Nota: En esta sección, se resume la evidencia científica publicada sobre los riesgos del consumo de cigarrillos. En el resto del resumen, se describe la evidencia con más detalle.
También se dispone del resumen del PDQ Niveles de evidencia de los estudios sobre los exámenes de detección y la prevención del cáncer.
Los resúmenes del PDQ sobre prevención tratan de la prevención del cáncer, definida como la reducción de la incidencia de esta enfermedad. El PDQ contiene resúmenes que se clasifican, en general, por tipo histológico de cáncer, en especial, cuando hay factores de riesgo conocidos para dichos tipos específicos de cáncer. Este resumen aborda un factor de riesgo específico: el consumo de tabaco, que se relaciona con un gran número de tipos de cáncer (y de otras enfermedades crónicas) y que, de manera inequívoca, contiene carcinógenos humanos.[1] Este resumen se centra en las intervenciones clínicas de los profesionales de la salud para reducir el consumo de tabaco.
A partir de evidencia sólida, se sabe que el consumo de cigarrillos produce cáncer pulmonar, oral, faríngeo, laríngeo, esofágico, vesical, renal, pancreático, estomacal, uterino, colorrectal y hepático, además de leucemia mieloide aguda.[2] El cese o la abstinencia del consumo de cigarrillos reducen la incidencia y mortalidad por cáncer.[3]
Descripción de la evidencia
A partir de evidencia sólida, el asesoramiento breve en consulta médica o de enfermería para dejar de fumar mejora las tasas del cese del consumo de cigarrillos
Descripción de la evidencia
A partir de evidencia sólida, el asesoramiento de un profesional de atención de la salud aumenta las tasas de cese del consumo de cigarrillos.
Descripción de la evidencia
A partir de evidencia sólida, el tratamiento farmacológico, como el reemplazo de nicotina (goma de mascar, parche, aerosol, pastillas e inhalador), determinados antidepresivos (por ejemplo, clorhidrato de clorhidrato de bupropión) y los agonistas del receptor nicotínico (vareniclina), producen mejores tasas de cese del consumo de cigarrillos que el placebo.
Descripción de la evidencia
A partir de evidencia sólida, el tratamiento farmacológico, combinado con el asesoramiento de un profesional de la salud, produce mejores tasas de cese del consumo de cigarrillos que el tratamiento farmacológico sin asesoramiento o con mínimo asesoramiento.
Descripción de la evidencia
En los Estados Unidos, las enfermedades relacionadas con el consumo de cigarrillos causan alrededor de 480 000 muertes cada año.[1,2] En promedio, estas muertes se presentaron 12 años antes de lo que se esperaría; por lo tanto, la pérdida anual agregada supera los 5 millones de años de vida.[3] Estas muertes se deben principalmente a la función del consumo de cigarrillos como causa principal de cáncer, cardiopatía y enfermedad pulmonar crónica. Los efectos adversos conocidos para la salud también incluyen otras enfermedades y síntomas respiratorios, cataratas nucleares, fracturas de cadera, alteración de la fertilidad femenina, diabetes, disfunción eréctil, artritis reumatoide y compromiso del estado de salud. El consumo de cigarrillos durante el embarazo produce restricción del desarrollo fetal, bajo peso al nacer y complicaciones del embarazo.[2] Alrededor del 50 % de las muertes por cáncer en los Estados Unidos se atribuyen a factores de riesgo conductual modificables, uno de los cuales es el consumo de cigarrillos.[4]
El consumo de productos de tabaco es la causa principal de cáncer evitable y produce más de 155 000 muertes al año por varios tipos de cáncer en las personas fumadoras en los Estados Unidos.[5] La mayoría de los cánceres pulmonares, traqueales, bronquiales, laríngeos, orales, nasales y esofágicos se atribuyen a los productos de tabaco, en especial, los cigarrillos. El consumo de cigarrillos también tiene una asociación causal con cánceres pancreáticos, renales, vesicales, gástricos, colorrectales, hepáticos y uterinos, además de la leucemia mieloide.[2,6]
El consumo de cigarrillos además tiene efectos importantes en la salud de las personas que no fuman. El humo de tabaco en el ambiente, es decir el humo ajeno o de segunda mano, es un factor causal de cáncer pulmonar, enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular, irritación nasal y efectos reproductivos en las mujeres (bajo peso al nacer en los recién nacidos de estas mujeres).[2] En la niñez, la exposición al humo ajeno tiene una relación causal con el síndrome de muerte súbita del lactante, enfermedades de las vías respiratorias inferiores, otitis media, derrame del oído medio, exacerbaciones del asma y efectos respiratorios como tos, sibilancias y disnea.[2]
El humo de tabaco en el ambiente tiene los mismos componentes que el humo que se inhala directamente, aunque en concentraciones absolutas más bajas: entre el 1 % y el 10 %, según el componente. Entre los compuestos carcinógenos del humo del tabaco, se incluyen los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP), como el benzo[a]pireno (BaP) y la nitrosamina del tabaco derivada de la nitrosamina específica del tabaco, 4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-1-butanona (NNK).[7] Las personas que se exponen al humo ajeno tienen elevación de los biomarcadores del tabaco, como cotinina urinaria, metabolitos carcinógenos relacionados con el tabaco y aductos de proteínas carcinógenas.[8-11]
En 2021, el 13,1 % de los hombres adultos y el 10,1 % de las mujeres adultas en los Estados Unidos fumaban, y el 24,1 % de los hombres adultos y el 13,6 % de las mujeres adultas notificaron que consumían cualquier producto de tabaco.[12] El consumo de cigarrillos es particularmente común entre las personas indígenas de los Estados Unidos y las nativas de Alaska. La prevalencia del consumo de cigarrillos también varía de forma inversa al nivel educativo. La prevalencia es más alta en adultos que obtuvieron el diploma del examen de desarrollo de educación general (GED o General Educational Development Test) (30,1 %) y, en general, disminuye a mayor número de años de formación.[12] Entre 2011 y 2014, se produjeron disminuciones significativas en el consumo de cigarrillos entre los estudiantes de secundaria (4,3 al 2,5 %) y preparatoria (15,8 al 9,2 %).[13] La prevalencia del consumo de cigarrillos en estudiantes de preparatoria de ambos sexos aumentó sustancialmente durante la década de 1990 en todos los grupos étnicos, con tasas entre el 20 % y el 30 %. Sin embargo, en 2023, la tasa de consumo de cigarrillos en los estudiantes de preparatoria disminuyó al 2 %.[4,14,15] (Información en inglés de la encuesta nacional de consumo de drogas).
El efecto del consumo de tabaco en los resultados de salud poblacional se ilustra por el ejemplo de las tendencias de mortalidad por cáncer de pulmón. El consumo de cigarrillos en las mujeres se incrementó entre 1940 y principios de la década de los 60, lo que produjo un aumento de más del 600 % en la mortalidad por cáncer de pulmón en las mujeres desde 1950. En la actualidad, el cáncer de pulmón es la causa principal de muerte por cáncer en las mujeres.[14,16] En los últimos 30 años, la prevalencia del consumo de cigarrillos ha disminuido en general, pero lo ha hecho con mayor rapidez en los hombres. La mortalidad por cáncer de pulmón en los hombres llegó a su punto más alto en los años 80 y, desde entonces, ha estado en descenso; esta disminución se ha presentado de forma predominante en los carcinomas de células escamosas y de células pequeñas, los tipos histológicos que tienen un vínculo más estrecho con el consumo de cigarrillos.[14] Las variaciones en las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón según el estado también son más o menos paralelas a las diferencias históricas específicas en el consumo de tabaco. Entre los hombres, las tasas anuales promedio de mortalidad por cáncer de pulmón ajustadas por edad entre 2018 y 2022 fueron más altas en Misisipi (63,1 por 100 000),[4] donde el 22 % de los hombres eran fumadores en 2021, y las más bajas se presentaron en Utah (18,0 por 100 000), donde solo el 8 % de los hombres fumaban. Entre las mujeres, las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón fueron más altas en Kentucky (43,2 por 100 000), donde el 21 % de las mujeres eran fumadoras activas, y las más bajas se presentaron en Utah (13,5 por 100 000), donde solo el 6 % de las mujeres fumaban.[4,14,17,18]
Muchos de los riesgos de salud relacionados con el consumo de tabaco se pueden reducir al abandonar el tabaco. El riesgo de morir dentro de los siguientes 15 años al cese del consumo de cigarrillos se disminuye a la mitad en las personas que dejan de fumar antes de los 50 años, en comparación con las personas que continúan fumando. Además, el riesgo de muerte se reduce considerablemente incluso entre las personas que dejan de fumar después de los 70 años.[19] Después de 10 años de abstinencia del consumo de cigarrillos, el riesgo de cáncer de pulmón es entre un 30 % y un 50 % más bajo que el de quienes continúan fumando, y el riesgo de cáncer oral y esofágico se reduce a la mitad dentro de los 5 años posteriores al cese del consumo.[19] El riesgo de leucemia mieloide aguda y de cáncer uterino, gástrico, laríngeo, pancreático, colorrectal, renal y vesical se reduce en las personas que dejan de fumar.[16,19-21]
En un ensayo aleatorizado de personas que fuman mucho, los resultados del seguimiento a largo plazo demostraron que, en comparación con el grupo sin intervención (n = 1964), quienes se asignaron al azar a una intervención para el cese del consumo de cigarrillos (n = 3923), presentaron una reducción del 15 % de las tasas de mortalidad por todas las causas (8,83 vs. 10,38 por 1000 años-persona; P = 0,03).[22] La intervención para el cese del consumo de cigarrillos consistió en un mensaje rotundo del médico, 12 sesiones grupales y administración de goma de mascar de nicotina durante un período de 10 semanas. Las disminuciones en el riesgo de cáncer de pulmón y otros tipos de cáncer, además de enfermedad arterial coronaria, enfermedad cardiovascular y enfermedad respiratoria beneficiaron al grupo que se asignó al azar a la intervención para el cese del consumo de cigarrillos.
