con ED incluyen las siguientes:

  • Regímenes farmacológicos nuevos.
  • Fármacos, dosis y horarios alternos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés extensive stage small cell lung cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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  • Actualización: 22 de abril de 2014