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Síndromes mielodisplásicos: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 22 de mayo de 2013

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Tratamiento de los síndromes mielodisplásicos

Cuidados médicos de apoyo
Sustancias que modifican la enfermedad
        Lenalidomida
        Tratamiento inmunodepresor
        Inhibidores de la metiltransferasa de ADN
        Quimioterapia de inducción para la LMA
Trasplante de células madre hematopoyéticas alogénico
Neoplasias mieloides relacionadas con el tratamiento
Ensayos clínicos en curso

Los tratamientos de los síndromes mielodisplásicos (SMD) se inician para pacientes con una supervivencia pronosticada más corta o para pacientes con citopenias clínicamente importantes. El efecto de la mayoría de los tratamientos de SMD en la supervivencia permanece sin probar.

Opciones de tratamiento estándar:

Cuidados médicos de apoyo

La piedra angular del tratamiento de los SMD fue tradicionalmente el cuidado médico de apoyo, en particular para aquellos pacientes con citopenias sintomáticas o que tienen riesgo alto de infección o hemorragia.[1,2] Las transfusiones se reservan para el tratamiento de una hemorragia activa; en muchos centros se ofrecen transfusiones profilácticas de plaquetas para pacientes cuyos recuentos de plaquetas son inferiores a 10.000/mm3. La anemia se deberá tratarse con transfusiones de glóbulos rojos para evitar los síntomas. (Para mayor información sobre la anemia, consultar el sumario del PDQ sobre Fatiga).

No hay ensayos prospectivos que demuestren el beneficio del uso profiláctico de factores de crecimiento mieloide en pacientes de SMD neutropénicos asintomáticos. De la misma manera, el uso profiláctico de antibióticos en tales pacientes no ofrece un beneficio cierto. Si bien el uso apropiado de antibióticos en pacientes febriles es una práctica clínica estándar, no se conoce el beneficio de los factores de crecimiento mieloide en tales entornos.

El uso de sustancias de estimulantes de la eritropoyetina (SEE) puede mejorar la anemia. La probabilidad de respuesta a la administración de eritropoyetina exógena depende de la concentración de eritropoyetina en el suero antes del tratamiento y de las necesidades de transfusión a partir de los valores iniciales.

En un metanálisis en el que se resumieron los datos de 17 estudios sobre la eritropoyetina en 205 pacientes de SMD, las respuestas fueron más factibles en pacientes anémicos, pero que todavía no necesitaban una transfusión, pacientes sin sideroblastos en anillos y pacientes cuya concentración de eritropoyetina sérica era de menos de 200 u/l.[3] Un tratamiento eficaz requiere dosis sustancialmente más altas de eritropoyetinas que las que se usan para otras indicaciones; la dosis mínima eficaz estudiada es de 60.000 UI por semana.[4] Se notificó que el uso de dosis altas de darbepoetina (300 µg/semana o 500 µg/cada 2–3 semanas) produjo una tasa respuesta eritroide importante en casi 50% de los pacientes cuya concentración endógena de eritropoyetina fue inferior a 500 µ/ml.[5,6] En la mayoría de los estudios, se interrumpió la administración de SEE para pacientes que no lograron exhibir una mejoría hematológica después de 3 a 4 meses de tratamiento. La duración promedio de la respuesta es de aproximadamente 2 años.[7]

En un modelo de decisión, se encontró que la probabilidad de respuesta a factores de crecimiento fue mayor para los pacientes con una concentración baja de eritropoyetina sérica (definido como una concentración de <500/µl) y necesidades bajas de transfusión (definidas como <2 unidades de eritrocitos empacados por mes), pero los factores de crecimiento fueron eficaces con poca frecuencia para pacientes con concentraciones altas de eritropoyetina y muy necesitados de transfusión.[8] Algunos pacientes con respuestas precarias a la eritropoyetina sola pueden mejorar sus respuestas con la adición de dosis bajas de factor estimulante de colonias de granulocitos (FECG) (0,5–1,0 µg/kg/día).[9-11] Las tasas de respuesta a esta combinación varían acorde a la clasificación, con respuestas más probables en aquellos pacientes con anemia refractaria y sideroblastos en anillos (ARSA) y menos probables en pacientes con exceso de blastocitos.[7] Los pacientes de ARSA tienen pocas probabilidades de responder a la eritropoyetina sola.[3]

