Clasificación de los síndromes mielodisplásicos

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) se clasifican acorde a las características de su morfología celular, etiología y presentación clínica. La clasificación morfológica de los SMD se basa en gran parte en el porcentaje de mieloblasto en la médula ósea y la sangre, el tipo y grado de la displasia mieloide y la presencia de sideroblastos en forma de anillos.[1] La clasificación clínica de los SMD depende de la presencia de una etiología identificable y de si el SMD ha sido previamente tratado.

Los trabajos para el esquema de clasificación franco-americana-británica (FAB) de los SMD comenzaron al final de la década de 1970 bajo la dirección del grupo cooperativo franco-americana-británico (ver el siguiente recuadro). La versión publicada en 1982 fue el primer esquema de clasificación diagnóstica que estableció de manera clara y reproducible una distinción entre SMD y la leucemia mielógena aguda (LMA).[1] De acuerdo con el esquema de la FAB, el porcentaje de blastocitos de la médula ósea requeridos para un diagnóstico de SMD oscila de menos de 5% a tanto como 29%. El esquema FAB todavía se utiliza con frecuencia entre los médicos para clasificar los SMD.

Se identificaron varios puntos débiles en la clasificación de la FAB de los SMD. La inclusión de la leucemia mielomonocítica crónica (LMMC) fue problemática; la LMMC es una enfermedad que combina características tanto del SMD y los trastornos mieloproliferativos crónicos.[2] Además, la clasificación FAB no tomó en cuenta los hallazgos citogenéticos. Por ejemplo, el subtipo del(5q) del SMD representa una entidad clínica distinta.[3]

En 1997, bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), un grupo de trabajo de patólogos y médicos de varias partes del mundo acordaron un nuevo esquema de clasificación celular para los cánceres hematopoyéticos y linfoides.[4] Se introdujeron cambios significativos a la clasificación de la FAB para estos cánceres. Para la clasificación de los SMD, la OMS redujo a 20% el límite del número de mieloblastos necesarios para hacer un diagnóstico de LMA.[5] Este límite arbitrario para el porcentaje de blastocitos eliminó el tipo celular de la anemia resistente con exceso de blastocitos en transformación (AREB-T), que aparecía en el esquema de clasificación de la FAB. En el esquema de clasificación celular de la OMS ya no se considera a AREB-T una entidad clínico patológica separada; en cambio, incluye la AREB-T en una categoría más amplia, LMA con displasia multilinaje como LMA con displasia multilinaje después de un síndrome mielodisplásico.[6] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos ⁵.)

La eliminación de AREB-T del esquema de clasificación celular de la OMS ha encontrado cierta resistencia. Algunos argumentan que la estructura biológica de AREB-T es diferente a la LMA y por tanto debe mantenerse como una categoría diagnóstica de los SMD.[7,8] Otros han enfatizado la similitud entre el pronóstico y la respuesta al tratamiento de AREB-T y LMA con displasia trilinaje.[9,10] El diagnóstico de la LMA basado en el límite de 20% de mieloblastos en la médula ósea o sangre periférica, no representa un mandato terapéutico. La decisión de dar tratamiento incluye a otros factores como la edad del paciente, antecedentes previos de SMD, hallazgos clínicos, evolución de la enfermedad, y lo más importante, la preferencia del paciente, además de un recuento de blastocitos. Los mismos factores influyen en las opciones de tratamiento para pacientes con más de 30% o más de mieloblastos en la médula ósea. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos ⁵.)

Al añadirse la citopenia resistente con displasia multilinaje (CRDM), el síndrome mielodisplásico inclasificable (SMD-IC) y el síndrome mielodisplásico relacionado con la anomalía cromosómica del(5q) aislado se completa el esquema de clasificación celular de la OMS para los SMD. Por último, la clasificación de los SMD de la OMS, eliminó del grupo de los SMD a la LMMC y la ubicó en una nueva categoría: síndromes mielodisplásicos y enfermedades mieloproliferativas (SMD y EMP).[11] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de Neoplasias mielodisplásicas o mieloproliferativas ⁶.)

Los tipos y subtipos celulares de SMD en cualquiera de los esquemas de clasificación celular constan de diferentes grados de anomalías hematopoyéticas, frecuencia de transformación a leucemia aguda y pronóstico. Todos los tipos y subtipos celulares de la OMS y el tipo celular de la FAB AREB-T se describen detalladamente a continuación.

Anemia resistente (AR)

En los pacientes con AR, las series mieloide y megacariocítica en la médula ósea parecen normales, pero está presente hiperplasia eritroide megaloblastoide. La displasia es generalmente mínima. Los blastocitos medulares son menos de 5% y no hay blastocitos periféricos presentes. Se encuentra en la sangre anemia macrocítica con reticulocitopenia. La transformación a leucemia aguda es poco común y la mediana de supervivencia varía entre 2 y 5 años en la mayoría de series. La AR representa de 20 a 30% de todos los pacientes con SMD.

Anemia resistente con sideroblastos en anillo (ARSA)

En los pacientes con ARSA, la sangre y la médula ósea son idénticas a la de los pacientes con AR, con la excepción de que por lo menos 15% de los precursores de glóbulos rojos de la médula son sideroblastos en anillo. Aproximadamente del 10 al 12% de los pacientes presentan este tipo y la prognosis es idéntica a la de la AR. Aproximadamente del 1 al 2% de los casos de ARSA se convierten en LMA.

Anemia resistente con exceso de blastocitos (AREB)

En los pacientes con AREB, hay pruebas significativas de trastornos mielopoyéticos y megacariocitopoyéticos, además de anomalías eritropoyéticas. Debido a la diferencia en el pronóstico relacionado con evolución a una LMA franca, esta clasificación celular está compuesta de dos categorías, anemia resistente con exceso de blastocitos-1 (AREB-1) y anemia resistente con exceso de blastocitos-2 (AREB-2). La combinación de las dos categorías constituye aproximadamente un 40% de todos los pacientes con SMD. AREB-1 se caracteriza por tener un 5 a 9% de blastocitos en la médula ósea. Aproximadamente el 25% de los casos de AREB-1 evolucionan a LMA. La mediana de supervivencia es de aproximadamente 18 meses. AREB-2 se caracteriza por un 10 a 19% de blastocitos en la médula ósea. Aproximadamente el 33% de los casos de AREB-2 evolucionan a LMA. La mediana de supervivencia para el AREB-2 es de aproximadamente 10 meses.

