In English | En español
¿Preguntas sobre el cáncer? 1-800-422-6237

Síndromes cardiopulmonares (PDQ®)

  • Actualizado: 14 de noviembre de 2014

Opciones

  • Imprimir página
  • Imprimir documento
  • Ver documento
  • Enviar este documento

Disnea en pacientes de cáncer avanzado

Introducción
Características fisiopatológicas y etiológicas
Evaluación
Manejo de la disnea
        Manejo de las causas subyacentes
        Manejo de los síntomas
        Medidas de apoyo generales
Ensayos clínicos en curso



Introducción

La disnea se define como una percepción incómoda de la respiración. Es una experiencia subjetiva que implica muchos factores moduladores de la calidad y la intensidad de su percepción. Es posible que distintos pacientes con grados comparables de deterioro de la función pulmonar y de carga de enfermedad describan intensidades diferentes de disnea. Los pacientes utilizan una serie de palabras y frases diferentes para describir la sensación de falta de aire. A veces usan términos como (tener el pecho) apretado y (estarse) ahogando.[1]

También varían los informes sobre la frecuencia de la disnea, dependiendo del marco y la proporción de la enfermedad.[2] En un estudio, 49% de una población general de cáncer dijo que le faltaba el aire, y 20% clasificó su falta de aire como de moderada a severa.[3] Los pacientes de cáncer avanzado presentan este síntoma con mayor frecuencia e intensidad que los pacientes con enfermedad limitada. Un estudio develó que entre 75 y 135 pacientes de cáncer avanzado que rendían informe a una clínica de atención paliativa ambulante tenían disnea que oscilaba entre moderada a severa.[4] La falta de aire fue una queja de 60% de los 289 pacientes de cáncer del pulmón en el momento de presentación.[5] Los resultados de un amplio estudio mostraron que 70% de los pacientes padecieron disnea en las últimas seis semanas de vida.[6] Alrededor de un tercio de los pacientes que pudieron describir la intensidad de su disnea, la clasificaron entre moderada y severa.[7]

Características fisiopatológicas y etiológicas

Los mecanismos fisiopatológicos de la falta de aire son numerosos y complejos.[8] Participan mecanismos centrales y periféricos, así como vías químicas y mecánicas, con una variedad de fuentes sensoriales aferentes.[9-11]

Las cualidades de la disnea se pueden apreciar como esfuerzo en función de trabajo, opresión y falta de aire. La experiencia de exceso de trabajo y esfuerzo obedece a mecanismos sensoriales y perceptuales similares a los que participan en los ejercicios musculares. La opresión obedece a la estimulación de los receptores de las vías respiratorias que produce broncoconstricción. La intensidad de la falta de aire y la inspiración insatisfecha obedecen a desequilibrios del impulso respiratorio, las señales que emite el cerebro y la retroalimentación de los aferentes del sistema respiratorio.[12]

Las causas directas de disnea en los pacientes de cáncer avanzado son numerosas; categorizarlas puede ayudar en la faena etiológica. Una manera de abordar el tema es la de dividir las causas directas en los cuatro grupos siguientes:

  1. Efectos tumorales directos, como obstrucción intrínseca o extrínseca de las vías respiratorias, complicación pleural, complicación parenquimatosa por enfermedad primaria o metastásica, síndrome de vena cava superior, carcinomatosis linfangítica y derrame pericárdico.

  2. Efectos tumorales indirectos como neumonía, émbolo pulmonar, parálisis de un hemidiafragma o debilidad de los músculos respiratorios debida a sarcopenia.

  3. Causas relacionadas con el tratamiento, como fibrosis pulmonar secundaria a la radioterapia o quimioterapia, o cardiomiopatía provocada por la quimioterapia.

  4. Causas no relacionadas con el cáncer. Entre éstas figuran enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias, insuficiencia cardiaca congestiva, anemia, ciertos estados acidóticos y broncoespasmo.