En el informe más reciente del Director general de sanidad de los Estados Unidos sobre los beneficios del cese del consumo de cigarrillos, también se describió la evidencia acumulada sobre los beneficios para la salud del abandono del tabaco en cuanto a las enfermedades cardiovasculares crónicas, las enfermedades respiratorias y los desenlaces reproductivos. El abandono del tabaco reduce el riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular, además reduce el riesgo de aneurisma de la aorta abdominal y enfermedad coronaria. También disminuye las concentraciones de marcadores inflamatorios e hipercoagulabilidad, la aterosclerosis y la carga de la enfermedad cardiovascular. El riesgo de presentar enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se reduce al dejar de fumar, y este cese se considera la única intervención reconocida que logra atenuar la pérdida de funcionamiento pulmonar en las personas con EPOC. El abandono del tabaco beneficia la salud de las mujeres embarazadas y de sus hijos. Los beneficios incluyen una reducción del riesgo de tener un recién nacido pequeño para la edad gestacional y un menor efecto del consumo de cigarrillos en el crecimiento fetal.[21]
Se han intentado varios abordajes en el ámbito político, legislativo y normativo para reducir de manera generalizada el consumo de tabaco o evitar el inicio del consumo. Varios esfuerzos en el ámbito comunitario, estatal y nacional han conseguido la reducción de la prevalencia del consumo de cigarrillos a largo plazo. Estos esfuerzos incluyen la reducción del acceso de los menores de edad a productos de tabaco, la difusión de planes de prevención escolar junto con estrategias en los medios de comunicación, el aumento del costo de los productos del tabaco, el uso de impuestos especiales para financiar intervenciones a nivel comunitario, como en los medios de comunicación, la provisión de estrategias comprobadas para dejar de fumar a través de organizaciones de atención médica y la adopción de leyes antitabaco y políticas para designar lugares libres de humo.[23,24]
Como se explica con más detalle a continuación, las intervenciones clínicas individuales han mostrado resultados prometedores. En un metanálisis de ensayos controlados aleatorizados, se muestra que las tasas de cese del consumo de cigarrillos a los 6 meses mejoraron notablemente con el uso de productos de reemplazo de nicotina, en comparación con el uso de un placebo o la ausencia de intervención (riesgo relativo [RR], 1,55; intervalo de confianza [IC] 95 %, 1,49–1,61).[25] Los beneficios del uso de productos de reemplazo de nicotina se han observado de manera sistemática, independientemente del producto utilizado: parche, goma de mascar, aerosol nasal, inhalador o pastilla.[25] El asesoramiento para dejar de fumar sin otra intervención también es eficaz.[26] Incluso una intervención breve de un profesional de la salud aumenta de manera significativa la tasa de cese del consumo de cigarrillos.[27]
En 1996, la antigua Agencia para la Política e Investigación del Cuidado de la Salud (AHCPR), actualmente Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ), publicó una serie relevante de directrices clínicas para la deshabituación tabáquica a fin de ayudar a los pacientes con dependencia a la nicotina y los profesionales de atención de la salud. Actualmente, con el patrocinio del Servicio de Salud Pública de los EE. UU., se pueden consultar en inglés las directrices actualizadas en 2008, "Treating Tobacco Use and Dependence".[28] Los elementos generales de estas directrices son los siguientes:
En estas directrices, [28] las intervenciones individuales se basan en los resultados de 6 ensayos clínicos principales de intervención médica para dejar fumar realizados a finales de la década de 1980, [29] a partir de estos resultados se formuló el modelo ASK, ADVISE, ASSESS, ASSIST y ARRANGE (pregunte, recomiende, evalúe, ayude y organice). El médico realiza una intervención corta que comprende el interrogatorio sobre el consumo de cigarrillos en cada consulta, el consejo de abstenerse del consumo, la ayuda al determinar una fecha para dejar de fumar, la entrega de materiales de autoayuda, la recomendación sobre el reemplazo de nicotina y una consulta de seguimiento posterior. A continuación, se describe la intervención breve. Las recomendaciones también respaldan firmemente la utilidad de la derivación a asesoramiento más intensivo.
Pregunte, recomiende, evalúe, ayude y organice Elementos clave
En 2021, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) publicó una declaración actualizada basada en una revisión sistemática que incluyó 67 revisiones que abordaron intervenciones conductuales y farmacológicas para el cese del consumo de cigarrillos en la población general de adultos. Esta recomendaciones, en gran medida, se ajustan a las directrices mencionadas antes. Además de preguntar a todos los pacientes sobre el consumo de tabaco y recomendarles que se abstengan del consumo, la USPSTF recomendó que los profesionales clínicos proporcionen intervenciones conductuales basadas en la evidencia y uno o más de los 7 fármacos que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos aprobó para usarlos en adultos que consumen tabaco.[30]
La recomendación de la USPSTF se basó en evidencia sólida de la utilidad de una variedad de intervenciones conductuales (como asesoramiento o apoyo breve, asesoramiento en varias modalidades, intervenciones virtuales e incentivos financieros); todas las formas de reemplazo de nicotina, el clorhidrato de bupropión y la vareniclina; además de la combinación de intervenciones conductuales y farmacológicas que se relacionaron de manera significativa con un aumento de las tasas de abstinencia de más de 6 meses, en comparación con la atención habitual o una intervención mínima. La USPSTF concluyó con un alto grado de certeza (la evidencia fue de grado A) que el beneficio neto de las intervenciones conductuales basadas en la evidencia y la farmacoterapia aprobada por la FDA para el cese del consumo de tabaco, sola o combinada, es significativo en los adultos fumadores.[31] Cabe destacar que las directrices para las mujeres embarazadas son similares, ya que recomiendan que los profesionales clínicos pregunten a todas las pacientes sobre el consumo de tabaco, les aconsejan que se abstengan de consumirlo y proporcionan intervenciones conductuales basadas en la evidencia. Sin embargo, en las directrices se indicó que la evidencia es insuficiente para evaluar los beneficios y perjuicios de la farmacoterapia en este caso. En el informe del Director general de sanidad de los Estados Unidos de 2020, que se basó en una revisión independiente de la evidencia científica, se concluyó, de manera similar, que las intervenciones conductuales y farmacológicas basadas en la evidencia para el cese del consumo de cigarrillos son inocuas y eficaces.[21] La Organización Mundial de la Salud, el American College of Cardiology, la American Thoracic Society y otras organizaciones similares han emitido directrices que son congruentes con las recomendaciones del USPSTF.[32-34]
La promoción del cese del consumo de cigarrillos en los sobrevivientes de cáncer es fundamental porque los efectos nocivos para la salud del consumo de cigarrillos pueden repercutir en el pronóstico, tanto a corto como a largo plazo. En un ECA de una intervención, realizada en otros sobrevivientes, para el cese del consumo de cigarrillos en sobrevivientes de cáncer infantil, se observó una tasa de abandono a 12 meses significativamente más alta en el grupo de intervención (15 vs. 9 %; P < 0,01).[35] Seguir fumando después de un diagnóstico de cáncer aumenta la mortalidad por todas las causas y por el cáncer específico. La continuación del consumo de cigarrillos también se relaciona con un riesgo más alto de recidiva o de un segundo cáncer primario, una respuesta más precaria al tratamiento y un aumento de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento.[2] Conforme a las directrices para el cese del consumo de tabaco descritas antes para la población general de adultos, en las National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines for Smoking Cessation, se recomienda que en todos los pacientes con cáncer se evalúe el consumo de tabaco a intervalos regulares. También se recomienda que los planes de tratamiento incluyan asesoramiento conductual o motivacional basado en la evidencia, farmacoterapia y seguimiento (con otros tratamientos de ser necesario).[36]
Una amplia gama de intervenciones conductuales para el cese del consumo de cigarrillos que varían en contenido, modo de administración, intensidad y duración han demostrado varios grados de eficacia. Las intervenciones conductuales abarcan consejos para dejar de fumar, asesoramiento cognitivo, conductual y motivacional, aplicaciones en Internet o móviles, materiales de autoayuda e incentivos financieros.[26,31]
En las siguientes secciones se resume la evidencia del efecto de estas intervenciones en las tasas de abstinencia.