La disponibilidad de la sustancia quelante del hierro deferasirox condujo a su uso generalizado en pacientes de SMD. Mientras algunos paneles de consenso abogan por la quelación profiláctica del hierro para pacientes que necesitan transfusiones constantes y tienen antecedentes importantes de transfusión, no se conoce el efecto de la quelación del hierro sobre la supervivencia y la evolución de la enfermedad.[12]

Sustancias que modifican la enfermedad

Los pacientes de riesgo más bajo (convencionalmente definidos en el International Prognostic Scoring System (IPSS) como grupos de riesgo bajo y riesgo intermedio-1 que no respondieron o dejaron de responder a las SEE se pueden tratar con uno de las distintas sustancias que modifican la enfermedad. No se conoce el efecto de esta práctica sobre la supervivencia en los pacientes de riesgo más bajo. Nunca se determinó si estos medicamentos se deben usar después de un fracaso con SEE o como terapia inicial. En contraste, la azacitidina demostró mejorar la supervivencia en pacientes de riesgo más alto. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Inhibidores de metiltransferasa de ADN).

Lenalidomida

La lenalidomida fue aprobada por la FDA para el tratamiento de pacientes de SMD de riesgo más bajo dependientes de transfusiones que presentan una anomalía citogenética del(5q). En un estudio de registro de fase II de 148 pacientes de riesgo bajo e intermedio–1 dependientes de transfusiones, con anomalías cromosómicas del(5q) (solas o relacionadas con otras anomalías), la lenalidomida indujo la independencia de transfusión en 67%, con una mediana de tiempo de respuesta de 4 a 5 semanas.[13] La mediana de duración de la independencia de transfusión no se había alcanzado después de una mediana de seguimiento de 104 semanas. De 62 pacientes evaluables, 38 experimentaron una remisión citogenética completa.

La administración de lenalidomida está restringida por la neutropenia y la trombocitopenia que limitan la dosis.[14][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La trombocitopenia relacionada con el tratamiento también se correlaciona con respuestas citogenéticas; esto enfatiza la importancia de la supresión exitosa del clon del(5q) con lenalidomida para lograr respuestas significativas.[15]

En un estudio de fase III posterior, se asignó al azar a pacientes de riesgo más bajo de SMD con del(5q) a recibir un placebo y 5 mg diarios de lenalidomida durante 28 días o 10 mg diarios durante 21 días de un ciclo de 28-días.[16] Las respuestas independientes de transfusión que duraron más de 6 meses se presentaron en 43 a 52% de los sujetos tratados en los grupos de lenalidomida, en comparación con 6% de los controles. La tasa de respuesta citogenética fue de 25 a 50% en los grupos de tratamiento activo y el riesgo a 3 años de transformación a la LMA fue de 25%.

La lenalidomida tiene actividad limitada en los pacientes de SMD de riesgo más bajo dependientes de transfusiones de glóbulos rojos que no hospedan la lesión del(5q). En un estudio de fase II de diseño similar al estudio de registro, 56 de 215 pacientes (26%) lograron la independencia de transfusiones.[17] La mediana de duración de la respuesta fue de 41 semanas (intervalo, 8–136 semanas). La mielodepresión de grados 3 o 4 se presentó en solo 20 a 25% de los pacientes y, a diferencia de los pacientes con del(5q), no se relacionó con el logro posterior de independencia de transfusiones como respuesta al tratamiento.

