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Cáncer de testículo: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Cáncer de testículo en estadio II

Seminoma en estadio II

El seminoma en estadio II se divide en enfermedad voluminosa y no voluminosa con el fin de facilitar la planificación de los tratamientos y la expresión del pronóstico. La enfermedad voluminosa generalmente se define por tumores de más de 5 cm en una exploración con tomografía computarizada (TC) (es decir, enfermedad en estadio IIC). La enfermedad no voluminosa se puede subdividir más en estadio IIA, lo que significa una masa de ganglio linfático de más de 2 cm, y estadio IIB, que significa una masa de ganglio linfático de entre 2 y 5 cm.

La enfermedad no voluminosa en estadio II tiene una tasa de curación de alrededor de 90 a 95% con radiación sola en dosis de 30 a 36 Gy,[1-4] y la mayoría de los pacientes que recaen se pueden curar con quimioterapia. Las tasas de curación son ligeramente más altas en los pacientes con enfermedad en estadio IIA que en aquellos con enfermedad en estadio IIB, pero las cifras se ubican dentro del rango indicado más arriba. Los factores de riesgo de recaída incluyen múltiples ganglios linfáticos agrandados.

Los resultados para los pacientes con enfermedad en estadio IIC fueron menos favorables. Por ejemplo, una institución notificó que 9 de 16 (56%) pacientes en estadio IIC recayeron después de recibir radioterapia, mientras que la enfermedad recidivó solo en 1 de 23 (4%) pacientes en estadio IIC tratados con quimioterapia.[3] En un análisis conjunto de estudios anteriores, se notificó una tasa de supervivencia sin recaída (SSR) de 65% de los hombres que recibieron radioterapia por un seminoma voluminoso en estadio II.[5] Desafortunadamente, solo se dispone de escasos datos contemporáneos sobre el uso de la radioterapia para tratar seminomas macrocíticos en estadio II y no se hay ensayos aleatorizados que comparen la radioterapia con la quimioterapia en esta población. La quimioterapia combinada con cisplatino es una terapia eficaz para pacientes con seminomas voluminosos en estadio II y se ha vuelto la opción de tratamiento más ampliamente aceptada.[6,7]

Las anomalías radiológicas residuales son comunes después de completarse la quimioterapia. Muchas anomalías retroceden gradualmente durante un período de meses. Algunos médicos favorecen los intentos empíricos de extirpar masas de 3 cm o más, mientras que otros prefieren una vigilancia cuidadosa y una intervención solo si crece el tamaño de la masa residual. La quimioterapia después de la radioterapia ya no se favorece; esto sucede, en parte, como consecuencia de un estudio retrospectivo de una serie consecutiva de 174 pacientes de seminoma con enfermedad residual después de la quimioterapia en 10 centros de tratamiento que notificaron que la radiación empírica no se relacionó con ninguna mejoría médica importante en la supervivencia sin avance después de terminar la administración de quimioterapia combinada a base de platino.[4][Grado de comprobación: 3iiDiii]

En algunas series, la resección quirúrgica de masas específicas dio como resultado que un número importante de pacientes con seminoma residual necesitaran tratamiento adicional.[5] Sin embargo, otros informes indican que el tamaño de la masa residual no se correlaciona bien con una enfermedad residual activa: la mayoría de las masas residuales no crecen y la evaluación frecuente de los marcadores y exploraciones con TC es una opción viable, incluso cuando la masa residual es de 3 cm o más.[6]

Un abordaje más reciente fue proceder a una exploración con tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodeoxiglucosa (FDG-TEP) después de la quimioterapia. En un estudio de 56 pacientes, se notificó que las exploraciones con tomografía por emisión de positrones (TEP) identificaron correctamente a 8 de 10 pacientes con seminoma residual, sin resultados falsos positivos entre 46 pacientes con masas benignas.[8] En este estudio, las exploraciones con TEP fueron correctas para 100% de los pacientes con masas residuales de más de 3 cm de diámetro, mientras que las masas residuales malignas de menos de 3 cm solo se detectaron en 1 de 3 hombres. Este estudio proporciona una base de apoyo para observar a los hombres con masas residuales de más de 3 cm con resultados negativos de la FDG-TEP y realizar una biopsia o resección de cualquier masa con resultados positivos de la FDG-TEP.

