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Exámenes de detección del cáncer de seno (mama) (PDQ®)

Apéndice de ensayos controlados aleatorizados

Health Insurance Plan, Estados Unidos, 1963 [1,2]

  • Edad en el momento del ingreso: 40 a 64 años.
  • Aleatorización: individual, pero con desequilibrios marcados en la distribución de las mujeres entre los grupos asignados, según quedó revelado por el estado menopáusico (P < 0,0001) y el grado de escolaridad (P = 0,05).
  • Tamaño de la muestra: de 30.000 a 31.092 en el grupo de estudio y de 30.565 a 30.765 en el grupo de control.
  • Congruencia de los informes: variación en los informes sobre el tamaño de las muestras.
  • Intervención: mamografía de dos vistas (MMG) y examen clínico de la mama (ECM) anuales por 3 años.
  • Control: atención normal.
  • Cumplimiento: las mujeres que faltaron al primer examen de detección (35% de la población examinada) no recibieron una segunda invitación.
  • Contaminación: el examen de detección con MMG no se ofreció fuera del ensayo, pero se desconoce la frecuencia del ECM en las mujeres del grupo de control.
  • Atribución a la causa de muerte: las mujeres que se diagnosticaron antes del ingreso al estudio y que murieron por cáncer de mama se excluyeron de la comparación entre los grupos de examen de detección y de control. Sin embargo, estas exclusiones se determinaron de manera diferente en los dos grupos. Las mujeres del grupo de exámenes de detección se excluyeron con base en decisiones que se tomaron durante el período de estudio en las consultas iniciales de exámenes de detección. Estas mujeres no se volvieron a tener en cuenta en el estudio. Desde el punto de vista del diseño, los controles no tuvieron consultas clínicas sistemáticas, por lo que no se determinó el estado del cáncer de estas pacientes antes del estudio. Ante la muerte de una paciente del grupo de control por cáncer de mama, se analizó retrospectivamente la fecha de diagnóstico de la enfermedad. Si fue antes del período de estudio, se excluyó del análisis. Esta diferencia en metodología puede introducir un sesgo marcado en la comparación de la mortalidad por cáncer de mama entre los dos grupos, y dicho sesgo seguramente favorecerá los exámenes de detección.
  • Análisis: seguimiento.
  • Auditoria externa: ninguna.
  • Duración del seguimiento: 18 años.
  • Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama en el grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (intervalo de confianza [IC] 95%): 0,71 (0,55–0,93) a 10 años y 0,77 (0,61–0,97) a 15 años.
  • Comentarios: la calidad de las MMG fue precaria en comparación con las que se realizaron en ensayos posteriores debido a equipos y técnicas obsoletos. Se debe recordar que la intervención comprendió tanto MMG como ECM. Las inquietudes principales sobre la eficacia del ensayo son la validez de la aleatorización inicial y la exclusión diferencial de las mujeres con antecedentes de cáncer de mama.

Malmo, Suecia 1976 [3,4]

