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Exámenes de detección del cáncer de ovario (PDQ®)

  • Actualizado: 25 de julio de 2014

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Descripción de las pruebas

Antecedentes
        Incidencia y mortalidad
Tipos de cáncer de ovario
Factores de riesgo
Pruebas del beneficio o ausencia de beneficio de diferentes modalidades de exámenes de detección
        Ultrasonografía transvaginal (o ecografía transvaginal)
        Concentraciones de CA-125
        CA-125 y ETV combinados
        Concentraciones de CA-125
        Incorporación de datos procedentes de mediciones múltiples de las concentraciones de CA-125
Otros posibles marcadores
Perjuicios de los exámenes de detección



Antecedentes

Incidencia y mortalidad

El cáncer de ovario es la quinta causa principal de muerte por cáncer en las mujeres de los Estados Unidos y representa la tasa más alta de mortalidad por los cánceres ginecológicos.[1] Se calcula que se diagnosticarán 21.980 casos nuevos de cáncer de ovario en los Estados Unidos en 2014 y que 14.270 mujeres morirán a causa de esta enfermedad.[1] La mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 63 años.[2] El pronóstico de la supervivencia de cáncer de ovario depende, en gran medida, de la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico que, por lo general, está en estadio avanzado; solo aproximadamente 15% de las mujeres presentan la enfermedad localizada en el momento del diagnóstico.[1,2]

Entre 2006 y 2010, las tasas de incidencia disminuyeron 0,9% por año y las tasas de mortalidad se redujeron en 2,8% por año en mujeres menores de 65 años y en 1,7% por año en mujeres de 65 años o más.[1].

El cáncer de ovario es poco frecuente, el riesgo de por vida de un diagnóstico de cáncer de ovario es de 1,38%.[2]

Tipos de cáncer de ovario

El término "cáncer de ovario" abarca un grupo heterogéneo de tumores malignos de origen ovárico que pueden surgir de células germinativas, tejido estromal o tejido epitelial del interior del ovario. Los cánceres epiteliales son el tipo más común de cáncer de ovario y se clasifican en cinco tipos principales: seroso de grado alto, endometrioide, de células claras, mucinoso y carcinoma seroso de grado bajo.[3] Lo que se pensaba que era cáncer de ovario primario, a menudo, se origina en una trompa de Falopio o en el endometrio; en particular, los tipos de cáncer de ovario seroso, mucinoso y endometrioide.[3,4] La detección de carcinomas epiteliales, las formas más comunes y mortales de cáncer de ovario, ha sido el foco de los programas de exámenes de detección.

Los tumores de células germinativas y los tumores del estroma malignos, tales como tumores de células de la granulosa, son poco frecuentes y representan 10% o menos de los tumores malignos de ovario.[4]

Factores de riesgo

Para una descripción completa de los factores relacionados con un aumento o disminución del riesgo de cáncer de ovario, consultar la sección Factores con pruebas suficientes de un aumento de riesgo de cáncer de ovario del sumario del PDQ sobre Prevención del cáncer de ovario. Varios síndromes familiares de cáncer, como el síndrome hereditario de mama-ovario BRCA1 y BRCA2 y el síndrome de Lynch, se relacionan con un aumento marcado de riesgo de cáncer de ovario.[4,5] (Para mayor información en inglés acerca de estos síndromes y el riesgo de cáncer de ovario, que también incluye un resumen de otros factores de riesgo conocidos del cáncer de ovario, consultar la sección Herencia autosómica dominante de la predisposición al cáncer de mama u ovario en el sumario en inglés del PDQ sobre Características genéticas del cáncer de mama y de ovario).

Pruebas del beneficio o ausencia de beneficio de diferentes modalidades de exámenes de detección

El cáncer de ovario se presenta, a menudo, con síntomas persistentes, pero vagos, que habitualmente aparecen después de que el cáncer se metastatizó. Algunos investigadores han propuesto el uso de índices de síntomas como método de detección del cáncer de ovario.[6,7] Debido a que esto no es, por definición, detección asintomática no se considera con más detalle en este sumario.

