Los feocromocitomas y los paragangliomas extrasuprarrenales o extraadrenales son tumores poco frecuentes que se presentan en el tejido de la cresta neural que forma los paraganglios simpáticos y parasimpáticos en todo el cuerpo.
En el 2004, la clasificación de la Organización Mundial de la Salud usó el término feocromocitoma solo para los tumores que surgen en la médula suprarrenal y el término paraganglioma extrasuprarrenal para tumores similares que se presentan en otros sitios.
La incidencia del feocromocitoma es de 2 a 8 por millón de personas por año.[1,2] El feocromocitoma se presenta en el 0,1 % al 1 % de los pacientes con hipertensión[3-5] y se presenta en alrededor del 5 % de los pacientes con masas suprarrenales descubiertas por casualidad.[6] La incidencia máxima se presenta entre la tercera y la quinta década de vida. La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 24,9 años en casos hereditarios y de 43,9 años en casos esporádicos.[7] La incidencia es igual para hombres y mujeres.[8]
Los feocromocitomas y los paragangliomas extrasuprarrenales se presentan en el tejido de la cresta neural. El tejido de la cresta neural normalmente forma los paraganglios simpáticos y parasimpáticos.
Los paraganglios simpáticos son los siguientes:
Los paraganglios parasimpáticos son los siguientes:
Ningún factor de riesgo ambiental, alimentario o de estilo de vida se ha vinculado a la presentación de un feocromocitoma.
El 35 % de todos los feocromocitomas y paragangliomas extrasuprarrenales se presentan en pacientes con un síndrome de cáncer hereditario.[7-9] Los síndromes genéticos principales que causan un aumento del riesgo de feocromocitoma se incluyen en el Cuadro 1.
| Síndrome o afección genéticos | Gen afectado | Comentario |
|---|---|---|
| Neoplasia endocrina múltiple de tipo 2A y 2B | RET | Para obtener más información en inglés, consultar Multiple Endocrine Neoplasia Type 2. |
| Enfermedad de Von Hippel-Lindau | VHL | Para obtener más información, consultar Enfermedad de Von Hippel-Lindau. |
| Neurofibromatosis de tipo 1 | NF1 | |
| Síndrome de feocromocitoma y paraganglioma hereditarioa | SDHD[10] | Anteriormente conocido como síndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar de tipo 1 |
| SDHAF2 (SDH5) [11] | Anteriormente conocido como síndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar de tipo 2 | |
| SDHC[12] | Anteriormente conocido como síndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar de tipo 3 | |
| SDHB[13] | Anteriormente conocido como síndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar de tipo 4 | |
| SDHA[14] | ||
| TMEM127[15,16] | Feocromocioma; el paraganglioma es menos frecuente | |
| MAX[17] | Feocromocitoma; el paraganglioma es menos frecuente | |
| Leiomiomatosis hereditaria y cáncer de células renales | FH[18-20] | Feocromocitoma y paraganglioma múltiples. Para obtener más información, consultar Leiomiomatosis hereditaria y cáncer de células renales. |
| aPara obtener más información en inglés, consultar la sección Familial Pheochromocytoma and Paraganglioma Syndrome en Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias. | ||
Los feocromocitomas y los paragangliomas extrasuprarrenales también se presentan en los 2 síndromes siguientes, que son muy poco frecuentes:
Se propuso que todos los pacientes con diagnóstico de feocromocitoma o paraganglioma deberán considerar someterse a pruebas genéticas debido a que la incidencia de un síndrome hereditario en casos aparentemente esporádicos es tan alta que llega hasta el 25 %.[7,8,23] La identificación rápida de un síndrome hereditario permite la detección temprana de otros tumores relacionados y la identificación de familiares en riesgo. Además, algunos pacientes con un síndrome hereditario tienen más probabilidades de presentar enfermedad multifocal, maligna o recidivante. El conocimiento de la variante genética específica permite aumentar la vigilancia durante la localización preoperatoria o la vigilancia posoperatoria de dichos pacientes.
