¿Prequntas sobre el cáncer?

Cáncer de testículo: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Cáncer de testículo en estadio III

Los seminomas y no seminomas en estadio III habitualmente son curables, pero tienen diferentes criterios para calcular el pronóstico.

Los pacientes con seminomas diseminados se pueden dividir en grupos de riesgo favorable y de riesgo intermedio según estén presentes metástasis viscerales no pulmonares. Los pacientes de riesgo favorable (es decir, aquellos con metástasis solo en los ganglios linfáticos o los pulmones) tienen una supervivencia sin avance (SSA) a 5 años y una supervivencia general (SG) de 82 y 86%, respectivamente. Los pacientes con seminomas de riesgo intermedio tienen una tasa de SSA a 5 años y una SG de 67 y 72%, respectivamente.[1]

Los pacientes con no seminomas diseminados se pueden dividir en grupos de riesgo favorable, intermedio y precario según estén presentes metástasis viscerales no pulmonares, el sitio del tumor primario (es decir, mediastínico frente a gonadal o retroperitoneal) y la concentración de marcadores tumorales séricos.[1]

  • Riesgo precario: se consideran de riesgo precario los hombres con tumores primarios mediastínicos, metástasis viscerales no pulmonares o concentración muy elevada de marcadores tumorales séricos. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios del cáncer de testículo).
  • Riesgo intermedio: se consideran de riesgo intermedio los hombres con concentraciones de marcadores tumorales intermedias.
  • Riesgo favorable: se considera que se ubican en el rango de enfermedad de riesgo favorable los hombres que tienen un tumor en el testículo o el retroperitoneo, metástasis limitadas a los ganglios linfáticos o los pulmones, y concentraciones de marcadores tumorales en el rango de riesgo favorable.

En el análisis de 1997 en el que se establecieron estos grupos de riesgo, la SG a 5 años fue de 92, 80 y 48% para los grupos de riesgo favorable, intermedio y precario, mientras que las cifras de la SSA fueron de 89, 75 y 41%. No obstante, en un análisis conjunto de ensayos de quimioterapia realizados en 2006, se notificaron mejores resultados en comparación con los del artículo de 1997: la supervivencia correspondiente a los grupos de riesgo favorable, intermedio y precario fue de 94, 83 y 71%, respectivamente.[2]

Ensayos clínicos de quimioterapia para tumores de testículo diseminados y de células germinativas extragonadales

En un ensayo aleatorizado, se estableció que cuatro ciclos de quimioterapia con bleomicina más etopósido, más cisplatino (BEP) como opción de tratamiento estándar para pacientes con tumores metastásicos de células terminales porque produjo resultados similares con menos efectos tóxicos que el cisplatino, la vinblastina y la bleomicina (PVB).[3] En dos ensayos aleatorizados en los que se compararon cuatro ciclos de BEP con cuatro ciclos de etopósido más ifosfamida, más cisplatino (VIP), se observó que la SG y el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento fueron similares para los dos regímenes en pacientes con tumores de células germinativas diseminados con riesgo intermedio y precario que no habían recibido previamente quimioterapia.[4-6][Grado de comprobación: 1iiA] Los efectos tóxicos hematológicos fueron significativamente peores con el régimen VIP. Para los pacientes de riesgo favorable, en dos ensayos aleatorizados se compararon 3 versus 4 ciclos de BEP y se notificó que no hubo un beneficio importante de un tratamiento más prolongado para esta población.[7-9]

Se realizaron numerosos intentos para establecer un régimen superior al BEP para tumores de células germinativas de pronóstico precario, pero ninguno tuvo éxito. Más recientemente, se compararon cuatro ciclos de BEP con dos ciclos de BEP seguidos de dosis altas de ciclofosfamida, etopósido y carboplatino, pero no hubo diferencias en la supervivencia entre los dos grupos.[10] Los ensayos previos de dosis altas de quimioterapia con cisplatino o quimioterapia de mantenimiento a largo plazo fueron igualmente desalentadores.