  5. Causas funcionales (por ejemplo, ansiedad).

Los resultados de un estudio encontraron que en los pacientes que padecían de disnea provocada por cáncer avanzado, un promedio de cinco anomalías diferentes pudieron haber contribuido a su falta de aire.[7] La espirometría arrojó resultados anormales en 93% de los 100 pacientes examinados, 5% de ellos tenían características obstructivas, 41% características restrictivas y 47% características mixtas; 49% de los pacientes padecían de cáncer pulmonar, 91% tenían radiografías torácicas anormales y 65% presentaban complicación pleural o parenquimal. Estos resultados indican que un subgrupo de pacientes experimentará falta de aire sin complicación pulmonar aparente alguna. Entre las causas de disnea que pudieran corregirse se encuentran hipoxia (40%), anemia (20%) y broncoespasmo (52%). No se encontró relación significativa entre el tipo de deterioro respiratorio y el grado de disnea. La mayoría de estos pacientes son fumadores o lo han sido. Además, la mayoría de los pacientes mostraron una reducción significativa de la presión inspiratoria máxima, lo que indica disfunción severa de los músculos respiratorios. Este resultado se duplicó en otro estudio.[4] De los pacientes admitidos al hospicio, 34% tenía antecedentes de enfermedad cardiaca y 24% tenía antecedentes de enfermedad respiratoria.[6] Solamente 39% de los pacientes con enfermedad terminal que dijeron tener disnea tenían complicación pulmonar o pleural. La etiología de la disnea no pudo identificarse con claridad en la cuarta parte de los pacientes aproximadamente. Otro estudio develó que 49% de los pacientes de cáncer de pulmón presentaron obstrucción de la corriente de aire.[7,13]

La disfunción muscular respiratoria es un factor que contribuye a la disnea, aunque ha recibido poca atención. Entre las causas de disfunción muscular respiratoria figuran enfermedad neuromuscular, malnutrición y deficiencias de potasio, magnesio y fosfato inorgánico.[14] También están implicados oxigenación precaria, fatiga muscular, índices anormales de cortisol y catecolaminas y citocinas circulantes.

Aunque se cree generalmente que la ansiedad está relacionada con la falta de aire, los investigadores encontraron que la ansiedad y la falta de aire no están siempre ligadas.[7] Un estudio mostró que, en los pacientes de cáncer avanzado, la complicación de los pulmones por cáncer, la ansiedad y presiones inspiratorias máximas precarias están correlacionadas con la intensidad de la disnea.

Evaluación

Se puede observar la naturaleza multidimensional de la disnea en la complicada evaluación de este síntoma. El resultado notificado por el paciente es el criterio de referencia para evaluar la disnea. No hay acuerdo general de cuál es el instrumento óptimo para evaluar la disnea. Las escalas visuales analógicas y numéricas de clasificación parecen ser útiles y se suelen usar.[8,15-17] A veces, se usa la escala de Borg.[15] La Cancer Dyspnea Scale es un instrumento multidimensional formulado originalmente en el Japón para pacientes de cáncer de pulmón y que después se tradujo al sueco. Esta escala mostró ser válida y confiable para evaluar pacientes de cáncer de pulmón avanzado. Las subescalas miden la sensación del esfuerzo (dimensión física), la sensación de ansiedad (dimensión psicológica) y la sensación de incomodidad.[18] Sin embargo, estos instrumentos son limitados porque son unidimensionales y no consideran la contribución relativa de diferentes factores de la percepción de falta de aire del paciente. La evaluación deberá incluir el efecto de la disnea en el estado funcional del paciente y el cálculo del valor del componente dinámico de la disnea —a saber, la disnea de esfuerzo—.

Con frecuencia, los signos objetivos, como la taquipnea o el uso de músculos respiratorios accesorios, no concuerdan con la percepción que tiene el paciente de la disnea y del grado de deterioro funcional que causa. Hay numerosos factores, incluso aspectos psicosociales, que pueden afectar la experiencia de disnea del paciente. Con pocas excepciones, las pruebas de función pulmonar tienen un papel limitado en la evaluación de este síndrome. La falta de una comprensión clara de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes de la disnea obstaculizan la capacidad general del médico para manejarla eficazmente.[8,15]

Para evaluar la disnea con precisión es necesario realizar un reconocimiento integral que incluya los antecedentes médicos.[8,15] Debe revisarse el principio temporal, las características del síntoma, los síntomas relacionados, los acontecimientos o actividades precipitantes y aliviantes, y la respuesta a los medicamentos. El ataque repentino puede anunciar embolismo o infección pulmonar, mientras que el acceso gradual indica la manifestación de un derrame pleural. Un antecedente de vías respiratorias obstruidas o de enfermedad cardiaca puede dar indicios de posibles causas subyacentes. Algunos exámenes, como la medición de la saturación de oxígeno, pueden ser útiles para determinar si el paciente está hipóxico. En el marco del cáncer incurable avanzado, los gases sanguíneos arteriales tienen una función limitada.