El examen pélvico manual es una parte del examen pélvico de rutina. La sensibilidad y la especificidad del examen pélvico no se caracterizan, pero generalmente este detecta la enfermedad en estadio avanzado.[8,9] No hay pruebas del beneficio de este examen para la detección temprana y la disminución de la mortalidad por cáncer de ovario y ya no se considera más.

Otras pruebas de detección son la ecografía transvaginal (ETV) y el ensayo del antígeno del cáncer 125 (CA-125) sérico. Estos se realizan, a menudo, en combinación. Se están estableciendo varios biomarcadores con posible aplicación para la detección del cáncer de ovario, pero todavía no se han validado o evaluado en relación con su eficacia para la detección temprana y la reducción de la mortalidad.

Ultrasonografía transvaginal (o ecografía transvaginal)

Se propuso la ultrasonografía transvaginal (UTV) (o ecografía transvaginal [ETV]) como método de detección del cáncer de ovario por su capacidad de medir con precisión una masa ovárica y detectar masas pequeñas.[10]

Está en evaluación la UTV como una modalidad de detección independiente en un grupo del United Kingdom Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS) (NCT00058032).[11] El UKTOCS es un ensayo controlado aleatorizado en curso con 202.638 mujeres posmenopáusicas de 13 centros de ensayos de todo el Reino Unido. Las mujeres se asignaron al azar para someterse a exámenes de detección de modalidades múltiples con la prueba de CA-125 como examen de detección principal y la ETV como examen de detección secundario (grupo de modalidades múltiples); una ecografía sola (grupo de ecografía) o no someterse a detección de rutina (grupo de control). De las 50.639 mujeres asignadas al azar para someterse a una ecografía de detección, 48.230 se presentaron al examen de detección del primer año y 48.053 con datos para evaluar la morfología ovárica. De ellas, 9,1% (4.367) tuvieron una exploración anexial anormal. En las mujeres con una exploración anormal, el riesgo absoluto de cáncer epitelial de ovario en los 3 años siguientes fue de 1,08%. En consecuencia, la mayor parte de estas exploraciones anormales representó un resultado positivo falso. En el grupo de ecografía, se visualizaron ambos ovarios de 11.982 mujeres con exploraciones normales en todas las visitas anuales al UKCTOCS en el período de estudio de 3 años. En este grupo, se diagnosticaron ocho mujeres con cáncer epitelial de ovario en de los tres años de la primera exploración.

El UKCTOCS publicó los resultados de sensibilidad y especificidad de su examen de detección prevalente. El grupo de detección con ecografía tuvo varios grados de detección y estrategias de derivación posibles: una exploración anormal condujo a repetir la exploración en 6 a 8 semanas y, si todavía era anormal, se realizó una derivación para una evaluación clínica. Del total de 53 cánceres (detectados mediante exámenes y cánceres de intervalo en el año siguiente), 45 se detectaron como positivos por ecografía (dos ecografías anormales), con una sensibilidad de 84,9%. Para el cáncer invasivo, la sensibilidad fue de 75%. La especificidad del grupo de ecografía de detección se calculó en 98,2%.[12]

