In English | En español
¿Preguntas sobre el cáncer? 1-800-422-6237

Síndromes cardiopulmonares (PDQ®)

  • Actualizado: 14 de noviembre de 2014

Opciones

  • Imprimir página
  • Imprimir documento
  • Ver documento
  • Enviar este documento

Derrame pleural maligno

Importancia
Patogénesis
Evaluación
Manejo del derrame pleural maligno
        Tratarlo o no tratarlo
        Toracocentesis
        Sondas pleurales canalizadas permanentes a largo plazo
        Utilización de fármacos pleurales esclerosantes después del drenaje pectoral con tubo
        Tratamiento quirúrgico
Ensayos clínicos en curso



Importancia

Los derrames pleurales malignos son una complicación común del cáncer, y el cáncer es una causa común de los derrames pleurales en general. El cáncer es responsable alrededor de 40% de los derrames pleurales sintomáticos, siendo la insuficiencia cardiaca congestiva y la infección las otras causas principales.[1] Aproximadamente 75% de todas los derrames relacionados con malignidades son provocados por cáncer pulmonar, cáncer de la mama, linfoma y leucemia. Se atribuye a los derrames malignos mucho uso de los recursos de atención médica: cada año se diagnostican aproximadamente 100.000 casos en Estados Unidos y en cada 100.000 pacientes que ingresan al hospital, se detectan 43 casos.[2]

Patogénesis

El espacio normal para el líquido pleural está ocupado aproximadamente por 10 cc de líquido con 2 g/dl de proteína. Un derrame pleural es la acumulación de una cantidad anormal de líquido entre las pleuras visceral y parietal de la caja torácica. Normalmente, los capilares venosos pulmonares absorben el líquido pleural (80%–90%), y además, los linfáticos pleurales también absorben parte de él. Los derrames malignos suelen ser más exudativos que transudativos. Los derrames exudativos exhiben cualquiera de las siguientes características:[3]

  • Proporción entre el líquido pleural y la proteína sérica mayor de 0,5.
  • Proporción entre el líquido pleural y la lactato-deshidrogenasa (LDH) sérica mayor de 0,6.
  • Concentración de LDH del líquido pleural mayor de dos tercios del límite superior de LDH sérica.

Estos derrames malignos exudativos son causados, por lo general, por metástasis pleurales, ruptura del endotelio capilar pulmonar u obstrucción maligna de los linfáticos pleurales. Los derrames paramalignos se pueden derivar de la quimioterapia, la radioterapia, la atelectasia o el compromiso de los ganglios linfáticos.

Evaluación

Los síntomas comunes relacionados con el derrame pleural maligno comprenden disnea, tos y molestia en la caja torácica. Alrededor de 20% de los pacientes pueden padecer de pérdida de peso y malestar. Para hacer la evaluación radiográfica lo que se usa más comúnmente es una radiografía de la caja torácica. Alrededor de 175 cc de líquido pleural causan eliminación del ángulo costofrénico en la radiografía torácica. Una exploración por tomografía computarizada es más sensible que una simple radiografía de tórax y se suele utilizar para evaluar derrames loculados porque, en varias instancias, hasta 500 cc de líquido loculado pueden estar oscurecidos detrás de la cúpula del diafragma.[1]

Es importante reconocer que no todos los derrames pleurales detectados en los pacientes de cáncer son malignos. Los pacientes de cáncer tienden a desarrollar afecciones como insuficiencia cardiaca congestiva, neumonía, embolismo pulmonar, malnutrición acompañada de una albúmina sérica baja; cada una de las cuales puede causar un derrame sintomático cuyo manejo clínico diferiría considerablemente del manejo de un derrame maligno. Por esta razón, es importante realizar la evaluación citológica. La citología del líquido pleural requiere una muestra mínima de 250 cc. La morfología de las células obtenidas del espacio pleural puede ser difícil de evaluar debido a anomalías mesoteliales y macrófagas. La sensibilidad diagnóstica de la citología del líquido pleural es aproximadamente de 65% y su especificidad es 97%.[1] Se puede aplicar la citometría del flujo a estos especímenes y suele ser útil, especialmente para la evaluación de linfomas. Raras veces se necesitan la toracoscopia y la biopsia pleural para obtener un diagnóstico definitivo, pero éstas técnicas pueden ser útiles cuando la recogida y evaluación rutinarias del líquido pleural se dificultan debido a la loculación del derrame. La biopsia guiada por toracoscopio se realiza, por lo general, bajo anestesia local y tiene un rendimiento mayor de 80%, así como menor riesgo de complicaciones que la toracotomía.