Entre las pruebas diagnósticas que pueden ayudar a determinar la etiología de la disnea se encuentran imaginología torácica por radiografía, tomografía asistida por computadora, recuento sanguíneo, saturación de oxígeno en reposo y con ejercicio y en un grado mucho menor, pruebas de función pulmonar. Las medidas de la presión inspiratoria máxima (MIP) pueden resultar útiles, especialmente si no se puede encontrar causa aparente.[7] La MIP es una prueba funcional confiable de la fuerza del diafragma y otros músculos respiratorios. Las evaluaciones funcionales, como la prueba de caminar durante seis minutos y los ejercicios de ergometría también pueden proporcionar información valiosa acerca de la gravedad y el efecto de la disnea.[19,20]

Manejo de la disnea

Manejo de las causas subyacentes

Al igual que con cualquier síntoma, es esencial identificar la(s) causa(s) subyacente(s) de la disnea y tratarlas siempre que sea posible y cuando sea apropiado. Entre las causas subyacentes específicas (algunas de las cuales pudieran ser reversibles) y sus tratamientos, se encuentran los ejemplos siguientes:

  • Obstrucción tumoral (vías respiratorias superiores, bronquio o vena cava superior): radioterapia, hormonoterapia o quimioterapia para tumores sensibles. Se puede tomar en consideración la cauterización guiada por broncoscopia o la ablación de tumores intraluminales con rayos láser en las vías respiratorias mayores cuando esté disponible ese tipo de tecnología y pericia.[21] Se ha descrito la colocación en las vías respiratorias mayores de implantes expansibles cuando la obstrucción es extraluminal.

  • Linfagitis carcinomatosa: un ensayo de corticosteroides, por ejemplo, dexametasona. La dosis óptima no se conoce con claridad. En los cánceres sensibles debe pensarse en la posibilidad de usar quimioterapia.

  • Obstrucción de la vena cava superior: quimioterapia para tumores sensitivos, radioterapia, cánulas, opioides para la disnea o esteroides según sea apropiado en el contexto clínico.

  • Espasmos bronquiales: broncodilatadores. El uso indiscriminado de broncodilatadores, especialmente cuando no hay espasmo bronquial, no se recomienda. El tratamiento de la enfermedad obstructiva crónica subyacente se debe optimizar con broncodilatadores y corticosteroides inhalados, según sea apropiado, especialmente porque muchos pacientes pueden ser fumadores o haberlo sido.

  • Derrames pleurales: aspiración pleural mediante toracocentesis o drenaje torácico. En ciertos pacientes con derrames recidivantes, se debe considerar la pleurodesis. Ahora se dispone de catéteres interiores para pacientes con derrames recidivantes que no son aptos para la pleurodesis.

  • Derrames pericárdicos: drenaje para un alivio inmediato y posiblemente quimioterapia intrapericárdica o cirugía definitiva, dependiendo del contexto clínico y metas de tratamiento.

  • Ascitis macroscópica: paracentesis abdominal para aliviar la inmovilización diafragmática..

  • Insuficiencia cardiaca: diuréticos y otros fármacos según sea apropiado.

  • Infecciones torácicas: antibióticos y fisioterapia torácica cuando sea apropiado.

  • Anemia: transfusiones de sangre en pacientes seleccionados.

  • Embolismo pulmonar: anticoagulante cuando sea apropiado.

  • Ansiedad: fármacos psicotrópicos y psicoterapia.

Manejo de los síntomas

El manejo sintomático de la disnea se funda principalmente en terapia de oxígeno, opioides como paliativos de la disnea y tratamiento de las causas subyacentes (por ejemplo, infección superimpuesta) cuando resulte apropiado.