Ciertos subgrupos de pacientes tienen un riesgo muy bajo de presentar un síndrome hereditario (por ejemplo, <2 % en pacientes con diagnóstico de feocromocitoma aparentemente esporádico después de los 50 años de edad).[7] Por lo tanto, las pruebas genéticas de todos los pacientes con diagnóstico de feocromocitoma o paraganglioma tal vez no sean prácticas ni eficaces en función de los costos desde el punto de vista poblacional. Se recomienda que todos los pacientes con un feocromocitoma o un paraganglioma extrasuprarrenal se sometan primero a una evaluación del riesgo de síndrome hereditario en un servicio profesional de asesoramiento genético.[24]
A menudo se recomienda realizar pruebas genéticas en los siguientes casos:
Es posible considerar pruebas genéticas cuando un paciente presenta las siguientes características:
Si se identifica una variante germinal, se puede ofrecer realizar pruebas genéticas pronósticas a los familiares asintomáticos en riesgo. Para obtener más información en inglés, consultar Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias.
No se recomiendan pruebas genéticas para pacientes mayores de 50 años.
Es posible que los pacientes con feocromocitomas y con paragangliomas simpáticos extrasuprarrenales presenten síntomas de exceso de producción de catecolaminas como los siguientes:
Con frecuencia, estos síntomas son paroxísticos, aunque se presenta hipertensión sostenida entre episodios paroxísticos en el 50 % al 60 % de los pacientes con feocromocitoma.[25] Los episodios de hipertensión tienen frecuencia, gravedad y duración variables y, a menudo, son muy difíciles de controlar con tratamiento médico. Es posible que la crisis hipertensiva causen arritmias cardíacas, infartos de miocardio y hasta la muerte.
Con frecuencia, los pacientes tienen muchos síntomas debido al exceso de secreción de catecolaminas. Los síntomas de exceso de catecolaminas son espontáneos o inducidos por una variedad de situaciones, incluso los siguientes:
La fenoxibenzamina (bloqueador de los receptores adrenérgicos α) es un tratamiento eficaz para el exceso de catecolaminas y se puede agregar metirosina (bloqueador de la síntesis de catecolaminas) de ser necesario.
Los paragangliomas parasimpáticos extrasuprarrenales no segregan catecolaminas. Por lo general, estos tumores se presentan como una masa en el cuello con síntomas relacionados con la compresión o se descubren de forma accidental cuando se obtienen imágenes por una razón no relacionada. Además, alrededor de la mitad de los pacientes con feocromocitoma son asintomáticos porque sus neoplasias se descubren en estado presintomático en una imagen abdominal obtenida por otras razones (por ejemplo, incidentalomas suprarrenales) o por pruebas genéticas de familiares en riesgo.[17,26-28]
El diagnóstico de feocromocitoma suele ir precedido de la presencia de una masa suprarrenal, o se descubre de forma accidental. Se hacen pruebas bioquímicas a fin de documentar el exceso de secreción de catecolaminas. Una vez que se confirma el diagnóstico bioquímico de un tumor que segrega catecolaminas, se deberán realizar estudios de localización. Existe controversia acerca de cuál es la prueba unitaria óptima para establecer el diagnóstico.
Una muestra de orina de 24 horas para medir catecolaminas (por ejemplo, epinefrina, norepinefrina y dopamina) y metanefrinas fraccionadas (por ejemplo, metanefrina y normetanefrina) tiene una sensibilidad relativamente baja (77–90 %), pero una especificidad alta (98 %). Las probabilidades preanálisis también son importantes. La especificidad de las metanefrinas fraccionadas libres de plasma es del 82 % en pacientes sometidos a pruebas por un feocromocitoma esporádico en comparación con el 96 % en pacientes sometidos a pruebas por un feocromocitoma hereditario.[29,30]
La medición de metanefrinas fraccionadas libres de plasma es una prueba ideal para la detección de casos en pacientes con riesgo inicial más alto de feocromocitoma. Algunos ejemplos de estos pacientes son los siguientes:
La prueba se relaciona con una tasa relativamente alta de resultados positivos falsos en pacientes con riesgo inicial más bajo de feocromocitoma. La medición de metanefrinas libres de plasma (por ejemplo, metanefrina y normetanefrina) tiene una sensibilidad alta (97–99 %), pero una especificidad relativamente baja (85 %).
