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¿Prequntas sobre el cáncer?

Linfedema (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 28 de marzo de 2014

Manejo

Prevención
        Educación
        Ejercicio
        Otras medidas preventivas
Tratamiento
        Ejercicio
        Prendas de vestir de compresión graduada
        Vendas
        Cuidado de la piel
        Terapia descongestiva compleja
        Compresión neumática intermitente externa
        Tratamiento farmacológico
        Pérdida de peso
        Terapia láser de intensidad baja
        Cirugía
Modalidades integrales
        Terapia manual del linfedema
Linfedema resistente y complicaciones



Prevención

Educación

En forma ideal, la prevención debería comenzar antes del tratamiento, mediante la educación sensible del paciente y la familia sobre el riesgo de linfedema. Al proceder de esta forma, se puede disminuir la insatisfacción del superviviente de cáncer de mama y la información recibida puede servir como fundamento para tomar decisiones y lidiar con el linfedema en caso de que este se presente más tarde.[1] Se debe enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas tempranos de edema porque los resultados del tratamiento pueden mejorar de manera significativa si el problema se detecta temprano.[2]

Ejercicio

Para mayor información consultar la subsección Exercise does not increase risk of lymphedema onset en la sección Risk Factors de este sumario.

Otras medidas preventivas

Entre las recomendaciones generales de carácter anecdótico sobre medidas preventivas, se incluyen las siguientes:

Higiene: cuidados de la piel y las uñas

  • Mantener una meticulosa higiene de la piel y las uñas para prevenir abrir una puerta de entrada a infecciones que pueden resultar en celulitis.

  • Cortar las uñas de los pies en línea recta; consultar con un podiatra siempre que sea necesario para prevenir uñas encarnadas e infecciones.

  • Usar hidratantes de la piel y soluciones antibióticas tópicas cuando haya pequeños cortes en la piel como las que produce el papel.

  • Usar en forma gradual bloqueadores de rayos solares y bronceadores.

  • Usar medias (calcetines o zoquetes) de algodón; mantener los pies limpios y secos.

  • Usar guantes de cocina y jardinería, y dedales para coser.

  • Evitar andar descalzo cuando se sale al aire libre.

  • Evitar extracciones de sangre (incluso pinchazos en los dedos), vacunas y líneas de suero intravenoso en el brazo afectado.

  • Usar la extremidad que no está afectada para probar las temperaturas (por ejemplo, del agua del baño o para cocinar), porque la sensibilidad puede estar disminuida.

  • Estar pendiente de signos de infección (fiebre, hinchazón, enrojecimiento, dolor y calor) y consultar con el médico de inmediato para que realice una evaluación.

Posición de las extremidades

  • Siempre que sea posible, mantener el brazo o la pierna elevada sobre el nivel del corazón.

  • Evitar que el brazo o pierna afectada reciba una presión que lo restrinja:
    • NO cruzar las piernas al sentarse.

    • Vestir ropas y joyas sueltas, sin bandas que aprieten.

    • Llevar su bolso en el brazo opuesto.

    • No usar bandas elásticas o medias que aprieten.

    • No sentarse en una sola posición por más de 30 minutos.

Cómo impedir que la sangre se acumule en la extremidad afectada

  • Evitar los movimientos circulares rápidos que ocasionan una acumulación centrífuga de líquidos en las partes distales del miembro.

  • Evitar la aplicación de calor local en el miembro porque puede aumentar el flujo de sangre.

  • No mantener el miembro en una posición que dependa de la gravedad por períodos largos.

  • Evitar las ropas apretadas o manguillos para tomar la presión en el brazo afectado porque puede causar un efecto torniquete y obstruir el flujo de linfa.

Tratamiento

La meta de los centros de tratamiento para el linfedema es controlar la inflamación de las extremidades y disminuir las complicaciones, por la interrupción de los vasos linfáticos subyacente que no se puede corregir. Debido a que los ensayos clínicos que evalúan las medidas farmacológicas por lo general no son eficaces, las medidas no farmacológicas son el pilar principal del tratamiento, con la meta de aumentar al máximo las actividades cotidianas, disminuir el dolor, aumentar la amplitud de movimiento y mejorar el funcionamiento.