Los opioides representan un tratamiento extremadamente eficaz para la disnea en los pacientes de cáncer. El temor a efectos secundarios no debe evitar que se utilicen los opioides como es debido en este marco. La mayoría de las autoridades creen que, si se utilizan apropiadamente, los opioides no aceleran la muerte de los pacientes disneicos de cáncer; por el contrario, reducen la angustia psicológica y el agotamiento, y su uso temprano mejora la calidad de vida.[15,22] La hipoventilación de significación clínica que ocurre después de la terapia con opioides depende en gran parte del antecedente de exposición previa a ellos y de la tasa de aumento de la dosis de estos. Al igual que cuando se usan opioides en el manejo del dolor, se aplican aquí los principios de comenzar una dosis regular baja en pacientes sin experiencia previa con opioides, seguida de un ajuste apropiado de la dosis. La terapia de opioides para la disnea se administra de manera similar que la terapia de opioides para el control del dolor y con frecuencia, al mismo tiempo. La mayoría de las pruebas disponibles apoyan la función de los opioides en el alivio de la disnea en afecciones malignas y no malignas.[23,24][Grado de comprobación: I];[25][Grado de comprobación: I];[25-27][Grado de comprobación: II]

Las pruebas anecdóticas y experimentales indican que la administración de opioides nebulizados tiene una función en el tratamiento de la disnea.[28-30] En las puntas de los nervios sensitivos de las vías respiratorias hay receptores de opioides; no obstante, la nebulización es una manera ineficaz de administrar fármacos.[28] Estudios farmacocinéticos indican que la biodisponibilidad sistémica de la morfina nebulizada es extremadamente precaria y errática, variando de 4% a 8%.[31] Algunos pacientes pueden experimentar claustrofobia. Las pruebas a nuestra disposición no apoyan el uso clínico de los opioides nebulizados. Hace falta realizar más ensayos clínicos para determinar mejor la función de este modo de tratamiento.

Es probable que los pacientes hipóxicos en el aire ambiental tiendan a beneficiarse de la oxigenoterapia, posiblemente por medio de una disminución de la entrada de información a los quimiorreceptores en el centro respiratorio y la corteza cerebral. En dos ensayos controlados, los pacientes de cáncer con disnea asignados al azar en un diseño cruzado exhibieron mejora significativa de su disnea.[32,33][Grado de comprobación: I] La función del oxígeno suplementario también se estudió en un ensayo controlado aleatorizado con pacientes sin hipoxia. El oxígeno suplementario administrado en dosis de 2 l/min no mejoró significativamente la disnea en comparación con el aire suplementario.[34] En consecuencia, se recomienda oxígeno suplementario para pacientes con hipoxia, pero no para pacientes sin esta.

Otros investigadores examinaron el efecto de otras modalidades de administración de oxígeno a pacientes de cáncer con disnea, como el flujo alto de oxígeno y la ventilación no invasiva con presión bifásica en la vía respiratoria (BiPAP). Los dispositivos de flujo alto de oxígeno envían hasta 40 l de oxígeno húmedo y calentado por minuto, y pueden reducir la intensidad de la disnea en los pacientes que no responden al oxígeno de flujo bajo.[35] En varios ensayos aleatorizados controlados, también se observó que la BiPAP alivia la disnea en pacientes de cáncer hospitalizados;[35,36] en particular, en pacientes con baja ventilación. Estas intervenciones pueden ser opciones razonables para los pacientes con hipoxemia y disnea resistente pese al uso de oxígeno suplementario de flujo bajo.

Entre otras opciones indicadas para el tratamiento sintomático figuran metilxantinas, sedantes, tranquilizantes, anestésicos locales nebulizados y antiprostaglandinas. No se ha aclarado la función de las metilxantinas en la disnea relacionada con el cáncer. Se ha mostrado que la cloropromacina y la prometacina reducen la disnea sin afectar la ventilación en los pacientes que no tienen cáncer, pero su función en la disnea relacionada con el cáncer no está clara. Cuatro de cinco ensayos aleatorizados controlados no pudieron mostrar ningún beneficio en el uso de benzodiacepina en los pacientes de cáncer.[15];[37][Grado de comprobación: I] Un estudio aleatorizado, ciego, unilateral, indica que la combinación de dos medicamentos programados (morfina subcutánea y midazolam subcutáneo) y, según se necesite, una (morfina subcutánea) para los episodios de disnea intercurrente es más eficaz que las otras combinaciones evaluadas para controlar la disnea intercurrente y requiere de más estudio.[38][Grado de comprobación: I] La función de las benzodiacepinas parece estar limitada al tratamiento de la disnea que se considera manifestación somática de un trastorno de pánico o su uso cuando un paciente tiene ansiedad severa simultánea. No hay prueba que apoye el uso de anestésicos locales nebulizados para el tratamiento de la falta de aire.