Anemia resistente con exceso de blastocitos en transformación (AREB-T)

En la clasificación de FAB, AREB-T representa una panmielosis en la que del 20 al 30% de las células medulares son blastocitos y la sangre contiene más de un 5% de blastocitos. Puede detectarse Auer rods. Entre un 60 a un 75% de los pacientes desarrollan leucemia aguda manifiesta y la mediana de supervivencia es de seis meses o menos. Aproximadamente el 25% de los pacientes presentan AREB-T. En la clasificación de la OMS, la AREB-T no es una entidad clínica por separado, sino que se la incluye en una categoría más amplia LMA con displasia multilinaje e identificada como LMA con displasia multilinaje después de un síndrome mielodisplásico.[6] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de la leucemia mieloide aguda en adultos ⁵.)

Citopenia resistente con displasia multilinaje (CRDM)

En los pacientes con CRDM, están presentes la bicitopenia o la pancitopenia. Además, hay cambios displásicos presentes en 10% o más de las células en dos o más líneas celulares mieloides. Hay menos de un 1% de blastocitos en la sangre y menos de 5% de blastocitos en la médula ósea. No hay presencia de Auer Rods. Hay menos de 1 × 10⁹ de monocitos en la sangre. La CRDM constituye aproximadamente el 24% de los casos de SMD. La frecuencia de evolución a leucemia aguda es de un 11%. La mediana de supervivencia general es de 33 meses. La citopenia resistente con displasia multilinaje y sideroblastos en anillos (CRDM-SA) representa otra categoría de CRDM. En la CRDM-SA, están presentes las características de CRDM y más de 15% de precursores eritroides en la médula ósea son sideroblastos en forma de anillos. La CRDM representa aproximadamente 15% de los casos de SMD. La supervivencia en la CRDM-SA es similar a la CRDM primaria.

Síndrome mielodisplásico no clasificable (SMD-NC)

El subtipo celular SMD-NC carece de los hallazgos apropiados para clasificar como AR, ARSA, CRDM o AREB. Los blastocitos sanguíneos o de médula ósea no aumentan.

Síndrome mielodisplásico relacionado con anomalía cromosómica aislada del(5q)

Este subtipo celular de SMD, el síndrome 5q- está relacionado con la anomalía citogenética del aislado del(5q). Los blastocitos tanto en la sangre como en la médula ósea son menos del 5%. Este subtipo está relacionado con una supervivencia prolongada. No es común una evolución cariotípica. Anomalías citogenéticas adicionales pueden estar relacionadas con un subtipo celular de SMD más agresivo o pueden evolucionar hacia la leucemia mieloide aguda.

La clasificación clínica de los SMD se utiliza para determinar la estrategia para el pronóstico de la enfermedad y su tratamiento, así como para definir los requisitos de inclusión de los varios ensayos clínicos sobre SMD.

Síndrome mielodisplásico de novo

La mayoría de los casos de SMD se presentan de novo sin causa conocida.

Síndrome mielodisplásico secundario

El riesgo de contraer SMD puede aumentar a causa de la exposición a una variedad de elementos como los siguientes:[12-14]

• Humo de tabaco.
• Radiación ionizante.
• Químicos orgánicos (por ejemplo, benceno, tolueno, xileno y cloramfenicol).
• Metales pesados.
• Herbicidas.
• Pesticidas.
• Fertilizantes.
• Polvo de piedra y cereal.
• Gases de escapes.
• Explosivos nitroorgánicos.
• Derivados del petróleo o diesel.
• Agentes alquilante.
• Substancias dañinas para la médula utilizadas en la quimioterapia para el cáncer.

Los pacientes con exposición documentada a tales substancias se describen como pacientes de SMD secundario o SMD relacionados con el tratamiento y constituyen hasta 30% de todos los pacientes con SMD. Los SMD secundarios tienen un pronóstico más precario que los de novo.

Síndrome mielodisplásico previamente tratado

Los SMD previamente tratados, son aquellos casos de novo o secundarios que han evolucionado a pesar de habérseles administrado tratamiento previo y en muchas instancias están recibiendo tratamiento adicional.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés myelodysplastic syndromes ³. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁴.

Bibliografía

1. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al.: Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 51 (2): 189-99, 1982.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Vardiman JW, Pierre R, Bain B, et al.: Chronic myelomonocytic leukaemia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3, pp 49-52. 
   
   
3. Mathew P, Tefferi A, Dewald GW, et al.: The 5q- syndrome: a single-institution study of 43 consecutive patients. Blood 81 (4): 1040-5, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, et al.: World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues: report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol 17 (12): 3835-49, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Brunning RD, Matute E, Harris NL, et al.: Acute myeloid leukemia with multilineage dysplasia. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3, pp 88-9. 
   
   
6. Brunning RD, Matutes E, Harrris NL, et al.: Acute myeloid leukemia: introduction. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3, pp 77-80. 
   
   
7. Huh YO, Jilani I, Estey E, et al.: More cell death in refractory anemia with excess blasts in transformation than in acute myeloid leukemia. Leukemia 16 (11): 2249-52, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Greenberg P, Anderson J, de Witte T, et al.: Problematic WHO reclassification of myelodysplastic syndromes. Members of the International MDS Study Group. J Clin Oncol 18 (19): 3447-52, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Estey E, Thall P, Beran M, et al.: Effect of diagnosis (refractory anemia with excess blasts, refractory anemia with excess blasts in transformation, or acute myeloid leukemia [AML]) on outcome of AML-type chemotherapy. Blood 90 (8): 2969-77, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Bernstein SH, Brunetto VL, Davey FR, et al.: Acute myeloid leukemia-type chemotherapy for newly diagnosed patients without antecedent cytopenias having myelodysplastic syndrome as defined by French-American-British criteria: a Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol 14 (9): 2486-94, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Vardiman JW: Myelodysplastic/myeloproliferative diseases: introduction. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3, pp 47-8. 
    