Opciones de tratamiento estándar para pacientes con tumores no macrocíticos:

  1. Orquiectomía inguinal radical seguida de radiación dirigida a los ganglios linfáticos retroperitoneales y pélvicos ipsilaterales. La radioterapia profiláctica dirigida al mediastino está contraindicada por los efectos tóxicos cardiovasculares y la radiación profiláctica dirigida a la fosa supraclavicular no es estándar. La radioterapia dirigida a los ganglios inguinales no es estándar, a menos que se haya producido un daño en el escroto que ponga en riesgo los ganglios linfáticos inguinales.
  2. Quimioterapia sistémica con tres ciclos de BEP o cuatro ciclos de etopósido y cisplatino. En general, este abordaje se reserva para los pacientes en estadios IIA y IIB que tienen múltiples áreas de adenopatía en el retroperitoneo o una contraindicación para la radioterapia como un riñón en herradura o pélvico, o una enfermedad intestinal inflamatoria.[7,9-11]
  3. Se puede realizar una disección de ganglio linfático retroperitoneal (DGLRP) en aquellos escasos hombres para quienes están contraindicadas la radioterapia y la quimioterapia.

Opciones de tratamiento estándar para pacientes con tumores macrocíticos:

  1. Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia combinada (con un régimen a base de cisplatino), con tres ciclos de BEP o cuatro ciclos de etopósido y cisplatino.[7,9-11]
  2. Orquiectomía inguinal radical seguida de radioterapia dirigida a los ganglios linfáticos abdominales y pélvicos. La tasa de recidiva es más alta después de la radioterapia para hombres con tumores voluminosos en estadio II que la radioterapia para tumores no voluminosos; esto lleva a algunos autores a recomendar quimioterapia primaria para los pacientes con enfermedad voluminosa (≥5–10 cm).[3,12]

No seminoma en estadio II

El no seminoma en estadio II es sumamente curable (>95%). Los hombres con enfermedad en estadio II y marcadores tumorales séricos permanentemente elevados generalmente se tratan como si tuvieran la enfermedad en estadio III y reciben quimioterapia. Para los hombres con marcadores normales después de una orquiectomía, los no seminomas se dividen en los estadios IIA, IIB y IIC con propósitos de tratamiento. En general, los pacientes en estadio IIA se someten a una DGLRP para confirmar la estadificación. Tanto como 40% de los pacientes en estadio clínico IIA exhibirán hallazgos benignos en la DGLRP y se volverán a estadificar con una enfermedad en estadio patológico I.[13] En consecuencia, la DGLRP puede prevenir que un número significativo de pacientes en estadio clínico IIA reciban quimioterapia innecesariamente.

En contraste, los pacientes en estadios IIB y IIC habitualmente se tratan con quimioterapia sistémica por la enfermedad diseminada porque estos pacientes tienen una tasa alta más alta de recaída después de la DGLRP. En un estudio, se notificó que al limitar la DGLRP a pacientes con enfermedad en estadio II temprano y marcadores tumorales séricos normales, la SSR a 5 años aumentó de 78 a 100% después de una DGLRP, mientras que la SSR no cambió significativamente entre los pacientes en estadio II que recibieron quimioterapia (100 frente a 98%).[14] Sin embargo, la pregunta sobre si se debe tratar a los pacientes con tumores de células germinativas no seminomatosos en estadio II con DGLRP o quimioterapia no se planteó en el marco de un ensayo aleatorizado.

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Para pacientes con enfermedad en estadio clínico II y marcadores tumorales séricos normales después de una orquiectomía, orquiectomía inguinal radical seguida de resección de ganglios linfáticos retroperitoneales, con una DGLRP para preservar la fecundidad o sin esta, seguida de exámenes mensuales que incluyan exámenes físicos, radiografías del tórax y pruebas de marcadores séricos (por ejemplo, alfafetoproteína, gonadotropina coriónica humana y lactato-deshidrogenasa).

    Esta opción quirúrgica y el seguimiento cuidadoso, reservando la quimioterapia para la recaída, es particularmente atractiva para los pacientes que tienen enfermedad en estadios patológicos I o II (menos de seis ganglios positivos durante la DGLRP, ninguno de los cuales mide más de 2 cm de diámetro). Dichos pacientes parecen tener una tasa de recidiva de 10% si reciben seguimiento sin quimioterapia; la mayoría se pueden curar con quimioterapia estándar si recaen.[13,15] La presencia de invasión linfática o venosa, así como la proporción del tumor primario que es un carcinoma embrionario, también ayudan a predecir cuáles pacientes pueden recaer.[16-18] En un estudio, la tasa de recaída en hombres con enfermedad en estadio patológico I fue de 3% en hombres con tumores que no eran predominantemente carcinomas no embrionarios, 21% en hombres con tumores que eran predominantemente carcinomas embrionarios y 31% en aquellos con tumores que eran predominantemente carcinomas embrionarios e invasión linfovascular.[17,18] Generalmente, en los niños no se efectúan resecciones quirúrgicas de ganglios retroperitoneales. Los pacientes con enfermedad en estadio clínico II reciben quimioterapia.[19]

  2. Para pacientes con enfermedad en estadio clínico y patológico en estadio II y marcadores tumorales séricos normales después de una orquiectomía, orquiectomía inguinal radical seguida de resección de los ganglios linfáticos retroperitoneales seguida de dos ciclos de quimioterapia (es decir, etopósido y cisplatino, con bleomicina o sin esta) y, luego, exámenes mensuales.