En general, es razonable usar la medición de metanefrinas fraccionadas libres de plasma para la detección inicial de casos, a la que sigue la medición de las metanefrinas y catecolaminas en una muestra de orina de 24 horas para confirmar el diagnóstico. Los resultados de la prueba son difíciles de interpretar debido a la posibilidad de resultados positivos falsos. Entre las causas de los resultados positivos falsos están las siguientes:[25,29]
Por lo general, una concentración algo elevada de catecolaminas o metanefrinas es el resultado de la interferencia en el ensayo que causan los medicamentos u otros factores. Los pacientes con feocromocitomas sintomáticos casi siempre presentan aumentos de catecolaminas o metanefrinas 2 o 3 veces más altos que los límites superiores de los intervalos de referencia.[25]
Las pruebas de provocación (por ejemplo, uso de glucagón) son peligrosas, no añaden ningún valor a otros métodos actuales de análisis y no se recomiendan.[32]
La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (IRM) del abdomen y la pelvis (por lo menos hasta el nivel de la bifurcación aórtica) son las imágenes que se usan con mayor frecuencia para la localización de la masa.[33] Ambos tienen similar sensibilidad (90–100 %) y especificidad (70–80 %).[33] La TC proporciona un detalle anatómico superior en comparación con la IRM.
Quizás sean necesarias imágenes funcionales adicionales cuando no se observa el tumor en la TC ni en la IRM. Además, tal vez sea útil en pacientes con riesgo de enfermedad multifocal, maligna o recidivante. La centellografía con yodo I 123 (123I)-metayodobencilguanidina (MIBG) acompañada de TC proporciona información anatómica y funcional con buena sensibilidad (80–90 %) y especificidad (95–100 %).[33] Se puede usar el 131I-MIBG de la misma forma, pero la calidad de la imagen no es tan alta como con el 123I-MIBG.[34] Otras alternativas de imágenes funcionales son el galio Ga 68 (68Ga)-DOTATATE y la tomografía por emisión de positrones (TEP) con 18F-fludesoxiglucosa, que se combinan con TC para obtener mayor detalle anatómico.[35,36]
No es frecuente que fracase la localización de un tumor que segrega catecolaminas si se usan las imágenes disponibles.
No hay datos claros sobre la supervivencia de los pacientes con enfermedad localizada (aparentemente benigna) o regional. Aunque los pacientes con enfermedad localizada (aparentemente benigna) deberían experimentar una supervivencia global cercana a la de personas sin enfermedad de la misma edad, entre el 6,5 % y el 16,5 % de estos pacientes presentarán una recidiva, por lo general entre 5 y 15 años después de la cirugía inicial.[37-39]
Alrededor del 15 % al 25 % de los pacientes con enfermedad recidivante presentan metástasis a distancia. Las tasas de supervivencia general a 5 años en aquellos con enfermedad metastásica oscilan entre el 50 % y el 70 %.[40-43] Los portadores de variantes patogénicas de SDHB tienen un riesgo mayor de presentar enfermedad metastásica del 25 % al 50 %.[44] El gen más comúnmente relacionado con el feocromocitoma y con el paraganglioma metastásico es el SDHB (más del 40 % de los casos).[45,46]
El seguimiento a largo plazo es esencial para todos los pacientes con feocromocitoma o paraganglioma extrasuprarrenal, incluso cuando el estudio patológico inicial no revela indicios de una neoplasia maligna.[5]
De manera característica, el feocromocitoma y el paraganglioma forman pequeños nidos de células cromafines poligonales uniformes (“zellballen”). Solo es posible establecer un diagnóstico de neoplasia maligna mediante la identificación de depósitos tumorales en tejidos que normalmente no contienen células cromafines (por ejemplo, ganglios linfáticos, hígado, hueso, pulmones y otros sitios con metástasis a distancia).
La enfermedad metastásica regional o a distancia se documenta en el estudio patológico inicial en solo el 3 % al 8 % de los pacientes; por lo tanto, se intentó identificar las características tumorales relacionadas con un comportamiento maligno futuro. Entre las características patológicas relacionadas con las neoplasias malignas se incluyen las siguientes:
En ausencia de metástasis documentadas con claridad, ninguna combinación de características clínicas, histopatológicas o bioquímicas ha demostrado predecir de manera precisa el comportamiento biológico de un feocromocitoma. Si no se logra identificar ninguna neoplasia maligna definitiva, el estudio patológico por lo general proporciona información pronóstica insuficiente para establecer la probabilidad de recidiva o metástasis. Estos tumores no se pueden considerar benignos de manera predeterminada; los pacientes deben someterse a vigilancia el resto de la vida.[1-7]
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático, metástasis) para definir el feocromocitoma y el paraganglioma.[1] Aunque el sistema de estadificación del AJCC no tiene en cuenta las características únicas de estos tumores, podría aumentar la comprensión de los indicadores pronósticos de supervivencia.