    
12. West RR, Stafford DA, Farrow A, et al.: Occupational and environmental exposures and myelodysplasia: a case-control study. Leuk Res 19 (2): 127-39, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Nisse C, Lorthois C, Dorp V, et al.: Exposure to occupational and environmental factors in myelodysplastic syndromes. Preliminary results of a case-control study. Leukemia 9 (4): 693-9, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Rigolin GM, Cuneo A, Roberti MG, et al.: Exposure to myelotoxic agents and myelodysplasia: case-control study and correlation with clinicobiological findings. Br J Haematol 103 (1): 189-97, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica ⁸.)

La piedra angular del tratamiento de los síndromes mielodisplásicos (SMD) se ha basado tradicionalmente en la atención médica.[1,2] La transfusión profiláctica de plaquetas deberá evitarse para impedir aloinmunización, la cual dificultaría la transfusión de plaquetas en caso de sangrado. La anemia deberá tratarse con transfusiones regulares de glóbulos rojos y los pacientes que reciben transfusión crónica de glóbulos rojos deberán ser considerados para el tratamiento con quelación de hierro con administración subcutánea de desferrioxamina y vitamina C, o deferasirox oral.[1,3] (Para mayor información sobre la anemia, consultar el sumario sobre la Fatiga ².) La desferrioxamina puede mejorar los recuentos de granulocitos y plaquetas en algunos pacientes, y puede reducir la necesidad de transfusión de glóbulos rojos.[4] El uso de la eritropoyetina puede mejorar la anemia. La probabilidad de respuesta a la administración de eritropoyetina exógena, depende claramente de la concentración de eritropoyetina en el suero pretratamiento y de las necesidades de transfusión a partir de los valores iniciales. En un metanálisis en el que se resumió los datos de 17 estudios sobre la eritropoyetina en 205 pacientes de SMD, las respuestas eran más factibles en aquellos pacientes que eran anémicos, pero que aún no requerían de una transfusión, pacientes que no tenían sideroblastos en anillos y pacientes cuya concentraciones de suero de eritropoyetina era menos de 200 u/L.[5] Un tratamiento eficaz, requiere substancialmente de dosis altas de eritopoyetinas, más de las que se usan en otras indicaciones (150–300 µg/kg/día).

Un modelo de decisión encontró que la probabilidad de responder a los factores de crecimiento fue mayor para los pacientes con un nivel bajo de eritropoyetina sérica (definido como un nivel de <500/µl) y necesidades bajas de transfusión (definidas como <2 unidades de eritrocitos empacados por mes), pero que era ineficaz para los pacientes con un nivel alto de eritropoyetina y necesidades altas de transfusión.[6] Algunos pacientes con respuestas precarias a la eritropoyetina sola pueden mejorar sus respuestas con la adición de dosis bajas de factor estimulante de colonias de granulocitos (GCSF) (0,5–1,0 µg/kg/día).[7-9] Las tasas de respuesta a esta combinación varían acorde a la clasificación franco-americana-británica (FAB), con respuestas más probables en aquellos con anemia resistente y sideroblastos en forma de anillos ARSA y menos probables en aquellos con exceso de blastocitos.[10] Los pacientes de ARSA tienen pocas probabilidades de responder a la eritropoyetina sola.[5]

Un análisis conjunto de ensayos sobre SMD publicados desde 1985 a 2005 examinó a 1.587 pacientes de 83 estudios de factores de crecimiento. Los factores de crecimiento incluían eritropoyetina humana recombinante y el GCSF. Con la exclusión del análisis de los pacientes con subtipos de SMD más avanzados y con criterios estandarizados de respuesta, se encontró una tasa de respuesta general a los factores de crecimiento de aproximadamente 40%.[11] Se ha informado que el uso de dosis altas de darbepoetina (dosis de 300 µg/semana) producen una tasa principal de respuesta eritroidea de casi 50% en los pacientes en los que la eritropoyetina endógena fue de menos de 500 u/mL.[12]

Las hormonas, tales como glucocorticoides y andrógenos, por lo general presentan muy poco beneficio, en el tratamiento de pacientes con SMD.

En la mielodisplasia se han estudiado factores de crecimiento mieloides recombinantes tales como el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF).[13] Los granulocitos circulantes generalmente aumentan en una manera que depende de la dosis durante el tratamiento con GM-CSF pero, por lo general, vuelven a tener las concentraciones previas al tratamiento cuando se descontinúa el agente. Los recuentos de plaquetas y reticulocitos ordinariamente no responden. El efecto del tratamiento con GM-CSF en la tasa de infección, morbilidad, mortalidad y progresión de la enfermedad aún no se conoce.[14-17] Algunos pacientes responden a GM-CSF con más blastocitos circulantes.[15] Un ensayo aleatorizado en el cual los pacientes con SMD granulocitopénico fueron asignados a GM-CSF u observación, no mostró ventaja alguna para el uso profiláctico de la citosina.[18]

El nucleósido azacitidina-5 es un inhibidor de la metiltransferasa del ADN. Después de una serie de estudios en fase II que indicaron una actividad significativa de la azacitidina-5 en pacientes con SMD, el Cancer and Leukemia Group B llevó a cabo un ensayo aleatorizado en el que 191 pacientes fueron asignados al azar para recibir azacitidina-5 (75 mg/m²/por día de forma subcutánea, diariamente durante siete días cada 28 días) u observación. El nucleósido antineoplásico azacitidina-5 se continuó por un mínimo de cuatro ciclos. Los pacientes en el grupo de observación que no mejoraron, se cambiaron a otro grupo para recibir azacitidina-5. Las respuestas hematológicas se presentaron en un 60% de los pacientes en el grupo de azacitidina (7% respuesta completa, 16% respuesta parcial y 37% mejoraron la respuesta) en comparación con 5% en el grupo de observación (las respuestas del último grupo, consistieron de mejorías hematológicas relacionadas con un aumento en el número de glóbulos blancos debido a una evolución hacia leucemia aguda). Se volvieron a analizar los datos del ensayo original Cancer and Leukemia Group B CLB-8421 ⁹, CLB-8921 ¹⁰ y CLB-9221 ¹¹, usando los International Working Group MDS Response Criteria; la tasa de respuesta hematológica total fue 47% e incluyó 10% de respuestas completas.[19] La mediana de tiempo de transformación leucémica o defunción fue de 21 meses para la azacitidina frente a 13 meses para el apoyo terapéutico (P = 0,007). La duración mediana de respuesta fue 15 meses y murieron menos de 1% de los pacientes tratados en el estudio. La evaluación de la calidad de vida encontró grandes ventajas significativas en cuanto a la función física, síntomas y el estado psicológico de los pacientes que inicialmente fueron asignados de manera aleatorizada a la azacitidina.[20-22][Grado de comprobación: 1iiDii]