    Esta opción de DGLRP más quimioterapia adyuvante se aplica a los pacientes que tienen metástasis en los ganglios linfáticos confirmadas patológicamente como resultado de la DGLRP y es más atractiva para pacientes con enfermedad en estadios patológicos IIB o IIC. Se publicaron los resultados de un estudio en gran escala en el que se compararon la primera y la segunda opciones de tratamiento.[20] Dos ciclos de quimioterapia a base de cisplatino (ya sea cisplatino, vinblastina y bleomicina [PVB] o vinblastina, dactinomicina, bleomicina, ciclofosfamida, y cisplatino [VAB VI]) previnieron una recaída en más de 95% de los pacientes. Hubo una tasa de recaída de 49% en pacientes asignados a observación; sin embargo, la mayoría de estos pacientes se pudieron tratar de manera eficaz y no se encontraron diferencias significativas en la supervivencia general. El estudio concluyó que la terapia adyuvante casi siempre prevendrá una recaída en los pacientes tratados con cirugía, seguimiento y quimioterapia óptimos; no obstante, la observación con quimioterapia sola en casos de recaída conducirá a una tasa de curación similar.

  3. Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia con cirugía posterior para extirpar cualquier masa residual (si la hubiera), seguida de exámenes mensuales.[13]

    Esta opción es más atractiva para los pacientes con marcadores tumorales séricos elevados o enfermedad en estadio clínico IIB o IIC. La combinación de quimioterapia con la resección de masas residuales en estos pacientes resulta en curación para más de 95% de los mismos.[14,21]

    Los regímenes quimioterapéuticos incluyen los siguientes:

    • BEP: bleomicina más etopósido más cisplatino por tres ciclos.[22,23] Se usó un régimen modificado para niños.[19]
    • EP: etopósido más cisplatino por cuatro ciclos para pacientes con pronóstico favorable.[24]

    En un estudio aleatorizado se observó que la bleomicina es un componente esencial del régimen de BEP cuando solo se administran tres ciclos.[25]

    Otros regímenes que parecen producir resultados similares para la supervivencia, pero que ya no se consideran estándar incluyen los siguientes:

    • PVB: cisplatino más vinblastina más bleomicina.
    • VAB VI: vinblastina más dactinomicina más bleomicina más ciclofosfamida más cisplatino.[26]
    • VPV: vinblastina más cisplatino más etopósido.[27]

En una comparación aleatorizada de PVB versus BEP, se observó actividad anticancerosa equivalente, pero con menos efectos tóxicos con el uso de BEP.[20,28]

Si estos pacientes no logran una respuesta completa con quimioterapia, se deberá realizar una resección quirúrgica de las masas residuales. El momento oportuno para dicha cirugía exige juicio clínico, pero esto ocurrirá más a menudo después de 3 o 4 ciclos de quimioterapia combinada, y de la normalización o estabilización de los marcadores séricos. La presencia de marcadores séricos continuamente elevados no es una contraindicación para la resección de masas residuales, pero los pacientes con marcadores tumorales que se elevan al finalizar la quimioterapia generalmente se tratan con quimioterapia de rescate. Pese a los numerosos estudios, no se validaron factores suficientemente precisos que permitan predecir la histología de las masas residuales. En consecuencia, la atención estándar es extirpar todas las masas residuales que aparecen en las exploraciones de pacientes que presentan marcadores normales o estables después de responder a quimioterapia. La presencia continua de elementos malignos de células germinativas no seminomatosas en el espécimen resecado, es un signo pronóstico precario y, a menudo, es un disparador de la necesidad de quimioterapia adicional. Sin embargo, los hombres con cáncer residual solamente microscópico tienen un pronóstico mucho más favorable que los hombres con enfermedad residual más importante.[29,30] Con los datos disponibles, no es posible la identificación de los pacientes que se benefician con quimioterapia adicional.

En algunos casos, se empieza a administrar quimioterapia antes de la orquiectomía por una enfermedad metastásica que pone en peligro la vida. Cuando esto se lleva a cabo, se aconseja realizar la orquiectomía para extirpar el tumor primario después de que se inicia o completa la quimioterapia. Hay una incidencia más alta (aproximadamente 50%) de cáncer residual en el testículo que en las restantes masas retroperitoneales detectadas radiográficamente después de la administración de quimioterapia a base de platino.[31]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II malignant testicular germ cell tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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  • Actualización: 29 de julio de 2014