Tratamiento inmunodepresor

La globulina antitimocítica (GAT) mostró actividad en pacientes de SMD en varias series pequeñas. El National Heart, Lung, and Blood Institute realizó un ensayo de fase II con 25 pacientes de SMD con menos de 20% de blastocitos. De todos los pacientes estudiados, 11 (o 44%) respondieron y se independizaron de transfusiones después de recibir GAT (3 respuestas completas, 6 respuestas parciales y 2 respuestas mínimas).[18] El análisis multifactorial identificó la expresión de HLA-DR-15 (fenotipo), período más breve de dependencia de transfusión de glóbulos rojos y edad más temprana como factores pronósticos de respuesta a la GAT.[19] En un estudio, se utilizó alemtuzumab para tratar a una población muy preseleccionada de pacientes de SMD de riesgo más bajo, en quienes la tasa de respuesta fue de 80%.[20]

Inhibidores de la metiltransferasa de ADN

El nucleósido 5-azacitidina y la decitabina son inhibidores de la metiltransferasa de ADN. Ambos fármacos requieren administración prolongada antes de observarse los beneficios. La mediana del número de ciclos necesarios para ver la primera respuesta hematológica a la 5-azacitidina fue de 3; 90% de quienes respondieron lo hicieron a los 6 ciclos; la mediana del número de ciclos de decitabina necesarios para ver la primera respuesta fue de 2,2.[21] La azacitidina recibió aprobación de la FDA con base en los resultados de un ensayo aleatorizado que no se diseñó para estudiar la supervivencia.[22]

En un ensayo aleatorizado controlado de fase III (AZA PH GL 2003 CL 001 [ NCT00071799]) de azacitidina comparada con otros regímenes, incluso dosis baja de citarabina, quimioterapia de inducción de la remisión de la LMA o mejores cuidados médicos de apoyo, esta se limitó a pacientes de subtipos de SMD de riesgo más alto (riesgo intermedio -2 y riesgo alto de IPSS). La mediana y la supervivencia general (SG) a los 2 años favorecieron al grupo de azacitidina a los 24 versus 16 meses (P = 0,0001) y 51 versus 26% (P < 0,0001), respectivamente.[17][Grado de comprobación: 1iiA] El programa de dosificación de la azacitidina aprobado por la FDA que se usó en este estudio (75 mg/m2 diarios durante siete días consecutivos) resultó inconveniente para algunos profesionales. En un estudio con base en la comunidad, se indicó que los programas de dosificación alternativos pueden proporcionar beneficios hematológicos similares; sin embargo, no se conoce la repercusión de tales programas de dosificación en la supervivencia.[23]

Mientras el congénere de la azacitidina, la decitabina, demostró actividad similar en los ensayos de fase II, dos ensayos aleatorizados de decitabina frente al cuidado médico de apoyo no lograron mostrar un beneficio de supervivencia.[21,24] En ambos estudios de decitabina se usó el programa de dosificación aprobado por el FDA (9 dosis de 15 mg/m2 cada 8 horas). En el estudio europeo de fase III para pacientes de riesgo más alto, la mediana de SG y un valor de referencia combinado de SG y el criterio de valoración de retraso en la transformación a LMA fueron similares en los grupos de decitabina y los mejores cuidados médicos de apoyo a los 10,1 versus 8,5 meses, respectivamente, para la SG (P = 0,38) y de 8,8 versus 6,1 meses, respectivamente, para el valor de referencia combinado (P = 0,24).[25][Grado de comprobación: 1iiA]

La decitabina se puede administrar mediante infusiones intravenosas o subcutáneas diarias en dosis que difieren del programa original planificado, con tasas de respuesta hematológicas que parecen comparables al estudio de fase III.[26,27]

Ambos fármacos fueron aprobados para anemia refractaria, ARSA (si está acompañada por neutropenia o trombocitopenia, o si requiere de transfusiones), anemia refractaria con exceso de blastos y anemia refractaria con exceso de blastos en transformación, aunque las tasas más altas de respuesta y los grados de comprobación provienen de ensayos en los que se trataron pacientes con SMD de riesgo más alto (grupos de riesgo intermedio-2 o alto de IPSS).[28] En los pacientes de riesgo más bajo, las tasas de respuesta parecen similares a las de los pacientes de riesgo más alto, aunque no se conoce el beneficio para la supervivencia. El uso de estos fármacos en pacientes de riesgo bajo puede puede excluir su utilización posterior ante la evolución de la enfermedad.

Las combinaciones de azacitidina con lenalidomida [29] y vorinostat [30] se están comparando con la azacitidina como fármaco único en un ensayo aleatorizado nacional de fase II (S1117 [NCT01522976]).