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; PH = feocromocitoma. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Adrenal – Neuroendocrine tumors. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 919–27. | ||
| bPH: dentro de la glándula suprarrenal; PG simpático: funcional; PG parasimpático: no funcional, por lo general en la región de la cabeza y el cuello; Nota: los paragangliomas parasimpáticos no se estadifican porque son en gran medida benignos. | ||
| I | T1, N0, M0 | T1 = PH <5 cm en su mayor dimensión, sin invasión extrasuprarrenal. |
| N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; PG = paraganglioma; PH = feocromocitoma. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Adrenal – Neuroendocrine tumors. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 919–27. | ||
| bPH: dentro de la glándula suprarrenal; PG simpático: funcional; PG parasimpático: no funcional, por lo general en la región de la cabeza y el cuello; Nota: los paragangliomas parasimpáticos no se estadifican porque son en gran medida benignos. | ||
| II | T2, N0, M0 | T2 = PH ≥5 cm o PG-simpático de cualquier tamaño, sin invasión extrasuprarrenal. |
| N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; PG = paraganglioma; PH = feocromocitoma. | ||
| aReproducción autorizada del AJCC: Adrenal – Neuroendocrine tumors. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 919–27. | ||
| bPH: dentro de la glándula suprarrenal; PG simpático: funcional; PG parasimpático: no funcional, generalmente en la región de la cabeza y el cuello; Nota: los paragangliomas parasimpáticos no se estadifican porque son en gran medida benignos. | ||
| III | T1, N1, M0 | T1 = PH <5 cm en su mayor dimensión, sin invasión extrasuprarrenal. |
| N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| T2, N1, M0 | T2 = PH ≥5 cm o PG-simpático de cualquier tamaño, sin invasión extrasuprarrenal. | |
| N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| T3, cualquier N, M0 | T3 = tumor de cualquier tamaño con invasión de los tejidos circundantes (por ejemplo, hígado, páncreas, bazo, riñones). | |
| NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables. | ||
| N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos. | ||
| N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; PG = paraganglioma; PH = feocromocitoma. | ||
| aReproducción autorizada del AJCC: Adrenal – Neuroendocrine tumors. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 919–27. | ||
| bPH: dentro de la glándula suprarrenal; PG simpático: funcional; PG parasimpático: no funcional, generalmente en la región de la cabeza y el cuello; Nota: los paragangliomas parasimpáticos no se estadifican porque son en gran medida benignos. | ||
| IV | Cualquier T, cualquier N, M1 | TX = tumor primario no evaluable. |
| T1 = PH <5 cm en su mayor dimensión, sin invasión extrasuprarrenal. | ||
| T2 = PH ≥5 cm o PG-simpático de cualquier tamaño, sin invasión extrasuprarrenal. | ||
| T3 = tumor de cualquier tamaño con invasión de los tejidos circundantes (por ejemplo, hígado, páncreas, bazo, riñones). | ||
| NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables. | ||
| N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos. | ||
| N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M1 = metástasis a distancia. | ||
| –M1a = metástasis a distancia solo en el hueso. | ||
| –M1b = metástasis a distancia solo en los ganglios linfáticos lejanos, hígado o pulmón. | ||
| –M1c = metástasis a distancia en el hueso y varios otros sitios. | ||
Se dispone de pocos datos de ensayos clínicos de fase II para guiar el tratamiento de los pacientes con feocromocitoma o paraganglioma. No hay ensayos de fase III. Todo se basa en series de casos y se desconoce el efecto en la supervivencia.
El tratamiento definitivo del feocromocitoma localizado y regional, incluida la recidiva localizada de la enfermedad, consiste en el bloqueo adrenérgico α y β seguido de cirugía.
