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Cáncer de pulmón de células pequeñas: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 22 de abril de 2014

Opciones

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Tratamiento del cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio limitado

Opciones de tratamiento estándar para pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) en estadio limitado
        Quimioterapia y radioterapia
        Quimioterapia combinada sola
        Cirugía seguida por quimioterapia o quimiorradioterapia
        Irradiación craneal profiláctica (ICP)
        Secuelas neurológicas
        Opciones de tratamiento para pacientes mayores
Opciones de tratamiento en evaluación clínica
Ensayos clínicos en curso



Opciones de tratamiento estándar para pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) en estadio limitado

Las opciones de tratamiento estándar para pacientes con CPCP en estadio limitado incluyen las siguientes:

  1. Quimioterapia y radioterapia.
  2. Quimioterapia combinada solamente.
  3. Cirugía seguida de quimioterapia o quimiorradioterapia.
  4. Irradiación craneal profiláctica.
Quimioterapia y radioterapia

El tratamiento de modalidad combinada con etopósido y cisplatino con radioterapia al tórax (RTT) es el tratamiento que se usa más ampliamente en los pacientes de CPCP con enfermedad en estadio limitado (EL).

Pruebas (tratamiento de modalidad combinada):
  1. Supervivencia. Se tienen informes de los siguientes ensayos clínicos:
    1. Resultados ya maduros de los ensayos prospectivos aleatorizados indican que el tratamiento de modalidad combinada produce una mejoría modesta pero significativa en cuanto a la supervivencia de 5% en 3 años en comparación con la quimioterapia sola.[1-3][Grado de comprobación: 1iiA]

    2. Los ensayos clínicos han logrado de forma persistente medianas de supervivencia de 18 a 24 meses y de 40 a 50%, en la tasa de supervivencia a 2 años con menos de 3% de mortalidad relacionada con el tratamiento.[3-7][Grado de comprobación: 1iiA]

    3. No hay resultados persistentes en cuanto a los beneficios de supervivencia a partir de lo siguiente:[8-15][Grado de comprobación: 1iiA]
      • Aumento en la intensidad de la dosis.
      • Aumento en la densidad de la dosis.
      • Administración de fármacos adicionales.
      • Variaciones de modos de administración de varios fármacos quimioterapéuticos.
      • Quimioterapia de mantenimiento.

  2. Duración del tratamiento No se ha definido con claridad la duración óptima de la quimioterapia para pacientes de CPCP con EL, pero no hay mejoría en cuanto a la supervivencia cuando la administración del fármaco excede un período entre 3 y 6 meses. La preponderancia de las pruebas disponibles a partir de ensayos clínicos aleatorizados indican que la quimioterapia de mantenimiento no prolongan la supervivencia de los pacientes de CPCP con EL.[8-15][Grado de comprobación: 1iiA]

  3. Dosificación y momento adecuado Tanto la dosificación como el momento adecuado para la RTT continúan siendo polémicos.
    1. Se han publicado numerosos ensayos clínicos así como metaanálisis que abordan el momento oportuno de la RTT, dado que hay indicios de que el peso de las pruebas parecen indicar un beneficio pequeño de la RTT (es decir, la RTT que se administra durante el primer o segundo ciclo de administración quimioterapéutica).[3-6,8,9,15-19][Grado de comprobación: 1iiA]

    2. El período transcurrido desde el inicio hasta completar la RTT en el CPCP de EL podría afectar también la supervivencia general (SG). En un análisis de cuatro ensayos, la finalización de la terapia en menos de 30 días se relacionó con una mejoría en la tasa de supervivencia a 5 años (riesgo relativo 0,62; intervalo de confianza de 95%, 0,49–0,80; P = 0,0003).[19][Grado de comprobación: 1iiA]

    3. En los regímenes con etopósido y cisplatino se han utilizado ambos esquemas: tanto radioterapia al pecho una vez al día como dos veces al día. Un estudio aleatorizado mostró una ventaja modesta en cuanto a la supervivencia a favor de la radioterapia dos veces al día durante tres semanas en comparación con radioterapia una vez por día con 45 Gy administrado por 5 semanas (26% contra 16 en 5 años; P = 0,04).[16][Grado de comprobación: 1iiA] La esofagitis aumentó durante el tratamiento de dos veces al día. La radiación dos veces por día no ha sido aceptada en su generalidad. Cuando las fracciones de una vez al día de dosis mayores de más de 60 Gy sean factibles y se usen con regularidad; se habrá de definir su beneficio clínico en un ensayo de fase lll.[20][Grado de comprobación: 3iiiA]

Quimioterapia combinada sola

Los pacientes con contraindicaciones a la radioterapia podrían tratarse con quimioterapia sola. Los pacientes que presentan el síndrome de la vena cava superior se tratan inmediatamente con quimioterapia combinada, radioterapia o ambas, dependiendo de la gravedad de la presentación.[21,22] (Para mayor información consultar el sumario del PDQ sobre Síndromes cardiopulmonares.)

Cirugía seguida por quimioterapia o quimiorradioterapia

Aún no se ha comprobado la función de la cirugía en el tratamiento de pacientes de CPCP. Hay informes provenientes de series de casos y estudios de población pequeños sobre los resultados favorables en una minoría de pacientes con EL cuya enfermedad está muy limitada, que cuentan con tumores pequeños patológicamente confinados al pulmón de origen o al pulmón y los ganglios linfáticos hiliares a partir del resecado quirúrgico con quimioterapia adyuvante.[23-27][Grado de comprobación: 3iiiDii] Los pacientes que han sido sometidos a cirugía y luego han sido diagnosticado con CPCP por lo general reciben quimioterapia adyuvante con radioterapia o sin esta. Los pacientes que reciben quimioterapia con radioterapia, no muestran mejoría en cuanto a la supervivencia cuando se le añade cirugía.[27][Grado de comprobación: 3iiiDii] Dada la ausencia de datos a partir de los ensayos clínicos, se debe tomar en cuenta la función de la cirugía en el control individualizado de pacientes con CPCP, tanto en términos de beneficios potenciales como del riesgo de procedimientos quirúrgicos.

