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Síndromes cardiopulmonares (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 23 de mayo de 2014

Derrame pericárdico maligno

Incidencia y prevalencia
Fisiopatología
Diagnóstico
Tratamiento
Ensayos clínicos en curso

Hasta un 21% de los pacientes de cáncer sufre de derrames pericárdicos malignos,[1-3] y con frecuencia, no se sospechan hasta que no se presentan signos clínicos o síntomas de taponamiento pericárdico.[4] Dos tercios de los pacientes tienen derrames pericárdicos subclínicos sin signos ni síntomas cardiovasculares evidentes.[5,6] La mitad de los casos de derrame pericárdico presentan inicialmente con síntomas de taponamiento cardíaco.[7] En 50% de los casos, el derrame pericárdico es el primer signo de enfermedad maligna.[8] Con frecuencia, los síntomas de derrame pericárdico se atribuyen al cáncer subyacente. La disnea, fatiga o astenia puede ser el síntoma inicial.[9] El derrame pericárdico sintomático suele ser un acontecimiento preterminal; no obstante, se puede lograr paliación significativa de los síntomas si se diagnostica y se trata pronto.

De los pacientes con derrames pericárdicos malignos, 50% tendrán derrames pleurales concomitantes y un tercio tendrá enfermedad del parénquima pulmonar.[4]

Un tercio de los pacientes con metástasis pericárdicas mueren, con el tiempo, de taponamiento pericárdico.[4] La complicación pericárdica contribuyó a la causa de defunción de 85% de los pacientes en una serie cuyo informe se rindió en 1962, pero sólo en 46% de los pacientes en estudios recientes.[10] Las mejoras en los diagnósticos y las opciones terapéuticas son responsables por la reducción de la mortalidad durante los últimos 40 años.

Incidencia y prevalencia

Hasta 21% de casos de autopsia muestran derrame pericárdico maligno en pacientes con cánceres comunes.[4,7] De los pacientes con cáncer pulmonar, 33% tienen metástasis pericárdicas en la autopsia, y un tercio de los casos de metástasis pericárdicas son causadas por cáncer del pulmón. El cáncer de seno (mama) causa 25% de los derrames pericárdicos, y alrededor de 25% de los pacientes con cáncer de la mama tienen derrame pericárdico. Cánceres hematológicos (leucemia, enfermedad de Hodgkin, linfoma no de Hodgkin) causan 15% de los casos de derrames pericárdicos malignos.[11]

En una revisión retrospectiva de 23.592 derrames en un período de 24 años, se observaron 65 derrames malignos entre 375 derrames pericárdicos (17%). Entre los hombres con derrames pericárdicos malignos, el cáncer que se encontró con mayor frecuencia fue el del pulmón y entre las mujeres, el de la mama. En 43% de los casos, el derrame pericárdico fue el primer signo de cáncer detectado. Entre los pacientes diagnosticados con derrames pericárdicos malignos, 86% murieron dentro de un año del diagnóstico; casi un tercio murieron en el primer mes.[8]

En un estudio con 31 pacientes con cáncer y derrames pericárdicos, el derrame pericárdico maligno fue responsable por 58% de los derrames, 32% fueron causados por pericarditis idiopática benigna, y la pericarditis provocada por la radiación causó 10% de los casos.[11,12]

Fisiopatología

La complicación maligna del pericardio es la razón más común por la cual se presentan derrames pericárdicos, que son el resultado del bloqueo de la circulación linfática y venosa del fluido pericárdico. Estos bloqueos pueden ser producidos por un cáncer primario del pericardio, como ocurriría en el mesotelioma pericárdico, o por tumores que se manifiestan en el miocardio, incluso angiosarcoma, rabdomiosarcoma e histiocitosis fibrosa maligna. Los cánceres también pueden afectar el pericardio por extensión directa de carcinoma pulmonar o esofágico, timoma o linfoma.[9] Las metástasis linfáticas o hematógenas al pericardio ocurren con mayor frecuencia con carcinomas de la mama y el pulmón, leucemia, linfoma y melanoma. Los tumores primarios de la pleura o el pericardio han sido denominados recientemente derrames malignos intratorácicos primarios.[13]