Ejercicio

Los ejercicios que no causan fatiga pueden producir suficiente contracción muscular como para hacer circular la linfa hacia los linfangiomas terminales y reducir la inflamación. Los ejercicios aeróbicos también pueden aumentar el tono del sistema nervioso simpático porque hacen que los vasos linfáticos colectores bombeen con mayor vigor.[3] Múltiples estudios indican que el ejercicio, como el de la parte superior del cuerpo, es inocuo en mujeres con linfedema relacionado con cáncer de mama.[4]

También hay pruebas de que entre las mujeres con linfedema relacionado con el cáncer de mama, que logran levantar pesas de una manera lenta y progresiva, esto las lleva a reducir a la mitad la probabilidad de una exacerbación clínicamente significativa (agudización) que requiera de tratamiento por parte de un fisioterapeuta.[5] Un grupo de 141 supervivientes de cáncer de mama con linfedema se asignaron de forma aleatorizada a levantar pesas dos veces por semanas de entrenamiento durante un año (N = 71) o a un grupo de comparación en lista de espera (N = 70). La intervención comenzó a las 13 semanas de entrenamiento supervisado con una resistencia baja o ausente; la cantidad de peso a levantar fue aumentando de manera muy gradual y solo si no se presentaba algún cambio en los síntomas del linfedema o la inflamación. Todas las participantes vistieron ropas de compresión bien ajustadas hechas a la medida que fueron reemplazadas a los 6 meses de la intervención. Las mujeres con linfedema relacionado con el cáncer de mama, deben ser guiadas para que trabajen con un profesional certificado en ejercicios o fisioterapeuta para aprender la forma biomecánica apropiada de hacer ejercicios de levantamiento de pesas antes de iniciar este programa por sí mismas. (Los detalles de esta intervención están disponibles para profesionales certificados en ejercicios y fisioterapeutas en la National Lymphedema Network. La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés Se necesita más investigación para realizar una intervención de esta versión que pueda ser ampliamente diseminada.

En un estudio piloto pequeño se examinó la inocuidad de una intervención similar a la descrita anteriormente en supervivientes de cáncer con linfedema en las extremidades inferiores debido a melanoma secundario o cánceres urológicos o ginecológicos. En este estudio piloto no controlado, 20% de participantes presentó infección celulítica dentro de los primeros 2 meses después de comenzar un lento y progresivo régimen de levantamiento de pesas.[6] Se necesita más investigación para determinar si el levantamiento de pesas es una modalidad de ejercicio inocuo para las supervivientes de cáncer con linfedema de las extremidades inferiores.

Prendas de vestir de compresión graduada

Las prendas de vestir de compresión graduada (también conocidas como mangas o medias para linfedema) generan mayor presión distal que proximal, lo cual mejora la movilización del líquido del edema. Algunos pacientes pueden necesitar mangas hechas a la medida para lograr un mejor ajuste. El uso de estas vestimentas puede ser de especial importancia en las grandes alturas, como cuando se viaja en avión, debido a que la presión atmosférica ambiental es menor que la presión de salida transcapilar en el interior de los tejidos superficiales y ello puede empeorar el edema.

Vendas

El proceso de vendaje implica el uso de material no elástico para evitar la reacumulación de linfa al reducir la ultrafiltración capilar y hacer óptima la eficacia de la bomba muscular intrínseca. El vendaje puede cambiar un miembro que en principio se resiste a uno con menos edema, lo que resulta en una disminución del volumen del miembro y permite que la colocación de la prenda de vestir o venda se lleve a cabo con éxito.[7][Grado de comprobación: I]

Cuidado de la piel

La meta en el cuidado de la piel es reducir la formación de colonias dérmicas de bacteria y hongos, sobre todo en los pliegues, e hidratar la piel para controlar la sequedad y el cuarteo de la piel.

Terapia descongestiva compleja

La terapia descongestiva compleja es un programa multimodal que consiste en el drenaje manual del linfedema, vendaje de baja elasticidad, ejercicios y cuidado de la piel.[8] Los paneles de consenso recomendaron este enfoque como tratamiento primario y como un tratamiento eficaz para el linfedema que no responde a la terapia de compresión elástica estándar.[9,10]

La terapia descongestiva compleja se divide en dos fases sucesivas. La primera fase consiste en un tratamiento enérgico para permitir una reducción sustancial del volumen del linfedema. La segunda fase consiste en un tratamiento de mantenimiento en el hogar. Se encontró que el cumplimiento cabal en el uso de la manga elástica y el vendaje de baja elasticidad es un determinante importante del éxito de la terapia de mantenimiento en el hogar.[8] La terapia descongestiva compleja también mostró que mejora el linfedema después de una disección de la ingle.[11] Los pacientes deben ser derivados a un terapeuta debidamente entrenado para obtener resultados óptimos.

