Terapia hormonal para la menopausia y el cáncer

La terapia hormonal para la menopausia (THM)—también llamada terapia hormonal posmenopáusica y terapia de reemplazo hormonal—es un tratamiento que los médicos pueden recomendar para aliviar los síntomas comunes de la menopausia y para responder a los cambios biológicos duraderos, como la disminución de la masa ósea, que resulta del deterioro de la concentración de las hormonas naturales estrógeno y progesterona en el cuerpo de una mujer durante la menopausia y después de esta.

La THM comprende generalmente el tratamiento con estrógeno solo o estrógeno más  progestina, una hormona sintética cuyos efectos son semejantes a los de la progesterona.

 A mujeres que tienen útero—es decir, que no han tenido una histerectomía—se les receta estrógeno más progestina como THM. Esto es porque el estrógeno solo está asociado con un riesgo mayor de cáncer de endometrio, pero el estrógeno más la progestina no lo está. El estrógeno se usa solo únicamente en mujeres que han tenido una histerectomía.

Las hormonas que se usan en la terapia para la menopausia provienen de distintas plantas y animales o pueden ser fabricadas en un laboratorio. La estructura química de estas hormonas es similar, aunque generalmente no es idéntica, a la de las hormonas producidas por el cuerpo de la mujer.          

Los productos hormonales no aprobados por la FDA, conocidos como "hormonas bioidénticas", tienen una gran difusión y se venden sin receta médica por Internet. Las afirmaciones que dicen que son productos "más seguros" o más "naturales" en comparación con los productos hormonales aprobados por la FDA no tienen el respaldo de una evidencia científica confiable.  La FDA provee más información acerca de estos productos en su página de la Menopausia.

La evidencia más completa acerca de los efectos para la salud de la terapia hormonal para la menopausia proviene de dos estudios clínicos de distribución al azar que fueron patrocinados por los Institutos Nacionales de la Salud como parte de la Iniciativa para la Salud de la Mujer (Women’s Health Initiative, WHI):

• El Estudio de Estrógeno más Progestina de la WHI, en el que mujeres que tenían útero fueron asignadas al azar a recibir una píldora que contenía tanto estrógeno como progestina (Prempro™) o un placebo. La duración mediana del tratamiento fue de 5,6 años.
• En el estudio del uso de estrógeno solo de la WHI (Estrogen-Alone Study), en el cual las mujeres sin útero fueron asignadas en forma aleatoria para recibir una píldora hormonal que contenía estrógeno solo (Premarin™) o un placebo. La duración mediana del tratamiento fue de 7,2 años.

Más de 27 000 mujeres sanas de 50 a 79 años de edad al tiempo de la inscripción participaron en los estudios de terapia hormonal de la WHI. Los objetivos de estos estudios fueron ver si la THM previene las enfermedades cardíacas y fracturas óseas en mujeres posmenopáusicas y determinar si la THM afecta los riesgos de cáncer de seno y, para mujeres con útero, el cáncer de endometrio. Ambos estudios fueron interrumpidos antes de terminar (en 2002 y 2004, respectivamente) cuando se determinó que ambos tipos de terapia estaban asociados a riesgos médicos específicos, aunque continuó el seguimiento a largo plazo de las participantes a fin de proporcionar nueva información sobre los efectos de la terapia hormonal para la salud.

La investigación ha mostrado que la THM está asociada con los siguientes efectos para la salud:

• Fracturas de cadera y vertebras. Las mujeres que tomaron estrógeno solo o estrógeno más progestina tuvieron un riesgo menor de fracturas de cadera y de vértebras que las mujeres que tomaron el placebo (1, 2). En ambos casos, el beneficio desapareció después de que las mujeres dejaron de tomar la terapia hormonal  (3, 4).
• Sangrado vaginal. Las mujeres que tomaron estrógeno más progestina tuvieron más sangrado vaginal que requirió evaluación por biopsia del endometrio que las mujeres que tomaron el placebo (5).
• Incontinencia urinaria. Las mujeres que tomaron estrógeno solo o estrógeno más progestina tuvieron un riesgo mayor de incontinencia urinaria (1, 6).
• Demencia. De las mujeres de 65 años y más, las que tomaron estrógeno solo o estrógeno más progestina tuvieron un riesgo mayor de padecer demencia (7, 8).
• Derrames cerebrales, coágulos de sangre y ataques cardíacos. Las mujeres que tomaron la terapia hormonal combinada o estrógeno solo presentaron un mayor riesgo de derrames cerebrales, coágulos de sangre y ataques cardíacos (1, 2). Sin embargo, el riesgo volvió a sus niveles normales para las mujeres en ambos grupos después de dejar de tomar el medicamento (3, 4).
• Cáncer de seno (mama). Las mujeres que tomaron estrógeno solo tuvieron un menor riesgo de cáncer de seno que las mujeres que tomaron el placebo (2). Después de casi 11 años de seguimiento, el riesgo de cáncer de seno entre las mujeres que tomaron estrógeno solo permaneció más bajo que el riesgo entre las mujeres que tomaron el placebo  (4). 