Concentraciones de CA-125

El CA-125 es un antígeno relacionado con tumores, que se utiliza clínicamente para controlar a las pacientes con carcinomas ováricos epiteliales.[13,14] Se propuso medir las concentraciones de CA-125 como un posible marcador para la detección temprana del cáncer de ovario, ya fuera como una prueba única con un punto de corte determinado o en algoritmos que examinaran el cambio de concentraciones con el tiempo. En dos ensayos aleatorizados, se incluyó el CA-125 en forma simultánea o consecutiva con la ETV para la detección de modalidad múltiple. El valor de referencia del CA-125 que se notificó con mayor frecuencia y que designa una prueba de detección positiva es de 35 u/ml; este fue el valor de referencia utilizado en el Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Screening Trial (NCT00002540) para definir un resultado anormal de la prueba. La medición de las concentraciones de CA-125, en combinación simultánea con una ETV,[15] es la intervención de detección ovárica evaluada en el PLCO.[16,17] Las concentraciones elevadas de CA-125 no son específicas para el cáncer de ovario y se han observado en pacientes con cánceres no ginecológicos,[14] con acumulación de líquido pleural o peritoneal, en primer trimestre del embarazo [18,19] o con endometriosis.[20] La sensibilidad del ensayo CA-125 para la detección de cáncer de ovario se calculó en dos estudios de casos y controles anidados con bancos de suero.[21,22] La sensibilidad para concentraciones de CA-125 de por lo menos 35 u/ml osciló entre 20 y 57% de los casos que se presentan en los 3 primeros años de seguimiento; la especificidad fue del 95%.

Se realizó un estudio de fase II y III de biomarcadores para evaluar la sensibilidad de varios marcadores de cáncer de ovario, incluso concentraciones de CA-125, en especímenes de pacientes con cáncer de ovario en cuatro sitios. El cálculo de sensibilidad para la enfermedad en estadio temprano (cáncer de ovario en estadios I y II) fue de 56% (intervalo de confianza [IC] 95%, 49–72%) para un valor de corte establecido a fin de obtener una especificidad fija de 95%. El umbral del valor de corte para CA-125 con 95% de especificidad fue de 24 u/ml. La sensibilidad para todos los casos (56% de los casos tenía enfermedad en estadios III o IV en el momento del diagnóstico) fue de 73% (IC 95%, 64 –84%). Cuando se utilizó el valor de corte clínico de 35 u/ml, disminuyó la sensibilidad.[23]

En un programa de detección con la prueba del CA-125 de 22.000 mujeres posmenopáusicas con ecografía transabdominal posterior para aquellas con concentraciones elevadas de CA-125 (valor de referencia de 30 U/ml), se detectaron 11 de 19 casos de cáncer de ovario en la cohorte, con una sensibilidad aparente de 58%.[24] La especificidad para este estudio de detección fue de 99,9%. De los 11 casos detectados, 3 correspondieron a enfermedad en estadio I. En un estudio prospectivo de exámenes de detección, la especificidad de las concentraciones de CA-125 de 35 u/ml fue de 97,6%.[25]

En el UKCTOCS están en evaluación las mediciones longitudinales que incorporan la información en un algoritmo denominado "algoritmo de riesgo de cáncer de ovario" o ROCA. En el UKCTOCS se evalúa la detección en dos etapas con el ROCA como medida de detección primaria y ETV como medida de detección secundaria (con base en los resultados del ROCA) por su efecto en la mortalidad por cáncer de ovario en comparación con la ETV sola o sin ningún examen de detección. Se publicaron los datos calculados del examen de detección prevalente de modalidad múltiple en dos etapas, con ROCA seguido de TVS. De las 50.078 mujeres en el grupo de exámenes de detección de modalidad múltiple para determinar la prevalencia, se determinó que 409 tenían un riesgo intermedio o elevado de cáncer de ovario con base en los resultados del ROCA y se derivaron para ETV. De las 409 mujeres, 167 se derivaron para evaluación clínica, 97 se sometieron a cirugía y 42 se diagnosticaron con cánceres malignos de ovario o trompa de Falopio. De las mujeres con resultados negativos de los exámenes de detección, se diagnosticó a cinco con cáncer de ovario o trompa de Falopio en 1 año de la realización de esos exámenes. La sensibilidad calculada fue de 89,4% (IC 95%, 76.9–96.5%).[12]