Para los pacientes con feocromocitoma irresecable o metastásico, el tratamiento incluye una combinación de los siguientes procedimientos:
El tratamiento para pacientes con feocromocitoma localizado, regional, metastásico o recidivante se resume en el Cuadro 2.
| Estadio | Opciones de tratamiento |
|---|---|
| Feocromocitoma localizado | Cirugía |
| Feocromocitoma regional | Cirugía |
| Feocromocitoma metastásico | Cirugía |
| Terapia paliativa | |
| Feocromocitoma recidivante | Cirugía |
| Terapia paliativa |
Para la mayoría de los pacientes, la cirugía es el componente principal del tratamiento; sin embargo, la preparación médica preoperatoria también es esencial. Se debe iniciar el bloqueo adrenérgico α en el momento del diagnóstico y potenciarlo al máximo antes de la cirugía para prevenir complicaciones cardiovasculares potencialmente mortales que se pueden presentar como resultado de un exceso de secreción de catecolaminas durante la cirugía. Las complicaciones incluyen las siguientes:
La fenoxibenzamina (un antagonista no selectivo adrenérgico α) es el fármaco que se suele preferir; la prazosina, la terazosina y la doxazosina (antagonistas selectivos de α-1) son opciones alternativas.[1,2] La prazosina, la terazosina y la doxazosina tienen una acción más rápida que la fenoxibenzamina y, por lo tanto, la duración de la hipotensión posoperatoria es, en teoría, menor que con la fenoxibenzamina; no obstante, hay menos experiencia general con los antagonistas selectivos de α-1 que con la fenoxibenzamina.
Por lo general, es suficiente un período de tratamiento preoperatorio de 1 a 3 semanas; la resolución de episodios y una presión arterial proyectada normal para la edad indica que el bloqueo adrenérgico α es adecuado. Durante el bloqueo adrenérgico α, se debe alentar la ingesta abundante de sal y líquidos, debido a que la carga de volumen reduce la hipotensión ortostática excesiva antes y después de la cirugía. Si se presenta taquicardia o si el control de la presión arterial no es óptimo con el bloqueo adrenérgico α, es posible añadir un bloqueador adrenérgico β (por ejemplo, metoprolol o propranolol), pero solo después del bloqueo adrenérgico α. Los antiadrenérgicos β nunca se deben iniciar antes de los antiadrenérgicos α; hacerlo, bloquea la vasodilatación mediada por el receptor adrenérgico β y da como resultado una vasoconstricción mediada por el receptor adrenérgico α sin oposición que puede conducir a una crisis potencialmente mortal.
Las opciones de tratamiento del feocromocitoma localizado son las siguientes:
La resección quirúrgica —es decir, adrenalectomía—, es el tratamiento definitivo para pacientes con feocromocitoma localizado. Por lo general, el abordaje preferido es una adrenalectomía radical si se cumplen las siguientes condiciones:
Se ha demostrado que la adrenalectomía laparoscópica transabdominal y la adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior son inocuas para la mayoría de los pacientes con un feocromocitoma de tamaño moderado y benigno según las pruebas radiográficas.[1,2] Por lo general, se prefiere un abordaje abierto si las imágenes preoperatorias indican la presencia de una neoplasia maligna o si el paciente tiene un paraganglioma extrasuprarrenal o enfermedad multifocal.
La hipertensión intraoperatoria se controla mediante infusión intravenosa de fentolamina, nitroprusiato sódico o un antagonista de los canales de calcio de acción rápida (por ejemplo, nicardipina). Es posible que después de la extirpación del tumor se produzca una caída súbita de presión arterial que requiera la sustitución rápida del volumen y vasoconstrictores intravenosos (por ejemplo, norepinefrina o fenilefrina). Después de la operación, los pacientes deben permanecer en un entorno vigilado durante 24 horas. La hipotensión posoperatoria se controla sobre todo mediante una expansión del volumen y la hipertensión posoperatoria por lo general responde a los diuréticos.