Para los pacientes con riesgo favorable, la meta de los ensayos clínicos ha sido reducir al mínimo los efectos tóxicos del tratamiento sin sacrificar la eficacia terapéutica. Como se indicara más arriba, no se observó una diferencia en el resultado cuando se compararon 3 versus 4 ciclos de quimioterapia con BEP. No obstante, los intentos de eliminar la bleomicina produjeron resultados más ambiguos y, habitualmente, desalentadores. En un ensayo aleatorizado controlado en el que se compararon tres ciclos de BEP con tres ciclos de EP, se notificó una SG más baja con tres ciclos de EP (95 frente a 86%, P = 0,01) en el grupo que recibió EP.[11] De la misma manera, cuando se compararon tres ciclos de BEP con cuatro ciclos de EP en un ensayo aleatorizado con más de 260 pacientes, hubo seis recaídas y cinco defunciones en el grupo que recibió bleomicina y 14 recaídas y 12 defunciones en el grupo que recibió EP; sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.[12] En varios otros estudios en los que se compararon los regímenes que contienen bleomicina con los de etopósido y cisplatino, la tendencia de la supervivencia en cada ensayo favoreció al grupo que recibió bleomicina, pero las diferencias habitualmente no fueron estadísticamente significativas.[13-15] Estos resultados condujeron a algunas controversias sobre si los tres ciclos de BEP son superiores a los cuatro ciclos de EP.

Consideraciones especiales durante la quimioterapia

En la mayoría de los pacientes, se realiza una orquiectomía antes de comenzar la quimioterapia. Si el diagnóstico se realizó mediante una biopsia de un sitio metastásico (o en base a marcadores tumorales séricos altamente elevados e imaginología radiológica acordes con un tumor de células germinativas en estadio avanzado) y ya se empezó a administrar quimioterapia, generalmente se realiza después una orquiectomía porque la quimioterapia puede no erradicar el tumor primario. Los casos notificados ilustran que se encontró un tumor viable en una orquiectomía posterior a la quimioterapia a pesar de la respuesta completa de las lesiones metastásicas.[16]

Algunos datos retrospectivos indican que la experiencia de la institución tratante puede afectar el desenlace para los pacientes de no seminoma en estadio III. Se analizaron los datos de 380 pacientes tratados entre 1990 y 1994 con el mismo protocolo de estudio en 49 instituciones de la European Organization for Research and Treatment of Cancer y el Medical Research Council.[17] En general, la tasa de supervivencia a 2 años para los 55 pacientes tratados en instituciones que incorporaron a menos de cinco pacientes en el protocolo fue de 62% (intervalo de confianza [IC] 95%, 48–75%) versus 77% (IC 95%, 72–81%) en las instituciones que incorporaron cinco o más pacientes en el protocolo.

De la misma manera, en un estudio basado en la población sobre cáncer de testículo realizado en el Japón en la década de 1990, se notificó una relación significativa entre la supervivencia y el número de pacientes de cáncer de testículo tratados. La tasa de supervivencia relativa a 5 años fue de 98,8% en hospitales de volumen alto de pacientes, mientras que fue de 79,7% en hospitales de volumen bajo de pacientes. Después de ajustar por estadio y edad, el coeficiente de riesgo instantáneo de muerte en un hospital con volumen alto de pacientes fue de 0,11 (IC 95%, 0,025–0,495).[18] Varios otros estudios notificaron hallazgos similares.[19-21] Como en cualquier diseño de estudio no aleatorizado, los factores de selección de pacientes y los factores que llevaron a los pacientes a elegir tratarse en un centro y no en otro pueden dificultar la interpretación de estos resultados.

Muchos pacientes con tumores de células germinativas del testículo no seminomatosos con riesgo precario que tienen una concentración sérica de gonadotropina coriónica humana β (GCH-β) de más de 50.000 IU/ml al iniciarse la terapia a base de cisplatino (BEP o PVB) todavía tendrán una concentración elevada de GCh-β al completarse la terapia; muestran una rápida disminución inicial de GCh-β seguida de una meseta.[22] En ausencia de otros signos de avance de la enfermedad, puede ser adecuado realizar una evaluación mensual e iniciar la terapia de rescate, si y cuando haya un avance serológico. Sin embargo, muchos pacientes permanecerán libres de enfermedad sin terapia adicional.[22][Grado de comprobación: 3iiDiv]