CA-125 y ETV combinados

El objetivo del componente ovárico del ensayo PLCO fue evaluar el efecto de los exámenes de detección en la mortalidad por cáncer de ovario. El ensayo incluyó a 78.216 mujeres de 55 a 74 años que se asignaron al azar a someterse a exámenes de detección anuales (n = 39.105) o a atención habitual (n = 39.111) en 10 centros de detección de los Estados Unidos, entre noviembre de 1993 y julio de 2001. Al grupo de intervención se le ofreció someterse a exámenes de detección anuales con una prueba de CA-125 por seis 6 años y una ETV por 4 años. Las participantes y sus médicos recibieron los resultados de las pruebas de detección y manejaron la evaluación de los resultados anormales. Al grupo de atención habitual no se le ofreció someterse a detección con CA-125 o ETV, pero recibió la atención médica habitual. Se realizó el seguimiento de las participantes por un máximo de 13 años (mediana, 12,4 años, intervalo, 10,9–13,0 años) para el diagnóstico de cáncer y muerte hasta el 28 de febrero de 2010. La mortalidad por cáncer de ovario, incluso por cánceres peritoneales y de trompa de Falopio primarios, fue la principal medida de resultado. Los resultados secundarios incluyeron la incidencia del cáncer de ovario, y las complicaciones relacionadas con los exámenes de detección y los procedimientos de diagnóstico.[26]

El cumplimiento con los exámenes de detección osciló entre 85% en la primera ronda y 73% en la sexta ronda, mientras que la contaminación en el grupo de atención habitual osciló entre aproximadamente 3,0% para el CA-125 y 4,6% para la ETV. Durante las cuatro primeras rondas de exámenes de detección, 11,1% de las mujeres tuvo al menos un resultado positivo, 8,1% tuvo al menos una ETV positiva y 3,4% tuvo al menos una prueba CA-125 positiva. Los resultados de ambas pruebas fueron similares. Se diagnosticó cáncer de ovario a 212 mujeres (5,7 por 10.000 años-persona) del grupo de intervención y a 176 mujeres (4,7 por 10.000 años-persona) del grupo de atención habitual (cociente de tasas, 1,21; IC 95%, 0,99–1,48). Las distribuciones por estadios fueron similares en el grupo de estudio, con cánceres en estadios III y IV que abarcaron la mayoría de los casos, tanto en el grupo de intervención (163 casos, 77%) como en el grupo de atención habitual (137 casos, 78%). Las distribuciones de tratamiento de casos de cáncer fueron muy similares entre los grupos de cada estadio. Hubo 118 muertes por cáncer de ovario (3,1 por 10.000 años-persona) en el grupo de intervención y 100 muertes (2,6 por 10.000 años-persona) en el grupo de atención habitual (cociente de tasa de mortalidad, 1,18; IC 95%, 0.82–1,71). De las 3.285 mujeres con resultados positivos falsos, 1.080 se sometieron a cirugía de seguimiento. De las 1.080 mujeres sometidas a cirugía de seguimiento, 163 presentaron al menos una complicación grave (15%). Un total de 1.771 mujeres del grupo de intervención (7,7%) y 1.304 en el grupo de atención habitual (5,8%) notificaron una ooforectomía. Hubo 2.924 muertes por otras causas (excluido cáncer de ovario, colorrectal y de pulmón) (76,6 por 10.000 años-persona) en el grupo de intervención y 2.914 de esas muertes (76,2 por 10.000 años-persona) en el grupo de atención habitual (cociente de tasa, 1,01; IC 95%, 0,96–1,06).[26,27]

Entre las mujeres de la población general de los EE.UU., la detección simultánea con la prueba de CA-125 y ETV no redujo la mortalidad por cáncer de ovario en comparación con la atención habitual.[26]

