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Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino (PDQ®)

  • Actualizado: 17 de octubre de 2014

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Descripción de las pruebas

Antecedentes
        Evolución natural, incidencia y mortalidad
Prueba de Pap
Exactitud de la prueba de Pap
Nuevas tecnologías de exámenes de detección
Exámenes de detección para mujeres sometidas a histerectomía
Intervalo entre los exámenes de detección
Prueba del virus del papiloma humano
        Triaje
        Exámenes de detección principales
Beneficio de los exámenes de detección según la edad
Estrategias alternativas a los exámenes de detección y tratamiento en situaciones de escasos recursos



Antecedentes

Evolución natural, incidencia y mortalidad

En Estados Unidos, se calcula que se diagnosticarán 12.360 casos de cáncer invasivo de cuello uterino en 2014, y que 4.020 mujeres morirán por la enfermedad.[1] Estas tasas han estado mejorando en forma constante. Sin embargo, de 2006 a 2010, las tasas permanecieron estables en las mujeres menores de 50 años y disminuyeron en 3,1% por año en las mujeres de 50 años y más. De 2006 a 2010, las tasas de mortalidad permanecieron estables entre las mujeres menores de 50 años y disminuyeron 1,2% por año en mujeres de 50 años y más.[1] En gran parte, esta mejora se atribuyó a los exámenes de detección con la prueba de Papanicolaou (Pap).

El carcinoma de células escamosas de cuello uterino invasivo resulta de la evolución de una lesión precursora preinvasiva llamadas neoplasia intraepitelial cervical (CIN) o displasia. La CIN se clasifica histológicamente como displasia leve (CIN 1), displasia moderada (CIN 2) o displasia grave (CIN 3). No todas estas lesiones evolucionan hasta tornarse en cáncer invasivo, muchas lesiones leves y moderadas retroceden. Una clasificación adicional, el sistema Bethesda, se basa en hallazgos de resultados citológicos: células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) o que no se pueden descartar como lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo (LSIL), LSIL (caracterizadas por atipia citológica y CIN 1) y lesiones intraepiteliales escamosas de grado alto (HSIL), principalmente CIN 2–3 más carcinoma in situ.[2]

La tasa de evolución del cáncer invasivo a partir de una CIN habitualmente es lenta; se puede medir en años o, quizás, décadas.[3] Esta evolución natural extensa ofrece la oportunidad para que los exámenes detecten eficazmente este proceso durante la fase preinvasiva y permitan, como consecuencia, la administración temprana del tratamiento y la cura. Debido a que muchas de estas lesiones preinvasivas (especialmente LSIL) nunca habrían evolucionado hasta convertirse en un cáncer invasivo,[4-6] los exámenes de detección también presentan el riesgo de conducir al tratamiento de mujeres que no lo necesitan.

El virus del papiloma humano (VPH), es un virus oncogénico y el vector etiológico del cáncer de cuello uterino y enfermedades neoplásicas relacionadas. El VPH se transmite por contacto sexual. Las mujeres sexualmente inactivas presentan cáncer cervical en muy pocas ocasiones, mientras que la actividad sexual a edad temprana con múltiples parejas sexuales es un factor de riesgo importante.[7] Casi todas las mujeres con cáncer de cuello uterino invasivo exhiben pruebas de infección por VPH.[8-11] Sin embargo, la mayoría de las mujeres infectadas por VPH, nunca presentan un cáncer de cuello uterino; en consecuencia, esta infección es necesaria, pero no suficiente, para que se presente un cáncer.[12]

Aunque la mortalidad por cáncer de cuello uterino aumenta con la edad,[13] la prevalencia de CIN es más alta entre mujeres de 20 a 30 años. La mortalidad es poco frecuente en mujeres menores de 30 años; las LSIL son poco frecuentes entre las mujeres mayores de 65 años sometidas previamente a exámenes de detección. Aproximadamente 70% de las lesiones ASCUS y CIN 1 desaparecen en un período de seis años, mientras que alrededor de 6% de las lesiones CIN 1 evolucionan a CIN 3 o más. En cerca de 10 a 20% de las mujeres con lesiones CIN 3, estas evolucionan a cáncer invasivo.[3,6,14]

La mortalidad por cáncer de cuello uterino es aproximadamente 40% más alta en mujeres jóvenes de raza negra menores de 65 años que en mujeres de raza blanca de la misma edad. Entre las mujeres mayores de 65 años de raza negra, la mortalidad por cáncer de cuello uterino es 150% más alta en aquellas que en las de raza blanca.[13] En cualquier caso, la mortalidad es poco frecuente entre mujeres de cualquier edad que se someten a exámenes de detección sistemática periódicos.