Se tienen informes de los resultados de un ensayo aleatorizado controlado (AZA PH GL 2003 CL 001 ¹² [ NCT00071799]) en fase III con azacitidina-5 comparados con otros regímenes.[23] Los otros regímenes incluyeron dosis baja de citarabina, quimioterapia de inducción de la remisión de la leucemia mieloide aguda o mejor cuidado de apoyo; el ensayo se limitó a pacientes de subtipos de SMD de riesgo más alto. La mediana y la supervivencia general (SG) a los dos años favoreció el brazo de azacitidina-5 a los 24 meses frente a 16 meses (P = 0,0001) y un 51 versus 26% (P < 0,0001), respectivamente.[23][Grado de comprobación: 1iiA]

La decitabina congénere de la azacitidina mostró actividad similar en las pruebas de fase II con una tasa de respuesta general de 49% y una duración mediana de respuesta de 39 semanas.[24] Un ensayo aleatorizado de decitabina frente a la atención médica de apoyo en pacientes con una calificación pronóstica de Int-1 o mayor, según el International Prognostic Scoring System (IPSS) condujo a una tasa de respuesta general de 30% en el grupo de decitabina frente a 7% en el grupo de observación (P < 0,001).[25] La mediana de tiempo para la presentación de una leucemia mieloide aguda (LMA) o muerte fue de 12,1 meses en el grupo tratado frente a 7,8 meses en el grupo de atención médica de apoyo (P = no significativo). Catorce por ciento de los pacientes tratados con decitabina murieron en el estudio. La evaluación de calidad de vida encontró ventajas para la decitabina similares a aquellas de la azacitidina-5. Aunque considerablemente más bajos que los planeados originalmente, la mediana del número de ciclos administrados fue tres; la disminución posiblemente se pueda atribuir a la toxicidad del régimen de dosis estudiado.[25][Grado de comprobación: 1iiDii]

La mediana del número de ciclos necesarios para ver la primera respuesta hematológica a la azacitidina-5 fue de tres; 90% de los que respondieron mostraron respuesta a los seis ciclos;[19] la mediana del número de ciclos necesarios para ver la primera respuesta a la decitabina fue de 2,2.[25]

Se tienen informes preliminares de un ensayo aleatorizado controlado en fase III con decitabina versus el mejor cuidado de apoyo en pacientes de SMD en un mayor riesgo.[26] La mediana de SG, y SG y demora combinadas en la transformación del punto crítico a LMA, fueron similares en pacientes en ambos grupos, el de decitabina y el mejor tratamiento de apoyo a 10,1 meses versus 8,5 meses respectivamente, para la SG (P = 0,38) y 8,8 meses versus 6,1 meses, respectivamente, para el punto crítico combinado (P = 0,24).[26][Grado de comprobación: 1iiA]

Los estudios de fase I y II indicaron que la decitabina se puede administrar mediante infusiones intravenosas o subcutáneas diarias en dosis que difieren del régimen programado, que requiere una hospitalización mínima de tres días; las tasas de respuesta hematológicas son por lo menos tan buenas como en el estudio de fase III.[27,28]

La administración de ambos nucleósidos ha estado relacionada con una inversión de la metilación de las citosinas en las regiones activadoras de los genes silenciados; sin embargo, no está claro si la actividad clínica de estas drogas requiere una inversión de la metilación.[29-31] Si bien los mecanismos de la actividad clínica de la azacitidina-5 y la decitabina no se conocen en su totalidad, estos dos nucleósidos mostraron las tasas de respuesta más altas producidas por un fármaco único en este grupo de trastornos. Ambos medicamentos has sido aprobados para la anemia resistente, ARSA (si está acompañada por neutropenia o trombocitopenia, o si requiere de transfusiones), y anemia resistente con exceso de blastocitos en transformación.[32] Han concluido los ensayos clínicos de combinaciones de nucleósidos de azacitosina con inhibidores de la desacetilasa de histona, como el estudio NCT00326170 ¹³; algunos están en curso, como el ensayo del Eastern Cooperative Oncology Group's ECOG-E1905 ¹⁴.[31,33,34]

La lenalidomida (CC-5013), un congénere de la talidomida, indujo respuestas eritroideas en aproximadamente 50% de pacientes de SMD en un estudio de fase I y II, incluida la independencia de transfusión en 20 de cada 32 pacientes.[35] Los pacientes de SMD que se caracterizaban por supresiones intersticiales del cromosoma 5q31,1 (5q-) parecieron particularmente sensibles, con respuestas en 10 de cada 12 pacientes comparados con 13 de cada 23 pacientes con un cariotipo normal. En un estudio de fase II de 148 pacientes de riesgo bajo y riesgo intermedio I con anomalías cromosómicas 5q- (solas o relacionadas con otras anomalías), la lenalidomida indujo independencia de transfusión en 67%, con una mediana de tiempo de respuesta de 4 a 5 semanas. La mediana de duración de la independencia de transfusión no se había alcanzado después de una mediana de seguimiento de 104 semanas. De 62 pacientes evaluables, 38 pacientes tuvieron una remisión citogénica completa.[36] La administración de lenalidomida está limitada por la neutropenia y la trombocitopenia que limitan la dosis.[35][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