Las mujeres que tomaron estrógeno más progestina tuvieron más probabilidad de ser diagnosticadas con cáncer de seno que las mujeres que tomaron el placebo (9). Los cánceres de seno en estas mujeres eran más grandes y con mayor probabilidad de haberse extendido a los ganglios linfáticos para cuando fueron diagnosticadas (9). El riesgo de cáncer de seno era mayor en cuanto más tiempo tomaron las mujeres la terapia hormonal combinada, pero disminuyó considerablemente cuando dejaron de tomar la hormona (10). 

Estos estudios indicaron también que tanto la combinación de medicamentos como el uso de estrógeno solo hizo que la mamografía fuese menos eficaz para la detección del cáncer de seno en sus etapas iniciales (9, 11). Las mujeres que tomaron hormonas necesitaron repetir las mamografías más veces para revisar las anomalías encontradas en una mamografía de detección y más biopsias de seno para determinar si las anomalías detectadas en las mamografías eran cancerosas (9, 11).

Un estudio secundario de la WHI mostró que el uso de la terapia hormonal de combinación estaba asociado con aumentos en la cantidad de tejido denso de seno que se ve en una mamografía (12). Los senos densos son un factor de riesgo de cáncer de seno. Los resultados de un estudio de casos y controles como parte de la WHI mostró que el aumento en la densidad mamográfica en el primer año después de que la mujer empezó a tomar estrógeno más progestina valía por todo el aumento posterior de su riesgo de cáncer de seno (13).

Hubo más muertes por cáncer de seno, así como por todas las causas, después de un diagnóstico de cáncer de seno entre las mujeres que tomaron estrógeno más progestina que entre mujeres que tomaron el placebo (14). Durante 18 años de seguimiento, hubo más muertes por cáncer de seno entre las mujeres que tomaron la terapia hormonal combinada y menos muertes por cáncer de seno  entre las mujeres que tomaron estrógeno solo, en comparación con las mujeres que tomaron el placebo (15).

• Cáncer de pulmón. Las mujeres que tomaron la terapia hormonal combinada presentaron el mismo riesgo de cáncer de pulmón que las mujeres que tomaron el placebo (16). Sin embargo, entre quienes fueron diagnosticadas con cáncer de pulmón, las mujeres que tomaron estrógeno más progestina tenían más probabilidad de morir por esa enfermedad que las que tomaron el placebo. 

No hubo diferencias en el número de casos o en el número de muertes por cáncer de pulmón entre las mujeres que tomaron estrógeno solo, en comparación con las mujeres que tomaron el placebo (17).

• Cáncer colorrectal. En el informe preliminar del estudio, las mujeres que tomaron la terapia hormonal combinada presentaron un riesgo más bajo de cáncer colorrectal que las mujeres que tomaron el placebo (1). No obstante, los tumores colorrectales que se presentaron en las mujeres del grupo de la terapia hormonal combinada estaban más avanzados al momento de la detección que los de las mujeres del grupo del placebo. También, un estudio de seguimiento reveló que la reducción del riesgo de cáncer colorrectal desapareció después de que las participantes del estudio dejaron de tomar el medicamento de terapia hormonal combinada (3). 

Las mujeres que tomaron el estrógeno solo tuvieron el mismo riesgo de cáncer colorrectal y estadio de la enfermedad al momento del diagnóstico como las mujeres que tomaron el placebo (2).
En análisis posteriores de los estudios de la WHI no se hallaron indicios científicos convincentes de que el estrógeno solo o la combinación de estrógeno y progestina tuvieran un efecto en el riesgo de cáncer colorrectal, en el estadio de los tumores al momento del diagnóstico o en la muerte por cáncer colorrectal (15, 18).

• Mortalidad. Durante 18 años de seguimiento, las mujeres que tomaron estrógeno más progestina por una mediana de 5,6 años o estrógeno solo por una mediana de 7,2 años tuvieron riesgos similares de muerte por cualquier causa, de causas cardiovascular es y por cualquier cáncer (incluido cáncer de seno) como las mujeres que tomaron el placebo (15).

Tanto las opciones de tratamientos sistémicos como las de tratamientos locales para THM están disponibles en los Estados Unidos. Cuál opción tomará una mujer dependerá de los síntomas de menopausia que es necesario aliviar. La THM sistémica se receta ordinariamente para tratar los bochornos y para evitar la osteoporosis. La THM sistémica con la combinación de estrógeno más progestina o con estrógeno solo pueden darse como medicamentos orales; como parches transdérmicos, geles o aerosoles; y como implantes.