  • Edad en el momento del ingreso: 45 a 69 años.
  • Aleatorización: individual, dentro de cada cohorte de año de nacimiento para el ensayo de detección por MMG en la primera fase (MMST I). Individual para toda la cohorte de nacimiento de 1933 a 1945 para MMST II, pero con variaciones impuestas por la escasez de recursos. La validación por análisis de edad en ambos grupos no revela ninguna diferencia marcada.
  • Exclusiones: en un metanálisis sueco, 393 mujeres con cáncer de mama previo se excluyeron del grupo de intervención y 412, del grupo de control. Sin embargo, en general, se excluyó a 86 mujeres más del grupo de intervención que del grupo de control.
  • Tamaño de la muestra: 21.088 en el grupo de estudio y 21.195 en el grupo de control.
  • Congruencia de los informes: los números de pacientes no se modificaron.
  • Intervención: MMG de dos vistas cada 18 a 24 meses × 5.
  • Control: atención normal, con MMG al final del estudio.
  • Cumplimiento: no se les dio seguimiento a las participantes que migraron de Malmo (2% por año). La tasa de participación de las mujeres en el estudio fue de 74% para el primer ciclo y de 70% para los ciclos posteriores.
  • Contaminación: 24% de todas las mujeres del grupo de control se sometieron al menos a una MMG, al igual que 35% de las mujeres del grupo de control de 45 a 49 años.
  • Atribución a la causa de muerte: tasa de autopsia de 76% en el informe preliminar, tasa más baja después. Evaluación de la causa de muerte con anonimato para las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama. Vinculación al Swedish Cause of Death Registry.
  • Análisis: evaluación, en un inicio. Análisis de seguimiento, como parte del metanálisis sueco.[5]
  • Auditoria externa: ninguna.
  • Duración del seguimiento: 12 años.
  • Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, en el grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,81 (0,62–1,07).
  • Comentarios: el análisis evaluativo exigió un factor de ajuste para el retraso en la realización de la MMG en el grupo de control. En la mayoría de los análisis, se combinaron los dos ensayos de Malmo: MMST I y MMST II.

Ostergotland (condado E del ensayo Two-County), Suecia, 1977 [6-8]

  • Edad en el momento del ingreso: 40 a 74 años.
  • Aleatorización: agrupación geográfica, con estratificación conforme a la residencia (urbana o rural), factores socioeconómicos y tamaño. La incidencia del cáncer de mama y mortalidad de referencia fueron comparables entre los grupos geográficos asignados al azar. Las mujeres del estudio eran mayores que las mujeres del grupo de control, P < 0,0001, pero esto no debería haber tenido un gran efecto en el resultado del ensayo.
  • Exclusiones: las mujeres con cáncer de mama previo se excluyeron de ambos grupos, pero los números se notifican de manera diferente según las publicaciones. El metanálisis sueco excluyó a todas las mujeres con diagnóstico previo de cáncer de mama, independientemente del grupo al que se asignaron.
  • Tamaño de la muestra: notificación variable, que osciló entre 38.405 y 39.034 en el grupo de estudio y entre 37.145 y 37.936 en el grupo de control.
  • Congruencia de los informes: variable.
  • Intervención: tres MMG de vista simple cada 2 años para las mujeres menores de 50 años, y cada 33 meses para las mujeres de 50 años y más.
  • Referencia: atención normal, con MMG al final del estudio.
  • Cumplimiento: 89% examinado.
  • Contaminación: a 13% de las mujeres en el ensayo Two-County se les realizó la MMG como parte de la atención sistemática, en general en 1983 y 1984.
  • Atribución a la causa de muerte: determinada por un equipo de médicos locales. Cuando se recalcularon los resultados en el metanálisis sueco, con datos del Swedish Cause of Death Registry, el beneficio de los exámenes de detección fue inferior al que se notificó de manera previa.
  • Análisis: evaluación en un inicio, con ajuste por retraso en la MMG del grupo de control. Análisis de seguimiento, como parte del metanálisis sueco.[5]
  • Auditoria externa: ninguna. Sin embargo, un grupo sueco conformado por los investigadores del ensayo adjudicó los casos de cáncer de mama y las muertes.[9]
  • Duración del seguimiento: 12 años.
  • Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, en el grupo de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,82 (0,64–1,05) Ostergotland.
  • Comentarios: se expresaron inquietudes sobre la metodología de aleatorización y el análisis de evaluación, que exigieron un ajuste por la realización tardía de la MMG en el grupo de control. El metanálisis sueco resolvió estas cuestiones correctamente.