Quimioterapia de inducción para la LMA

La quimioterapia de inducción que se usa normalmente para tratar la LMA se puede utilizar para tratar pacientes de SMD de riesgo más alto con exceso de blastocitos.[31] La citarabina en dosis bajas benefició a algunos pacientes; sin embargo, este tratamiento se relacionó con una tasa más alta de infecciones cuando se lo comparó con la observación en un ensayo aleatorizado. No se observó una diferencia en el tiempo hasta la evolución o la SG en pacientes tratados con dosis bajas de citarabina o cuidados médicos de apoyo.

Trasplante de células madre hematopoyéticas alogénico

El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) alogénico es el único tratamiento potencialmente curativo para los SMD. Los datos retrospectivos indican tasas de curación en pacientes seleccionados que oscilan entre 30 y 60%; los desenlaces variaron con el puntaje IPSS en el momento del trasplante, con una supervivencia inferior en pacientes con puntajes IPSS más altos.[32][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La función de la terapia citorreductora en la disminución del porcentaje de blastocitos antes del TCMH sigue siendo incierta. Los resultados pueden no ser tan buenos para pacientes de SMD relacionados con el tratamiento (supervivencia sin enfermedad a 5 años de 8 a 30%).[33]

Si bien el TCMH representa el único tratamiento con potencial curativo, la morbilidad y mortalidad relativamente altas de este enfoque limitan su uso. En un análisis de decisión anterior a la aprobación de la azacitidina, de pacientes con una mediana de edad menor de 50 años, se indicó una supervivencia óptima cuando el trasplante se retrasó hasta la evolución de la enfermedad en pacientes de riesgo más bajo, pero se realizó en el momento del diagnóstico en pacientes de riesgo más alto.[34]

El trasplante de células madre alogénico con condicionamiento de intensidad reducida (CIR) extendió el trasplante como posible modalidad de tratamiento para pacientes de edad más avanzada.[35] En un análisis retrospectivo de 1.333 pacientes de 50 años o más (mediana, 56 años) sometidos a trasplantes alogénicos para SMD usando hermanos pareados de ALH y donantes no relacionados, 62% de los pacientes recibieron un TCMH con CIR y otros recibieron TCMH en dosis estándar. En un análisis multifactorial, el uso de CIR y la enfermedad en estadio avanzado en el momento del trasplante se relacionaron con aumento de recaída (cociente de riesgos instantáneos [CRI] de 1,44 y 1,51, respectivamente).[35][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los factores pronósticos de mortalidad sin recaída incluyeron enfermedad en estadio avanzado (CRI, 1,43), uso de un donante no relacionado y dosis estándar de TCMH (CRI, 1,27). La SG a 4 años fue similar en ambos grupos (30% después del condicionamiento mieloablativo versus 32% en el grupo de CIR.[35]

Neoplasias mieloides relacionadas con el tratamiento

En ausencia de datos prospectivos, las neoplasias mieloides relacionadas con el tratamiento se tratan de modo similar a los SMD de novo.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés adult myelodysplastic syndromes. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Tricot GJ, Lauer RC, Appelbaum FR, et al.: Management of the myelodysplastic syndromes. Semin Oncol 14 (4): 444-53, 1987.  [PUBMED Abstract]

  2. Boogaerts MA: Progress in the therapy of myelodysplastic syndromes. Blut 58 (6): 265-70, 1989.  [PUBMED Abstract]

  3. Hellström-Lindberg E: Efficacy of erythropoietin in the myelodysplastic syndromes: a meta-analysis of 205 patients from 17 studies. Br J Haematol 89 (1): 67-71, 1995.  [PUBMED Abstract]

  4. Park S, Grabar S, Kelaidi C, et al.: Predictive factors of response and survival in myelodysplastic syndrome treated with erythropoietin and G-CSF: the GFM experience. Blood 111 (2): 574-82, 2008.  [PUBMED Abstract]

  5. Mannone L, Gardin C, Quarre MC, et al.: High-dose darbepoetin alpha in the treatment of anaemia of lower risk myelodysplastic syndrome results of a phase II study. Br J Haematol 133 (5): 513-9, 2006.  [PUBMED Abstract]

