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Cáncer de testículo: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 22 de mayo de 2013

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Información general sobre el cáncer de testículo

Incidencia y mortalidad
Factores de riesgo
Tipos de tumores de testículo de células germinativas: seminomas frente a no seminomas
Marcadores tumorales séricos y cáncer de testículo: AFP, GCh-β y LDH
Estadificación y estratificación del riesgo
Enfermedad cardiovascular en sobrevivientes de cáncer de testículo
Sumario relacionado

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Grados de comprobación científica.)

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de testículo en los Estados Unidos en 2012:[1]

  • Casos nuevos: 8,590.
  • Defunciones: 360.

El cáncer de testículo es un cáncer sumamente tratable y habitualmente curable que se presenta más a menudo en hombres jóvenes y de edad mediana. La mayoría de los cánceres de testículo son tumores de células germinativas. Para la planificación del tratamiento, los tumores de células germinativas se dividen en términos amplios en seminomas y no seminomas porque tienen pronóstico y algoritmos de tratamiento diferentes. En los pacientes de seminoma (todos los estadios combinados), la tasa de curación excede el 90%. Para los pacientes de seminomas o no seminomas en estadio bajo, la tasa de curación se aproxima a 100%.[2-6]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de cáncer de testículo incluyen los siguientes aspectos:[7]

  • Testículo no descendido (criptorquidismo).
  • Antecedentes familiares de cáncer de testículo (en particular, el padre o un hermano).
  • Antecedentes personales de cáncer de testículo.

La corrección quirúrgica de un testículo no descendido (orquiopexia) antes de la pubertad parece disminuir el riesgo de cáncer de testículo, pero esto no es seguro.[8]

Tipos de tumores de testículo de células germinativas: seminomas frente a no seminomas

Los cinco subtipos histopatológicos de tumores de testículo de células germinativas son los siguientes:

  • Seminomas.
  • Carcinomas embrionarios.
  • Teratomas.
  • Tumores del saco vitelino.
  • Coriocarcinomas.

Los tumores que son 100% seminomas se consideran seminomas. Todos los otros tumores, incluso los que tienen una mezcla de componentes seminomatosos y no seminomatosos, se consideran no seminomas y se deberán tratar como tales. La mayoría de los no seminomas se componen de una mezcla de diferentes subtipos de tumores de células germinativas. Los tumores que parecen tener una histología de seminoma, pero que están acompañados de una concentración elevada de alfafetoproteína sérica (AFP), se deben tratar como no seminomas porque los seminomas no elaboran AFP.

Marcadores tumorales séricos y cáncer de testículo: AFP, GCh-β y LDH

La alfafetoproteína (AFP), la gonadotropina coriónica humana β (GCh-β) y la lactato-deshidrogenasa (LDH) como marcadores tumorales séricos juegan una función importante en la estadificación y el control de los tumores de células germinativas, y se deberán medir antes de extirpar el testículo comprometido.[9] Para los pacientes de no seminomas, el grado de elevación del marcador tumoral después de que se extirpa el testículo canceroso es uno de los factores pronósticos más importante.[10] Los marcadores tumorales séricos también resultan muy útiles para el control de los no seminomas en todos los estadios y para el control de los seminomas metastásicos porque los marcadores elevados son, a menudo, los signos más tempranos de recaída.

AFP: la elevación de la AFP sérica se observa en 40 a 60% de los hombres con no seminomas. Los seminomas no producen AFP. Se debe considerar que los hombres que tienen una concentración elevada de AFP sérica tienen un tumor mixto de células germinativas (es decir, tumores de células germinativas no seminomatosos [TCGNS] incluso si el análisis patológico muestra un seminoma puro, a menos de que haya una explicación más persuasiva para el AFP elevado como, por ejemplo, una hepatopatía.

GCh-β: la elevación de la subunidad β de la GCh se encuentra en aproximadamente 14% de los pacientes con seminoma puro en estadio I antes de la orquiectomía y en cerca de la mitad de los pacientes con seminoma metastásico.[11-13] Aproximadamente entre 40 y 60% de los hombres con no seminomas tienen una GCh-β sérica elevada.