La THM local se receta para tratar síntomas genitourinarioso como la sequedad vaginal. La THM local solo contiene estrógeno de dosis baja y se receta a mujeres sin importar su estado de histerectomía. La THM local (intravaginal) con estrógeno solo de dosis baja incluye cremas, tabletas (pesarios) y anillos.

Los resultados del Estudio de Observación de la Iniciativa de Salud de la Mujer mostraron que, entre las mujeres con un útero intacto, quienes usaron estrógeno vaginal y quienes no lo usaron tuvieron riesgos similares de ataque cerebral, de cáncer invasor de seno, cáncer colorrectal, cáncer de endometrio, y embolia pulmonar o trombosis venosa profunda (19).

Una de las funciones del estrógeno que ocurre naturalmente es promover el crecimiento normal de células en los senos y en el útero. Algunos cánceres usan también estrógeno para promover su crecimiento.  Por esto, en general se piensa que la THM podría fomentar un mayor crecimiento tumoral en mujeres que ya han tenido un diagnóstico de cáncer de seno. Sin embargo, los estudios de uso de THM en supervivientes de cáncer de seno han producido resultados conflictivos, y algunos estudios muestran un mayor riesgo de recurrencia de cáncer de seno (20, 21) y otros no indican que hay un riesgo mayor de recurrencia (22, 23).

Las mujeres a quienes les preocupan los cambios naturales que se presentan con la disminución en la producción de hormonas durante la menopausia, pueden hacer cambios en su estilo de vida y dieta para reducir ciertos efectos para la salud. Por ejemplo, comer alimentos que son ricos en calcio y vitamina D o tomar complementos dietéticos que contienen estos nutrientes pueden ayudar a prevenir la osteoporosis. Los fármacos aprobados por la FDA como el alendronato (Fosamax®), el raloxifeno (Evista®), y el risedronato (Actonel®) se ha probado en estudios aleatorizados que previenen la disminución de la masa ósea.

Los medicamentos aprobados por la FDA para tratar la depresión y las convulsiones pueden ayudar a aliviar síntomas menopáusicos como los sofocos o bochornos (24). Los fármacos que han mostrado en estudios clínicos aleatorizados son eficaces para tratar los sofocos y bochornos son la venlafaxina (Effexon®), desvenlafaxina (Pristiq®), paroxetina (Paxil®), fluoxetina (Prozac®), citalopram (Celexa®), gabapentina (Neurontin®) y pregabalina (Lyrica®).

Algunas mujeres buscan alivio para los síntomas de menopausia mediante terapias alternativas o complementarias. Algunos de estos remedios contienen fitoestrógenos, los cuales son compuestos como el estrógeno derivados de plantas como productos de la soya, cereales integrales, semillas oleoginosas (en especial la semilla de lino), legumbres, o cohosh negro (Cimicifuga racemosa). Una revisión sistemática y metanálisis de estudios clínicos aleatorizados reveló que algunas terapias que contienen fitoestrógenos estaban asociadas con reducciones modestas de la frecuencia de sofocos y sequedad vaginal pero no hubo reducción del número de sudores nocturnos, en comparación con el  placebo o sin tratamiento (25). Según el Centro Nacional de Salud Complementaria e Integral, hay poca información sobre la seguridad a largo plazo del uso de productos naturales para síntomas de la menopausia, y algunos pueden tener efectos secundarios dañinos e interactuar con otros fármacos que puede estar tomando una mujer.

Los estudios de la WHI tuvieron una importancia tal que transformaron nuestros conocimientos sobre los efectos para la salud de la terapia hormonal para la menopausia. Es importante destacar que las mujeres que participaron en los estudios de la WHI tenían 63 años de edad en promedio, aunque cerca de 5000 de ellas tenían menos de 60 años, por lo que los resultados del estudio podrían también aplicarse a mujeres más jóvenes. Además, los estudios de la WHI evaluaron la potencia de una sola dosis de un medicamento de estrógeno solo (Premarin) y de un medicamento de estrógeno más progestina (Prempro).

Estudios de seguimiento han ampliado y refinado los resultados originales de estos dos estudios. Pero quedan muchas preguntas sin respuesta.

• ¿Hay formas diferentes de hormonas, dosis más bajas, distintas hormonas o métodos diferentes de administración que sean más seguros o más eficaces que los que se evaluaron en los estudios de la WHI?
• ¿Son los riesgos y beneficios diferentes para mujeres más jóvenes que los analizados en los estudios de la WHI?
• ¿Existe una edad ideal para iniciar la terapia hormonal o una duración óptima del tratamiento que ofrezcan los máximos beneficios y los mínimos riesgos?

Los siguientes recursos ofrecen más información sobre las hormonas menopáusicas y la WHI:

• La página principal de los NIH sobre la Información de la terapia hormonal para la menopausia
• Página de participantes de la WHI 
• Centro Nacional para la Salud Complementaria e Integrativa (NCCIH): Página de síntomas de menopausia: en detalle