Entre las causas no malignas del derrame pericárdico figuran pericarditis, infarto del miocardio, uremia, hipotiroidismo, lupus eritematoso sistémico, trauma, síndrome de pericardiotomía posquirúrgica y hematomas intrapericárdicos.[14-16] El SIDA también puede causar derrame pericárdico con pericarditis.[17] La radioterapia o los fármacos quimioterapéuticos pueden provocar pericarditis sin complicación metastásica del pericardio. La pericarditis de radiación se suele relacionar con dosis de radiación a la ventana cardiaca que exceden los 30 Gy [10] y ocurre con mayor frecuencia en pacientes que han recibido radicación mediastínica por la enfermedad de Hodgkin o cáncer de mama.[10] La doxorrubicina y la ciclofosfamida se han relacionado con la manifestación de la pericarditis aguda con derrames.[11,12] Otros fármacos que pueden causar pericarditis aguda son procainamida, hidralacina, isoniacida, metisergida, fenitoína y los anticoagulantes.

El taponamiento pericárdico es el resultado de acumulación progresiva de fluido en el saco pericárdico, que causa presión intrapericárdica elevada, reducción del volumen por contracción, rendimiento cardíaco reducido, reducción progresiva del relleno diastólico cardíaco y compromiso hemodinámico que provoca la muerte si no se trata. El compromiso hemodinámico ocurre cuando la cantidad normal de fluido pericárdico (aproximadamente 15–50 cc) aumenta a 200 cc a 1,800 cc.[15,18] Cuando el fluido se acumula rápido, una cantidad tan pequeña de fluido como 250 cc puede provocar taponamiento.[11,19]

La disnea se presenta en 93% de los pacientes con derrames pericárdicos.[6] Algunos síntomas comunes son tos, dolor en el pecho y ortopnea (molestia al respirar cuando se está acostado boca arriba). Otros síntomas de derrame pericárdico son la distensión abdominal o presión a causa de la distensión hepática hacia abajo, hipo producido por presión en el diafragma, o dolor pleurítico causado por el estiramiento del pericardio (especialmente al acostarse de modo plano). Entre los signos de derrame figuran signo de Kussmaul (aumento de distensión de las venas yugulares al inspirar), signo de Freidreich (rápida reducción diastólica del pulso venoso), y pulso paradal (reducción de más de 10 mm Hg en la presión diastólica al inspirar). El roce por fricción pericárdica y la fiebre se asocian más comúnmente con las causas no malignas de las derrames pericárdicos que con las etiologías malignas.[9]

Los signos de taponamiento pericárdico comprenden taquicardia, pulso paradojal, presión venosa elevada de la yugular e hipotensión; sin embargo, algunos pacientes pueden tener taponamiento sin presentar estas características clínicas.[4]

Diagnóstico

La radiografía del tórax puede mostrar expansión de la silueta cardiaca [7] si la acumulación de fluido pericárdico excede 250 cc;[20] sin embargo, la radiografía torácica no puede determinar el grado de disfunción o taponamiento cardiacos. Los derrames pericárdicos loculados pueden no revelarse en las vistas radiográficas torácicas normales posterior/anterior o lateral.[15]

La ecocardiografía transtorácica utilizando vistas apical, subxifoide y paraesternal puede evaluar la presencia, cantidad y calidad de los derrames pericárdicos que se sospechan así como de los tumores e inflamación pericárdicos relacionados. Los derrames moderados muestran en una ecocardiografía un espacio sin eco de 10 mm a 20 mm durante la diástole en modo M o en la ecocardiografía bidimensional, mientras que los derrames graves tienen un espacio sin eco que excede 20 mm.[21,22] La ecocardiografía también puede determinar la función ventricular derecha e izquierda y la posibilidad de colapso diastólico del ventrículo o del atrio derecho.[7] Ha habido informes de colapso ventricular izquierdo a causa de un derrame pleural grande sin derrames pericárdicos de importancia clínica;[4,16,23,24] sin embargo, la ecocardiografía transesofágica puede ser útil en los derrames loculados producidos por adherencias adyacentes a los atrios, donde la delgadez de la pared atrial puede no visualizarse bien en la ecocardiografía transtorácica.[4,16]

En el derrame pericárdico con taponamiento, la ecocardiografía muestra compresión atrial derecha o ventricular derecha, o compresión atrial izquierda, disminución de la dimensión ventricular izquierda y ausencia de colapso de la vena cava inferior al inspirar profundamente.[6,25] Ha habido informes de resultados ecocardiográficos que predicen taponamiento pericárdico.[26] El colapso atrial derecho tiene una sensibilidad de 55% a 60% y una especificidad de 50% a 68%. El colapso diastólico ventricular derecho tiene una sensibilidad inferior, de 38% a 48%, pero especificidad superior, variando de 84% a 100%. Como ningún resultado ofrece sensibilidad y especificidad de 100%, los pacientes que tienen síntomas clínicos deben someterse a una pericardiocentesis diagnóstica, aunque no haya resultados ecocardiográficos definitivos.[4,27] Un estudio encontró que había colapso atrial derecho solamente en 42% de los pacientes y colapso ventricular derecho en 62% de ellos.[27] De todos modos, 80% de los pacientes con derrames pericárdicos malignos sintieron alivio sintomático después de la pericardiocentesis.