En la mayoría de los casos, las concentraciones de AFP o GCh que aumentan significativamente y sin ambigüedad indican una recaída de un tumor de células germinativas y son una indicación para el tratamiento, incluso en ausencia de prueba radiológica de enfermedad metastásica. No obstante, las elevaciones de un marcador tumoral se deben interpretar con cuidado. Por ejemplo, concentraciones falsas positivas de GCh pueden resultar de una reactividad cruzada del ensayo con una hormona luteinizante, en cuyo caso una inyección intramuscular de testosterona deberá resultar en la normalización de los valores de GCh. También hay informes clínicos de que el uso de marihuana resulta en elevaciones de la GCh sérica y algunos expertos recomiendan que se consulte con los pacientes sobre el uso de fármacos y se vuelvan a medir las concentraciones de GCh después de un período de abstinencia del uso de marihuana. Del mismo modo, la AFP se mantiene crónicamente elevada en algunas personas por razones que no son claras y puede estar muy elevada a causa de una hepatopatía.

LDH: tanto los seminomas como los no seminomas pueden producir una lactato-deshidrogenasa (LDH) elevada, pero tales valores tienen una significación pronóstica menos clara porque la LDH puede estar elevada a causa de muchas afecciones diferentes que no se relacionan con un cáncer. En un estudio sobre la utilidad de la LDH en 499 pacientes con un tumor de células germinativas sometidos a vigilancia después de una orquiectomía o después del tratamiento de la enfermedad en estadios II o III, se informó que en 7,7% de las visitas los pacientes tenían aumentos de LDH que no se relacionaban con cáncer, mientras que en solo 1,4% de las visitas hubo aumentos de la LDH relacionados con cáncer.[14] De 15 recaídas, la LDH fue elevada en seis y fue el primer signo de recaída en una. Más de 9% de los hombres tenían un aumento falso positivo continuo de LDH. El valor pronóstico positivo para una LDH elevada fue de 12,8%.

En un segundo estudio, se notificó que entre 494 pacientes con tumores de células germinativas en estadio I que posteriormente recayeron, 125 tenían una LDH elevado en el momento de la recaída. De esos 125, todos exhibían otras pruebas de recaída: 112 tenían un aumento simultáneo de AFP o GCh, uno tenía una exploración con TC que mostraba pruebas de una recaída antes de la elevación de la LDH, uno tenía una enfermedad palpable durante un examen y uno se quejó de dolor de espaldas que condujo a someterlo a pruebas de imágenes que revelaron una recaída retroperitoneal.[15] En consecuencia, la medición de la LDH parece ser de poco valor durante la vigilancia de recaída de tumores de células germinativas. Por otra parte, para los pacientes con TCGNS metastásicos, en estudios grandes de modelos pronósticos se encontró que la concentración elevada de LDH es un factor pronóstico independiente significativo de la supervivencia en el marco de un análisis multifactorial.[10,16]

Estadificación y estratificación del riesgo

Hay dos importantes modelos pronósticos para el cáncer de testículo: para la estadificación [17] y, para la estratificación del riesgo en hombres con metástasis a distancia o metástasis retroperitoneales voluminosas, la clasificación del International Germ Cell Cancer Consensus Group.[10] El pronóstico para los tumores de testículo de células germinativas se determina mediante los siguientes factores:

  1. Histología (seminoma frente a no seminoma).

  2. Alcance de la diseminación del tumor (testículo solo contra compromiso del ganglio linfático retroperitoneal, contra metástasis pulmonar o ganglionar a distancia, contra metástasis visceral no pulmonar).

  3. Para los no seminomas, el grado de elevación de los marcadores tumorales séricos.[10]

Por lo tanto, para los hombres con seminomas diseminados, la principal variable pronóstica adversa es la presencia de metástasis hasta órganos que no sean los pulmones (por ejemplo, hueso, hígado o cerebro). Para los hombres con no seminomas diseminados, las siguientes variables se relacionan independientemente con un pronóstico precario:

  • Metástasis hasta otros órganos que no sean los pulmones.
  • Marcadores tumorales séricos muy elevados.
  • Tumor originado en el mediastino en lugar del testículo.