Manejo del derrame pleural maligno

Tratarlo o no tratarlo

Los derrames pleurales son, por lo general, marcadores de enfermedad avanzada no resecable o de evolución de la enfermedad. La mediana de la supervivencia para los pacientes con derrames pleurales malignos está alrededor de los 3 a 4 meses.[4,5] Debido a que puede haber un derrame paramaligno a causa de neumonía o atelectasia, debe confirmarse la citología antes de hacer las principales decisiones en cuanto al tratamiento. Una vez confirmada la citología, la estrategia de manejo depende del cáncer primario subyacente y del número y tipo de terapias previas. Por ejemplo, los pacientes de carcinoma de células pequeñas o linfoma maligno recientemente diagnosticado probablemente respondan a la quimioterapia sistémica; sin embargo, es probable que los pacientes que ya han fracasado en varias líneas de quimioterapia para cáncer gástrico u ovárico no obtengan gran paliación con la terapia sistémica.

Alrededor de tres cuartos de los pacientes exhiben síntomas como tos, disnea o molestia en el pecho. Esos pacientes se podrían beneficiar de esfuerzos para reducir su carga de líquido, dependiendo de su estado funcional, expectativa de supervivencia y preferencia en cuanto a riesgos contra beneficios. La literatura sobre la eficacia del tratamiento de los derrames pleurales es difícil de interpretar a causa de la escasez de ensayos aleatorizados y de la amplia variabilidad de los criterios de respuesta, así como de la sincronización y duración del seguimiento en los ensayos no controlados.[6,7] Por lo general, el objetivo de la terapia es la paliación de los síntomas. Los procedimientos exitosos pueden comprender el drenaje completo del derrame, la rexpansión del pulmón, la falta de reacumulación de líquidos (es decir, duración de la respuesta), y el informe subjetivo del alivio de los síntomas. La opción de tratamiento depende del pronóstico del paciente, estado funcional y metas de tratamiento.

Toracocentesis

La toracocentesis implica la inserción percutánea de una aguja para drenar el derrame. No se espera que la toracocentesis resuelva permanentemente el problema sino, más bien, que alivie los síntomas que son agudos y severos. También es apropiado el uso de la toracocentesis como ensayo terapéutico para determinar si el drenaje del líquido es beneficioso cuando no hay una clara relación entre los síntomas y el derrame.

La mayoría de los derrames se volverán a acumular unos cuantos días después de la toracentesis. La tasa de reacumulación es de aproximadamente 98% en el trigésimo día.[8] Las toracentesis repetidas llevan el riesgo potencial de sangrado, infección y neumotórax. Otras complicaciones potenciales de la toracocentesis son el edema pulmonar no cardiogénico a causa de la rápida rexpansión del pulmón (común con la extracción rápida de >1,500 cc) y choque pleural causado por una respuesta vagal excesiva a la penetración de la pleura parietal. Cualquiera de estas complicaciones puede ser mortal, especialmente para el paciente de cáncer que tiene pocas reservas cardiopulmonares.

Sondas pleurales canalizadas permanentes a largo plazo

Las sondas pleurales permanentes (SPP) son una alternativa a la pleurodesis para pacientes con derrame pleural maligno cuya disnea respondió a la toracocentesis. Las SPP están relativamente contraindicados en pacientes con una esperanza de vida corta, infecciones pleurales, acumulaciones multiloculadas y quilotórax. La introducción de sondas pleurales canalizadas permanentes a largo plazo es útil para tratar un derrame pleural maligno sintomático recidivante, incluyendo para pacientes con un pulmón bloqueado. Estas sondas pleurales canalizadas permiten que hasta 96% de los pacientes logren una mejora de los síntomas y la pleurodesis espontánea se presenta en hasta 44% de los pacientes.[9] Los resultados publicados indican hospitalizaciones mucho más cortas (1 día) para pacientes con SPP versus el grupo sometido a pleurodesis con doxiciclina (6 días). En el grupo de SPP, se logró la pleurodesis espontánea en 42 de 91 pacientes. Tanto el grupo de SPP como el grupo de pleurodesis con doxiciclina notificaron una mejora modesta de la calidad de vida y la disnea.[10] En un ensayo controlado aleatorizado en el que se compararon los SSP y la pleurodesis con talco se observó una reducción similar de la disnea (24 de 100 mm) y calidad de vida similar.[11] El uso de SPP se relacionó con una hospitalización inicial más corta y tasas más bajas de retratamiento, con una tasa de pleurodesis espontánea de 51%. Sin embargo, hubo también tasas más altas de efectos adversos, como infecciones y obstrucción de la sonda. La elección entre SPP y pleurodesis se debe basar en la preferencia del paciente y los recursos locales disponibles.