La importancia de los proveedores de atención de la salud, para identificar a las personas que consumen tabaco y proporcionar asesoría para dejar de hacerlo, se ha destacado de manera sistemática en las directrices para el cese del consumo de cigarrillos basadas en la evidencia.[30] En un análisis en el que se agruparon datos de 17 ensayos, el asesoramiento breve del médico versus la ausencia de asesoramiento (o atención habitual) se relacionó con un aumento significativo de las tasas de abstinencia a los 6 meses (RR, 1,66; IC 95 %, 1,42–1,94). Aunque no hubo diferencia estadística en las tasas de abstinencia entre los subgrupos de asesoramiento mínimo y los subgrupos de asesoramiento más intensivo, el efecto estimado fue más alto para las intervenciones más intensivas (RR, 1,84; IC 95 %, 1,60–2,13).[27] De manera similar, en una revisión separada se notificó evidencia de calidad moderada que indica que, en comparación con la atención habitual, el apoyo conductual o el asesoramiento proporcionado por enfermería produjeron un aumento de las tasas de abstinencia (RR, 1,29; IC 95 %, 1,21–1,38).[37] En el análisis no se encontró evidencia de que las intervenciones de alta intensidad o las intervenciones con seguimiento adicional aumentaran las tasas de abstinencia. Aunque los efectos absolutos del asesoramiento breve en consulta médica o de enfermería son más bajos que los efectos de otras intervenciones para el cese del consumo de cigarrillos, el efecto en la salud pública aún puede ser considerable si un gran número de médicos proporciona asesoramiento para dejar el consumo de tabaco.
Los programas de incentivos financieros ofrecen apoyo adicional para el cese del consumo de cigarrillos. Estos incluyen incentivos para la participación en el programa, el cumplimiento de los procesos o hitos del programa y los resultados de abstinencia del consumo de tabaco o cigarrillos. Los resultados de un ensayo aleatorizado indican que la eficacia de estos programas se ve afectada en gran medida por la forma en que se distribuyen las recompensas.[38,39]
En el ensayo se asignó al azar a 2538 participantes a 1 de los 4 programas de incentivos o atención habitual. Los 4 programas fueron combinaciones de diferente alcance (2 programas individuales y 2 programas grupales para 6 participantes) y estructura de incentivos (un programa individual y un programa grupal proporcionaron recompensas de alrededor de $800 a los participantes que lograron dejar de fumar a los 6 meses; los otros programas exigían un depósito inicial reembolsable de $150, complementado con $650 en pagos de recompensas al dejar de fumar). La justificación de los 4 grupos de intervención se basó en las observaciones conductuales de que, 1) las personas son más reacias a las pérdidas que a la búsqueda de ganancia y 2) la colaboración o la competencia con otras personas pueden reforzar la eficacia de la intervención.[38]
Se exploraron dos dimensiones principales de los efectos de la intervención:
Se realizaron análisis por intención de tratar y análisis por protocolo, acompañados de un análisis de sensibilidad en profundidad para detectar posibles sesgos del segundo análisis. En los análisis por intención de tratar (en los que se evaluó la eficacia general de las intervenciones), todos los grupos de incentivos financieros demostraron tasas de abstinencia a 6 meses significativamente más altas que el grupo de atención habitual (9,4–16 %, en comparación con el 6 % para la atención habitual). Las tasas de abstinencia a 6 meses fueron similares entre los grupos de intervenciones grupales e individuales (13,7 y 12,1 %, respectivamente; P = 0,29), pero los programas basados en recompensas se relacionaron con tasas de abstinencia más altas que los de depósito (15,7 vs. 10,2 %; P < 0,001).[38]
Sin embargo, en los análisis por protocolo que tomaron en cuenta una tasa de aceptación mucho más baja para las intervenciones basadas en depósitos que para las intervenciones basadas en recompensas (14 vs. 90 %) se estimó que las tasas de abstinencia a 6 meses podrían ser 13,2 puntos porcentuales (IC 95 %, 3,1–22,8) más altas en los programas basados en depósitos que en los programas basados en recompensas entre el 13,7 % estimado de participantes de cualquier tipo de programa. Es decir, es posible que las intervenciones basadas en depósitos sean más eficaces que las intervenciones basadas en recompensas, pero es más difícil lograr que las personas se comprometan con ellas.[38]
En una revisión sistemática de 33 ensayos, participaron más de 21000 personas. El RR combinado para dejar de fumar con incentivos a los 6 meses fue de 1,49 (IC 95 %, 1,28–1,73; 31 ECA; N ajustado = 20 097; I2 = 33 %), en comparación con los controles, lo que indica que hay evidencia con alto grado de certeza de que el uso de incentivos mejora las tasas de abstinencia.[40] Después de excluir 6 estudios que ofrecieron incentivos en el momento del seguimiento a 6 meses, los resultados se mantuvieron constantes (RR, 1,40; IC 95 %, 1,16–1,69; 25 ECA; N ajustado = 17 058; I2 = 36 %), lo que indica que el efecto de esos incentivos persistió después de que los incentivos terminaron. Los autores observaron que el valor financiero de los incentivos varió entre los estudios (incluso algunos que incluyeron autodepósitos reembolsables), pero no hubo efectos claros relacionados con el valor de los incentivos. También examinaron el efecto de los incentivos para el cese del consumo de cigarrillos en embarazadas y notificaron evidencia de calidad moderada (limitada por el riesgo de sesgo) de que los programas de incentivos iniciados al final del embarazo o en el posparto condujeron a un aumento de las tasas de abstinencia a las 24 semanas posparto (RR, 2,38; IC 95 %, 1,54–3,69; N = 2273; I2 = 41 %).
En un metanálisis subsiguiente de la red de componentes se evaluó el efecto de las intervenciones conductuales sobre la abstinencia en 33 revisiones sistemáticas, que incluyeron 312 ECA y más de 250 000 participantes. Los resultados indicaron que las únicas intervenciones que demostraron beneficios fueron la provisión de incentivos financieros y el asesoramiento.[26]
El tratamiento farmacológico se ha usado con éxito en la población general para favorecer al cese del consumo de cigarrillos.[41] Desde que se publicaron en 1996 las directrices originales de la AHCPR [42] varios productos de reemplazo de nicotina se han aprobado para la venta sin receta médica y se publicó evidencia adicional de la eficacia de las terapias para el cese del consumo de cigarrillos.[43-46] La farmacoterapia para dejar de fumar, como el reemplazo de nicotina (goma de mascar, parche, aerosol, pastilla e inhalador) y los fármacos sin nicotina (por ejemplo, clorhidrato de bupropión y vareniclina) producen aumentos estadísticamente significativos en las tasas de cese del consumo de cigarrillos, en comparación con un placebo.[47]
Un número creciente de fármacos para el cese del consumo de cigarrillos han demostrado eficacia para aumentar significativamente las tasas de abandono del consumo. La elección del tratamiento se debe personalizar a partir de varios factores, como experiencias anteriores, preferencias del paciente o el médico y los posibles efectos secundarios de los fármacos. En la medida en que se conoce más sobre las variantes genéticas específicas que influyen en la respuesta de una persona que fuma a los fármacos para el cese del consumo de cigarrillos, como los polimorfismos en los genes que codifican las enzimas involucradas en el metabolismo de la nicotina, dicha información podría, con el tiempo, integrarse a la planificación de los tratamientos para el cese del consumo de cigarrillos.[48] En la actualidad, la evidencia aún no es suficiente para integrarse en la práctica clínica.