Medidas de apoyo generales

Además de las terapias farmacológicas apropiadas, se indica una serie de medidas no farmacológicas. Estas incluyen respiración con la boca fruncida, respiración diafragmática y entrenamiento muscular, aire frío dirigido a través de la mejilla, meditación, adiestramiento para el relajamiento, técnicas de biorretroinformación y psicoterapia. La eficacia de estas medidas para aliviar la falta de aire parece ser variable.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés dyspnea. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Wilcock A, Crosby V, Hughes A, et al.: Descriptors of breathlessness in patients with cancer and other cardiorespiratory diseases. J Pain Symptom Manage 23 (3): 182-9, 2002.  [PUBMED Abstract]

  2. Ripamonti C, Fulfaro F, Bruera E: Dyspnoea in patients with advanced cancer: incidence, causes and treatments. Cancer Treat Rev 24 (1): 69-80, 1998.  [PUBMED Abstract]

  3. Dudgeon DJ, Kristjanson L, Sloan JA, et al.: Dyspnea in cancer patients: prevalence and associated factors. J Pain Symptom Manage 21 (2): 95-102, 2001.  [PUBMED Abstract]

  4. Bruera E, Schmitz B, Pither J, et al.: The frequency and correlates of dyspnea in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 19 (5): 357-62, 2000.  [PUBMED Abstract]

  5. Muers MF, Round CE: Palliation of symptoms in non-small cell lung cancer: a study by the Yorkshire Regional Cancer Organisation Thoracic Group. Thorax 48 (4): 339-43, 1993.  [PUBMED Abstract]

  6. Reuben DB, Mor V: Dyspnea in terminally ill cancer patients. Chest 89 (2): 234-6, 1986.  [PUBMED Abstract]

  7. Dudgeon DJ, Lertzman M: Dyspnea in the advanced cancer patient. J Pain Symptom Manage 16 (4): 212-9, 1998.  [PUBMED Abstract]

  8. Ripamonti C, Bruera E: Dyspnea: pathophysiology and assessment. J Pain Symptom Manage 13 (4): 220-32, 1997.  [PUBMED Abstract]

  9. Widdicombe J: Lung afferent activity: implications for respiratory sensation. Respir Physiol Neurobiol 167 (1): 2-8, 2009.  [PUBMED Abstract]

  10. Lee LY: Respiratory sensations evoked by activation of bronchopulmonary C-fibers. Respir Physiol Neurobiol 167 (1): 26-35, 2009.  [PUBMED Abstract]

  11. Undem BJ, Nassenstein C: Airway nerves and dyspnea associated with inflammatory airway disease. Respir Physiol Neurobiol 167 (1): 36-44, 2009.  [PUBMED Abstract]

  12. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al.: An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 185 (4): 435-52, 2012.  [PUBMED Abstract]

  13. Congleton J, Muers MF: The incidence of airflow obstruction in bronchial carcinoma, its relation to breathlessness, and response to bronchodilator therapy. Respir Med 89 (4): 291-6, 1995.  [PUBMED Abstract]

  14. Mancini DM, LaManca J, Henson D: The relation of respiratory muscle function to dyspnea in patients with heart failure. Heart Fail 8: 183-9, 1992. 

  15. Dudgeon DJ, Rosenthal S: Management of dyspnea and cough in patients with cancer. Hematol Oncol Clin North Am 10 (1): 157-71, 1996.  [PUBMED Abstract]

  16. Bausewein C, Farquhar M, Booth S, et al.: Measurement of breathlessness in advanced disease: a systematic review. Respir Med 101 (3): 399-410, 2007.  [PUBMED Abstract]

  17. Dorman S, Byrne A, Edwards A: Which measurement scales should we use to measure breathlessness in palliative care? A systematic review. Palliat Med 21 (3): 177-91, 2007.  [PUBMED Abstract]