Kopparberg (condado W del ensayo Two-County), Suecia, 1977. [6-8]

  • Edad en el momento del ingreso: 40 a 74 años.
  • Aleatorización: agrupación geográfica con estratificación conforme a la residencia (urbana o rural), factores socioeconómicos y tamaño. No se describió el proceso de aleatorización. Las mujeres del estudio eran mayores que las mujeres del grupo de control, P < 0,0001, pero esto no debería haber tenido un gran efecto en el resultado del ensayo.
  • Exclusiones: las mujeres con cáncer de mama preexistente se excluyeron de ambos grupos pero los números se notifican de manera diferente según las publicaciones.
  • Tamaño de la muestra: notificación variable, que osciló entre 38.562 y 39.051 en el grupo de intervención, y entre 18.478 y 18.846 en el grupo de control.
  • Congruencia de los informes: variable.
  • Intervención: tres MMG de vista única cada 2 años para mujeres menores de 50 años, y cada 33 meses para mujeres de 50 años y más.
  • Control: atención normal, con MMG al final del estudio.
  • Cumplimiento: 89% de participación.
  • Contaminación: a 13% de las mujeres en el Two-County Trial se les realizó la MMG como parte de la atención sistemática, en la mayoría de los casos entre 1983 y 1984.
  • Atribución a la causa de muerte: determinada por un equipo de médicos locales (ver Ostergotland).
  • Análisis: evaluación.
  • Auditoria externa: ninguna. Sin embargo, un grupo sueco conformado por los investigadores del ensayo adjudicó los casos de cáncer de mama y las muertes.[9]
  • Duración del seguimiento: 12 años.
  • Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, en el grupo de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,68 (0,52–0,89).

Edimburgo, Reino Unido, 1976 [10]

  • Edad en el momento del ingreso: 45 a 64 años.
  • Aleatorización: agrupación por consultorios médicos, si bien se modificaron muchas asignaciones a aleatorización después del inicio del estudio. En cada grupo médico, la inscripción de mujeres fue incongruente y dependió de la opinión del médico sobre la aptitud de cada mujer para el ensayo. No se reconocieron grandes diferencias en el nivel socioeconómico entre los consultorios hasta después del final del estudio.
  • Exclusiones: más mujeres con cáncer de mama previo se excluyeron del grupo de intervención (338) que del grupo de control (177).
  • Tamaño de la muestra: 23.226 en el grupo de estudio y 21.904 en el grupo de control.
  • Congruencia de los informes: buena.
  • Intervención: al inicio, MMG de dos vistas y ECM; luego ECM anual con MMG de vista única en el tercer, quinto y séptimo año.
  • Control: atención normal.
  • Cumplimiento: 61% examinado.
  • Contaminación: ninguna.
  • Atribución a la causa de muerte: datos del registro de cáncer.
  • Análisis: seguimiento.
  • Auditoria externa: ninguna.
  • Duración del seguimiento: 10 años.
  • Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,84 (0,63-1,12).
  • Comentarios: El proceso de aleatorización tuvo fallas. Las diferencias socioeconómicas entre los grupos de estudio y de control probablemente explican la mortalidad más alta por todas las causas en las mujeres del grupo de control, en comparación con las mujeres que se sometieron a los exámenes de detección. Esta diferencia en la mortalidad por todas las causas fue cuatro veces superior a la mortalidad por cáncer de mama en el grupo de control; de esta forma, se puede explicar la mortalidad más alta por cáncer de mama en el grupo de control, en comparación con las mujeres que se sometieron a los exámenes de detección. Si bien se utilizó un factor de corrección en el análisis final, es posible que este no ajuste el análisis lo suficiente.

El diseño y la realización del estudio dificultan la evaluación de estos resultados o su combinación con los resultados de otros ensayos.