Masas residuales después de la quimioterapia en hombres con seminomas

Las anomalías residuales radiológicas son comunes al finalizar la quimioterapia. Tales masas no se tratan a menos que crezcan o muestren que contienen un cáncer viable en el examen histopatológico. En una serie retrospectiva consecutiva y combinada de 174 pacientes de seminoma con enfermedad residual después de la quimioterapia atendidos en 10 centros de tratamiento, la radiación empírica no se relacionó con ninguna mejora médica significativa en la supervivencia sin avance después de completarse una quimioterapia combinada a base de platino.[23][Grado de comprobación: 3iiDiii] En algunas series, la resección quirúrgica de masas específicas produjo una cantidad importante de pacientes con un seminoma residual para el que se necesita tratamiento adicional.[24] Es más probable que las masas más grandes alberguen un cáncer viable, pero no hay criterios con sensibilidad y especificidad altas acerca de la medida. Las exploraciones con tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodeoxiglucosa (FDG-TEP) mostraron que son útiles para identificar pacientes que albergan cánceres viable pero, en algunas series, la tasa de resultados falsos positivos es importante.[25-27] La fortaleza de las exploraciones con tomografía por emisión de positrones (TEP) para detectar masas residuales de seminomas estriba en que tienen una sensibilidad muy alta y una tasa baja de resultados falsos negativos. Por este motivo, los hombres con masas residuales para quienes se planifica una resección, una exploración por TEP negativa proporciona pruebas de que la cirugía no es necesaria.

Aunque es más probable que las masas residuales más grandes alberguen un seminoma viable, el tamaño de la masa residual tiene un valor pronóstico limitado.[24-26] La mayoría de las masas residuales no crece; las evaluaciones de marcadores y las exploraciones con tomografía computarizada (TC) es una opción aceptable para el manejo de masas grandes o pequeñas.[28] Un abordaje alternativo es operar las masas grandes, extirparlas cuando sea posible y realizar biopsias de las masas irresecables. Las masas que se detectan después de la quimioterapia son difíciles o imposibles de resecar por una reacción desmoplásica densa. Tradicionalmente, este tipo de cirugía se caracterizó por una tasa alta de complicaciones o la necesidad de llevar a cabo procedimientos adicionales como una nefrectomía o un injerto arterial o venoso.[29]

Masas residuales después de la quimioterapia en hombres con no seminomas

Las masas residuales después de la quimioterapia administrada a hombres con tumores de células escamosas no seminomatosos a menudo contienen un cáncer o un teratoma viables; la atención estándar consiste en la resección de todas estas masas siempre que sea posible. Sin embargo, no hay ensayos aleatorizados controlados que evalúen este tema. En su lugar, la práctica se basa en el hecho de que una neoplasia viable se encuentra a menudo durante una cirugía en estos pacientes y se presume que tales tumores avanzarían si no se extirpan. Si los marcadores tumorales séricos se están elevando, habitualmente se administra quimioterapia de rescate; no obstante, los marcadores tumorales estables o que declinan lentamente no son una contraindicación para la resección de masas residuales.

En series de casos de hombres sometidos a resecciones después de la quimioterapia, se notificó que aproximadamente 10% tendrán un cáncer de células germinativas viable, 45% tendrán un teratoma y 45% no tendrán un tumor viable.[30] Se realizaron numerosos intentos para identificar a los pacientes que necesitan cirugía y los pacientes que se pueden observar sin peligro. Las variables pronósticas de encontrar solo necrosis o fibrosis en el momento de la cirugía son las siguientes:[31]

  • Ausencia de cualquier teratoma en el tumor primario.
  • Alfafetoproteína, gonadotropina coriónica humana-β y lactato-deshidrogenasa séricas normales antes de la quimioterapia.
  • Masa residual pequeña.
  • Reducción grande del tamaño de una masa durante la quimioterapia.

Sin embargo, solo una pequeña proporción de hombres tienen suficientes características favorables para tener menos de 10% de probabilidades de tener una neoplasia viable en sus masas residuales y, consecuentemente, se cuestionó la utilidad de los modelos actuales.[24,32]

Cuando hay múltiples sitios de enfermedad residual, generalmente se extirpan todas las masas residuales. Si no es quirúrgicamente posible, generalmente no se realiza la resección. Algunos pacientes pueden exhibir hallazgos patológicos discordantes (por ejemplo, fibrosis o necrosis, teratoma o carcinoma) en las masas residuales del abdomen versus el tórax. En algunos centros médicos se realizan operaciones retroperitoneales y torácicas simultáneas para extirpar masas residuales,[28,33] pero en la mayoría no se hacen. Si bien la concordancia entre las características histológicas de las masas residuales que se encuentran después de la quimioterapia por encima del diafragma versus en aquellas encontradas debajo del diafragma es solo moderada (κ estadística = 0,42), hay algunas pruebas de que si se realiza primero una resección retroperitoneal los resultados se pueden usar para guiar las decisiones acerca de realizar o no una toracotomía.[34]