Prueba de Pap

La prueba de Pap nunca se evaluó en un ensayo aleatorizado controlado. Sin embargo, un gran número de datos de observación congruentes apoyan su eficacia para reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino. Tanto la incidencia como la mortalidad por este cáncer disminuyeron drásticamente en varias poblaciones grandes después de la introducción de programas de exámenes de detección bien administrados.[15-18] En Islandia, la tasa de mortalidad se redujo 80% en más de 20 años, y en Finlandia y Suecia en 50 y 34%, respectivamente.[15,19] En poblaciones grandes de Estados Unidos y Canadá, se observaron reducciones similares. Las reducciones en la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino fueron proporcionales a la intensidad de los exámenes de detección.[15,19] La mortalidad en las provincias canadienses se redujo más marcadamente en la Columbia Británica, que tuvo tasas de exámenes de detección de 2 a 5 veces más altas que aquellas de las otras provincias.[20]

En estudios de casos y controles, se encontró que el riesgo de presentar cáncer de cuello uterino invasivo es de 3 a 10 veces más alto en mujeres que no se sometieron a exámenes de detección.[21-24] El riesgo también aumenta cuanto mayor es el período posterior a la prueba de Pap con resultados normales o, de manera semejante, con la disminución de la frecuencia de los exámenes de detección.[25,26] No obstante, no se encontró que la administración de estos exámenes cada 2 a 3 años aumente significativamente el riesgo de un hallazgo de cáncer de cuello uterino invasivo mayor que el riesgo de administrarlos anualmente.[26,27]

Exactitud de la prueba de Pap

Lo ideal es que la determinación de la sensibilidad y la especificidad de una prueba de detección incluya un estudio que aplique una prueba como "criterio de referencia" (por ejemplo, una colposcopia con una biopsia apropiada) a todas las participantes (ya sea que la prueba resulte positiva o negativa). Se podrían calcular la sensibilidad (el porcentaje de casos "verdaderamente positivos" detectados por la prueba) y la especificidad (el porcentaje de casos "verdaderamente negativos" que son negativos en la prueba de detección). Tales estudios se han realizado con escasa frecuencia para cualquier prueba de detección del cáncer de cuello uterino. En los estudios que compararon la prueba de Pap con la prueba de Pap repetida, se halló que la sensibilidad para detectar cualquier anomalía con una única prueba para detectar lesiones de grado alto es de 55 a 80%.[28,29] Debido a la naturaleza de crecimiento lento del cáncer de cuello uterino, la sensibilidad de un programa de administración de pruebas de Pap periódicas es probablemente más alta.

Para determinar la sensibilidad y especificidad de un frotis de Pap, se debe definir tanto el umbral de la prueba (es decir, el punto en el que la prueba se considerará "positiva") como un umbral estándar de referencia (es decir, el punto en que la norma de referencia se considera "positiva"). En la práctica, a menudo se usa la ASCUS como umbral de la prueba y la CIN 1 se usa con frecuencia como el umbral de referencia. Esta combinación ofrece una sensibilidad de casi 68% y una especificidad de casi 75%. Un umbral de prueba más apropiado puede ser la LSIL con un umbral de referencia de CIN 2–3. Esta combinación arroja una sensibilidad de 70 a 80%, con una especificidad de cerca de 95%.[30]

Un factor importante para la exactitud de la prueba de Pap es que el espécimen obtenido sea adecuado. La capacitación apropiada y el uso de técnicas como el citocepillado pueden mejorar la sensibilidad.[31]