  6. Gabrilove J, Paquette R, Lyons RM, et al.: Phase 2, single-arm trial to evaluate the effectiveness of darbepoetin alfa for correcting anaemia in patients with myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 142 (3): 379-93, 2008.  [PUBMED Abstract]

  7. Jädersten M, Montgomery SM, Dybedal I, et al.: Long-term outcome of treatment of anemia in MDS with erythropoietin and G-CSF. Blood 106 (3): 803-11, 2005.  [PUBMED Abstract]

  8. Hellström-Lindberg E, Gulbrandsen N, Lindberg G, et al.: A validated decision model for treating the anaemia of myelodysplastic syndromes with erythropoietin + granulocyte colony-stimulating factor: significant effects on quality of life. Br J Haematol 120 (6): 1037-46, 2003.  [PUBMED Abstract]

  9. Hellström-Lindberg E, Ahlgren T, Beguin Y, et al.: Treatment of anemia in myelodysplastic syndromes with granulocyte colony-stimulating factor plus erythropoietin: results from a randomized phase II study and long-term follow-up of 71 patients. Blood 92 (1): 68-75, 1998.  [PUBMED Abstract]

  10. Hellström-Lindberg E, Kanter-Lewensohn L, Ost A: Morphological changes and apoptosis in bone marrow from patients with myelodysplastic syndromes treated with granulocyte-CSF and erythropoietin. Leuk Res 21 (5): 415-25, 1997.  [PUBMED Abstract]

  11. Negrin RS, Stein R, Doherty K, et al.: Maintenance treatment of the anemia of myelodysplastic syndromes with recombinant human granulocyte colony-stimulating factor and erythropoietin: evidence for in vivo synergy. Blood 87 (10): 4076-81, 1996.  [PUBMED Abstract]

  12. Greenberg PL, Rigsby CK, Stone RM, et al.: NCCN Task Force: Transfusion and iron overload in patients with myelodysplastic syndromes. J Natl Compr Canc Netw 7 (Suppl 9): S1-16, 2009.  [PUBMED Abstract]

  13. List A, Dewald G, Bennett J, et al.: Lenalidomide in the myelodysplastic syndrome with chromosome 5q deletion. N Engl J Med 355 (14): 1456-65, 2006.  [PUBMED Abstract]

  14. List A, Kurtin S, Roe DJ, et al.: Efficacy of lenalidomide in myelodysplastic syndromes. N Engl J Med 352 (6): 549-57, 2005.  [PUBMED Abstract]

  15. Sekeres MA, Maciejewski JP, Giagounidis AA, et al.: Relationship of treatment-related cytopenias and response to lenalidomide in patients with lower-risk myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 26 (36): 5943-9, 2008.  [PUBMED Abstract]

  16. Fenaux P, Giagounidis A, Selleslag D, et al.: RBC transfusion independence and safety profile of lenalidomide 5 or 10 mg in pts with low- or int-1-risk MDS with Del5q: results from a randomized phase III trial (MDS-004). [Abstract] Blood 114 (22): A-944, 2009. 

  17. Fenaux P, Mufti GJ, Hellstrom-Lindberg E, et al.: Efficacy of azacitidine compared with that of conventional care regimens in the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes: a randomised, open-label, phase III study. Lancet Oncol 10 (3): 223-32, 2009.  [PUBMED Abstract]

  18. Molldrem JJ, Caples M, Mavroudis D, et al.: Antithymocyte globulin for patients with myelodysplastic syndrome. Br J Haematol 99 (3): 699-705, 1997.  [PUBMED Abstract]

  19. Saunthararajah Y, Nakamura R, Nam JM, et al.: HLA-DR15 (DR2) is overrepresented in myelodysplastic syndrome and aplastic anemia and predicts a response to immunosuppression in myelodysplastic syndrome. Blood 100 (5): 1570-4, 2002.  [PUBMED Abstract]

  20. Sloand EM, Olnes MJ, Shenoy A, et al.: Alemtuzumab treatment of intermediate-1 myelodysplasia patients is associated with sustained improvement in blood counts and cytogenetic remissions. J Clin Oncol 28 (35): 5166-73, 2010.  [PUBMED Abstract]