Concentraciones de CA-125

Entre 1985 y 1999, en el Shizuoka Cohort Study of Ovarian Cancer Screening, se asignó al azar a mujeres de 212 hospitales de la prefectura de Shizuoka del Japón, a un grupo de exámenes de detección (n = 41.668) o a un grupo control (n = 40.799). El protocolo de detección incluyó ecografías y pruebas de CA-125 anuales. Las mujeres con hallazgos anormales se derivaron a un oncólogo ginecológico. Los diagnósticos de cáncer de ovario se determinaron en 2002 mediante la vinculación de registros del Shizuoka Cancer Registry. Se verificó el archivo anual de certificados de defunción en Shizuoka para determinar el estado vital. La media de tiempo de seguimiento fue de 9,2 años y la media del número de detecciones por mujer fue de 5,4. Se detectaron 35 cánceres de ovario en el grupo de exámenes de detección y 32 en el grupo control, con una diferencia sin importancia estadística en la distribución por estadios. De las asistentes regulares a los exámenes de detección, 9% tuvo al menos un resultado positivo falso. [28] No se dispone de los resultados de mortalidad de este ensayo.

En un ensayo piloto aleatorizado realizado en el Reino Unido en 1989, se asignó al azar a 10.977 mujeres a un grupo de control y a 10.958 mujeres a un grupo de exámenes de detección.[29] El examen de detección principal fue la prueba de CA-125, seguida de ultrasonografía cuando las concentraciones de CA-125 eran elevadas. Se ofreció a las mujeres tres rondas anuales de exámenes de detección y se hizo el seguimiento de ambos grupos por 7 años. El cumplimiento fue de 70,7% para las tres rondas de exámenes de detección y de 85,5% para por lo menos una ronda de exámenes. Hubo 20 cánceres de ovario en el grupo control y 16 en el grupo de exámenes de detección, 6 de los cuales se detectaron mediante los exámenes. Hubo una proporción más alta de cánceres en estadios I y II en el grupo de exámenes de detección que en el grupo de control (31,3 vs. 10,0 %). Hubo 18 muertes por cáncer de ovario en el grupo control y 9 en el grupo de exámenes de detección (riesgo relativo [RR] = 2,0; IC 95%, 0,78–5,13).

Incorporación de datos procedentes de mediciones múltiples de las concentraciones de CA-125

Se propuso la medición longitudinal de las concentraciones de CA-125 como un medio para aumentar el rendimiento de las mediciones de concentraciones de CA-125 de umbral simple. Como se señalara más arriba, en el UKCTOCS se evalúa el método ROCA junto con la ETV como un proceso de selección en dos etapas;[12] los resultados de ese ensayo están pendientes. Se propusieron otros métodos para incluir múltiples concentraciones longitudinales de CA-125 con el fin de examinar el cambio de estas concentraciones con el tiempo, pero ninguno se evaluó en forma independiente su efecto en la mortalidad por cáncer de ovario. El estudio anidado del PLCO, se realizó para determinar si el uso de ROCA tendría la capacidad de mejorar la identificación del cáncer de ovario en estadio temprano (estadios I/II).[30] El estudio evaluó el posible efecto en dos escenarios: el mejor de los casos y el cambio de estadio. El escenario del mejor de los casos supone que todos los tipos de cáncer que se hubieran detectado antes con ROCA en comparación con la medición de las concentraciones del CA-125 de umbral simple habría evitado la mortalidad. En el escenario de cambio de estadio se aplicaron las tasas de supervivencia de casos detectados en estadio temprano observados en el PLCO a los casos detectados en un estadio más temprano con ROCA. El riesgo de muerte por cáncer de ovario con ROCA fue más bajo, pero los cálculos no fueron estadísticamente significativos (RR de 0,90 para el escenario del mejor de los casos; [IC 95%, 0,69–1,17], y RR de 0,95 para el escenario de cambio de estadio [IC 95%, 0,74–1,23]).

En otro estudio retrospectivo en el que se utilizaron concentraciones anuales de CA-125 de los ensayos PLCO, se examinó el posible efecto del algoritmo longitudinal de la paramétrica empírica de Bayes (PEB) en la detección temprana de 44 incidentes de cáncer de ovario identificados en el PLCO. Con la especificidad fijada en 99%, la PEB indicó concentraciones "anormales" de CA-125, en promedio, 10 meses antes que el valor de corte de umbral simple.[31] No se pudo determinar si esto se tradujo en un beneficio de mortalidad.