Nuevas tecnologías de exámenes de detección

Se formularon técnicas más nuevas que emplean la citología con base líquida (por ejemplo, ThinPrep) para mejorar la sensibilidad de la detección sistemática. Del mismo modo que con la prueba de Pap, no se realizaron estudios óptimos para determinar la sensibilidad y la especificidad de estas tecnologías. Algunos estudios menos óptimos muestran que la sensibilidad es moderadamente mayor para detectar cualquier grado de CIN con una especificidad moderadamente inferior.[32,33] No obstante, en un estudio cuidadoso se observó que la prueba convencional de Pap fue levemente más sensible y específica que la citología con base líquida.[34]

Las pruebas también ofrecen resultados mixtos con respecto a las mejoras de las tasas de adecuación mediante técnicas con base líquida.[32,33] Una ventaja de la citología con base líquida es que la prueba del prueba del virus del papiloma humano se puede realizar con la misma preparación; una desventaja de los abordajes con base líquida es que son más costosos que las pruebas de Pap convencionales. Ningún estudio examinó si la citología con base líquida en efecto reduce el número de mujeres que mueren por cáncer de cuello uterino en comparación con la prueba de Pap convencional.

Exámenes de detección para mujeres sometidas a histerectomía

Las mujeres sometidas a una histerectomía con extirpación del cuello uterino por una enfermedad benigna rara vez exhiben anomalías importantes en la prueba de Pap. En varios estudios se observó que la tasa de lesiones vaginales de grado alto o cáncer vaginal es de menos de 1 en 1.000 pruebas;[35,36] en ningún estudio se observó que los exámenes de detección del cáncer de vagina reducen la mortalidad por esta afección poco frecuente.

Intervalo entre los exámenes de detección

Debido a que el cáncer de cuello uterino es de crecimiento lento, hay una considerable incertidumbre alrededor del tema del intervalo óptimo entre las pruebas de detección. Las pruebas más directos acerca de este tema surgen de un análisis de cohortes prospectivo de un ensayo aleatorizado controlado.[37] Entre 2.561 mujeres (media de edad de 66,7 años) con resultados normales de la prueba de Pap al inicio del estudio, 110 tuvieron un resultado de Pap anormal en el curso de los dos años siguientes. No se encontró a ninguna mujer que tuviera CIN 2–3 o cáncer invasivo, y solo una tenía una CIN 1–2. De este modo, el valor predictivo positivo (VPP) de un examen de detección un año después de un resultado negativo de la prueba Pap fue de 0%; después de dos años, el VPP fue de 0,9%. Los autores concluyeron que las pruebas de Pap no se deberán repetir dentro de los dos años de una prueba negativa. En un estudio grande prospectivo de cohortes (n = 332.000) de citología cervical y pruebas concurrentes del ADN del VPH en mujeres de 30 años y más de los EE.UU., se encontró que un frotis de Pap negativo se relacionó con un riesgo bajo de CIN 3 o cáncer (CIN 3+) hasta cinco años después de las pruebas (la incidencia acumulada de CIN 3+ a los 3 y 5 años fue de 0,17 y 0,36%, respectivamente).[38]

En un estudio grande que incluyó datos del National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program junto con modelado, se encontró una pequeña reducción adicional de la mortalidad por cáncer de cuello uterino a consecuencia de la administración de exámenes de detección anuales, en comparación con la realización de estos exámenes cada tres años.[39] En un estudio similar de modelado realizado en Australia, no se descubrieron diferencias entre dichos exámenes realizados cada 2 y cada 3 años.[40]

Prueba del virus del papiloma humano

Las anomalías de células escamosas cervicales no invasivas se clasifican histológicamente como CIN 1, CIN 2 o CIN 3, según la gravedad de los cambios en las células y los porcentajes de epitelio remplazado por el crecimiento de células anormales. El diagnóstico de CIN 3 es razonablemente reproducible y tiene un riesgo aproximado de 30% de convertirse en cáncer invasivo en el transcurso de muchos años si se deja sin tratar.[41] CIN 2 tiene una reproducibilidad deficiente entre observadores,[42] y el comportamiento biológico es variable.[43] Por lo tanto, la CIN 3 es un criterio de valoración más riguroso en el entorno de estudios o ensayos clínicos, mientras la CIN 2 representa el umbral de tratamiento para proporcionar una medida adicional de inocuidad.