Las opciones de tratamiento del feocromocitoma hereditario son las siguientes:
El abordaje quirúrgico del feocromocitoma para pacientes con síndromes hereditarios de neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 (NEM2) o enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) ha sido polémico. En ambos síndromes, el feocromocitoma es bilateral en por lo menos el 50 % de los pacientes; sin embargo, la neoplasia maligna es muy poco común. La adrenalectomía bilateral total obliga a que todos los pacientes dependan de por vida de los corticoesteroides y hasta un 25 % de los pacientes experimentarán un síndrome de crisis de Addison (insuficiencia suprarrenal aguda).[3,4]
Por lo general, se recomienda preservar el tejido corticosuprarrenal en los pacientes con NEM2 o VHL siempre que sea posible. Los pacientes que presentan al inicio feocromocitoma unilateral se deben someter a una adrenalectomía unilateral; los pacientes que presentan un feocromocitoma bilateral o que presentan un feocromocitoma en su glándula suprarrenal restante se deben someter a una adrenalectomía conservadora de la corteza, siempre que sea técnicamente posible.[3]
Evidencia (cirugía):
Tal vez sea razonable un abordaje similar para otros síndromes hereditarios de feocromocitoma-paraganglioma caracterizados por una manifestación benigna, pero se carece de datos suficientes sobre los que fundamentar recomendaciones indiscutibles. Para obtener más información en inglés, consultar Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Las opciones de tratamiento del feocromocitoma regional son las siguientes:
La resección quirúrgica es el tratamiento definitivo para un feocromocitoma o paraganglioma extrasuprarrenal regionalmente avanzado (por ejemplo, por diseminación directa del tumor a órganos adyacentes o debido al compromiso de ganglios linfáticos regionales). Los datos para guiar el tratamiento son limitados debido a que a muy pocos pacientes que presentan feocromocitoma se les diagnostica enfermedad regional.[1] Sin embargo, es posible que la resección quirúrgica radical para extraer todo el tumor elimine los síntomas del paciente.[2] El abordaje quirúrgico de estos pacientes quizás exija la resección en bloque total o parcial de órganos adyacentes o porciones de ellos (por ejemplo, riñones, hígado, vena cava inferior) junto con una disección amplia de ganglios linfáticos. Los pacientes que se sometieron a resección completa de un feocromocitoma regional necesitan una vigilancia de por vida para detectar una recidiva de la enfermedad.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Las opciones de tratamiento del feocromocitoma metastásico son las siguientes:
Los sitios de metástasis más comunes del feocromocitoma o el paraganglioma extrasuprarrenal son los ganglios linfáticos, los huesos, los pulmones y el hígado. Los pacientes con una neoplasia maligna conocida o presunta se deberán someter a estadificación con tomografía computarizada o imagen por resonancia magnética, así como a una prueba de imágenes funcionales (por ejemplo, con yodo I 123-metayodobencilguanidina [MIBG]) a fin de determinar el grado y el sitio de la enfermedad. Con frecuencia, los pacientes tienen muchos síntomas debido al exceso de secreción de catecolaminas. La fenoxibenzamina es eficaz y, en caso necesario, se puede añadir metirosina, un fármaco que bloquea la síntesis de catecolaminas.
Si toda la enfermedad que se identifica es resecable, incluso un número limitado de metástasis a distancia, la cirugía proporciona, a veces, una remisión a largo plazo. Si la enfermedad no es resecable, la citorreducción quirúrgica no mejorará la supervivencia; sin embargo, se recomienda en ocasiones para paliar los síntomas.
No se ha observado que la quimioterapia mejore la supervivencia de pacientes con feocromocitoma metastásico; sin embargo, es posible que sea útil para paliar los síntomas.
El mejor régimen de quimioterapia establecido es la combinación de ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina (protocolo de Averbuch).[1]
Evidencia (quimioterapia):
Se utilizaron otros regímenes quimioterapéuticos en cantidades pequeñas de pacientes, pero los resultados generales fueron decepcionantes.[4,5]
Están surgiendo terapias dirigidas específicas y novedosas como posibles estrategias de tratamiento para el feocromocitoma metastásico. Se notificó que los resultados iniciales fueron decepcionantes con el everólimus, un inhibidor del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR),[6] pero los resultados de un número muy pequeño de casos tratados con los inhibidores de tirosina–cinasas sunitinib, axitinib y cabozantinib fueron más prometedores.[7,8][Nivel de evidencia C3]
Se ha usado radioterapia con yodo I 131 (131I)-MIBG para el tratamiento de pacientes con metástasis ávidas de MIBG.[9,10] Alrededor del 60 % de los sitios de feocromocitoma o paraganglioma metastásico son ávidos de MIBG;[11] es posible considerar el tratamiento fundamentado en protocolos con otros fármacos experimentales radiomarcados, como la somatostatina radiomarcada, para las metástasis que no absorban MIBG.
Evidencia (radioterapia):
El iobenguano I 131 es un fármaco con 131I-MIBG de actividad específica alta compuesto por moléculas de MIBG marcadas que permite administrar dosis masivas más bajas de MIBG a pacientes adultos y pediátricos (edad >12 años) con enfermedad irresecable avanzada. Se ha observado que es inocuo y, en general, bien tolerado y la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos lo aprobó mediante designación de vía rápida en 2018.