La prueba más confiable para el diagnóstico de taponamiento cardíaco es la igualación de presiones diastólicas entre todas las cámaras cardiacas mediante cateterismo cardíaco del corazón derecho.[7] Esta técnica invasiva, no obstante, no se necesita para diagnosticar taponamiento.

El electrocardiograma de los pacientes con derrames pericárdicos muestra típicamente una reducción de la amplitud QRS en todos los electrodos. Un resultado clásico de los derrames grandes con taponamiento pericárdico, pero que se ve muy poco, es la variación de la amplitud de la onda P y del complejo QRS en latidos sucesivos en el EKG, al cual se conoce como alternancia eléctrica.[6] La electrocardiografía no tiene suficiente sensibilidad para diagnosticar los derrames pericárdicos.

La citología del fluido pericárdico tiene una precisión de 80% a 90% en el diagnóstico del derrame pericárdico maligno.[6,28] En la evaluación citológica, los linfomas y mesoteliomas tienen tasas de detección de falsos negativos más elevadas.[6,29] La citología del fluido pericárdico tiene una especificidad hasta de 100%, pero su sensibilidad varía desde 57% hasta 100% [10][Grado de comprobación: II] en pacientes con un diagnóstico de cáncer conocido y fluido pericárdico. Debido a que las causas no malignas de derrame pericárdico pueden ocurrir en 42% a 62% de los pacientes con cáncer y fluido pericárdico, un análisis citológico negativo del fluido pericárdico no ayuda a distinguir entre las causas malignas y no malignas. La utilización de más de una preparación citológica (como la concentración de la muestra con citospina, utilización de marcadores especiales o análisis del contenido ADN) aumenta el rendimiento, en contraste con una preparación única; sin embargo, en un estudio retrospectivo de 215 pacientes, la utilización de muestras múltiples utilizando la misma técnica no aumentó significativamente el rendimiento diagnóstico.[30] En una encuesta de 80 muestras, la medición del índice de ADN mediante citometría de flujo del fluido pericárdico tiene una sensibilidad de 94,8% y una especificidad de 100%, en comparación con la citología de rutina, cuya sensibilidad es de 98,5% y cuya especificidad es de 92,3%.[31][Grado de comprobación: II] La biopsia pericárdica puede aumentar la sensibilidad del diagnóstico de derrames pericárdicos de origen maligno. No obstante, como los derrames pericárdicos suelen ocurrir en la enfermedad avanzada y auguran una supervivencia más corta que otros sitios de complicación metastásica, el factor primordial al determinar el alcance de la evaluación y el curso de tratamiento debe ser el alivio de los síntomas y no del diagnóstico. Dos estudios no pudieron mostrar diferencia alguna en la supervivencia de los pacientes de cáncer con derrame pericárdico dependiendo de los resultados de citología del fluido.[10,32]

Tratamiento

Ningún ensayo clínico amplio, aleatorizado y controlado ha mostrado cuál es el manejo óptimo de los derrames pericárdicos malignos o del taponamiento. El tratamiento, debe individualizarse de manera que se aumente al máximo el alivio de los síntomas con mínima repercusión en la calidad de vida. Las opciones de tratamiento comprenden pericardiocentesis percutánea, esclerosis pericárdica, ventana pericárdica subxifoide, pericardietocmía o pericardiotomía mediante toracotomía o torascoscopia asistida por video. Entre las consideraciones que se deben de tener en cuenta al seleccionar una opción terapéutica figuran alivio del taponamiento, invasión mínima, costo, morbilidad, inocuidad, hospitalización más corta para los pacientes con enfermedad avanzada y el pronóstico del paciente.[33][Grado de comprobación: III]

Los grandes derrames pericárdicos malignos sintomáticos se manejan drenando el fluido, a no ser que los objetivos de la terapia dicten una estrategia conservadora y menos invasiva, con supervivencia más corta concomitante, que haya que equilibrar contra preocupaciones de calidad de vida. Si se indica tratamiento para manejar el taponamiento, la pericardiocentesis subxifoide percutánea es el tratamiento predilecto en el marco grave. Se recomienda ecocardiografía como guía para el catéter.[6,34] Para los derrames grandes se recomienda drenaje por catéter para evitar la rápida reacumulación de fluido y el taponamiento subsiguiente y por la supervivencia anticipada del paciente.