La globulina antitimocitaria (ATG) ha mostrado actividad en los pacientes de SMD en varias series pequeñas. El National Heart Lung and Blood Institute realizó un ensayo de fase II con 25 pacientes de SMD con menos de 20% de blastocitos. De todos los pacientes estudiados, 11 o 44% respondieron y se convirtieron en independientes de transfusión después de la ATG (tres respuestas completas, seis respuestas parciales y dos respuestas mínimas).[37] El análisis multifactorial identificó la expresión de HLA-DR-15 (fenotipo), período más breve de dependencia de transfusión de glóbulos rojos y edad más temprana como factores predictivos de respuesta a la ATG.[38]

Aunque el tratamiento con citotóxicos ha sido ocasionalmente beneficiosa, los resultados generalmente son decepcionantes y las respuestas, cuando se logran, son a menudo breves.[1,2,39] La citarabina en dosis bajas ha beneficiado a algunos pacientes; sin embargo este tratamiento se relacionó con una tasa de infección más alta cuando se lo comparó con la observación en un ensayo clínico aleatorizado. No se observó una diferencia en el periodo de progresión o en la SG de los pacientes tratados con dosis bajas de citarabina o con cuidado médico de apoyo. En aquellos pacientes que respondieron a las dosis bajas de citarabina, las respuestas parecieron deberse al efecto citotóxico del fármaco.[40] En ensayos pequeños, las dosis bajas de melfalán oral tienen una tasa de respuesta similar a las dosis bajas de citarabina, no obstante, las consecuencias a largo plazo de la terapia alquílica constante en estos pacientes son desconocidas y potencialmente nocivas.[41] El topotecán, en dosis que inducen aplasia de la médula ósea (infusión continua durante cinco días de 2,0 mg/m²/día), indujo una remisión hematológica completa en 28% de pacientes. Los efectos tóxicos fueron significativos y la mediana de duración de la remisión fue de ocho meses. No está claro el grado en el que la mejora hematológica inducida por este tratamiento puede estar compensada por los cambios adversos en la calidad de vida.[42][Grado de comprobación: 3iiiDiv] La combinación de topotecán y citarabina ha inducido una remisión total en el 56% de los pacientes de SMD; sin embargo, la mediana de duración de la respuesta completa fue de solo 50 semanas y los pacientes requirieron tratamiento mensual de mantenimiento.[43][Grado de comprobación: 3iiDiv] La combinación de fludarabina, citarabina y factores estimulantes de colonias de granulocitos, también aparenta tener una tasa de respuesta bastante alta (74% de respuesta completa); sin embargo, este beneficio estuvo restringido a aquellos pacientes con anomalías citogenéticas de riesgo favorable o intermedio, según el IPSS.[44][Grado de comprobación: 3iiDiv]

El trasplante autógeno de médula o de célula progenitora periférica sanguínea, se está evaluando clínicamente en subgrupos de pacientes que alcanzan la remisión, después de someterse a un tratamiento citotóxico de inducción a la remisión. Una revisión retrospectiva de 114 pacientes del European Group for Blood and Marrow Transplantation notificó 25% de supervivencia sin enfermedad (SSE), después de dosis altas de tratamiento y rescate autólogo en pacientes tratados en la primera remisión completa. En esta cohorte de pacientes no se suministró la citogenética ni lo esencial de los puntajes IPSS del Diagnóstico Citogenético. Dado que la tasa de remisión total en este grupo de enfermedades no es más que un 50%, se recomienda la participación en un ensayo clínico.[45][Grado de comprobación: 3iiiA]

Los pacientes con SMD avanzado o con leucemia mieloide aguda (LMA) que ha evolucionada de un SMD se pueden tratar con quimioterapia de inducción a la remisión similar a los pacientes con LMA de novo. Una revisión retrospectiva ha indicado que la tasa de remisión completa entre los pacientes con tratados con dosis intensivas de regímenes basados en citarabina, es comparable a la tasa de respuesta completa de los pacientes con LMA de novo; sin embargo, la supervivencia sin complicaciones (SSC) fue inferior entre los pacientes con . Solo 50% de los pacientes de en esta serie tenían citopenias documentada por lo menos un mes antes del tratamiento; por ende, algunos de estos pacientes pueden haber tenido LMA en evolución con menos de 30% de los blastocitos de la médula ósea, antes que el más típico SMD.[46][Grado de comprobación: 3iiDiii] En análisis multivariados, se observó que un diagnóstico de (al contrario de LMA) no predecía una SSC. Más bien fueron los subconjuntos citogenéticos, la duración de las anomalías hematológicas y el aumento en la edad, los elementos que previeron de manera categórica el fracaso de lograr una remisión completa y una disminución de la SSC. Esto indica que la evaluación de los riesgos de los resultados quimioterapéuticos en SMD y LMA no debe basarse únicamente en la clasificación FAB. Estudios previos que usaron regímenes de inducción LMA convencionales de siete más tres han informado de tasas de remisión inferiores en pacientes con SMD o LMA después de SMD.[47]

El trasplante alogénico de médula ósea (BMT) en pacientes jóvenes con SMD ofrece el potencial de SSE a largo plazo.[39] En dos grandes estudios, 45 a 60% de los pacientes con SMD de novo fueron proyectados como sobrevivientes libres de enfermedad a largo plazo.[48,49] El resultado tiende a ser mejor en pacientes más jóvenes con menos blastocitos de médula ósea; no obstante, se ha observado beneficio a largo plazo en todos los tipos de clasificación FAB y en los pacientes con fibrosis de la médula ósea, en los pacientes con una variedad de resultados cariotípicos y en los pacientes con diferentes regímenes preparatorios.[48-50] Una revisión retrospectiva de los resultados de BMT alogénicos acorde al puntaje de IPSS previo al trasplante, mostró que el puntaje IPSS predecía la tasa de remisión y la SSE. Las tasas de SSE a los cinco años fueron de 60% en los grupos de riesgo bajo y de riego intermedio-1, 36% en los de riesgo intermedio-2 y 28% en los de riesgo alto.[51][Grado de comprobación: 3iiDii] Una revisión de 118 pacientes jóvenes con SMD (edad promedio 24 años, en una escala de 0,3 a 53 años) que recibieron BMT alogénico de donantes no parientes pero del mismo tipo, informaron de una supervivencia actual de 28% a los dos años. La mortalidad relacionada con el trasplante, estuvo influida por la edad del paciente (18 años o menos, 40%; 18–35 años de edad, 61%; 35 años o más, 81%). La tasa de recaída estuvo influida por la clasificación FAB. Este estudio incluyo pacientes que recibieron trasplantes tempranos como en el 1986, lo cual pudo haber influido en los datos de supervivencia del paciente.[52][Grado de comprobación: 3iiiA] Los resultados pueden no ser muy beneficiosos para aquellos pacientes con SMD relacionado con el tratamiento (cinco años de SSE de 8 a 30%).[53]