Otras modalidades de tratamiento paliativo incluyen la radioterapia de haz externo (por ejemplo, como paliativo de metástasis óseas) y la embolización, la ablación por radiofrecuencia o la crioablación (por ejemplo, para paliar metástasis hepáticas voluminosas o metástasis ósea aisladas).
El feocromocitoma y el paraganglioma suelen expresar las proteínas receptoras de somatostatina SSTR2 y SSTR3, lo que quizás permita un tratamiento específico con agonistas del receptor de somatostatina.[13,14] En un metanálisis de estudios de pacientes con feocromocitoma y paraganglioma avanzado o metastásico tratado con terapia radionuclídica de receptores peptídicos se observó que el 89,8 % de los pacientes agrupados lograron la estabilización de la enfermedad o una respuesta parcial.[15][Nivel de evidencia C3]
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Las opciones de tratamiento del feocromocitoma recidivante son las siguientes:
Después de la resección de un feocromocitoma localizado que se supone que representa un tumor benigno y de documentar pruebas bioquímicas postoperatorias normales, la recidiva de la enfermedad se produce en el 6,5 % al 16,5 % de los pacientes, y el 50 % de los que tienen enfermedad recidivante desarrollan enfermedad metastásica.[1-3] No existen datos suficientes para determinar las tasas de recidiva tras la resección quirúrgica completa de la enfermedad regional o metastásica.
El tratamiento de la enfermedad recidivante incluye un control médico apropiado (es decir, bloqueo adrenérgico α) seguido de resección quirúrgica completa, siempre que sea posible.
En caso de enfermedad no resecable, la paliación de síntomas, incluso los relacionados con el exceso de catecolaminas y el efecto de masa local, debe ser el enfoque de tratamiento principal.
Entre las opciones para los pacientes con enfermedad metastásica regional o localizada que no se consideran aptos para una resección quirúrgica se incluyen las siguientes:
Para obtener más información, consultar la sección Tratamiento del feocromocitoma metastásico.
Los pacientes con feocromocitoma o paraganglioma hereditario tienen el riesgo de sufrir una enfermedad recidivante en forma de nuevos tumores primarios. La evaluación del seguimiento y el tratamiento de los tumores primarios nuevos en estos pacientes es esencial. Para obtener más información, consultar la sección Tratamiento del feocromocitoma localizado.
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
El feocromocitoma diagnosticado durante el embarazo es muy infrecuente (0,007 % de todos los embarazos).[1,2] Sin embargo, a menudo se atienden mujeres en edad fértil con afecciones hereditarias que aumentan el riesgo de presentar un feocromocitoma y el desenlace de un feocromocitoma no diagnosticado durante el embarazo puede ser desastroso.
Es claro que el diagnóstico prenatal supone la disminución de la mortalidad para la madre y el feto.[3] Antes de 1970, el diagnóstico prenatal del feocromocitoma se establecía en alrededor del 25 % de los casos y la tasa de mortalidad, para la madre y para el feto, era de cerca del 50 %.[4,5] La tasa de diagnóstico prenatal superó el 80 % durante las décadas de 1980 y 1990, y las tasas de mortalidad materna y fetal fueron del 6 % y el 15 %, respectivamente.[4,6]
Se debe suponer el diagnóstico de un feocromocitoma en cualquier embarazada que presente hipertensión en el primer trimestre, hipertensión paroxística o hipertensión cuyo tratamiento sea muy complicado.[2,7] El embarazo normal no afecta las concentraciones de catecolaminas.[8] Por lo tanto, las pruebas bioquímicas habituales son válidas. La resonancia magnética es el método preferido de localización porque no expone al feto a radiación ionizante.
El uso de la fenoxibenzamina durante el embarazo es inocuo, pero los bloqueadores adrenérgicos β solo se deben administrar en caso necesario porque su uso se ha relacionado con una restricción del crecimiento intrauterino.[9,10] A menudo es posible llevar a cabo la resección del tumor de forma segura durante el segundo trimestre o se puede combinar la resección con el parto mediante cesárea en el caso de las pacientes que reciben el diagnóstico con el embarazo más avanzado.[2] En informes de casos, se documentaron resultados exitosos cuando, de forma infrecuente, se retrasó la resección quirúrgica hasta muy poco después del parto vaginal.[11] El tratamiento exitoso del feocromocitoma durante el embarazo depende de una vigilancia minuciosa y de la disponibilidad de un equipo de especialistas con experiencia.
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