Compresión neumática intermitente externa

La compresión neumática externa intermitente también puede proveer una mejoría adicional en el manejo del linfedema cuando se usa conjuntamente con la terapia descongestiva linfática. Un ensayo aleatorizado pequeño con 23 mujeres con linfedema reciente relacionado con un cáncer de mama, halló una reducción adicional significativa del volumen cuando se lo comparó con el drenaje linfático manual solo (45% vs. 26%).[12][Grado de comprobación: I] De manera similar, también se encontraron mejoras en la fase de mantenimiento de la terapia. Entre las preocupaciones relacionadas con el uso de la compresión neumática intermitente se incluye la cantidad óptima de presión y el régimen de tratamiento, y si se necesita la terapia de mantenimiento luego de la reducción inicial del edema.[13][Grado de comprobación: I] Hay una preocupación teórica de que presiones más altas de 60 mmHg y el uso prolongado pueden, de hecho, lesionar los vasos linfáticos.

Tratamiento farmacológico

No se recomienda ningún tratamiento farmacológico crónico para los pacientes de linfedema. Normalmente, los diuréticos no son beneficiosos y pueden promover un agotamiento del volumen intravascular porque el líquido del linfedema no se puede movilizar con facilidad en el espacio vascular. La cumarina se relaciona con una hepatotoxicidad importante y no se ha encontrado que ofrezca beneficio alguno en los ensayos clínicos controlados.[14] Los antibióticos deben utilizarse rápidamente en aquellos pacientes con prueba de celulitis; a veces, se necesita su uso intravenoso en los casos de celulitis grave, linfangitis o septicemia.

Pérdida de peso

Los resultados de un ensayo pequeño aleatorizado indicaron que el linfedema relacionado con el cáncer de mama puede mejorar con la pérdida de peso.[15][Grado de comprobación: I] No está claro el mecanismo mediante el cual la obesidad podría predisponer al linfedema, pero entre los mecanismos propuestos están un aumento en el riesgo de complicaciones posoperatorias, tales como infección, reducción de la eficacia de bombeo muscular y separación de los canales linfáticos por la grasa subcutánea.[15] Una intervención más grande y de mayor duración sobre pérdida de peso en los pacientes de cáncer con linfedema (incluyendo a aquellos con enfermedad de los miembros inferiores) asegura explorar más allá la pérdida de peso en el manejo de la enfermedad.

Terapia láser de intensidad baja

Los estudios indican que la terapia láser de intensidad baja puede ser eficaz para reducir el linfedema de manera clínicamente significativa en algunas mujeres.[16][Grado de comprobación: I] [17,18] Se encontró que dos ciclos de tratamiento con láser fueron eficaces para disminuir el volumen del brazo afectado, el líquido extracelular y el endurecimiento tisular en aproximadamente un tercio de los pacientes con linfedema posmastectomía tres meses después del tratamiento.[16] Entre las razones para aplicar la terapia láser se incluyen una posible disminución de la fibrosis, la estimulación de los macrófagos y el sistema inmunitario y, posiblemente, el aumento de la linfangiogénesis.[16]

Cirugía

Es muy raro que se lleve a cabo una cirugía en pacientes con linfedema relacionado con cáncer. El principal método quirúrgico para tratar el linfedema consiste en extraer la grasa subcutánea y el tejido fibroso con la creación de un colgajo dérmico o sin este, dentro del músculo para estimular una anastomosis linfática que va de lo superficial a lo profundo. Estos métodos no se evaluaron en ensayos clínicos prospectivos, pero un análisis retrospectivo encontró resultados adecuados en solo 30% de los pacientes. Además, muchos pacientes enfrentan complicaciones tales como necrosis de la piel, infección y anomalías sensoriales.[19] Por lo general, el paciente oncológico no es apto para este tipo de procedimientos. Otras opciones quirúrgicas incluyen las siguientes:

  • Anastomosis linfático venosa microquirúrgica, en la que se drena la linfa hacia la circulación venosa o los depósitos linfáticos colectores por encima del área de la obstrucción linfática.

  • Liposucción.

  • Linfangiectomía superficial.

  • Fasciotomía.

Modalidades integrales

Terapia manual del linfedema

La terapia manual del linfedema, un tipo de técnica de masaje, implica el uso de un masaje superficial muy ligero con distención de la piel de forma suave y rítmica, idealmente se limita a una presión de 30mmHg a 45 mmHg.[3] En comparación con varias otras técnicas de masaje, la terapia manual del linfedema es muy suave al tacto. Los sobos se sienten como una técnica de "cepillado". La terapia manual de linfedema comienza en las áreas no afectadas a fin de dirigir la linfa fuera de las extremidades afectadas.