NBSS-1, Canadá, 1980 [11]

  • Edad en el momento del ingreso: 40 a 49 años.
  • Aleatorización: voluntarias individuales, con nombres ingresados sucesivamente en las listas de asignación. Si bien se formularon críticas al procedimiento de aleatorización, en una revisión independiente y minuciosa no se hallaron pruebas de subversión y esa subversión fue improbable en una escala lo suficientemente grande para afectar a los resultados.[12]
  • Exclusiones: pocas, equilibradas entre los grupos.
  • Tamaño de la muestra: 25.214 en el grupo de estudio (100% sometido a exámenes de detección después del ECM de ingreso) y 25.216 en el grupo de control.
  • Congruencia de los informes: buena.
  • Intervención: MMG anual de dos vistas y ECM por 4 a 5 años.
  • Control: atención normal.
  • Cumplimiento: 100% al inicio, disminuyó a 85,5% en el quinto examen de detección.
  • Contaminación: 26,4% en el grupo de atención usual.
  • Atribución a la causa de muerte: partidas de defunción, con revisión de casos cuestionables por parte de un grupo de revisión con anonimato. Vinculado también con las estadísticas de la Canadian Mortality Data Base, Statistics Canada.
  • Análisis: seguimiento.
  • Auditoria externa: sí. Independiente, con el análisis de datos por varios revisores.
  • Duración del seguimiento: 25 años.
  • Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control: 1,09 (IC 95%, 0,80–1,49).
  • Comentarios: Este es el único ensayo diseñado específicamente para estudiar a mujeres de 40 a 49 años. Se incluyeron los casos de cáncer que se diagnosticaron en el momento del ingreso a los grupos de estudio y control. Antes de finalizar el ensayo, se expresaron inquietudes sobre la suficiencia técnica de las MMG, la capacitación de los radiólogos y la homologación de los equipos, lo cual llevó a una revisión externa independiente. La deficiencia principal que identificó esta revisión fue el uso de la vista mediolateral entre 1980 y 1985, en lugar de la vista oblicua mediolateral, que se utilizó después de 1985.[13] En análisis subsiguientes se determinó que el tamaño y el estadio de los cánceres que se detectaron por medio de mamografía en este ensayo eran equivalentes a los de otros ensayos.[14] Este ensayo y el NBSS-2 difieren de los otros ECA en el uso congruente de hormonoterapia y quimioterapia adyuvantes tras el tratamiento local del cáncer de mama en mujeres con enfermedad con ganglios axilares positivos.

NBSS-2, Canadá, 1980 [15]

  • Edad en el momento del ingreso: 50 a 59 años.
  • Aleatorización: voluntaria individual (ver NBSS-1).
  • Exclusiones: pocas, equilibradas entre los grupos.
  • Tamaño de la muestra: 19.711 en el grupo de estudio (100% sometido a exámenes de detección después del ECM de ingreso) y 19.694 en el grupo de control.
  • Intervención: MMG de dos vistas y ECM anuales
  • Control: ECM anual.
  • Cumplimiento: 100% inicialmente; disminuyó a 86,7% en el quinto examen de detección en el grupo que se sometió a MMG y ECM. 100% inicialmente; disminuyó a 85,4% en el quinto examen de detección en el grupo que se sometió solo a ECM.
  • Contaminación: 16,9% del grupo que solo se sometió al ECM.
  • Atribución a la causa de muerte: partidas de defunción, con revisión de casos cuestionables por parte de un grupo de revisión con anonimato. Vinculado también con las estadísticas de la Canadian Mortality Data Base, Statistics Canada.
  • Análisis: seguimiento.
  • Auditoria externa: sí. Independiente, con el análisis de los datos por varios revisores.
  • Duración del seguimiento: 25 años.
  • Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control: 1,02 (IC 95%, 0,77–1,36).
  • Comentarios: Este ensayo es singular en el sentido que compara una modalidad de examen de detección con otra, y no incluye un grupo sin examen de detección. En relación con las críticas y los comentarios sobre este ensayo, ver el NBSS-1.