Sin embargo, hasta en los pacientes con metástasis ampliamente diseminadas en el momento de presentación, incluso los que tienen metástasis cerebral, pueden padecer de una enfermedad curable y se deben tratar con esta intención.[18]

La orquiectomía inguinal radical con ligadura inicial alta del cordón espermático es el procedimiento preferido para diagnosticar y tratar una masa testicular maligna.[19] Como se indicara más arriba, se deben medir la AFP, la LDH y la GCh séricos antes de la orquiectomía. La biopsia transescrotal no se considera apropiada debido al riesgo de diseminación local del tumor hacia el escroto o su diseminación a los ganglios linfáticos inguinales. En un análisis retrospectivo de informes sobre series en que las que se usaron abordajes transescrotales, se observó un aumento pequeño, pero estadísticamente significativo, de la tasa de recidiva local en comparación con las tasas de recidiva obtenidas cuando se utilizó el abordaje inguinal (2,9 contra 0,4%).[20][Grado de comprobación: 3iiiDii] Sin embargo, las recidivas distales y las tasas de supervivencia fueron indistinguibles en ambos abordajes.

La evaluación de los ganglios linfáticos retroperineales, que generalmente se evalúan con una exploración con TC, es un aspecto importante de la estadificación y la planificación del tratamiento para adultos con cáncer de testículo.[21,22] Sin embargo, los pacientes con un resultado negativo tienen una probabilidad importante de presentar compromiso microscópico de los ganglios linfáticos. Casi 20% de los pacientes de seminoma y 30% de los pacientes de no seminoma con exploraciones con TC normales y marcadores tumorales séricos normales recaerán posteriormente si no se les administra tratamiento adicional después de la orquiectomía.[23-25] En el caso de los pacientes de no seminoma, la disección de ganglio linfático retroperitoneal (DGLRP) aumenta la exactitud de la estadificación, pero tanto como 10% de los hombres con pruebas de imágenes normales, marcadores tumorales normales y patología benigna en el momento de la DGLRP todavía sufrirán de recaída.[26] Cerca de 25% de los pacientes con cáncer de testículo no seminomatoso en estadio clínico I serán reclasificados al estadio patológico II con DGLRP y cerca de 25% de los pacientes en estadio clínico II serán degradados a estadio patológico I con DGLRP.[26-28] En niños prepúberes, el uso de mediciones seriadas de AFP probó ser suficiente para vigilar la respuesta después de una orquiectomía inicial. La linfangiografía y la disección de ganglios paraaórticos no parecen ser útiles o necesarias para la estadificación y el tratamiento apropiados de cáncer de testículo en varones prepúberes.[29] (Para mayor información, consultar la sección sobre Tumores genitourinarios del sumario del PDQ sobre Cánceres poco comunes en la niñez.)

Los pacientes que se curaron del cáncer de testículo tienen un riesgo acumulado de aproximadamente 2% de presentar cáncer en el testículo opuesto durante los 15 años posteriores al diagnóstico inicial.[30,31] Dentro de este rango, los hombres con tumores primarios no seminomatosos parecen tener un menor riesgo posterior de presentar tumores contralaterales de testículo que los hombres con seminomas.

Hay informes de que los hombres infectados por el VIH tienen un aumento en el riesgo de presentar seminomas testiculares.[32] Dependiendo de las afecciones comórbidas, como la infección activa, estos hombres son tratados generalmente de forma similar a los pacientes no infectados por el VIH.

Puesto que la mayoría de los pacientes con cáncer de testículo que reciben quimioterapia son curables, es necesario tener presente los posibles efectos a largo plazo de tratamientos a base de platino como los siguientes:

  1. Fecundidad: muchos pacientes tienen oligospermia o anomalías espermáticas antes del tratamiento, pero los resultados del análisis del semen generalmente se tornan más normales después del tratamiento. El efecto de la quimioterapia estándar en la fecundidad de los pacientes de cáncer de testículo no está bien definido, aunque está bien documentado que la mayoría pueden tener hijos después del tratamiento, con frecuencia sin necesitar espermatozoides criopreservados. En dos estudios amplios, 70% de los pacientes pudieron tener hijos después del tratamiento para el cáncer de testículo.[33,34] La probabilidad de recobrar la fecundidad se relaciona con el tipo de tratamiento recibido. Los hijos no parecen tener un riesgo especial de malformaciones congénitas, pero los datos disponibles no son adecuados para investigar adecuadamente este tema.[35,36] Se recomienda que los hombres esperen por lo menos tres meses después de terminar la quimioterapia antes de concebir un hijo (a menos que se usen espermatozoides criopreservados recolectados antes de la administración de quimioterapia).[36]