En las siguientes secciones se resumen las intervenciones farmacológicas disponibles para ayudar al cese del consumo de tabaco. Se puede encontrar información más detallada en los prospectos de cada producto.
Los productos de reemplazo de nicotina, como parches de nicotina, gomas de mascar, pastillas, inhaladores, y los aerosoles nasales están diseñados para aliviar los síntomas de la abstinencia de la nicotina. Se deben tener en cuenta varias precauciones antes de iniciar el tratamiento, pero estas no constituyen contraindicaciones absolutas. En particular, son necesarias ciertas consideraciones especiales en algunos grupos de pacientes (por ejemplo, aquellos con afecciones médicas, como arritmias, hipertensión no controlada, esofagitis, úlcera péptica, diabetes tratada con insulina o asma, mujeres embarazadas o en lactancia y adolescentes fumadores).[49] Los efectos secundarios notificados con frecuencia difieren según el producto. Estos efectos secundarios incluyen eritema, prurito, irritación local, estomatitis, dolor de garganta, dolor mandibular, quejas digestivas (incluso náuseas y vómitos), palpitaciones cardíacas, insomnio, hipo y tos.[50]
Con base en una síntesis de los resultados de 133 ensayos aleatorizados, el reemplazo de nicotina solo o combinado mejora las tasas de cese, en comparación con placebos, a los 6 meses (RR, 1,55; IC 95 %, 1,49–1,61). Además, se observaron beneficios similares del uso de productos de reemplazo de nicotina, independientemente del tipo de producto (parche, goma de mascar, aerosol nasal, inhalador o pastilla).[25] Cuando se comparan de manera directa, el uso de un solo tipo de reemplazo de nicotina de acción rápida (pastillas o goma de mascar) o el parche de nicotina produce tasas similares de cese del consumo de cigarrillos a 6 meses (RR, 0,90; IC 95 %, 0,77–1,05).[51] En los resultados de un análisis en el que se incluyeron 16 ensayos aleatorizados, se concluyó que la combinación de un tipo de reemplazo de nicotina de acción rápida con el parche de nicotina produjo tasas de cese del consumo de cigarrillos a 6 meses más altas, en comparación con el parche de nicotina solo (RR, 1,27; IC 95 %, 1,17–1,37).[51] Sin embargo, no todos los ensayos respaldaron esta conclusión.[52]
Por lo general, las directrices actuales recomiendan de 8 a 12 semanas de terapia con nicotina transdérmica, a partir del día que la persona dejó de fumar. Los hallazgos de 2 ensayos aleatorizados controlados con placebo de terapia transdérmica difirieron en cuanto a si la terapia prolongada (22–24 semanas vs. 8 semanas) mejora las tasas de abandono del consumo de cigarrillos.[53,54]
El clorhidrato de bupropión, que también se usa como antidepresivo, es una ayuda para el cese del consumo de cigarrillos que no contiene nicotina. Es un inhibidor relativamente débil de la captación neuronal de norepinefrina, serotonina y dopamina, y no inhibe la monoamina–oxidasa. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual el clorhidrato de bupropión mejora la capacidad de los pacientes para dejar de fumar. Sin embargo, se presume que esta acción está mediada por mecanismos noradrenérgicos o dopaminérgicos. A partir de los resultados de 50 ensayos aleatorizados, en los que se comparó el clorhidrato de bupropión con placebo, después de 6 meses de seguimiento el clorhidrato de bupropión se relacionó con un aumento estadísticamente significativo de la probabilidad de dejar de fumar (RR, 1,60; IC 95 %, 1,49–1,72).[55] No hubo evidencia suficiente para respaldar la idea de que la combinación de clorhidrato de bupropión con reemplazo de nicotina aumenta las tasas de cese del consumo de cigarrillos, en comparación con las tasas del reemplazo de nicotina solo (RR, 1,17; IC 95 %, 0,95–1,44). No obstante, los resultados (a partir de 3 ensayos) indicaron que la combinación de clorhidrato de bupropión y vareniclina produce tasas de cese del consumo de cigarrillos a 6 meses más altas, en comparación con la vareniclina sola (RR, 1,21; IC 95 %, 0,95–1,55). Aunque no hubo diferencia en la eficacia del clorhidrato de bupropión, en comparación con el reemplazo de nicotina en monoterapia (RR, 1,03; IC 95 %, 0,93–1,13), hubo evidencia de que el clorhidrato de bupropión produjo tasas de cese del consumo de cigarrillos más bajas que la vareniclina (RR, 0,73; IC 95 %, 0,67–0,80) y el reemplazo de nicotina combinado (RR, 0,74; IC 95 %, 0,55–0,98), y tasas de cese del consumo de cigarrillos más altas que el antidepresivo nortriptilina (RR, 1,30; IC 95 %, 0,93–1,82).[55] Los efectos secundarios notificados con frecuencia para el clorhidrato de bupropión incluyen insomnio, xerostomía, mareos y rinitis. También se notificó una incidencia más alta de convulsiones en pacientes tratados por bulimia o anorexia.
La vareniclina es un agonista parcial selectivo del receptor de acetilcolina nicotínico α-4-β-2, que media la dependencia de la nicotina a través de la liberación de dopamina. La vareniclina impide que la nicotina se adhiera al receptor y reduce los efectos gratificantes del consumo de cigarrillos y los síntomas de abstinencia. Los efectos secundarios notificados con más frecuencia para la vareniclina son náuseas, sueños extraños e insomnio. En 2 de los ECA iniciales sobre cese del consumo de cigarrillos, la vareniclina se ajustó a una dosis de 1 mg 2 veces al día y se comparó con clorhidrato de bupropión en dosis de liberación sostenida (SR) de 150 mg 2 veces al día y con un grupo de placebo.[56,57] El tratamiento duró 12 semanas, con 40 semanas adicionales de seguimiento después del tratamiento. En ambos estudios, la vareniclina fue más eficaz que el clorhidrato de bupropión y el placebo para lograr la abstinencia continua del consumo de cigarrillos entre las 9 y 12 semanas y entre las 9 y 24 semanas de seguimiento. Durante las 9 a 52 semanas de seguimiento, la vareniclina fue más eficaz que el placebo en ambos estudios.[56,57] A las 52 semanas de seguimiento, la prevalencia puntual de 7 días de abstinencia fue un 46 % más alta en el grupo de vareniclina que en el de clorhidrato de bupropión SR (oportunidad relativa [OR], 1,46; IC 95 %, 1,04–2,06).[56] En el otro estudio también se observó que la abstinencia continua fue un 46 % más alta en el grupo de vareniclina (OR, 1,46; IC 95 %, 0,99–2,17).[57] Cerca del 30 % de los participantes asignados al azar para recibir vareniclina notificaron náuseas, más del doble de la tasa en los grupos de clorhidrato de bupropión y el triple de la tasa observada en los grupos de placebo.
En un ensayo aleatorizado, en el que se comparó la vareniclina con nicotina trasdérmica, la abstinencia continua fue mayor en el grupo de vareniclina que en el de nicotina trasdérmica al final del tratamiento (56 vs. 43 %; P < 0,001) y en el seguimiento posterior al tratamiento (26 vs. 20 %; P = 0,06).[58] La prevalencia de náuseas en el grupo de vareniclina (37 %) fue más del triple que en el grupo de nicotina transdérmica (10 %). Sin embargo, este resultado no se confirmó en un ensayo aleatorizado posterior en el que se comparó la vareniclina con el parche de nicotina.[52] Hubo poca diferencia en la prevalencia puntual de 7 días de abstinencia después de 26 semanas (24 vs. 23 %; P = 0,82) o 52 semanas (19 vs. 21 %; P = 0,61) entre los asignados al azar a la intervención con vareniclina y los asignados a la intervención con parche de nicotina.