Hay aproximadamente 15 genotipos de VPH relacionados con el cáncer (de riesgo alto o carcinógenos) que causan virtualmente todos los casos de cáncer de cuello uterino y de lesiones precursoras de CIN 2 y CIN 3. Sin embargo, las infecciones por VPH carcinógenas son muy comunes, especialmente en mujeres jóvenes, y la mayoría se desaparecen de modo espontáneo en 1 a 2 años. En consecuencia, el desafío de incorporar las pruebas del VPH en los programas de detección de cáncer de cuello uterino es equilibrar la sensibilidad para detectar CIN 2 o CIN 2+ y reducir al mínimo el exceso de derivación de mujeres con infecciones transitorias por VPH y cambios en el cuello del útero destinados a desaparecer espontáneamente.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE.UU. aprobó varias pruebas para el VPH. La mayoría de estas pruebas que se basan en la detección de uno o más tipos oncogénicos del ADN del VPH. Una de las pruebas detecta el ARN del VPH. Las pruebas del VPH están aprobadas para su uso en dos entornos: 1) como una segunda prueba (es decir, triaje) después de un resultado dudoso de ASCUS, y 2) para los exámenes de detección primaria junto con una prueba de citología de cuello uterino en mujeres de 30 años y más.[44] Las pruebas para determinar los tipos de VPH de riesgo bajo no identifican a las mujeres con riesgo de CIN 2 o 3.[45,46]

Triaje

En el ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS), un ensayo aleatorizado grande, se demostró la rentabilidad de usar las pruebas del VPH para aclarar el riesgo de un resultado ASCUS de la prueba de Pap.[47] En el ALTS, se asignó al azar a mujeres con ASCUS a una de las tres estrategias de manejo: someterse de inmediato a colposcopia, independientemente de los resultados de la prueba durante la inscripción en el ensayo; derivarlas a colposcopia si el resultado de la prueba del VPH fue positiva o si el resultado de la prueba de citología durante la inscripción fue positiva para HSIL, y derivarlas a colposcopia solo si el resultado de la prueba fue HSIL. La estrategia de triaje del VPH fue tan sensible para la detección de HSIL como la colposcopia para la detección de CIN 2+, a pesar de derivar solo a cerca de la mitad de las mujeres para el procedimiento. La repetición de la prueba de citología con derivación a una colposcopia como umbral de HSIL fue menos sensible para detectar CIN 3+ (60%) en comparación con el triaje por VPH (92%); sin embargo, el uso de un umbral citológico para ASCUS para indicar la derivación aumentó la sensibilidad, pero tuvo como resultado que 72% de las mujeres con ASCUS se sometieran a una colposcopia.[48] Las pruebas para detectar el VPH no se recomiendan para mujeres adolescentes con ASCUS porque la mayoría de estas mujeres son positivas para el VPH.[49,50]

En general, las pruebas del ADN del VPH no son apropiadas o clínicamente útiles después de resultados de LSIL, que son más graves que ASCUS, y la mayoría de estas mujeres (84 a 96%) tienen resultados positivos para el ADN carcinogénico del VPH.[51] Una excepción puede ser aclarar el riesgo para las mujeres posmenopáusicas con hallazgos citológicos de LSIL, que posiblemente sea una interpretación positiva falsa, presumiblemente debido a cambios atróficos.[52]

Exámenes de detección principales

El análisis del ADN del VPH como prueba de detección sistemática principal fue aprobado por la FDA solo en conjunto con citología cervical y solamente para mujeres de 30 años y más. Las mujeres con resultados negativos de pruebas citológicas y del VPH tienen un riesgo extremadamente bajo de CIN 3+ y, en consecuencia, se deben someter con menos frecuencia a exámenes de detección. En un estudio prospectivo de cohortes con casi 332.000 mujeres de Estados Unidos, se encontró que las mujeres de 30 años y más sometidas concurrentemente a pruebas del ADN del VPH y citología cada tres años con resultados negativos en ambas pruebas exhibieron una incidencia acumulada al inicio del estudio de 0,047% a los 3 años y de 0,16% a los 5 años.[38] La administración de exámenes de detección más frecuentemente que cada tres años no mejoraría significativamente la sensibilidad, pero aumentaría los costos y el exceso de tratamiento.[53,54]