Utilización de fármacos pleurales esclerosantes después del drenaje pectoral con tubo

Los esclerosantes químicos pueden administrarse a través de un tubo torácico para crear inflamación y derrame subsiguiente de las pleuras parietal y visceral, de manera que no se pueda reacumular el líquido en este espacio potencial. Esta clase de derrame se llama pleurodesis. Muchos fármacos químicos pueden causar la irritación necesaria para producir la pleurodesis. El fármaco ideal produciría pleurodesis eficaz con costo y efectos secundarios mínimos. Entre los fármacos que se han estudiado figuran los quimioterapéuticos (bleomicina, cisplatino, etopósido, doxorrubicina, mitomicina-C, fluorouracilo), antibióticos (doxiciclina, minociclina, tetraciclina), fármacos infecciosos (Corynebacterium parvum), fármacos biológicos (interferón beta, interleucina-2), colágeno dérmico bovino,[12][Grado de comprobación: II] y otros fármacos (talco, metilprednisolona). Informes rendidos por varios ensayos y series de casos no controlados hablan de la eficacia de la pleurodesis,[13];[14,15][Grado de comprobación: II];[16,17] al igual que lo hacen numerosos ensayos aleatorizados.[18-24][Grado de comprobación: I] Un metanálisis de estudios de pleurodesis que se notificaron entre 1966 y 1992 indica que alrededor de dos tercios de los pacientes responden a la pleurodesis y que las tetraciclinas (o fármacos sustitutos de la tetraciclina, como la doxiciclina y la minociclina), la bleomicina y el talco parecen ser los fármacos más eficaces.[25] Un estudio aleatorizado de pleurodesis toracoscópica con presencia de una cámara de video, comparó el talco con la doxiciclina en 33 pacientes con derrame pleural maligno, el estudio indicó que talco provee resultados superiores a corto y largo plazo.[26][Grado de comprobación: I] El talco parece ser el fármaco más económico, por lo menos cuando se da como un pasta aguada en vez de como insuflación toracoscópica de talco asistida por video.[24][Grado de comprobación: I] Sin embargo, la bleomicina es el único medicamento aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. para la prevención de derrames pleurales recurrentes.[1] Un estudio de observación de cohorte investigó el uso de la urocinasa interpleural en 48 pacientes con derrames pleurales loculados o pulmones atrapados. La rexpansión pulmonar se presentó en alrededor de 60% de los pacientes, indicando que la urocinasa interpleural podría resultar útil en el tratamiento de los derrames pleurales loculados o pulmones atrapados en los pacientes de cáncer que no eran médicamente operables. La mayoría de los pacientes que respondieron, lograron mantener una pleurodesis exitosa cuando la urocinasa era seguida de pleurodesis con minociclina.[27][Grado de comprobación: II]

Tratamiento quirúrgico

En muy pocos pacientes, el manejo normal del derrame maligno fracasa y el tratamiento Intensivo continúa siendo el apropiado. La derivación pleuroperitoneal puede tenerse en cuenta para estos pacientes. Este procedimiento implica la implantación de un tubo con válvulas para flujo en un solo sentido que permiten transferir líquido del espacio pleural al espacio peritoneal, donde el líquido crea menos riesgo y de donde se extrae con mayor facilidad. Otra opción es la pleurectomía quirúrgica, pero este procedimiento requiere anestesia general. El riesgo de dolor crónico y agudo significativo y de otra morbilidad alcanza 20% a 25%, y el riesgo de mortalidad al mes es de 5% a 10%.[2]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés malignant pleural effusion. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Maghfoor I, Doll DC, Yarbro JW: Effusions. In: Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS, et al., eds.: Clinical Oncology. New York, NY: Churchill Livingstone, 2000, pp 922-49. 

  2. Fiocco M, Krasna MJ: The management of malignant pleural and pericardial effusions. Hematol Oncol Clin North Am 11 (2): 253-65, 1997.  [PUBMED Abstract]

  3. Light RW: Useful tests on the pleural fluid in the management of patients with pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 5 (4): 245-9, 1999.  [PUBMED Abstract]

  4. Burrows CM, Mathews WC, Colt HG: Predicting survival in patients with recurrent symptomatic malignant pleural effusions: an assessment of the prognostic values of physiologic, morphologic, and quality of life measures of extent of disease. Chest 117 (1): 73-8, 2000.  [PUBMED Abstract]

  5. Sahn SA: Malignant pleural effusions. Semin Respir Crit Care Med 22 (6): 607-16, 2001.  [PUBMED Abstract]

  6. Tattersall M: Management of malignant pleural effusion. Aust N Z J Med 28 (3): 394-6, 1998.  [PUBMED Abstract]

  7. Schafers SJ, Dresler CM: Update on talc, bleomycin, and the tetracyclines in the treatment of malignant pleural effusions. Pharmacotherapy 15 (2): 228-35, 1995 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]

  8. Anderson CB, Philpott GW, Ferguson TB: The treatment of malignant pleural effusions. Cancer 33 (4): 916-22, 1974.  [PUBMED Abstract]