Los resultados de una síntesis de 41 ensayos aleatorizados indicaron que la vareniclina produce un aumento de las tasas de cese del consumo de cigarrillos a 6 meses, en comparación con un placebo (RR, 2,32; IC 95 %, 2,15–2,51), el clorhidrato de bupropión (RR, 1,36; IC 95 %, 1,25–1,49) y el reemplazo de nicotina en monoterapia (RR, 1,25; IC 95 %, 1,14–1,37), pero no proporcionaron evidencia clara de que la vareniclina fuera superior al reemplazo de nicotina doble (RR, 1,02; IC 95 %, 0,87–1,20 ).[59]
Después de un período de vigilancia posterior a la comercialización, el 1 de julio de 2009, la FDA exigió recuadros de advertencia para el clorhidrato de bupropión y la vareniclina con el fin de describir el riesgo de síntomas neuropsiquiátricos graves relacionados con estos productos. Los síntomas son los siguientes: "Cambios de comportamiento, hostilidad, agitación, depresión, pensamientos o comportamientos suicidas e intento de suicidio".[60] La FDA recomendó además que los beneficios importantes para la salud de dejar de fumar “se deben sopesar con el riesgo pequeño, pero real, de efectos adversos graves con el uso de vareniclina o clorhidrato de bupropión”.[60] Posteriormente, la FDA exigió a los fabricantes de clorhidrato de bupropión y vareniclina que llevaran a cabo un ensayo clínico para evaluar la inocuidad neuropsiquiátrica de estos fármacos en pacientes con antecedentes de trastornos psiquiátricos o sin estos (ensayo EAGLES). En este ensayo aleatorizado con enmascaramiento doble, de 3 grupos, controlado con placebo y por actividad (parche de nicotina) se evaluó la vareniclina y el clorhidrato de bupropión. Participaron más de 8000 personas fumadoras de cigarrillos (la mitad de los cuales tenían trastornos psiquiátricos en ese momento o antecedentes de estos) de 140 sitios en 16 países. En la cohorte no psiquiátrica, las diferencias de riesgo (DR) de vareniclina-placebo y clorhidrato de bupropión-placebo para los efectos adversos neuropsiquiátricos moderados y graves fueron de -1,28 (IC 95 %, -2,40 a -0,15) y -0,08 (IC 95 %, -1,37 a 1,21), respectivamente. En la cohorte psiquiátrica, las DR de vareniclina-placebo y clorhidrato de bupropión-placebo fueron de 1,59 (IC 95 %, -0,42 a 3,59) y 1,78 (IC 95 %, -0,24 a 3,81), respectivamente. Los efectos adversos más frecuentes según el grupo de tratamiento fueron náuseas (vareniclina, 25 %), insomnio (bupropión, 12 %), sueños extraños (parche de nicotina, 12 %) y cefalea (placebo, 10 %). Los resultados del ensayo no mostraron un aumento significativo en las tasas de efectos adversos neuropsiquiátricos de moderados a graves con vareniclina o clorhidrato de bupropión en personas con o sin trastornos psiquiátricos [61] y estos resultados están respaldados por otros estudios en los que se analizaron datos de ensayos de abandono del tabaco con varios tratamientos.[62-64] Estos resultados llevaron a la FDA a eliminar la advertencia tanto para clorhidrato de bupropión como para la vareniclina en 2016, y señalaron que, aunque el riesgo de efectos secundarios en la salud mental aún persiste, en particular para las personas con algunas enfermedades mentales, los “resultados del ensayo confirman que los beneficios de dejar de fumar superan los riesgos de estos fármacos”.[65]
En un metanálisis aleatorizado controlado con placebo y con enmascaramiento doble de ensayos con vareniclina administrada durante al menos 1 semana (N = 14 ensayos), se indicó que la vareniclina se relacionó con un aumento del riesgo de episodios cardiovasculares adversos graves (RR, 1,72; IC 95 %, 1,09–2,71).[66] Este hallazgo es particularmente notable porque casi todos los ensayos aleatorizados incluidos en el metanálisis tuvieron en común que excluyeron a pacientes con enfermedad cardiovascular al inicio, que la edad promedio de los pacientes (40-45) fue baja para enfermedad cardiovascular y, por lo general, la vareniclina se administró durante 12 semanas o menos. La vareniclina es eficaz para el cese del consumo de cigarrillos, lo que disminuiría el riesgo de enfermedad cardiovascular. En un estudio de extensión posterior del ensayo EAGLES,[61] ya mencionado, se evaluó el tiempo transcurrido hasta la aparición de eventos cardiovasculares adversos graves (MACE: muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o accidente cerebrovascular no mortal) en los grupos de tratamiento (placebo, reemplazo de nicotina, clorhidrato de bupropión y vareniclina). En el estudio de extensión no se notificó diferencia significativa en el tiempo transcurrido hasta el inicio de MACE para vareniclina o clorhidrato de bupropión, en comparación con un placebo (vareniclina: cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,29; IC 95 %, 0,05–1,68 y clorhidrato de bupropión: CRI, 0,50; IC 95 %, 0,10–2,50). Sin diferencias significativas en la incidencia de episodios cardiovasculares durante la intervención por grupo de tratamiento.[67] En un análisis de 18 estudios se notificó que, si bien más personas que tomaron vareniclina presentaron efectos adversos cardíacos graves, en comparación con placebo o la ausencia de tratamiento farmacológico (RR, 1,20; IC 95 %, 0,79–1,8), las conclusiones sobre el daño son limitadas debido a la imprecisión en las estimaciones.[59]
Aunque Zyban (clorhidrato de bupropión) es el único antidepresivo aprobado por la FDA para el cese del consumo de cigarrillos, Prozac (clorhidrato de fluoxetina) ha mostrado ser eficaz en algunos estudios.[68] Los resultados agrupados de 2 ECA no indicaron diferencia significativa en las tasas del cese del consumo de cigarrillos después de 6 meses entre los usuarios de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (incluso fluoxetina) y los grupos de control (RR, 0,93; IC 95 %, 0,71–1,22). Tampoco hubo un aumento significativo en las tasas de cese del consumo de cigarrillos cuando se añadió fluoxetina al reemplazo de nicotina en 3 estudios (RR, 0,70; IC 95 %, 0,64–1,82).[69] Los efectos secundarios notificados con más frecuencia para la fluoxetina son insomnio, mareos, anorexia, disfunción sexual y confusión.
La citisina es un compuesto natural aislado hace más de 50 años de la planta Cytisus laburnum; es un agonista parcial del receptor nicotínico de la acetilcolina.[70] Tiene una larga historia de uso para el cese del consumo de cigarrillos en Bulgaria y otros países de Europa oriental, incluso con ensayos clínicos publicados en la década de 1970. A medida que se ha descubierto esta evidencia más antigua, se han llevado a ensayos más recientes en naciones occidentales. En una revisión sistemática y un metanálisis se observó un beneficio claro de la citisina en comparación con el placebo.[70] En todos los ensayos combinados (n = 9 ensayos; 2141 participantes con citisina, 1879 participantes con placebo), el RR combinado para la abstinencia del consumo de cigarrillos en el seguimiento más largo de la citisina fue de 1,59 (IC 95 %, 1,43–1,75), en comparación con el placebo. Cuando los análisis se limitaron a 2 ensayos de alta calidad publicados desde 2008, el RR conjunto para la abstinencia fue de 3,29 (IC 95 %, 1,84–5,90).[70] No hubo indicios de efectos adversos graves, pero los síntomas digestivos fueron más comunes en el grupo de citisina (12 %) que en el grupo de placebo (7 %).[70]
En un ensayo aleatorizado en Nueva Zelanda, se comparó la citisina (n = 655) con el reemplazo de nicotina (n = 655).[71] En comparación con el grupo de reemplazo de nicotina, el grupo de citisina tuvo abstinencia continua más alta al cabo de 1 mes (40 vs. 31 %; DR, 9 %; IC 95 %, 4–15 %), 2 meses (31 vs. 22 %; DR, 9 %; IC 95 %, 4–14 %), y 6 meses (22 vs. 15 %; DR, 7 %; IC 95 %, 2–11 %).[71] No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento, pero las náuseas y los vómitos (28 vs. 2 episodios) y los trastornos del sueño (28 vs. 2 episodios) fueron más comunes en el grupo de citisina, en comparación con el grupo de reemplazo de nicotina.[71] Este ensayo es digno de mención debido a los siguientes resultados:
A partir de una síntesis de los resultados de 4 ensayos aleatorizados (4623 participantes), los investigadores encontraron que la citisina mejoró las tasas de cese del consumo de cigarrillos, en comparación con un placebo, después de 6 meses (RR, 1,30; IC 95 %, 1,15–1,61), sin evidencia de un aumento de los efectos adversos graves (RR, 1,04; IC 95 %, 0,78–1,37). Los resultados combinados de 2 estudios indicaron que no hubo diferencia significativa en las tasas de cese del consumo de cigarrillos después de 6 meses entre la citisina y la vareniclina (RR, 1,00; IC 95 %, 0,79–1,26).[59] En un ensayo aleatorizado subsiguiente de ausencia de inferioridad, la citisina se relacionó con tasas de cese del consumo de cigarrillos más bajas (OR, 0,63; IC 95 %, 0,39–0,98) y menos efectos adversos totales (razón de tasas de incidencia, 0,59; IC 95 %, 0,43–0,81) que la vareniclina.[72] Los efectos secundarios notificados con más frecuencia para la citisina son náuseas, vómitos y alteraciones del sueño.