    La radioterapia que se usa para tratar cánceres de testículo seminomatosos puede producir problemas de fecundidad porque la radiación se dispersa hasta el testículo restante durante la radioterapia dirigida a los ganglios linfáticos retroperitoneales (como se comprobó, por ejemplo, en el ensayo SWOG-8711).[37] (Para mayor información sobre la fecundidad, consultar el sumario sobre Aspectos relacionados con la sexualidad y la preproducción.) Según sea la dosis que se dispersó, el recuento de espermatozoides disminuye después de la radioterapia pero se puede recobrar durante el curso de 1 a 2 años. Se pueden usar técnicas de protección para disminuir la dispersión de radiación al testículo normal restante. Debido a que la quimioterapia, la disección de ganglio linfático retroperitoneal y la radioterapia pueden producir por sí mismos infecundidad, se debe ofrecer a los hombres la oportunidad de guardar espermatozoides antes de someterse a cualquier tratamiento de cáncer de testículo que no sea una orquiectomía.

  2. Leucemias secundarias: han aparecido varios informes sobre riesgos elevados de leucemia aguda secundaria, principalmente no linfocítica.[38,39] Se relacionó un aumento del riesgo de leucemia con la quimioterapia a base de platino y la radioterapia.[38] Los regímenes que contienen etopósido también se relacionan con un riesgo de leucemias secundarias agudas, por lo general en el linaje mieloide, y con una traslocación característica en 11q23.[40,41] Las leucemias relacionadas con el etopósido se presentan comúnmente de forma más rápida después de la terapia que las leucemias relacionadas con alquilantes y, a menudo, muestran traslocaciones cromosómicas balanceadas en el brazo largo del cromosoma 11. Las dosis estándar de etopósido (dosis acumulada de <2 g/m2) se relacionan con un riesgo relativo de 15 a 25, pero esto se traduce en una incidencia acumulada de leucemia de menos de 0,5% a los 5 años. Datos preliminares indican que las dosis acumuladas de etopósido de más de 2 g/m2 pueden resultar en un riesgo más alto.

  3. Funcionamiento renal: se presentan disminuciones menores en la depuración de creatinina (cerca de un 15% de disminución, en promedio) durante la administración de terapia a base de platino, pero éstas parecen permanecer estables a largo plazo y sin deterioro significativo.[42]

  4. Audición: se presentan déficits bilaterales de audición con la quimioterapia a base de cisplatino, pero los déficits suceden generalmente para frecuencias de sonido de 4 a 8 kHz, que están fuera de la escala de los tonos de conversación; por lo tanto, pocas veces se necesitan dispositivos de audición si se administran dosis estándar de cisplatino.[42]

  5. Funcionamiento pulmonar: en un estudio de pruebas de funcionamiento pulmonar de 1.049 sobrevivientes a largo plazo de cáncer de testículo, se notificó un aumento de la incidencia de enfermedad pulmonar restrictiva dependiente de la dosis de cisplatino.[43] Mientras que los hombres que recibieron 850 mg de cisplatino tuvieron un riesgo normal de enfermedad pulmonar restrictiva, los hombres que recibieron más de 850 mg de cisplatino tuvieron un aumento de tres veces más de riesgo. En términos absolutos, los hombres que no recibieron quimioterapia tuvieron una incidencia de enfermedad pulmonar restrictiva de menos de 8%, mientras que la incidencia de enfermedad pulmonar restrictiva entre aquellos que recibieron más de 850 mg de cisplatino fue de cerca de 18%. Sin embargo, solo 9,5% de aquellos sometidos a prueba del funcionamiento pulmonar que indicaban enfermedad pulmonar restrictiva notificaron disnea. Aunque en este estudio el cisplatino se relacionó más fuertemente con una disminución del funcionamiento pulmonar, la dosis acumulada de bleomicina también se relacionó con una declinación en la capacidad vital forzada y en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), pero no con enfermedad pulmonar restrictiva.

