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Timoma y carcinoma tímico: Tratamiento (PDQ®)

Timoma

Timoma en estadio I y estadio II

Se puede obtener una excelente supervivencia a largo plazo después de una escisión quirúrgica completa de un timoma en estadio patológico I. No parece haber un beneficio de la radioterapia adyuvante luego de una resección completa de tumores no invasores encapsulados.[1,2] Pese a la falta de ensayos clínicos prospectivos, para los pacientes de timomas en estadio II con invasión capsular demostrada patológicamente, se consideró que la radioterapia adyuvante posterior a la escisión quirúrgica completa es el tratamiento estándar.[3,4]

En la mayoría de los estudios se usan entre 40 y 70 Gy con un esquema estándar de fraccionamiento (1,8–2,0 Gy/fracción). Algunos, pero no todos, los estudios clínicos retrospectivos muestran mejor control local y supervivencia con el agregado de radioterapia posoperatoria (RTPO).[5-8][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Los estudios retrospectivos más recientes no encontraron diferencia en el desenlace de los pacientes tratados con RTPO o sin esta después de la resección completa del tumor tímico.[8-12]

En la serie más amplia notificada hasta la fecha, se obtuvieron datos de 1.320 pacientes japoneses.[8] Se encontró que el estadio clínico de Masaoka se correlaciona bien con el pronóstico del timoma y el carcinoma tímico. Los pacientes de timoma en estadio I se trataron con cirugía sola y los pacientes de timoma en estadio II se sometieron a cirugía y radioterapia adicional. La radioterapia mediastínica profiláctica no pareció prevenir eficazmente las recidivas locales de los pacientes de timoma en estadio II totalmente resecado.

Se debe estudiar más a fondo la función de la radioterapia adyuvante y sus riesgos para pacientes de timomas en estadio II completamente resecados. Para evitar la posible morbilidad y los costos relacionados con la radiación torácica, se puede reservar la RTPO para los pacientes en estadio II cuyos órganos adyacentes están a pocos milímetros o se incluyen en el margen quirúrgico, de acuerdo con lo determinado tanto por los hallazgos patológicos como intraoperatorios.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage I thymoma y stage II thymoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Timoma en estadio III y en estadio IVA operable o potencialmente operable

Puede resultar difícil identificar un timoma en estadio III antes de la cirugía porque la invasión sutil a los órganos adyacentes solo se puede identificar en el momento de la exploración mediastínica. Tales pacientes a menudo se someten a una resección quirúrgica enérgica que incluye márgenes quirúrgicos amplios con la consideración de la radioterapia adyuvante. La invasión de los órganos locales puede ser evidente en las imágenes de tomografía computarizada obtenidas antes del tratamiento. Se puede ofrecer a tales pacientes un tratamiento de modalidad combinada con quimioterapia seguida de cirugía o radioterapia.[13-20] Todavía no se conoce la estrategia óptima para una terapia de inducción que reduzca al mínimo la morbilidad y la mortalidad operatoria, y optimice las tasas de resecabilidad y, en último término, la supervivencia.

Dos series grandes informaron sus resultados. En el primer estudio se obtuvieron datos de 1.320 pacientes japoneses.[8] Se encontró que el estadio clínico de Masaoka se correlacionaba bien con el pronóstico del timoma y el carcinoma tímico. Los pacientes de timoma en estadio III se sometieron a cirugía y radioterapia adicional. Los pacientes de timoma en estadio IV se trataron con radioterapia o quimioterapia. Para los pacientes de timoma en estadio III o estadio IV, las tasas de supervivencia a 5 años fueron de 93% para los pacientes tratados con resección total, 64% para los pacientes tratados con resección subtotal y 36% para los pacientes cuya enfermedad era inoperable. La radioterapia mediastínica profiláctica no pareció prevenir eficazmente las recidivas locales de los pacientes de timoma en estadio III totalmente resecado. La terapia adyuvante, incluso radiación o quimioterapia, no pareció mejorar el pronóstico de los pacientes de timoma totalmente resecado en estadio III o estadio IV.[8]

En el segundo estudio, se identificaron 1.334 pacientes diagnosticados y tratados entre 1973 y 2005 en una base de datos del SEER. Durante una mediana de seguimiento relativamente corta de 65 meses, la radioterapia no pareció aumentar el riesgo de mortalidad cardíaca o de neoplasia maligna. El uso habitual de RTPO no pareció mejorar la supervivencia a largo plazo. [20]

Se encontró que la mayoría de los timomas invasivos fueron relativamente sensibles a los regímenes de quimioterapia combinada basados en cisplatino. Se notificaron tasas de respuesta objetiva de 79 a 100% a las siguientes combinaciones, con tasas de resecabilidad posteriores que oscilan entre 36 y 69%.[13-19,21]

  • Combinación de cisplatino, doxorrubicina y ciclofosfamida (PAC), con prednisona o sin ella.
  • Combinación de cisplatino, doxorrubicina, vincristina y ciclofosfamida (ADOC).
  • Combinación de cisplatino, etopósido y epirrubicina.

En distintas series publicadas, las tasas de supervivencia a largo plazo después de la quimioterapia de inducción y la cirugía, con radioterapia o sin ella, y quimioterapia de consolidación oscilaron entre 50% a los 4 años, 77% a los 7 años, y 86 y 76% a los 10 años para pacientes en estadio III y IV, respectivamente.[14,16,17,22]

Sin embargo, se notificaron resultados similares con radioterapia preoperatoria sin quimioterapia, particularmente si están comprometidos vasos grandes (tasa de supervivencia general a 5 años de 77% y tasa de SG a 10 años de 59%).[23,24]

En un ensayo intergrupal llevado a cabo en los Estados Unidos, se notificó una tasa prevista de SG a 5 años de 52% en 26 pacientes que recibieron el régimen de quimioterapia PAC seguido de radioterapia sin cirugía.[18]

La función de la citorreducción quirúrgica para los pacientes de enfermedad en estadio III o estadio IVA es polémica. Los datos de fase II indican que se puede lograr una supervivencia prolongada con quimioterapia y radioterapia solas en muchos pacientes que se presentan con un timoma localmente avanzado o hasta con un timoma metastásico.[18] En consecuencia, se puede cuestionar el valor de la cirugía si no se puede lograr con ella la extirpación completa o, al menos, casi completa.

Las opciones de tratamiento estándar para pacientes de enfermedad operable son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica en bloque.
  2. Se puede considerar la RTPO, especialmente para los pacientes con márgenes cerrados o comprometidos, y para pacientes en estadio III y estadio IVA.
  3. Quimioterapia de inducción seguida de cirugía, con radiación o sin ella.

Las opciones de tratamiento estándar para los pacientes de enfermedad inoperable (estadio III y estadio IV con obstrucción de la vena cava, complicación pleural, implantes pericárdicos, etc.) incluyen los siguientes procedimientos:

  1. Quimioterapia de inducción seguida de cirugía o radiación.
  2. Quimioterapia de inducción seguida de cirugía y radiación.
  3. Radioterapia.
  4. Quimioterapia.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

Las áreas de evaluación clínica activa para los pacientes de timoma son las siguientes:

  • Nuevos regímenes farmacológicos.
  • Variación de las dosis de medicamento en los regímenes actuales.
  • Nuevos esquemas y técnicas de radioterapia.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés stage III thymoma y stage IV thymoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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  3. Pollack A, Komaki R, Cox JD, et al.: Thymoma: treatment and prognosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (5): 1037-43, 1992. [PUBMED Abstract]
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  • Actualización: 9 de diciembre de 2014