El derrame pericárdico recidivante se presenta en un 21% [35] a 50% [33,34] de los pacientes después de la pericardiocentesis. Series de casos limitados indican tasas de reacumulación de fluido pericárdico a los 30 que varían de 5% a 33% después del drenaje pericárdico seguido por tratamiento intrapericárdico con fármacos esclerosantes o coloide de fósforo, contra más de 50% de los tratados con drenaje pericárdico solo.[33,34] Las opciones de tratamiento para evitar la reacumulación comprenden esclerosis intrapericárdica para obliterar el espacio dentro del saco pericárdico, o pericardotomía para aumentar la cantidad de fluido drenado del pericardio. El fármaco esclerosante más eficaz para los derrames pericárdicos malignos era la tetraciclina, que tenía tasas de éxito hasta de 80%;[6] sin embargo, este fármaco ya no se vende como fármaco intravenoso en Estados Unidos. Otros esclerosantes que se han utilizado son doxiciclina,[36] bleomicina, tiotepa,[34];[37][Grado de comprobación: II] carboplatino,[38][Grado de comprobación: II] mitoxantrona,[39] docetaxel y fosfato crómico radionúclido. La mayoría de los casos pueden necesitar tres o más tratamientos para lograr suficiente esclerosis.[6] De los pacientes que se someten a esclerosis pericárdica, 16% dice sentir mucho dolor.[6] Se debe prestar atención a los efectos secundarios de varios fármacos esclerosantes, es decir, dolor de pecho y arritmias. A 70% u 80% de los pacientes que se someten a la escleroterapia pericárdica, no se les vuelve a acumular fluido dentro de los 30 días del procedimiento.[34]

Una comparación retrospectiva de pericardiocentesis con escleroterapia para abrir el drenaje quirúrgico de 60 pacientes mostró tasas semejantes de complicaciones de tratamiento, incidencia de derrame recurrente y supervivencia después del tratamiento en ambos grupos.[40] Otra revisión retrospectiva de 59 pacientes también arrojó resultados similares en cuanto a las tasas de éxito, sin importar si los pacientes se trataban con ventana pericárdica subxifoide quirúrgica o mediante pericardiocentesis, con esclerosis o sin ella.[33] Los pacientes que se sometieron a pericardiocentesis seguida de ventana pericárdica gozaron de la supervivencia mayor, con una mediana de seis meses; sin embargo, la predisposición selectiva hacia los pacientes con mejor estado funcional sometiéndose a técnicas quirúrgicas más intensivas podría contribuir a la ventaja de supervivencia mencionada en el informe. El grupo de procedimiento quirúrgico tuvo costos promedios significativamente más elevados de $4.830 comparado con $1.625 para los pacientes tratados con pericardiocentesis.[33] Otros estudios han publicado tasas de mortalidad, recurrencia y supervivencia para la esclerosis que son similares o algo inferiores que las de la ventana subxifoide o la toracoscopia asistida por video.[40,41];[42][Grado de comprobación: II][33][Grado de comprobación: III] Se debe considerar la pericardiocentesis con escleroterapia o sin esta en lugar por encima de otros procedimientos más invasivos en pacientes con enfermedad avanzada o estado funcional precario.[43]

La pericardiostomía de globo transcutáneo es otra técnica que es menos invasiva que las estrategias quirúrgicas, que incluyen ventana pericárdica subxifoide, toracotomía con formación de ventana pericardiopleural [44] y toracotomía con pericardectomía.

La pericardioscopia por video tiene una sensibilidad diagnóstica de 97% para detectar derrames malignos.[45] La pericardioscopia también resulta útil para drenar las derrames loculados.[46][Grado de comprobación: II]La toracoscopia asistida por video se prefiere al manejo con procedimientos quirúrgicos más invasivos y debe considerarse para los pacientes que requieran pericardiocentesis repetidas para controlar los derrames sintomáticos.[43]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos que se realizan en los Estados Unidos y que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés malignant pericardial effusion. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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