En el ensayo PLCO, también se estudió la velocidad del CA-125 como factor pronóstico de la presentación de un cáncer de ovario mediante el uso de un modelo de regresión logística múltiple.[32] Tanto la velocidad del CA-125 como los intervalos entre los exámenes de detección se relacionaron con el cáncer de ovario. El riesgo de cáncer de ovario aumentó en la medida en que aumentó la velocidad (medida como u/ml por mes) y disminuyó cuando aumentaron los intervalos de tiempo entre los exámenes de detección.

Otros posibles marcadores

Continúa la investigación para encontrar otros biomarcadores, solos o en combinación con las concentraciones de CA-125, que puedan conducir a la detección temprana del cáncer de ovario. Se evaluó un panel de biomarcadores que incluyeron CA-125, HE4, transtiretina, CA15.3 y CA72.4 con especímenes armados a partir de múltiples cohortes y ensayos aleatorizados que incluyeron el ensayo PLCO.[23] En los estudios de fases II y III de biomarcadores, se concluyó que el CA-125 continúa siendo el "único biomarcador mejor" para el cáncer de ovario. En otro estudio retrospectivo, anidado en el ensayo PLCO y que incluyó 118 casos de cáncer de ovario y 8 controles por caso, se evaluaron siete biomarcadores proteómicos (apolipoproteína A1, transtiretina truncada, transferrina, hepcidina, microglobulina beta-2, proteína activadora III del tejido conjuntivo e inhibidor de la cadena pesada inter-alfa-tripsina) además del CA-125.[33] La adición de los siete biomarcadores de proteínas al CA-125 no mejoró la sensibilidad más allá del uso de las concentraciones de CA-125 solas. Esto contrastó con la evaluación preliminar de estos marcadores realizada por este mismo grupo con muestras de sangre posteriores al diagnóstico en lugar de las muestras anteriores al diagnóstico.[34]

Perjuicios de los exámenes de detección

El ensayo PLCO proporciona los datos más confiables hasta la fecha sobre los perjuicios relacionados con los exámenes de detección.[26] La tasa de complicaciones menores relacionadas con la prueba del CA-125 y la ETV, como hematomas o desmayos, se produjo a un ritmo de 58,3 casos por cada 10.000 mujeres examinadas con CA-125 y 3,3 casos por cada 10.000 mujeres examinadas con ETV. Entre las principales complicaciones relacionadas con los procedimientos de diagnóstico en mujeres con cáncer de ovario, se incluyeron infecciones, pérdida de sangre, lesión intestinal y episodios cardiovasculares. Se notificó por lo menos una complicación grave en 52% de las mujeres diagnosticadas en el grupo de atención habitual y en 45% de las mujeres diagnosticadas con cáncer de ovario en el grupo de exámenes de detección.

Se presentaron pruebas con resultados positivos falsos de 3.285 mujeres, lo que se traduce en una tasa de alrededor de 5% en cada ronda de exámenes de detección. La mayoría de las pruebas positivas falsas (60%) provinieron de ETV. De las 3.285 mujeres con resultados positivos falsos, 33% se sometió a cirugía. De las 1.080 mujeres sometidas a cirugía, 15% tuvo 222 complicaciones importantes, con una tasa de 20,6 complicaciones por cada 100 procedimientos quirúrgicos.[26]

Las mujeres del grupo de intervención tuvieron más probabilidades de haberse sometido a una ooforectomía que las del grupo control. Las tasas de ooforectomía fueron de 85,7 por 10.000 años-persona en el grupo de exámenes de detección en comparación con 64,2 por 10.000 años-persona en el grupo de atención habitual (cociente de tasa, 1,33; IC 95%, 1,24–1,43).[26]

Bibliografía
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