En numerosos estudios se demostró que las pruebas del ADN del VPH son más sensibles que la citología para identificar a las mujeres con CIN 2+ (rango de sensibilidades de 84 a 97%).[32,55-60] En un ensayo aleatorizado en el que se utilizó tanto la prueba de Pap como la del VPH para mujeres de 30 a 69 años sin tener en cuenta cuál se hacía primero, la sensibilidad de la prueba del VPH fue de 95% en comparación con 55% de la citología con Pap. La combinación de VPH y citología tuvo 100% de sensibilidad y una tasa de derivaciones de 7,9%.[56]

Se debe considerar la baja especificidad de las pruebas del ADN del VPH en comparación con la citología. Entre mujeres mayores de 30 años, la citología tuvo una especificidad de 97% frente a 94% en las pruebas del VPH.[56] Es probable que la especificidad de las pruebas del ADN del VPH sea incluso más baja en mujeres menores de 30 años con una infección pasajera por VPH de poca consecuencia. Por lo tanto, detectar a tales mujeres posiblemente podría aumentar el número de exámenes diagnósticos de seguimiento. Entre los abordajes posibles para reducir al mínimo el exceso de derivaciones para pruebas del ADN del VPH y mejorar la especificidad se incluyen los siguientes: 1) triaje de resultados positivos de VPH con citología [60] u otro ensayo molecular más específico,[61] y 2) empezar a realizar exámenes adicionales solo después de dos resultados positivos de la prueba del VPH secuenciales porque lo que confiere el riesgo mayor de CIN 2–3 es la persistencia del VPH carcinogénico.[62,63]

En un estudio italiano de población aleatorizado controlado de pruebas del ADN del VPH comparadas con citología cervical realizada con intervalos de tres años en aproximadamente 94.000 mujeres de 25 a 60 años, se encontró una disminución estadísticamente significativa del número de casos de cánceres de cuello uterino invasivos diagnosticados en el grupo de ADN del VPH en la segunda ronda de exámenes de detección (ningún caso frente a 9 casos; P = 0,004). Sin embargo, cerca de 48% de las mujeres de ese grupo también se sometieron a pruebas citológicas convencionales en la primera ronda de esos exámenes, lo que hizo imposible discernir si la diferencia observada resultó de la aplicación de una estrategia combinada o de las pruebas del ADN del VPH solas. Se debe indicar que muchas más mujeres en el grupo de prueba del ADN del VPH se derivaron a una colposcopia por hallazgos anómalos que en el grupo de citología sola (4.436 mujeres frente a 1.416 mujeres); esto llevó a los autores a concluir que, si se usa la prueba del ADN del VPH como estrategia principal de detección, las mujeres con resultados positivos de la prueba deberían ser sometidas a triaje con citología antes de derivarlas.[64]

En un estudio en el que se usaron datos de un ensayo aleatorizado demográfico para la detección de cáncer de cuello uterino entre mujeres de 32 a 38 años, se compararon 11 estrategias diferentes de detección mediante pruebas del ADN del VPH y citología. La estrategia inicial de detección sistemática con una prueba del ADN del VPH y un triaje de los resultados positivos de VPH con citología y una repetición subsiguiente después de un año de la prueba del ADN del VPH para las mujeres con resultados positivos para el VPH, pero con resultados negativos en la citología, aumentó en 30% la sensibilidad para detectar CIN 3+ en comparación con citología sola, y aumentó solo en 12% el número total de pruebas de detección realizadas.[65]

Beneficio de los exámenes de detección según la edad

La mortalidad por cáncer de cuello uterino, que habitualmente se relaciona con mujeres que no se someten a pruebas de detección, aumenta con la edad: la máxima mortalidad se presenta en mujeres de raza blanca de 45 a 70 años y en mujeres de raza negra en la década de sus 70 años.[53,66] (También está disponible en línea). La mortalidad entre mujeres con resultados negativos de exámenes de detección por medio de Pap es baja en todas las edades.