Aunque se pueden presentar efectos tóxicos pulmonares agudos derivados de la bleomicina, ellos son pocas veces mortales con dosis totales acumuladas de menos de 400 unidades. Debido a que se pueden presentar efectos tóxicos pulmonares que ponen en peligro la vida, se debe descontinuar el fármaco si se presentan señales tempranas de efectos tóxicos pulmonares. Aunque las disminuciones del funcionamiento pulmonar son frecuentes, muy pocas veces son sintomáticas y son reversibles después de finalizada la quimioterapia. Aunque se notificó que los sobrevivientes de cáncer de testículo tratados con quimioterapia tienen un aumento del riesgo de muerte por enfermedades respiratorias, no se sabe si este hallazgo se relaciona con la exposición a la bleomicina.[44]

La radioterapia, que se emplea con frecuencia en el tratamiento de cánceres de células germinativas puramente seminomatosos, se relacionó con la presentación de cánceres secundarios; especialmente, tumores sólidos en la radiación portal, habitualmente después de un período de latencia de 10 años o más.[45,46] Estos incluyen melanoma y cánceres del estómago, próstata, vejiga, colon, recto, páncreas, pulmones, pleura, riñones, tejido conjuntivo y tiroides. La quimioterapia también se relacionó con un riesgo elevado de segundos cánceres.

Enfermedad cardiovascular en sobrevivientes de cáncer de testículo

Más recientemente, se notificó que los hombres con cáncer de testículo tratados con radioterapia o quimioterapia tienen un aumento del riesgo de episodios cardiovasculares.[47-49] En otros estudios, se notificó que la quimioterapia administrada para el cáncer de testículo se relaciona con un aumento del riesgo de padecer de síndrome metabólico e hipogonadismo.[50,51] Por otro lado, en un estudio internacional basado en la población se notificó que los hombres tratados con radiación o quimioterapia presentaban un aumento del riesgo de muerte por enfermedades circulatorias.[44]

En una serie retrospectiva con 992 pacientes tratados por cáncer de testículo en el Royal Marsden Hospital entre 1982 y 1992, los episodios cardíacos aumentaron aproximadamente 2,5 veces más en los pacientes tratados con radioterapia o quimioterapia, en comparación con aquellos sometidos a vigilancia después de una mediana de 10,2 años. Los riesgos actuariales de episodios cardiacos fueron de 7,2% para pacientes que recibieron radioterapia (92% de los cuales no recibieron radioterapia dirigida al mediastino), 3,4% para pacientes que recibieron quimioterapia (principalmente a base de platino), 4,1% para pacientes que recibieron terapia combinada y 1,4% para pacientes que se manejaron con vigilancia después de 10 años de seguimiento.[48]

En un estudio retrospectivo con base en la población de 2.339 sobrevivientes de cáncer de testículo realizado en los Países Bajos entre 1965 y 1995 y con una mediana de seguimiento de 18,4 años, se encontró que la incidencia general de enfermedad coronaria (es decir, infarto del miocardio o angina de pecho) aumentó 1,17 veces (intervalo de confianza [IC] 95% 1,04–1,31) en comparación con la población general.[49] Los pacientes que recibieron radioterapia dirigida al mediastino tuvieron aumento de riesgo de enfermedad coronaria 2,5 veces más (IC 95%, 1,8–3,4) y aquellos que también recibieron quimioterapia tuvieron un aumento de riesgo de casi tres veces más (IC 95%, 1,7–4,8). Los pacientes tratados con radioterapia infradiafragmática sola no mostraron un aumento significativo de riesgo de enfermedad coronaria. En un análisis de regresión multifactorial de Cox, el antiguo régimen quimioterapéutico de cisplatino, vinblastina y bleomicina (PVB), que se utilizó hasta mediados de 1980 se relacionó con un aumento significativo de 1,9 veces más (IC 95%, 1,2–2,9) de riesgo de enfermedad cardiovascular (es decir, infarto del miocardio, angina de pecho e insuficiencia cardiaca combinados). El régimen más nuevo de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) se relacionó con un aumento significativo marginal del riesgo de enfermedad cardiovascular de 1,5 veces más (IC 95%, 1,0–2,2). De forma similar, en un análisis conjunto internacional de bases de datos con base en la población, se notificó que el riesgo de muerte por una enfermedad circulatoria aumentó en hombres tratados con quimioterapia (razón estandarizada de mortalidad 1,58) o radioterapia (REM = 1,70).[44][Grado de comprobación: 3iiiDii]

Aunque el cáncer de testículo es sumamente curable, todos los pacientes recién diagnosticados se deben considerar aptos para participar en ensayos clínicos diseñados para reducir la morbilidad del tratamiento mientras, al mismo tiempo, mejorar las tasas de curación.

Sumario relacionado Bibliografía
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