Se ha llevado a cabo un número limitado de ensayos en mujeres con cáncer de mama que presentan linfedema. Estos ensayos han significado una reducción en el volumen de los miembros cuando se administra terapia manual para el linfedema como la única forma de intervención o como adjunto al estándar de tratamiento.[20-22][Grado de comprobación: I] Sin embargo, se hace necesario llevar a cabo ensayos aleatorizados controlados a fin de confirmar estos hallazgos preliminares.

La terapia manual del linfedema se debe llevar a cabo en un entorno médico estrechamente vigilado, por un médico que ha recibido entrenamiento específico en la terapia manual del linfedema.[23] Nunca se ha presentado efectos adversos en los estudios pilotos donde se ha administrado terapia manual del linfedema en mujeres con cáncer de mama. Los efectos adversos de que se tiene conocimiento, están relacionados con la disciplina general de masaje y están en gran parte relacionado con un masajista sin licencia para dar estos masajes o tratamientos que incluyeron masajes profundos y vigorosos. La terapia linfática manual, también conocida como drenaje linfático manual, se les puede enseñar a los pacientes para que se lo administren a sí mismos.

A pesar del perfil de inocuidad, se deben tomar en cuenta las siguientes precauciones especiales cuando se administra masaje a los pacientes de cáncer:

  • Evite aplicar masaje directamente en una herida abierta, hematoma o áreas en que la piel está muy irritada y sensible.

  • Evite aplicar masajes directamente a los tumores que se sienten en la superficie de la piel.

  • Evite aplicar masajes en áreas con trombosis venosa profunda aguda.

  • Evite aplicar masajes directamente en el tejido suave radiado cuando la piel está sensible.[24]

Se ha mantenido bajo investigación la función de otras modalidades integrales en el tratamiento del linfedema secundario. El selenio se ha investigado en el ensayo clínico NCT00188604; la acupuntura y el moxibustión se estudiaron en el ensayo clínico LJMC-AMWELL-SL como opciones de tratamiento del linfedema.

Linfedema resistente y complicaciones

Si el linfedema es masivo y resistente al tratamiento o resurge varios años después de la cirugía primaria sin un trauma obvio, se debe iniciar una búsqueda de otras etiologías. Es especialmente importante la exclusión de la recidiva del tumor o el surgimiento de un linfangiosarcoma, que se debe excluir mediante tomografía computarizada o imaginología por resonancia magnética. La complicación del linfangiosarcoma se ve tradicionalmente después de la mastectomía en el brazo linfaedematoso (síndrome de Stewart-Treves). La media de tiempo entre la mastectomía y el linfangiosarcoma es de 10,2 años, con una mediana de supervivencia de 1,3 años. Clínicamente, las lesiones de linfangiosarcoma pueden aparecer inicialmente como azul-rojizas o moradas, con una forma macular o papular en la piel. Las lesiones múltiples son comunes; se pueden presentar nódulos subcutáneos y deberían ser cuidadosamente evaluados en el paciente de linfedema crónico.[25]

Bibliografía
  1. Ridner SH: Pretreatment lymphedema education and identified educational resources in breast cancer patients. Patient Educ Couns 61 (1): 72-9, 2006.  [PUBMED Abstract]

  2. Markowski J, Wilcox JP, Helm PA: Lymphedema incidence after specific postmastectomy therapy. Arch Phys Med Rehabil 62 (9): 449-52, 1981.  [PUBMED Abstract]

  3. Petrek JA: Commentary: prospective trial of complete decongestive therapy for upper extremity lymphedema after breast cancer therapy. Cancer J 10 (1): 17-9, 2004. 

  4. Schmitz KH: Balancing lymphedema risk: exercise versus deconditioning for breast cancer survivors. Exerc Sport Sci Rev 38 (1): 17-24, 2010.  [PUBMED Abstract]

  5. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, et al.: Weight lifting in women with breast-cancer-related lymphedema. N Engl J Med 361 (7): 664-73, 2009.  [PUBMED Abstract]

  6. Katz E, Dugan NL, Cohn JC, et al.: Weight lifting in patients with lower-extremity lymphedema secondary to cancer: a pilot and feasibility study. Arch Phys Med Rehabil 91 (7): 1070-6, 2010.  [PUBMED Abstract]