Pruebas (función de la cirugía):
  1. Un estudio aleatorizado para la evaluación de la función de la cirugía además de la quimiorradioterapia, inscribió a 328 pacientes de CPCP con EL y observó que no hubo beneficio en cuanto a la SG cuando se añadió un resecado pulmonar.[28][Grado de comprobación: 1iiA]
Irradiación craneal profiláctica (ICP)

Los pacientes que han logrado una remisión completa pueden tomarse en cuenta para la administración de ICP. Los pacientes cuyos cánceres se pueden controlar fuera del cerebro cuentan con un 60% de riesgo actual para presentar metástasis del sistema nervioso central (SNC) entre 2 y 3 años de empezar el tratamiento.[27,29,30] La mayoría de estos pacientes presentan recaídas solo en el cerebro y casi todos cuyas recaídas se presentan en el SNC, mueren de metástasis craneal. El riesgo de presentar metástasis en el SNC se puede reducir en más de 50% con la administración de ICP.[29]

Pruebas (función de la ICP)
  1. Un metaanálisis de siete ensayos aleatorizados donde se evaluaba el beneficio de ICP en los pacientes con remisión completa, se informó de una mejoría en las recidivas cerebrales, supervivencia sin enfermedad y SG con la adición de ICP. La SG a tres años mejoró de 15 a 21% con la ICP.[29][Grado de comprobación: 1iiA]

  2. Un ensayo aleatorizado (RTOG-0212) con 720 pacientes de CPCP con EL en remisión completa luego de una quimiorradioterapia, mostró que la dosis estándar de ICP (25 Gy en 10 fracciones) es tan eficaz y menos tóxica que las dosis más altas de radiación cerebral.[31]

  3. En ensayos aleatorizados, como el EORTC-22003-08004 (NCT00005062) , se observó que las dosis mayores de 25 Gy en 10 fracciones diarias no mejoran la supervivencia a largo plazo.[31-33]

Secuelas neurológicas

Estudios retrospectivos han mostrado que los supervivientes a largo plazo de CPCP (>2 años a partir del inicio del tratamiento) presentan una mayor incidencia de insuficiencia en el SNC.[27,30,34-36] Estudios prospectivos han mostrado que los pacientes tratados con ICP no presentan una función neuropsicológica significativamente peor que los pacientes no tratados.[36] La mayoría de los pacientes con CPCP presentan anomalías neuropsicológicas antes del comienzo del ICP y no presentan una disminución detectable en el estado neurológico hasta 2 años después del comienzo de su ICP.[36] Los pacientes tratados por CPCP continúan declinando en su función neuropsicológica luego de dos años a partir del inicio del tratamiento.[34-36] Se necesitará de pruebas ulteriores en los pacientes más allá de los dos años a partir del inicio del tratamiento, antes de concluir que el ICP no contribuye al declive de la función intelectual.

Opciones de tratamiento para pacientes mayores

Aún no está claro cuál es el enfoque terapéutico óptimo en los pacientes de mayor edad. Un análisis de población mostró que el aumento en la edad estuvo relacionado con una disminución del estado funcional y un aumento en la comorbilidad.[37] Los pacientes mayores tuvieron menos probabilidades de ser tratados con una combinación de quimiorradioterapia, una quimioterapia más intensiva o ICP. Los pacientes mayores también presentaron menos probabilidades de responder ante el tratamiento y tuvieron una supervivencia más precaria. No resulta del todo claro, si esto fue el resultado de la edad y sus comorbilidades relacionadas o un tratamiento subóptimo.

No se ha informado de ensayo específico alguno en fase lll en pacientes mayores con CPCP con EL; sin embargo, se publicaron tres análisis secundarios de dos ensayos de grupos cooperativos que evaluaron los resultados en pacientes de 70 años o más.[38-40] Los resultados en cuanto a la supervivencia en los pacientes de mayor edad fueron idénticos a los contrapartes más jóvenes en ambos ensayos. Los pacientes mayores presentaron mayores efectos secundarios, particularmente de tipo hematológico en comparación con los más jóvenes. Hubo un aumento significativo de la mortalidad relacionada con el tratamiento en el ensayo EST-3588 que comparó etopósido y cisplatino ya sea en radioterapia de una vez al día o de dos veces al día (1% en los pacientes <70 años de edad contra 10% en los pacientes de ≥70 años de edad; P = 0,01).[39] Debido a que los pacientes de mayor edad se inscribieron en estos ensayos en fase lll, esto podría no ser representativo del CPCP con EL en los pacientes de la población general. Se debe tener cuidado al extrapolar estos resultados en la población general de pacientes mayores de edad.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica

Las opciones de tratamiento en evaluación clínica para pacientes de CPCP con EL incluyen las siguientes:

  • Regímenes farmacológicos nuevos.
  • Resecado quirúrgico del tumor primario.
  • Nuevos esquemas radioterapéuticos y técnicas (es decir, momento oportuno, planificación del tratamiento tridimensional y fraccionamiento de la dosis).
Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés limited stage small cell lung cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
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