Los exámenes de detección sistemática por medio de Pap acompañados por pruebas diagnósticas y tratamiento resulta eficaz para reducir la incidencia de todas las histologías y estadios del cáncer de cuello uterino invasivo.[67] El beneficio aumenta con la edad. Mientras la oportunidad relativa (OR) es de 0,79 (IC 95%, 0,57–1,1) entre mujeres sometidas a exámenes de detección entre los 30 y 31 años que presentan cáncer entre los 35 y 39 años, este aumenta a 0,26 (IC 95%, 0,19–0,36) entre mujeres sometidas a detección sistemática entre los 52 y 54 años que presentan cáncer entre los 55 y los 59 años.

Las mujeres de 20 años o menos son más propensas a presentar anomalías en la prueba de Pap que llevarán a la realización de más pruebas y procedimientos (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Prueba de los perjuicios); de este modo, la renuncia a la prueba de Pap en estas mujeres puede mejorar el equilibrio entre beneficio y riesgo para esta intervención. Las mujeres en este grupo etario tienen un riesgo muy bajo de cáncer de cuello uterino y es muy probable que las anomalías en la células cervicales desaparezcan por sí solas.[68]

Las HSIL son poco frecuentes entre mujeres mayores de 65 años sometidas previamente a detección. Para las mujeres con un resultado negativo de la prueba de Pap a los 60 años y más, la probabilidad de tener un diagnóstico nuevo de CIN 3+ con la repetición de un examen de detección es de menos de 1 en 1.000 (en algunos estudios, tan baja como de 2 a 6 en 10.000).[37]

Estrategias alternativas a los exámenes de detección y tratamiento en situaciones de escasos recursos

La elección de métodos de exámenes de detección del cáncer de cuello uterino en países de recursos limitados o poblaciones desfavorecidas impulsó la evaluación de abordajes de examinar y tratar al mismo tiempo para la detección del cáncer de cuello uterino.

En un ensayo aleatorizado controlado por grupos realizado en zonas rurales de la India, se evaluó el efecto de realizar al mismo tiempo una inspección visual del cuello del útero con ácido acético y una colposcopia inmediata, una biopsia dirigida y crioterapia (cuando era lo indicado) en la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino de mujeres jóvenes de 30 a 59 años.[69] Recibieron la intervención 57 grupos (n = 31.343 mujeres) y 56 grupos (n = 30.958 mujeres) recibieron orientación y educación sobre los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino. Después de siete años de seguimiento, con ajustes por edad, educación, estado civil, paridad y diseño de los grupos, hubo una reducción relativa de 25% de la incidencia de cáncer de cuello uterino en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control (cociente de riesgo instantáneo [CRI], 0,75; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,55–0,95). Utilizando los mismos ajustes, las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino mostraron un disminución relativa de 35% en el grupo de intervención, comparada con la del grupo de control (CRI, 0,65; IC 95%, 0,47–0,89); la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino normalizada según la edad fue de 39,6 por 100.000 años-persona en el grupo de intervención frente a 56,7 por 100.000 años-persona en el grupo de control. Sin embargo, los mismos autores informaron posteriormente que las pruebas del VPH son superiores para reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino cuando utilizaron la misma cohorte.[70] Esencialmente, esta población, nunca se había sometido a exámenes de detección antes de entrar en el estudio y exhibió un riesgo general mucho mayor de muerte por cáncer de cuello uterino (11% de los controles) que el que se observa en la población de Estados Unidos; la aplicabilidad de estos resultados a Estados Unidos y los sistemas de atención de salud occidentales es, por consiguiente, difícil de evaluar. El diagnóstico histológico de las lesiones del cuello uterino se realizó después del tratamiento; aproximadamente 27% de las pacientes en este ensayo recibieron crioterapia para lesiones que posteriormente se determinó que no eran malignas.[71]