El trasplante alogénico de células madre con condicionamiento no mieloablativo para el tratamiento de los SMD está bajo evaluación clínica Se realizó un análisis retrospectivo de 836 trasplantes alogénicos para SMD usando HLA-donantes hermanos pareados que incluyó a 215 pacientes a los que se les administró regímenes de condicionamiento no mieloablativos. Las probabilidades de SSE y de SG a los tres años fueron similares en ambos grupos (39% después del condicionamiento mieloablativo frente a 33% en el grupo de condicionamiento de intensidad reducida y 45 frente a 41%, respectivamente; estas diferencias no fueron significativas). Las recaídas fueron más comunes en el grupo de intensidad reducida, pero se redujo la mortalidad por ausencia de recaída.[54][Grado de comprobación: 3iiiA]

El inhibidor de transferasa de farnesilo tipifarnib, que está bajo evaluación clínica, fue examinado en 82 pacientes; respondieron 32 de pacientes y 15% tuvieron respuestas completas. La duración mediana de respuesta fue de 11 meses.[55][Grado de comprobación: 3iiiDiv] El trióxido de arsénico indujo una importante mejora hematológica en aproximadamente 20% de 185 pacientes de SMD tratados en dos pruebas multicéntricas de fase II.[56,57]

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés myelodysplastic syndromes ³. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁴.

Bibliografía

1. Tricot GJ, Lauer RC, Appelbaum FR, et al.: Management of the myelodysplastic syndromes. Semin Oncol 14 (4): 444-53, 1987.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Boogaerts MA: Progress in the therapy of myelodysplastic syndromes. Blut 58 (6): 265-70, 1989.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Greenberg PL: Myelodysplastic syndromes: iron overload consequences and current chelating therapies. J Natl Compr Canc Netw 4 (1): 91-6, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Jensen PD, Jensen IM, Ellegaard J: Desferrioxamine treatment reduces blood transfusion requirements in patients with myelodysplastic syndrome. Br J Haematol 80 (1): 121-4, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Hellström-Lindberg E: Efficacy of erythropoietin in the myelodysplastic syndromes: a meta-analysis of 205 patients from 17 studies. Br J Haematol 89 (1): 67-71, 1995.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Hellström-Lindberg E, Gulbrandsen N, Lindberg G, et al.: A validated decision model for treating the anaemia of myelodysplastic syndromes with erythropoietin + granulocyte colony-stimulating factor: significant effects on quality of life. Br J Haematol 120 (6): 1037-46, 2003.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Hellström-Lindberg E, Ahlgren T, Beguin Y, et al.: Treatment of anemia in myelodysplastic syndromes with granulocyte colony-stimulating factor plus erythropoietin: results from a randomized phase II study and long-term follow-up of 71 patients. Blood 92 (1): 68-75, 1998.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Hellström-Lindberg E, Kanter-Lewensohn L, Ost A: Morphological changes and apoptosis in bone marrow from patients with myelodysplastic syndromes treated with granulocyte-CSF and erythropoietin. Leuk Res 21 (5): 415-25, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Negrin RS, Stein R, Doherty K, et al.: Maintenance treatment of the anemia of myelodysplastic syndromes with recombinant human granulocyte colony-stimulating factor and erythropoietin: evidence for in vivo synergy. Blood 87 (10): 4076-81, 1996.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Jädersten M, Montgomery SM, Dybedal I, et al.: Long-term outcome of treatment of anemia in MDS with erythropoietin and G-CSF. Blood 106 (3): 803-11, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Golshayan AR, Jin T, Maciejewski J, et al.: Efficacy of growth factors compared to other therapies for low-risk myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 137 (2): 125-32, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Mannone L, Gardin C, Quarre MC, et al.: High-dose darbepoetin alpha in the treatment of anaemia of lower risk myelodysplastic syndrome results of a phase II study. Br J Haematol 133 (5): 513-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Greenberg PL: Treatment of myelodysplastic syndromes with hemopoietic growth factors. Semin Oncol 19 (1): 106-14, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Thompson JA, Lee DJ, Kidd P, et al.: Subcutaneous granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in patients with myelodysplastic syndrome: toxicity, pharmacokinetics, and hematological effects. J Clin Oncol 7 (5): 629-37, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Hoelzer D, Ganser A, Völkers B, et al.: In vitro and in vivo action of recombinant human GM-CSF (rhGM-CSF) in patients with myelodysplastic syndromes. Blood Cells 14 (2-3): 551-9, 1988.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Estey EH, Kurzrock R, Talpaz M, et al.: Effects of low doses of recombinant human granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) in patients with myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 77 (3): 291-5, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Yoshida Y, Hirashima K, Asano S, et al.: A phase II trial of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor in the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 78 (3): 378-84, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Greenberg PL: The role of hemopoietic growth factors in the treatment of myelodysplastic syndromes. International Journal of Pediatric Hematology/Oncology 4 (3): 231-8, 1997. 
    