  18. Henoch I, Bergman B, Gaston-Johansson F: Validation of a Swedish version of the Cancer Dyspnea Scale. J Pain Symptom Manage 31 (4): 353-61, 2006.  [PUBMED Abstract]

  19. American Thoracic Society, American College of Chest Physicians: ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 167 (2): 211-77, 2003.  [PUBMED Abstract]

  20. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories: ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 166 (1): 111-7, 2002.  [PUBMED Abstract]

  21. Mantovani G, Astara G, Manca G, et al.: Endoscopic laser ablation as palliative treatment of endobronchial, nonresectable, or recurrent lung cancer: assessment of its impact on quality of life. Clin Lung Cancer 1 (4): 277-85; discussion 286, 2000.  [PUBMED Abstract]

  22. Bruera E, Ripamonti C: Dyspnea in patients with advanced cancer. In: Berger A, Portenoy RK, Weissman DE, eds.: Principles and Practice of Supportive Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1998, pp 295-307. 

  23. Bruera E, MacEachern T, Ripamonti C, et al.: Subcutaneous morphine for dyspnea in cancer patients. Ann Intern Med 119 (9): 906-7, 1993.  [PUBMED Abstract]

  24. Allard P, Lamontagne C, Bernard P, et al.: How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? A randomized continuous sequential clinical trial. J Pain Symptom Manage 17 (4): 256-65, 1999.  [PUBMED Abstract]

  25. Bruera E, Macmillan K, Pither J, et al.: Effects of morphine on the dyspnea of terminal cancer patients. J Pain Symptom Manage 5 (6): 341-4, 1990.  [PUBMED Abstract]

  26. Cohen MH, Anderson AJ, Krasnow SH, et al.: Continuous intravenous infusion of morphine for severe dyspnea. South Med J 84 (2): 229-34, 1991.  [PUBMED Abstract]

  27. Boyd KJ, Kelly M: Oral morphine as symptomatic treatment of dyspnoea in patients with advanced cancer. Palliat Med 11 (4): 277-81, 1997.  [PUBMED Abstract]

  28. Zeppetella G: Nebulized morphine in the palliation of dyspnoea. Palliat Med 11 (4): 267-75, 1997.  [PUBMED Abstract]

  29. Farncombe M, Chater S: Clinical application of nebulized opioids for treatment of dyspnoea in patients with malignant disease. Support Care Cancer 2 (3): 184-7, 1994.  [PUBMED Abstract]

  30. Farncombe M, Chater S, Gillin A: The use of nebulized opioids for breathlessness: a chart review. Palliat Med 8 (4): 306-12, 1994.  [PUBMED Abstract]

  31. Masood AR, Thomas SH: Systemic absorption of nebulized morphine compared with oral morphine in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 41 (3): 250-2, 1996.  [PUBMED Abstract]

  32. Bruera E, de Stoutz N, Velasco-Leiva A, et al.: Effects of oxygen on dyspnoea in hypoxaemic terminal-cancer patients. Lancet 342 (8862): 13-4, 1993.  [PUBMED Abstract]

  33. Bruera E, Schoeller T, MacEachern T: Symptomatic benefit of supplemental oxygen in hypoxemic patients with terminal cancer: the use of the N of 1 randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage 7 (6): 365-8, 1992.  [PUBMED Abstract]

  34. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, et al.: Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 376 (9743): 784-93, 2010.  [PUBMED Abstract]

  35. Hui D, Morgado M, Chisholm G, et al.: High-flow oxygen and bilevel positive airway pressure for persistent dyspnea in patients with advanced cancer: a phase II randomized trial. J Pain Symptom Manage 46 (4): 463-73, 2013.  [PUBMED Abstract]

  36. Nava S, Ferrer M, Esquinas A, et al.: Palliative use of non-invasive ventilation in end-of-life patients with solid tumours: a randomised feasibility trial. Lancet Oncol 14 (3): 219-27, 2013.  [PUBMED Abstract]

  37. Moroni M, Porta C, Gualtieri G, et al.: Inhaled sodium cromoglycate to treat cough in advanced lung cancer patients. Br J Cancer 74 (2): 309-11, 1996.  [PUBMED Abstract]

  38. Navigante AH, Cerchietti LC, Castro MA, et al.: Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe dyspnea perception in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 31 (1): 38-47, 2006.  [PUBMED Abstract]