  9. Tremblay A, Michaud G: Single-center experience with 250 tunnelled pleural catheter insertions for malignant pleural effusion. Chest 129 (2): 362-8, 2006.  [PUBMED Abstract]

  10. Putnam JB Jr, Light RW, Rodriguez RM, et al.: A randomized comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management of malignant pleural effusions. Cancer 86 (10): 1992-9, 1999.  [PUBMED Abstract]

  11. Davies HE, Mishra EK, Kahan BC, et al.: Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial. JAMA 307 (22): 2383-9, 2012.  [PUBMED Abstract]

  12. Akopov AL, Egorov VI, Varlamov VV, et al.: Thoracoscopic collagen pleurodesis in the treatment of malignant pleural effusions. Eur J Cardiothorac Surg 28 (5): 750-3, 2005.  [PUBMED Abstract]

  13. Gravelyn TR, Michelson MK, Gross BH, et al.: Tetracycline pleurodesis for malignant pleural effusions. A 10-year retrospective study. Cancer 59 (11): 1973-7, 1987.  [PUBMED Abstract]

  14. Markman M, Cleary S, King ME, et al.: Cisplatin and cytarabine administered intrapleurally as treatment of malignant pleural effusions. Med Pediatr Oncol 13 (4): 191-3, 1985.  [PUBMED Abstract]

  15. Heffner JE, Standerfer RJ, Torstveit J, et al.: Clinical efficacy of doxycycline for pleurodesis. Chest 105 (6): 1743-7, 1994.  [PUBMED Abstract]

  16. Holoye PY, Jeffries DG, Dhingra HM, et al.: Intrapleural etoposide for malignant effusion. Cancer Chemother Pharmacol 26 (2): 147-50, 1990.  [PUBMED Abstract]

  17. Ostrowski MJ, Priestman TJ, Houston RF, et al.: A randomized trial of intracavitary bleomycin and Corynebacterium parvum in the control of malignant pleural effusions. Radiother Oncol 14 (1): 19-26, 1989.  [PUBMED Abstract]

  18. Martínez-Moragón E, Aparicio J, Rogado MC, et al.: Pleurodesis in malignant pleural effusions: a randomized study of tetracycline versus bleomycin. Eur Respir J 10 (10): 2380-3, 1997.  [PUBMED Abstract]

  19. Emad A, Rezaian GR: Treatment of malignant pleural effusions with a combination of bleomycin and tetracycline. A comparison of bleomycin or tetracycline alone versus a combination of bleomycin and tetracycline. Cancer 78 (12): 2498-501, 1996.  [PUBMED Abstract]

  20. Zimmer PW, Hill M, Casey K, et al.: Prospective randomized trial of talc slurry vs bleomycin in pleurodesis for symptomatic malignant pleural effusions. Chest 112 (2): 430-4, 1997.  [PUBMED Abstract]

  21. Patz EF Jr, McAdams HP, Erasmus JJ, et al.: Sclerotherapy for malignant pleural effusions: a prospective randomized trial of bleomycin vs doxycycline with small-bore catheter drainage. Chest 113 (5): 1305-11, 1998.  [PUBMED Abstract]

  22. Yim AP, Chan AT, Lee TW, et al.: Thoracoscopic talc insufflation versus talc slurry for symptomatic malignant pleural effusion. Ann Thorac Surg 62 (6): 1655-8, 1996.  [PUBMED Abstract]

  23. Nio Y, Nagami H, Tamura K, et al.: Multi-institutional randomized clinical study on the comparative effects of intracavital chemotherapy alone versus immunotherapy alone versus immunochemotherapy for malignant effusion. Br J Cancer 80 (5-6): 775-85, 1999.  [PUBMED Abstract]

  24. Noppen M, Degreve J, Mignolet M, et al.: A prospective, randomised study comparing the efficacy of talc slurry and bleomycin in the treatment of malignant pleural effusions. Acta Clin Belg 52 (5): 258-62, 1997.  [PUBMED Abstract]

  25. Walker-Renard PB, Vaughan LM, Sahn SA: Chemical pleurodesis for malignant pleural effusions. Ann Intern Med 120 (1): 56-64, 1994.  [PUBMED Abstract]

  26. Kuzdzał J, Sładek K, Wasowski D, et al.: Talc powder vs doxycycline in the control of malignant pleural effusion: a prospective, randomized trial. Med Sci Monit 9 (6): PI54-9, 2003.  [PUBMED Abstract]

  27. Hsu LH, Soong TC, Feng AC, et al.: Intrapleural urokinase for the treatment of loculated malignant pleural effusions and trapped lungs in medically inoperable cancer patients. J Thorac Oncol 1 (5): 460-7, 2006.  [PUBMED Abstract]