    
19. Silverman LR, McKenzie DR, Peterson BL, et al.: Further analysis of trials with azacitidine in patients with myelodysplastic syndrome: studies 8421, 8921, and 9221 by the Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol 24 (24): 3895-903, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL, et al.: Randomized controlled trial of azacitidine in patients with the myelodysplastic syndrome: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol 20 (10): 2429-40, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Kantarjian HM: Treatment of myelodysplastic syndrome: questions raised by the azacitidine experience. J Clin Oncol 20 (10): 2415-6, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Kornblith AB, Herndon JE 2nd, Silverman LR, et al.: Impact of azacytidine on the quality of life of patients with myelodysplastic syndrome treated in a randomized phase III trial: a Cancer and Leukemia Group B study. J Clin Oncol 20 (10): 2441-52, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Fenaux P, Mufti GJ, Hellstrom-Lindberg E, et al.: Efficacy of azacitidine compared with that of conventional care regimens in the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes: a randomised, open-label, phase III study. Lancet Oncol 10 (3): 223-32, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Wijermans P, Lübbert M, Verhoef G, et al.: Low-dose 5-aza-2'-deoxycytidine, a DNA hypomethylating agent, for the treatment of high-risk myelodysplastic syndrome: a multicenter phase II study in elderly patients. J Clin Oncol 18 (5): 956-62, 2000.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Kantarjian H, Issa JP, Rosenfeld CS, et al.: Decitabine improves patient outcomes in myelodysplastic syndromes: results of a phase III randomized study. Cancer 106 (8): 1794-803, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. WijerMans P, Suciu S, Baila L, et al.: Low dose decitabine versus best supportive sare in elderly patients with intermediate or high risk MDS not eligible for intensive chemotherapy: final results of the randomizedpPhase III study (06011) of the EORTC Leukemia and German MDS Study Groups. [Abstract] Blood 112 (11): A-226, 2008. 
    
    
27. Issa JP, Garcia-Manero G, Giles FJ, et al.: Phase 1 study of low-dose prolonged exposure schedules of the hypomethylating agent 5-aza-2'-deoxycytidine (decitabine) in hematopoietic malignancies. Blood 103 (5): 1635-40, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Kantarjian H, Oki Y, Garcia-Manero G, et al.: Results of a randomized study of 3 schedules of low-dose decitabine in higher-risk myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic leukemia. Blood 109 (1): 52-7, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Daskalakis M, Nguyen TT, Nguyen C, et al.: Demethylation of a hypermethylated P15/INK4B gene in patients with myelodysplastic syndrome by 5-Aza-2'-deoxycytidine (decitabine) treatment. Blood 100 (8): 2957-64, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Yang AS, Doshi KD, Choi SW, et al.: DNA methylation changes after 5-aza-2'-deoxycytidine therapy in patients with leukemia. Cancer Res 66 (10): 5495-503, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Gore SD, Baylin S, Sugar E, et al.: Combined DNA methyltransferase and histone deacetylase inhibition in the treatment of myeloid neoplasms. Cancer Res 66 (12): 6361-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Kaminskas E, Farrell A, Abraham S, et al.: Approval summary: azacitidine for treatment of myelodysplastic syndrome subtypes. Clin Cancer Res 11 (10): 3604-8, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
33. Garcia-Manero G, Kantarjian HM, Sanchez-Gonzalez B, et al.: Phase 1/2 study of the combination of 5-aza-2'-deoxycytidine with valproic acid in patients with leukemia. Blood 108 (10): 3271-9, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
34. Soriano AO, Yang H, Faderl S, et al.: Safety and clinical activity of the combination of 5-azacytidine, valproic acid, and all-trans retinoic acid in acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome. Blood 110 (7): 2302-8, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
35. List A, Kurtin S, Roe DJ, et al.: Efficacy of lenalidomide in myelodysplastic syndromes. N Engl J Med 352 (6): 549-57, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
36. List A, Dewald G, Bennett J, et al.: Lenalidomide in the myelodysplastic syndrome with chromosome 5q deletion. N Engl J Med 355 (14): 1456-65, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
37. Molldrem JJ, Caples M, Mavroudis D, et al.: Antithymocyte globulin for patients with myelodysplastic syndrome. Br J Haematol 99 (3): 699-705, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
38. Saunthararajah Y, Nakamura R, Nam JM, et al.: HLA-DR15 (DR2) is overrepresented in myelodysplastic syndrome and aplastic anemia and predicts a response to immunosuppression in myelodysplastic syndrome. Blood 100 (5): 1570-4, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
39. Cheson BD: Chemotherapy and bone marrow transplantation for myelodysplastic syndromes. Semin Oncol 19 (1): 85-94, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
40. Miller KB, Kim K, Morrison FS, et al.: The evaluation of low-dose cytarabine in the treatment of myelodysplastic syndromes: a phase-III intergroup study. Ann Hematol 65 (4): 162-8, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
41. Omoto E, Deguchi S, Takaba S, et al.: Low-dose melphalan for treatment of high-risk myelodysplastic syndromes. Leukemia 10 (4): 609-14, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
42. Beran M, Kantarjian H, O'Brien S, et al.: Topotecan, a topoisomerase I inhibitor, is active in the treatment of myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic leukemia. Blood 88 (7): 2473-9, 1996.  [PUBMED Abstract]
    
    
43. Beran M, Estey E, O'Brien S, et al.: Topotecan and cytarabine is an active combination regimen in myelodysplastic syndromes and chronic myelomonocytic leukemia. J Clin Oncol 17 (9): 2819-30, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
44. Ferrara F, Leoni F, Pinto A, et al.: Fludarabine, cytarabine, and granulocyte-colony stimulating factor for the treatment of high risk myelodysplastic syndromes. Cancer 86 (10): 2006-13, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
45. De Witte T, Van Biezen A, Hermans J, et al.: Autologous bone marrow transplantation for patients with myelodysplastic syndrome (MDS) or acute myeloid leukemia following MDS. Chronic and Acute Leukemia Working Parties of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 90 (10): 3853-7, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
46. Estey E, Thall P, Beran M, et al.: Effect of diagnosis (refractory anemia with excess blasts, refractory anemia with excess blasts in transformation, or acute myeloid leukemia [AML]) on outcome of AML-type chemotherapy. Blood 90 (8): 2969-77, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
47. Hamblin TJ: Intensive chemotherapy in myelodysplastic syndromes. Blood Rev 6 (4): 215-9, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
48. Appelbaum FR, Barrall J, Storb R, et al.: Bone marrow transplantation for patients with myelodysplasia. Pretreatment variables and outcome. Ann Intern Med 112 (8): 590-7, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
49. De Witte T, Zwaan F, Hermans J, et al.: Allogeneic bone marrow transplantation for secondary leukaemia and myelodysplastic syndrome: a survey by the Leukaemia Working Party of the European Bone Marrow Transplantation Group (EBMTG) Br J Haematol 74 (2): 151-5, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
50. O'Donnell MR, Nademanee AP, Snyder DS, et al.: Bone marrow transplantation for myelodysplastic and myeloproliferative syndromes. J Clin Oncol 5 (11): 1822-6, 1987.  [PUBMED Abstract]
    