La nortriptilina se ha indicado como una opción farmacológica de segunda línea posiblemente útil, pero la FDA no la ha aprobado para el cese del consumo de cigarrillos. La nortriptilina es un antidepresivo que no tiene nicotina. En un metanálisis de 5 ensayos controlados aleatorizados, se encontró que los participantes fumadores que recibieron nortriptilina tenían 2,4 veces más probabilidades (IC 95 %, 1,7–3,6) que los participantes que recibieron placebo de permanecer en abstinencia después de 6 meses.[73] Los resultados agrupados de 6 estudios indicaron que la nortriptilina mejoró las tasas de cese del consumo de cigarrillos, en comparación con un placebo, después de 6 meses (RR, 2,03; IC 95 %, 1,48–2,78), incluso evidencia limitada de que el clorhidrato de bupropión mejoró las tasas de cese del consumo de cigarrillos, en comparación con la nortriptilina (RR, 1,30; IC 95 %, 0,93–1,82).[55]
La lobelina (Bantron) se clasifica como una sustancia inocua de categoría III de la FDA, pero sin eficacia comprobada. Este producto no se recomienda para su uso en ningún programa para el cese del consumo de cigarrillos debido a falta de eficacia.[74]
Se han explorado estrategias para mejorar la eficacia de la farmacoterapia para el cese del consumo de cigarrillos, como la combinación de fármacos y el ajuste de las dosis o la duración del tratamiento.[75] Como se señaló antes, en un metanálisis reciente se concluyó que la combinación de un tipo de reemplazo de nicotina de acción rápida con el parche de nicotina (es decir, reemplazo de nicotina combinado) produjo tasas más altas de cese del consumo de tabaco a 6 meses, en comparación con el parche de nicotina solo (RR, 1,27; IC 95 %, 1,17–1,37). El análisis incluyó evidencia de certeza moderada (limitada por la imprecisión) que indica que los parches de 21 mg son más eficaces que los parches de 14 mg (RR, 1,48; IC 95 %, 1,06–2,08), pero que los parches de 42 mg son tan eficaces como los de 21 mg (24 horas) (RR, 1,09; IC 95 %, 0,93–1,29). En un subconjunto de estudios se probó el efecto de la precarga de nicotina antes del día designado para dejar de fumar versus el inicio del reemplazo de nicotina el mismo día que se deja de fumar. En ese subconjunto, hubo evidencia de certeza moderada, limitada por el riesgo de sesgo, de un efecto positivo de la precarga de nicotina en la abstinencia (RR, 1,25; IC 95 %, 1,08–1,44). No hubo evidencia confiable de un efecto de la duración del uso único o combinado de reemplazo de nicotina en la abstinencia.[51] En otro metanálisis, los resultados (basados en 3 ensayos) indicaron que la combinación de clorhidrato de bupropión y vareniclina produce tasas de cese del consumo de cigarrillos a 6 meses más altas, en comparación con la vareniclina sola (RR, 1,21; IC 95 %, 0,95–1,55). Sin embargo, no hubo evidencia suficiente para indicar que la combinación de clorhidrato de bupropión y el reemplazo de nicotina aumentara las tasas de cese del consumo de cigarrillos, en comparación con el reemplazo de nicotina solo (RR, 1,17; IC 95 %, 0,95–1,44).[55]
En un metanálisis de 2015 se incluyeron ensayos aleatorizados en los que se comparó la combinación de vareniclina y el reemplazo de nicotina con el uso de vareniclina sola. En el análisis se observó una relación estadísticamente significativa con un beneficio para el cese del consumo de cigarrillos del tratamiento combinado, en especial si el parche de nicotina se administraba antes del tratamiento con vareniclina.[76] En un ECA posterior de diseño factorial de 2 x 2 y enmascaramiento doble, se asignó al azar a 1251 personas fumadoras para recibir asesoramiento para el cese del consumo de cigarrillos y monoterapia con vareniclina durante 12 semanas, vareniclina y reemplazo de nicotina (parche) durante 12 semanas, monoterapia con vareniclina durante 24 semanas o vareniclina y reemplazo de nicotina durante 24 semanas.[77] Para el desenlace primario de la abstinencia a las 52 semanas, no hubo interacción significativa entre el tipo de fármaco y la duración del tratamiento farmacológico (OR, 1,03; IC 95 %, 0,91–1,17; P = 0,66). La tasa de abstinencia fue del 24,8 % en las personas asignadas al azar a una duración del tratamiento de 24 semanas versus el 24,3 % en las personas asignadas al azar a una duración del tratamiento de 12 semanas (diferencia de riesgo, -0,4 %; IC 95 %, -5,2 % a 4,3 %; OR, 1,01; IC 95 %, 0,89–1,15). La tasa de abstinencia fue del 24,3 % en las personas asignadas al azar a terapia combinada con vareniclina versus el 24,8 % en aquellas asignadas al azar a monoterapia con vareniclina (diferencia de riesgo, 0,4 %; IC 95 %, -4,3 % a 5,2 %; OR, 0,99; IC 95 %, 0,87–1,12). Los efectos adversos en los 4 grupos de tratamiento incluyeron náuseas (24,0–30,9 %) e insomnio (24,4–30,5 %). Estos hallazgos no respaldan la adición de reemplazo de nicotina a la vareniclina ni la extensión de la vareniclina o la terapia combinada más allá de las 12 semanas estándar.[77]
En un ensayo aleatorizado con enmascaramiento doble, controlado con placebo, secuencial y de asignación múltiple (SMART), 490 personas fumadoras se asignaron al azar para recibir 6 semanas de vareniclina (2 mg/día) o reemplazo de nicotina combinado (parche de 21 mg/día y pastillas de 2 mg según fuera necesario) y asesoramiento para el cese del consumo de cigarrillos. Después de 6 semanas, los participantes que se abstuvieron de fumar con la medicación asignada y los que no lograron la abstinencia se asignaron de nuevo al azar para continuar con la medicación asignada al comienzo en la dosis inicial, para cambiar entre vareniclina y reemplazo de nicotina combinada en la dosis inicial, o para aumentar la dosis de vareniclina (3 mg/día) o la dosis combinada de reemplazo de nicotina (parche de 42 mg/día) durante 6 semanas más.[78]
A las 12 semanas, la probabilidad de abstinencia para aquellos asignados inicialmente al azar a vareniclina que se abstuvieron a las 6 semanas y continuaron el tratamiento (no se aleatorizaron de nuevo) fue del 72 % (intervalo creíble [ICr] 95 %, 65–78 %), en comparación con el 78 % (ICr 95 %, 69–85 %) para aquellos asignados inicialmente al azar a reemplazo de nicotina combinada que se abstuvieron a las 6 semanas y continuaron el tratamiento. La probabilidad posterior de una diferencia distinta a 0 entre estos 2 casos fue del 88 % (diferencia de riesgo absoluta [DRA], 6 %; ICR 95 %, -5 % al 16 %). La probabilidad de abstinencia a las 12 semanas (final del tratamiento) para las personas asignadas inicialmente a vareniclina que no se abstuvieron a las 6 semanas fue del 20 % (95 % ICr, 16–26 %) para las que aumentaron la dosis de vareniclina, del 0 % para las que cambiaron a reemplazo de nicotina combinado y del 3 % (95 % ICr, 1–4 %) para las que se asignaron al grupo de tratamiento continuo de vareniclina (DRA, -3 %; 95 % al -1 %). Hubo una probabilidad posterior de más del 99 % de que continuar con vareniclina en la dosis inicial fuera peor que cambiar a una dosis más alta. El aumento de la dosis de vareniclina tuvo una DRA del 18 % (95 % IRC, 13–24 %) y una probabilidad posterior de conferir beneficio de más del 99 %. La probabilidad de abstinencia a las 12 semanas para las personas asignadas inicialmente a reemplazo de nicotina combinado que no se abstuvieron a las 6 semanas fue del 8 % (95 % ICr, 6–10 %) para las que continuaron con la dosis inicial, del 14 % (95 % ICr, 10–18 %) para las que aumentaron la dosis y del 14 % (95 % ICr, 10–18 %) para las que cambiaron a vareniclina (DRA, 6 %; 95 % ICr, 6–11 %). Hubo una probabilidad posterior de más del 99 % de que cualquiera de las estrategias confiriera beneficio sobre la continuación de la dosis inicial. El desenlace secundario de la abstinencia continua a los 6 meses posteriores al abandono indicó que solo el aumento de las dosis de vareniclina y de reemplazo de nicotina combinado proporcionó beneficio sobre la continuación de las dosis iniciales de tratamiento. En relación con la continuación del mismo fármaco, no hubo evidencia que indicara un aumento del riesgo de efectos adversos relacionados con los aumentos de dosis de ninguno de los fármacos. Además, no se notificaron diferencias importantes en el cumplimiento del tratamiento entre los grupos.