  21. Kantarjian H, Issa JP, Rosenfeld CS, et al.: Decitabine improves patient outcomes in myelodysplastic syndromes: results of a phase III randomized study. Cancer 106 (8): 1794-803, 2006.  [PUBMED Abstract]

  22. Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL, et al.: Randomized controlled trial of azacitidine in patients with the myelodysplastic syndrome: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol 20 (10): 2429-40, 2002.  [PUBMED Abstract]

  23. Lyons RM, Cosgriff TM, Modi SS, et al.: Hematologic response to three alternative dosing schedules of azacitidine in patients with myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 27 (11): 1850-6, 2009.  [PUBMED Abstract]

  24. Wijermans P, Lübbert M, Verhoef G, et al.: Low-dose 5-aza-2'-deoxycytidine, a DNA hypomethylating agent, for the treatment of high-risk myelodysplastic syndrome: a multicenter phase II study in elderly patients. J Clin Oncol 18 (5): 956-62, 2000.  [PUBMED Abstract]

  25. Lübbert M, Suciu S, Baila L, et al.: Low-dose decitabine versus best supportive care in elderly patients with intermediate- or high-risk myelodysplastic syndrome (MDS) ineligible for intensive chemotherapy: final results of the randomized phase III study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Leukemia Group and the German MDS Study Group. J Clin Oncol 29 (15): 1987-96, 2011.  [PUBMED Abstract]

  26. Issa JP, Garcia-Manero G, Giles FJ, et al.: Phase 1 study of low-dose prolonged exposure schedules of the hypomethylating agent 5-aza-2'-deoxycytidine (decitabine) in hematopoietic malignancies. Blood 103 (5): 1635-40, 2004.  [PUBMED Abstract]

  27. Kantarjian H, Oki Y, Garcia-Manero G, et al.: Results of a randomized study of 3 schedules of low-dose decitabine in higher-risk myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic leukemia. Blood 109 (1): 52-7, 2007.  [PUBMED Abstract]

  28. Kaminskas E, Farrell A, Abraham S, et al.: Approval summary: azacitidine for treatment of myelodysplastic syndrome subtypes. Clin Cancer Res 11 (10): 3604-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

  29. Sekeres MA, List AF, Cuthbertson D, et al.: Phase I combination trial of lenalidomide and azacitidine in patients with higher-risk myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 28 (13): 2253-8, 2010.  [PUBMED Abstract]

  30. Garcia-Manero G, Estey EH, Jabbour E, et al.: Final report of a phase II study of 5-azacitidine and vorinostat in patients with newly diagnosed myelodysplastic syndrome or acute myelogenous leukemia not eligible for clinical trials because poor performance and presence of other comorbidities. [Abstract] Blood 118 (21): A-608, 2011. 

  31. de Witte T, Suciu S, Verhoef G, et al.: Intensive chemotherapy followed by allogeneic or autologous stem cell transplantation for patients with myelodysplastic syndromes (MDSs) and acute myeloid leukemia following MDS. Blood 98 (8): 2326-31, 2001.  [PUBMED Abstract]

  32. Deeg HJ, Storer B, Slattery JT, et al.: Conditioning with targeted busulfan and cyclophosphamide for hemopoietic stem cell transplantation from related and unrelated donors in patients with myelodysplastic syndrome. Blood 100 (4): 1201-7, 2002.  [PUBMED Abstract]

  33. Witherspoon RP, Deeg HJ, Storer B, et al.: Hematopoietic stem-cell transplantation for treatment-related leukemia or myelodysplasia. J Clin Oncol 19 (8): 2134-41, 2001.  [PUBMED Abstract]

  34. Cutler CS, Lee SJ, Greenberg P, et al.: A decision analysis of allogeneic bone marrow transplantation for the myelodysplastic syndromes: delayed transplantation for low-risk myelodysplasia is associated with improved outcome. Blood 104 (2): 579-85, 2004.  [PUBMED Abstract]

  35. Schetelig J, van Biezen A, Brand R, et al.: Allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia with 17p deletion: a retrospective European Group for Blood and Marrow Transplantation analysis. J Clin Oncol 26 (31): 5094-100, 2008.  [PUBMED Abstract]