En California se condujo un estudio de factibilidad sobre el tratamiento de lesiones cervicales de grado alto en una visita única para una población predominantemente de origen latino.[72] Las mujeres se asignaron al azar a un grupo de visita única (n = 1.716) en la que se analizó inmediatamente el frotis de Pap, y se administró tratamiento el mismo día a las mujeres con HSIL o con resultados de presencia de células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGUS); o se asignaron a un grupo de atención habitual (n = 1.805), se les proporcionó los resultados de la prueba de Pap en el término de 2 a 4 semanas y se derivaron para tratamiento sobre la base de los resultados. El programa fue factible, con un grado alto de aceptabilidad y hubo 14 mujeres de 16 (88%) mujeres con resultados de prueba anormales que completaron el tratamiento en seis meses, frente a 10 mujeres de 19 (53%) mujeres en el grupo de atención habitual que finalizaron el tratamiento a los seis meses. El seguimiento a los 12 meses fue también más alto en el grupo de mujeres de visita única (HSIL/AGUS) que en el grupo de atención habitual: de todas las mujeres, solo 36% se sometió a una prueba de Pap un año después.

La prueba del VPH con una muestra tomada por la mujer misma puede ser un método alternativo para los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino en las comunidades con poco acceso a proveedores de atención de la salud. En un análisis conjunto de estudios de estos métodos de examen realizado en China, se compararon la sensibilidad y especificidad de muestras cervicales tomadas por las mujeres mismas para la prueba del ADN del VPH, especímenes recogidos por médicos para pruebas de VPH, citología basada en líquido (LBC) e inspección visual del cuello uterino con ácido acético (VIA). El estudio incluyó a 13.004 participantes en el análisis. Las mujeres se sometieron a los tres métodos de muestreo; en un estudio incluido en el análisis conjunto, todas las mujeres se sometieron a colposcopia y biopsias. Cabe destacar que los médicos instruyeron a las mujeres en la metodología para tomar las muestras, lo que probablemente afectó la calidad de la recolección de muestras y, por lo tanto, la exactitud de la prueba en estos estudios. Los especímenes recolectados por un médico para la prueba del ADN del VPH tuvieron la sensibilidad más alta: 97% para CIN 2+ (IC 95%, 95,2–98,3%) y 97,8 para CIN 3+ (IC 95%, 95,3–99,2%). Los especímenes tomados por las mujeres mismas para esa prueba estuvieron moderadamente de acuerdo con los especímenes tomados por los médicos (k = 0,67). La sensibilidad conjunta para la prueba del ADN del VPH de muestras tomadas por las mujeres mismas fue de 86,2% para CIN 2+ (IC 95%, 82,9–89,1%) y 86,1% para CIN 3+ (IC 95%, 81,4–90,0%). La especificidad conjunta para la prueba del ADN del VPH de las muestras tomadas por las mujeres mismas fue la más baja de todas las modalidades de exámenes de detección sistemática. Mientras que la sensibilidad compartida fue más alta para la puesta a prueba del VPH por los médicos, fue la más baja para la detección mediante VIA: 50,3% para CIN 2+ y 55,7% para CIN 3+. La especificidad conjunta fue la más alta para la LCB: 94,0% para CIN 2+ y 92,8% para CIN 3+.[73]

En un ensayo realizado en Sudáfrica, se evaluó el efecto del diagnóstico de CIN 2+ a los seis meses con un abordaje de examen y tratamiento con VIA y VPH comparado con la evaluación diferida.[74] Las mujeres se sometieron a pruebas del ADN del VPH y pruebas de VIA (n = 6.555) y luego volvieron entre 2 y 6 días después cuando se las asignó al azar a 1 de 3 grupos para tratarlas con: 1) crioterapia si el resultado del ADN del VPH fue positivo (n = 2.163; 473 VPH+ y 467 tratadas); 2) crioterapia si el resultado de la prueba IVA fue positivo (n = 2.227; 492 IVA+ y 482 tratadas), o 3) evaluación diferida (n = 2.165). A los seis meses, se diagnosticó CIN 2+ en 0,80% de mujeres del grupo de VPH+/crioterapia, en 2,23% del grupo de VIA+/crioterapia y en 3,55% del grupo de evaluación diferida. Las diferencias en la prevalencia de CIN 2+ se mantuvieron en el subgrupo de mujeres evaluadas a los 12 meses. Con respecto al resultado secundario de CIN 3+, la prevalencia de lesiones CIN 3+ fue baja en los tres grupos, pero continuó con la misma distribución (dos casos en el grupo de ADN del VPH, tres casos en el grupo de VIA y ocho casos en el grupo de evaluación diferida).

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