En resumen, estos resultados indican que las personas que no son capaces de abstenerse de fumar después del tratamiento inicial con vareniclina se benefician más del aumento de la dosis de dicho fármaco. En las personas que continúan fumando después del tratamiento inicial con reemplazo de nicotina combinado, el cambio a vareniclina o el aumento de la dosis de reemplazo de nicotina combinada produjeron probabilidades similares de abstinencia al final del tratamiento. El desenlace secundario de la abstinencia continua a los 6 ,meses favoreció las condiciones de aumento de la dosis tanto para la vareniclina como para el reemplazo de nicotina combinado, en relación con la continuación.[78]
Por otro lado, en un ECA de 392 adultos negros que fumaban diariamente, el cambio del parche de nicotina a vareniclina a las 2 semanas o el tratamiento con clorhidrato de bupropión y nicotina a las 6 semanas (atención adaptada) para las personas que no dejaron de fumar en esos momentos respectivos no mejoró significativamente las tasas de abstinencia, en comparación con el tratamiento estándar con el parche de nicotina a las 12 semanas (17,4 vs. 11,7 %; OR, 1,58; IC 95 %, 0,89–2,80;P = 0,12), 18 semanas (16,3 vs. 15,8 %; OR, 1,04; IC 95 %, 0,61–1,78;P = 0,89) o 26 semanas (12,2 vs. 13,3 %; OR, 0,91; IC 95 %, 0,50–1,65;P = 0,76).[79] Los resultados también indicaron que quienes dejaron de fumar dentro de las primeras 2 semanas de tratamiento tuvieron una probabilidad significativamente mayor de abstinencia en los puntos de evaluación subsiguientes. Sin embargo, las tasas generales de abstinencia del estudio fueron más bajas que las encontradas en estudios similares en los que se incluyó a adultos negros que usaban el parche de nicotina para el cese del consumo de cigarrillos.[80,81]
Entre las personas fumadoras interesadas en dejar de fumar, pero que no están listas para hacer un intento de inmediato, es posible que la reducción gradual del número de cigarrillos fumados por día antes de un intento de abstinencia completa sea una estrategia de intervención viable. Este abordaje de reducción para dejar de fumar se probó en el contexto de un ECA. En este estudio, tanto el grupo de intervención como el grupo de control recibieron asesoramiento, con el objetivo de reducir el número de cigarrillos fumados por día en un 75 % o más antes de la semana 8 y dejar de fumar por completo antes de la semana 12.[82] El grupo de intervención (n = 760) también recibió farmacoterapia para el cese del consumo de cigarrillos (vareniclina en una dosis de mantenimiento de 1 mg 2 veces al día durante 24 semanas), mientras que el grupo de control (n = 750) recibió comprimidos de placebo. Para el criterio principal de valoración de la abstinencia autonotificada durante las semanas 15 a 24, se observó una DR estadísticamente significativa del 25,2 % (grupo de vareniclina, 32 vs. grupo de placebo, 6,9 %; IC 95 %, 21,4–29,0 %). La importancia clínica de este hallazgo es que proporciona evidencia del beneficio de una intervención mejorada con farmacoterapia dirigida a motivar a las personas fumadoras interesadas en dejar de fumar, pero que aún no están listas para hacerlo, a comenzar a reducir el número de cigarrillos por día como una preparación para un intento posterior de abstinencia completa.
Para una persona que quiere dejar de fumar, una pregunta práctica importante es si es más probable que un intento de cese del consumo de cigarrillos conduzca al éxito si implica dejar de fumar de manera abrupta o disminuir gradualmente el número de cigarrillos fumados por día antes de un intento de abstinencia completa. Las directrices basadas en la evidencia de los Estados Unidos recomiendan dejar de fumar de manera abrupta como el abordaje preferido,[83] pero las directrices de otros países varían en este asunto. Para probar directamente esta pregunta, se reclutó a 697 personas que querían dejar de fumar en 31 clínicas de atención primaria en Inglaterra y se asignaron al azar a una intervención gradual o abrupta para el cese del consumo de cigarrillos.[84] En este ensayo de ausencia de inferioridad, ambos grupos tuvieron acceso al reemplazo de nicotina durante las 2 semanas previas a la fecha prevista para el cese del consumo de cigarrillos. En el grupo de cese gradual, se planificó reducir el número de cigarrillos por día en un 75 % en la fecha prevista para dejar de fumar. Sin embargo, se recomendó al grupo de cese abrupto que siguiera los patrones habituales de consumo de cigarrillos y que dejaran de fumar por completo en la fecha prevista para el cese. Ambos grupos recibieron reemplazo de nicotina después de la fecha de cese y durante todo el ensayo. Para el criterio principal de valoración de la abstinencia prolongada validada a las 4 semanas, el grupo de cese gradual tuvo menos probabilidad de dejar de fumar que el grupo de cese abrupto (39,2 vs. 49,0 %); la diferencia fue estadísticamente significativa (DR, -9,8 %; IC 95 %, 2,5–17,1 %). La probabilidad estadísticamente más baja del cese del consumo de cigarrillos en los grupos de intervención gradual versus abrupta persistió durante el seguimiento a las 8 semanas (29,2 vs. 36,6 %; DR, -7,4 %; IC 95 %, 0,4–14,3 %) y a los 6 meses (15,5 vs. 22,0 %; DR, -6,5 %; IC 95 %, 0,7–12,2 %). Las preferencias iniciales de los pacientes para un intento de gradual o abrupto indicaron que las personas fumadoras que prefirieron el abordaje gradual para dejar de fumar tuvieron una probabilidad más baja de abstinencia a las 4 semanas (38 vs. 52 %), lo que indica que las preferencias del paciente por estos métodos quizás sean un marcador de otros factores relacionados con el abandono exitoso, como la motivación para dejar de fumar. Sin embargo, incluso cuando se estratificó según las preferencias iniciales del paciente, el método de cese gradual produjo una probabilidad más baja de cese, tanto en aquellos que prefirieron el abordaje gradual (34,6 vs. 42,0 %) como en aquellos que prefirieron el abordaje abrupto (45,8 vs. 58,1 %). La importancia clínica general de este estudio es que proporciona evidencia de que, en las personas interesadas en dejar de fumar que reciben farmacoterapia para hacerlo, el cese abrupto es una estrategia más eficaz que la reducción gradual del número de cigarrillos antes de un intento de abstinencia completa. Este resultado es válido, independientemente de las preferencias de los fumadores en cuanto a los métodos. Nunca se debe desalentar el intento de dejar de fumar con independencia del método, pero el cese brusco parece ser la estrategia más eficaz. En este contexto, el cese brusco se distingue de hacer un intento de abandono sin ayuda (es decir, parar en seco).[85]
En una revisión sistemática de este tema, se observó una heterogeneidad sustancial en los resultados de los estudios, pero los resultados mostraron que el abandono gradual se relacionó con una probabilidad un 6 % más baja de cese del consumo de cigarrillos que el abandono brusco, aunque este hallazgo no fue estadísticamente significativo (RR, 0,94; IC 95 %, 0,79–1,13).[85] En una revisión actualizada de 51 ensayos en los que participaron más de 22 000 personas, los autores concluyeron, con evidencia de certeza moderada, que las tasas de abstinencia a largo plazo (≥ 6 meses) no difirieron en los participantes que se asignaron al azar a una intervención de cese gradual o a una intervención de cese abrupto (RR, 1,01; IC 95 %, 0,87–1,17; I2 = 29 %; 22 estudios, 9219 participantes).[86] Al comparar los efectos de una intervención gradual para el cese del consumo de cigarrillos con la ausencia de intervención en las tasas de abstinencia, los autores notificaron evidencia de certeza baja (limitada por inconsistencia, imprecisión y riesgo de sesgo) que no fue concluyente (RR, 1,74; IC 95 %, 0,90–3,38; I2 = 45 %; 6 estudios, 1599 participantes). Los autores también notificaron evidencia de certeza baja de que los métodos de reducción gradual tal vez sean más eficaces cuando se combinan con farmacoterapia (RR, 1,68; IC 95 %, 1,09–2,58; I2 = 78 %; 11 estudios, 8636 participantes). En un análisis de subgrupos de estos 11 estudios, se notificaron las mismas conclusiones, con evidencia de certeza moderada, en particular cuando se usó reemplazo de nicotina de acción rápida o vareniclina como farmacoterapia (P < 0,001, I2 = 80 % para las diferencias de subgrupos).[86]