    
51. Appelbaum FR, Anderson J: Allogeneic bone marrow transplantation for myelodysplastic syndrome: outcomes analysis according to IPSS score. Leukemia 12 (Suppl 1): S25-9, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
52. Arnold R, de Witte T, van Biezen A, et al.: Unrelated bone marrow transplantation in patients with myelodysplastic syndromes and secondary acute myeloid leukemia: an EBMT survey. European Blood and Marrow Transplantation Group. Bone Marrow Transplant 21 (12): 1213-6, 1998.  [PUBMED Abstract]
    
    
53. Witherspoon RP, Deeg HJ, Storer B, et al.: Hematopoietic stem-cell transplantation for treatment-related leukemia or myelodysplasia. J Clin Oncol 19 (8): 2134-41, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
54. Martino R, Iacobelli S, Brand R, et al.: Retrospective comparison of reduced-intensity conditioning and conventional high-dose conditioning for allogeneic hematopoietic stem cell transplantation using HLA-identical sibling donors in myelodysplastic syndromes. Blood 108 (3): 836-46, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
55. Fenaux P, Raza A, Mufti GJ, et al.: A multicenter phase 2 study of the farnesyltransferase inhibitor tipifarnib in intermediate- to high-risk myelodysplastic syndrome. Blood 109 (10): 4158-63, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
56. Schiller GJ, Slack J, Hainsworth JD, et al.: Phase II multicenter study of arsenic trioxide in patients with myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 24 (16): 2456-64, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
57. Vey N, Bosly A, Guerci A, et al.: Arsenic trioxide in patients with myelodysplastic syndromes: a phase II multicenter study. J Clin Oncol 24 (16): 2465-71, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    

Síndrome mielodisplásico de novo y secundario

Opciones de tratamiento estándar:

• Trasplante de células madre alogénicas mieloablativo.
• Factores de crecimiento eritropoyético en pacientes con niveles de eritropoyetina endógena de menos de 500 u/ml.
• Azacitidina-5 o decitabina.
• Lenalidomida para pacientes con supresiones del cromosoma 5q31.
• Globulina antitimocitaria.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

• Trasplante de células madre no mieloablativo.
• Inhibidores de la transferasa de farnesilo (tipifarnib y lonafarnib).
• Regímenes de combinación.
• Sustancias trombocitopoyéticas.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés de novo myelodysplastic syndromes ¹⁵. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁴.

Síndrome mielodisplásico previamente tratado

Con excepción del uso de lenalidomida para los pacientes de bajo riesgo con anomalías del cromosoma 5, no hay ningún ensayo clínico que informe sobre la selección apropiada de tratamientos actuales para los pacientes con subtipos específicos de síndrome mielodisplásico. A los pacientes que han dejado de responder o no respondieron a un tratamiento, se les ofrece con frecuencia otra de los tratamientos descritos en las secciones anteriores. Actualmente no hay datos que evalúen el éxito de pasar de un análogo de la azacitosina a otro en caso de falta de respuesta. Los pacientes que han respondido a CLB-8421 ⁹, CLB-8921 ¹⁰ y CLB-9221 ¹¹ un nucleósido de azacitosina y recaen cuando abandonan el tratamiento, pueden responder a la reinstitución del nucleósido.[1] Los pacientes recidivantes deben ser considerados para participar en ensayos clínicos. Para los pacientes previamente tratados con factores de crecimiento, hay estudios que demostraron respuestas a enfoques sin factor de crecimiento.

Opciones de tratamiento estándar:

• Trasplante de células madre mieloablativo.
• Factores de crecimiento eritropoyéticos, para pacientes con niveles de eritropoyetina endógena inferiores a 500 u/ml.
• Azacitidina-5 o decitabina.
• Lenalidomida para pacientes con supresiones en el cromosoma 5q31.[2,3]
• Globulina antitimocitaria.
• Cuidado médico de apoyo.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

• Trasplante no mieloablativo de células madre.
• Inhibidores de la transferasa de farnesilo (tipifarnib y lonafarnib).
• Terapias de combinación.
• Sustancias trombocitopoyéticas.

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés previously treated myelodysplastic syndromes ¹⁶. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI ⁴.

Bibliografía

1. Silverman LR, McKenzie DR, Peterson BL, et al.: Further analysis of trials with azacitidine in patients with myelodysplastic syndrome: studies 8421, 8921, and 9221 by the Cancer and Leukemia Group B. J Clin Oncol 24 (24): 3895-903, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. List A, Kurtin S, Roe DJ, et al.: Efficacy of lenalidomide in myelodysplastic syndromes. N Engl J Med 352 (6): 549-57, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. List A, Dewald G, Bennett J, et al.: Lenalidomide in the myelodysplastic syndrome with chromosome 5q deletion. N Engl J Med 355 (14): 1456-65, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   

Modificaciones a este sumario (04/20/2011)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

Información sobre este sumario del PDQ

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de los síndromes mielodisplásicos. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ ¹⁷ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

• discutirse en una reunión,
• citarse incluyendo el texto, o
• sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Síndromes mielodisplásicos son:

• Steven D. Gore, MD (Johns Hopkins University)
• Mark J. Levis, MD, PhD (Johns Hopkins University)
• Mikkael A. Sekeres, MD, MS (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación ¹⁸ (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual ⁸ para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Síndromes mielodisplásicos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/sindromemielodisplasico/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online ¹⁹, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer ²⁰ disponible en Cancer.gov.

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle? ²¹. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación ¹⁸.