  7. Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS: A randomized, controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayer bandaging followed by hosiery versus hosiery alone in the treatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer 88 (12): 2832-7, 2000.  [PUBMED Abstract]

  8. Vignes S, Porcher R, Champagne A, et al.: Predictive factors of response to intensive decongestive physiotherapy in upper limb lymphedema after breast cancer treatment: a cohort study. Breast Cancer Res Treat 98 (1): 1-6, 2006.  [PUBMED Abstract]

  9. Didem K, Ufuk YS, Serdar S, et al.: The comparison of two different physiotherapy methods in treatment of lymphedema after breast surgery. Breast Cancer Res Treat 93 (1): 49-54, 2005.  [PUBMED Abstract]

  10. Koul R, Dufan T, Russell C, et al.: Efficacy of complete decongestive therapy and manual lymphatic drainage on treatment-related lymphedema in breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 67 (3): 841-6, 2007.  [PUBMED Abstract]

  11. Hinrichs CS, Gibbs JF, Driscoll D, et al.: The effectiveness of complete decongestive physiotherapy for the treatment of lymphedema following groin dissection for melanoma. J Surg Oncol 85 (4): 187-92, 2004.  [PUBMED Abstract]

  12. Szuba A, Achalu R, Rockson SG: Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinoma-associated lymphedema. A randomized, prospective study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression. Cancer 95 (11): 2260-7, 2002.  [PUBMED Abstract]

  13. Dini D, Del Mastro L, Gozza A, et al.: The role of pneumatic compression in the treatment of postmastectomy lymphedema. A randomized phase III study. Ann Oncol 9 (2): 187-90, 1998.  [PUBMED Abstract]

  14. Loprinzi CL, Barton DL, Jatoi A, et al.: Symptom control trials: a 20-year experience. J Support Oncol 5 (3): 119-25, 128, 2007.  [PUBMED Abstract]

  15. Shaw C, Mortimer P, Judd PA: Randomized controlled trial comparing a low-fat diet with a weight-reduction diet in breast cancer-related lymphedema. Cancer 109 (10): 1949-56, 2007.  [PUBMED Abstract]

  16. Carati CJ, Anderson SN, Gannon BJ, et al.: Treatment of postmastectomy lymphedema with low-level laser therapy: a double blind, placebo-controlled trial. Cancer 98 (6): 1114-22, 2003.  [PUBMED Abstract]

  17. Kozanoglu E, Basaran S, Paydas S, et al.: Efficacy of pneumatic compression and low-level laser therapy in the treatment of postmastectomy lymphoedema: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 23 (2): 117-24, 2009.  [PUBMED Abstract]

  18. Ahmed Omar MT, Abd-El-Gayed Ebid A, El Morsy AM: Treatment of post-mastectomy lymphedema with laser therapy: double blind placebo control randomized study. J Surg Res 165 (1): 82-90, 2011.  [PUBMED Abstract]

  19. Chilvers AS, Kinmonth JB: Operations for lymphoedema of the lower limbs. A study of the results in 108 operations utilizing vascularized dermal flaps. J Cardiovasc Surg (Torino) 16 (2): 115-9, 1975 Mar-Apr.  [PUBMED Abstract]

  20. McNeely ML, Magee DJ, Lees AW, et al.: The addition of manual lymph drainage to compression therapy for breast cancer related lymphedema: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res Treat 86 (2): 95-106, 2004.  [PUBMED Abstract]

  21. Williams AF, Vadgama A, Franks PJ, et al.: A randomized controlled crossover study of manual lymphatic drainage therapy in women with breast cancer-related lymphoedema. Eur J Cancer Care (Engl) 11 (4): 254-61, 2002.  [PUBMED Abstract]

  22. Andersen L, Højris I, Erlandsen M, et al.: Treatment of breast-cancer-related lymphedema with or without manual lymphatic drainage--a randomized study. Acta Oncol 39 (3): 399-405, 2000.  [PUBMED Abstract]

  23. Ernst E: Massage therapy for cancer palliation and supportive care: a systematic review of randomised clinical trials. Support Care Cancer 17 (4): 333-7, 2009.  [PUBMED Abstract]

  24. Gecsedi RA: Massage therapy for patients with cancer. Clin J Oncol Nurs 6 (1): 52-4, 2002 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  25. Tomita K, Yokogawa A, Oda Y, et al.: Lymphangiosarcoma in postmastectomy lymphedema (Stewart-Treves syndrome): ultrastructural and immunohistologic characteristics. J Surg Oncol 38 (4): 275-82, 1988.  [PUBMED Abstract]