La abstinencia completa del consumo de cigarrillos es la meta principal de las personas que fuman mucho. Incluso en casos en los que no se logra la abstinencia completa del consumo de cigarrillos, la farmacoterapia para dejar de fumar puede beneficiar la salud individual (y, a la larga, la salud pública) si la persona reduce el número de cigarrillos que fuma. La relación entre el consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón, y otras neoplasias malignas relacionadas con el consumo de tabaco es altamente dependiente de la dosis. Por consiguiente, un fumador que no logre la abstinencia o que no esté motivado a dejar de fumar se puede beneficiar de la farmacoterapia (o de otros medios) para reducir el número de cigarrillos al día. Por ende, el reemplazo de nicotina ha generado atención como un medio factible para la reducción de los perjuicios. En los estudios que incluyeron personas fumadoras que no intentaban dejar de fumar y que se asignaron al azar para recibir reemplazo de nicotina o placebo, una mayor proporción de aquellos que recibieron reemplazo de nicotina redujo el número de cigarrillos por día, en comparación con quienes recibieron placebo.[87,88] Sin embargo, el efecto del reemplazo de nicotina en la reducción del consumo de cigarrillos no permanece a largo plazo.[89] Hay menos evidencia disponible sobre el clorhidrato de bupropión, la vareniclina y las intervenciones psicosociales como medios para reducir los perjuicios. Un posible problema de dicha estrategia para reducir los perjuicios sería que se previniera el cese del consumo de cigarrillos en las personas que hubieran dejado de fumar de otro modo. La evidencia muestra que la reducción del consumo en realidad se relaciona con un aumento de la probabilidad de cese del consumo de cigarrillos en el futuro.[88,90] Otro posible aspecto negativo de la reducción de perjuicios sería si las personas redujeran el número de cigarrillos fumados al día, pero modificaran la forma en que fuman, de tal manera que la exposición a las toxinas del tabaco, en realidad, no se redujera (por ejemplo, al inhalar de modo más profundo). Los comportamientos compensatorios, como inhalar más profundamente o fumar más de un cigarrillo, son intentos del fumador para tratar de mantener las concentraciones de nicotina, entonces, presuntamente, el uso de reemplazo de nicotina complementaria previene estos comportamientos. La evidencia de los estudios de reducción del consumo de cigarrillos con reemplazo de nicotina donde se midieron biomarcadores de tabaco indica que se produce una compensación, pero no hasta el punto de que se espere que supere la reducción de la exposición a partir del número reducido de cigarrillos por día.[87]
Las intervenciones escolares solas no han demostrado un efecto a largo plazo en la prevención del consumo de cigarrillos.[91] Uno de los estudios de mayor calidad fue un ensayo aleatorizado grande en el que los niños recibieron un programa teórico que incorporó varios abordajes de influencia social desde el grado 3 de la escuela hasta el grado 12. No se observaron diferencias en los desenlaces del consumo de cigarrillos en el grado 12 ni en los 2 años posteriores a la preparatoria entre los distritos escolares que recibieron la intervención y los del grupo de control.[92]
El Community Intervention Trial for Smoking Cessation (COMMIT) es un estudio a gran escala, financiado por el Instituto Nacional del Cáncer para evaluar una combinación de intervenciones comunitarias, diseñadas para ayudar a las personas a dejar el consumo de cigarrillos. El estudio COMMIT incluyó 11 pares de comunidades emparejadas en América del Norte, que se asignaron al azar a una intervención activa para toda la comunidad o a un grupo de control (sin intervención activa).[93] La intervención de 4 años incluyó mensajes a través de los canales de comunicación existentes, las principales organizaciones comunitarias y las instituciones sociales capaces de influir en el comportamiento del consumo de cigarrillos en grupos grandes de personas. Las intervenciones se pusieron en práctica en cada comunidad mediante un consejo comunitario local que supervisó y administró las actividades del estudio COMMIT.
En el estudio COMMIT, no hubo diferencia en la tasa promedio de cese en las personas que fumaban mucho en las comunidades del grupo de intervención (18,0 %), en comparación con aquellas del grupo de control (18,7 %). La diferencia en las tasas de abandono de personas que fumaban poco o una cantidad intermedia de cigarrillos fue estadísticamente significativa: promedio del 30,6 % para las comunidades de intervención y del 27,5 % para las comunidades de control (P = 0,004). Aunque no se observaron diferencias significativas en las tasas de abandono entre los sexos, los participantes que fumaban poco o una cantidad intermedia de cigarrillos con un grado de escolaridad bajo, respondieron más a la intervención que quienes fumaban en igual cantidad y tenían formación universitaria.[94,95]
La expansión del mercado de productos del tabaco y dispositivos que administran nicotina plantea nuevos desafíos para el control del consumo de tabaco.[96-100] Algunos ejemplos de productos de tabaco que no son tradicionales y que ahora están en el mercado estadounidense son los cigarros pequeños, las pipas de agua tipo narguile (hookah) y los nuevos tipos de productos de tabaco sin humo con sabores creados a partir del snus sueco. Entre los dispositivos de administración de nicotina que no contienen tabaco, se destacan los cigarrillos electrónicos, que han experimentado un rápido aumento en el uso y que ahora son comercializados por las principales compañías tabacaleras de los Estados Unidos.[96,97] La vigilancia de esta expansión de productos, de la forma en que se usan (por ejemplo, cambiar de producto, usar varios productos o usarlos como reemplazo de los cigarrillos con tabaco para dejar de fumar), y de los perjuicios y beneficios relacionados con su consumo, en comparación con los cigarrillos de tabaco, es fundamental para la creación de estrategias de control del tabaco más eficaces.
Están surgiendo investigaciones para determinar los posibles riesgos y beneficios de estos nuevos productos, y los hallazgos iniciales son contradictorios.[101,102] Los posibles beneficios de los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar en adultos se complican aún más por otros dos factores. En primer lugar, se ha producido un marcado aumento en el uso de cigarrillos electrónicos en los adolescentes, el uso actual (en los últimos 30 días) de cigarrillos electrónicos en los estudiantes de último año de preparatoria aumentó de manera espectacular en los últimos 3 años, hasta el 27,5 % en 2019.[103] En segundo lugar, estos productos ha evolucionado rápidamente, con sistemas electrónicos de administración de nicotina más nuevos, como JUUL, que administran nicotina a los pulmones de manera más rápida y eficaz y que imitan de manera más cercana los cigarrillos en términos de sus características farmacocinéticas.
En un estudio, 886 adultos que asistieron a los servicios para dejar de fumar del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido se asignaron al azar a recibir reemplazo de nicotina o cigarrillos electrónicos. Al año, la abstinencia confirmada bioquímicamente fue del 18,0 % en el grupo de cigarrillos electrónicos, en comparación con el 9,9 % en el grupo de reemplazo de nicotina (P < 0,001). Sin embargo, al cabo de 1 año, el 80 % de los usuarios que dejaron de fumar usando los cigarrillos electrónicos seguían usando cigarrillos electrónicos, en comparación con el 9 % de quienes dejaron de fumar con el reemplazo de nicotina que todavía usaban estos productos.[104] En contraste, en un ensayo pragmático reciente con empleados de 54 empresas, estos se asignaron a 1 de 4 intervenciones, que incluyeron atención habitual (información y mensajes de texto motivacionales), fármacos para dejar de fumar aprobados por la FDA, cigarrillos electrónicos e incentivos financieros. Los autores encontraron que los incentivos financieros añadidos a los fármacos gratuitos para dejar de fumar aprobados por la FDA produjeron tasas más altas de abandono que los fármacos para dejar de fumar solos. Entre las personas fumadoras que recibieron atención habitual, la adición de fármacos gratuitos para dejar de fumar o cigarrillos electrónicos no proporcionó un beneficio adicional.[105]
La evidencia indica que las intervenciones para el cese del consumo de cigarrillos que se administraron a los padres fumadores durante las visitas pediátricas de sus hijos logran aumentar las tasas de cese del consumo.[83] En un ensayo clínico aleatorizado reciente de conglomerados[106] se demostraron tasas más altas de abandono 2 años después de las intervenciones para el cese del consumo de cigarrillos durante las visitas pediátricas, aunque hubo un número limitado de grupos (n = 10) incluidos en el ensayo.
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