En una serie multinstitucional de casos de cirugía para extirpar masas residuales después de la quimioterapia en 159 pacientes, solo se encontró necrosis en el momento de una toracotomía en alrededor de 90% de los pacientes que tenían necrosis solo en las masas retroperitoneales. La cifra fue de aproximadamente 95% si el tumor primario de testículo original contenía elementos no teratomatosos. Por el contrario, la histología de las masas residuales en el momento de la toracotomía no predijo tan bien la histología de las masas retroperitoneales.[34] De todos modos, en algunos centros se continúa apoyando la resección de todas las masas residuales, inclusive si se encuentra necrosis en el retroperitoneo.[35]

Algunos médicos consideran que la presencia continua de elementos malignos en el espécimen resecado es una indicación para quimioterapia adicional.[36] Sin embargo, no hay ensayos prospectivos que investiguen el beneficio de tal tratamiento. En algunos casos, se comienza con la quimioterapia antes de la orquiectomía porque la enfermedad metastásica pone en peligro la vida. Cuando se lleva esto a cabo, es aconsejable realizar una orquiectomía para extirpar el tumor primario antes de iniciarse o completarse la quimioterapia. Pareciera que se presenta una barrera fisiológica hematotesticular y hay una incidencia más alta (de aproximadamente 50%) de cáncer residual en el testículo que en las restantes masas retroperitoneales detectables radiográficamente después de la quimioterapia a base de platino.[16] Algunos investigadores indicaron que, en los niños, 90% de los que tienen tumores del saco vitelino deberían recibir radioterapia dirigida a las masas residuales después de la quimioterapia en lugar de someterlos a cirugía.[37]

Opciones de tratamiento estándar para el tratamiento inicial de pacientes de no seminomas con enfermedad de riesgo favorable:

  • Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia multifarmacológica.[38]

    Las combinaciones de quimioterapia incluyen las siguientes:

    • BEP: tres ciclos de 21 días de bleomicina más etopósido, más cisplatino.[7-9,11]
    • EP: cuatro ciclos de 21 días de etopósido más cisplatino.[13,39,40] Se deben considerar cuatro ciclos de EP para hombres con un seminoma metastásico de riesgo favorable si está contraindicado que reciban bleomicina.

Opciones de tratamiento estándar para el tratamiento inicial de pacientes de no seminomas con enfermedad de riesgo intermedio y precario:

  • Orquiectomía inguinal radical seguida de quimioterapia multifarmacológica.[38]

    Las combinaciones de quimioterapia incluyen las siguientes:

    • BEP: bleomicina más etopósido, más cisplatino.[3,4,41,42]
    • VIP: etopósido más ifosfamida, más cisplatino.[5,41] Se deberían considerar cuatro ciclos de VIP para pacientes con seminoma metastásico de riesgo intermedia si está contraindicado que reciban bleomicina.

Manejo de masas residuales después de la quimioterapia para pacientes de seminoma

  • En los pacientes de seminoma, las masas residuales después de la quimioterapia habitualmente son fibróticas, pero pueden contener un seminoma residual que exige terapia adicional.[43,44] Hay tres estrategias estándar de manejo:
    • Observación, sin tratamiento adicional ni biopsias, a menos que la(s) masa(s) residual(es) aumente(n) de tamaño.
    • Observación de las masas residuales de menos de 3 cm y resección quirúrgica de las masas de más de 3 cm.
    • Exploración con FDG-TEP dos meses después de finalizar la quimioterapia con observación de masas negativas en la TEP y resección de masas positivas en la TEP.

Manejo de masas residuales después de la quimioterapia para pacientes de no seminoma

  • En los pacientes que tienen masas residuales después de la quimioterapia, todas esas masas se deberán resecar si fuera técnicamente posible. Si algunas masas residuales, pero no todas, se pueden resecar, habitualmente no se realiza una cirugía. La razón fundamental para la cirugía en este contexto es que aproximadamente la mitad de las masas albergarán un tumor viable, ya sea teratoma o cáncer.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III malignant testicular germ cell tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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  • Actualización: 29 de julio de 2014