Estocolmo, Suecia, 1981 [16]

  • Edad en el momento del ingreso: 40 a 64 años.
  • Aleatorización: Agrupación por fecha de nacimiento Se realizaron dos ensayos secundarios, con aleatorización equilibrada en el primero y un desequilibrio marcado en el segundo, con 508 mujeres más en el grupo de exámenes de detección que en el grupo de control.
  • Exclusiones: notificación incongruente.
  • Tamaño de la muestra: disminuyó de 40.318 a 38.525 en el grupo de intervención y aumentó de 19.943 a 20.978 en el grupo de control entre los informes publicados.
  • Congruencia de los informes: variable.
  • Intervención: MMG de vista única cada 28 meses × 2.
  • Control: MMG en el quinto año.
  • Cumplimiento: 82% examinado.
  • Contaminación: a 25% de las mujeres que ingresaron en el estudio se les realizó una MMG en los tres años previos al ingreso.
  • Atribución a la causa de muerte: vinculada al Swedish Cause of Death Registry.
  • Análisis: evaluación, con retraso de un año en la MMG posterior al ensayo en el grupo de control. Análisis de seguimiento, como parte del metanálisis sueco.[5]
  • Auditoria externa: ninguna.
  • Duración del seguimiento: 8 años.
  • Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,80 (0,53-1,22).
  • Comentarios: Hubo inquietudes sobre la aleatorización, en particular en el segundo ensayo secundario, sobre las exclusiones y el retraso en la MMG en el grupo de control. La inclusión de estos datos en el metanálisis sueco resuelve muchos de estos interrogantes.

Gothernberg, Suecia, 1982

  • Edad en el momento del ingreso: 39 a 59 años.
  • Aleatorización: compleja; agrupación al azar según el año de nacimiento por día de nacimiento para el grupo de mayor edad (de 50 a 59 años) y por individuo para el grupo más joven (de 39 a 49 años); el cociente entre el grupo de estudio y el de control se modificó según el año, de acuerdo con la disponibilidad de la MMG (la aleatorización se realizó entre 1982 y 1984).
  • Exclusiones: se excluyó una proporción similar de mujeres de ambos grupos debido a diagnóstico de cáncer de mama previo (1,2% cada uno).
  • Tamaño de la muestra: publicación más reciente; 21.650 invitadas; 29.961 en el grupo de control.
  • Congruencia de los informes: variable.
  • Intervención: MMG inicial de dos vistas, luego MMG de vista única cada 18 meses × 4. Lectura simple en las tres primeras rondas, luego lectura doble.
  • Control: el grupo de control se sometió a un examen de detección aproximadamente de 3 a 8 meses después del examen de detección final en el grupo de estudio.
  • Atribución a la causa de muerte: vinculada al Swedish Cause of Death Registry; utilizó también un comité independiente de criterios de valoración.
  • Análisis: métodos de evaluación y seguimiento.[5]
  • Auditoria externa: ninguna.
  • Duración del seguimiento: de 12 a 14 años.
  • Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): en las mujeres de 39 a 59 años, 0,79 (0,58–1,08) [evaluación]; 0,77 (0,60–1,00) [seguimiento].
  • Comentarios: no hubo reducción para las mujeres de 50 a 54 años, pero hubo reducciones similares para otros grupos que abarcaban 5 años de edad.
  • Conclusiones: el retraso en realizar la MMG en el grupo de control y los números desiguales de mujeres en el grupo invitado y el de control (proceso de aleatorización complejo) complica la interpretación.

Ensayo AGE [17]

  • Edad en el momento del ingreso: 39 a 41 años.
  • Aleatorización: individuos de listas de médicos generales en zonas geográficamente definidas de Inglaterra, Gales y Escocia; se ocultó la asignación.
  • Exclusiones: número pequeño (n = 30 en el grupo invitado y n = 51 en el grupo no invitado) excluido en cada grupo porque no se pudo ubicar o murió.
  • Tamaño de la muestra: 160.921 (53.884 invitadas; 106.956 no invitadas).
  • Congruencia de los informes: no corresponde.
  • Intervención: al grupo invitado de 48 años y menos se le ofreció un examen de detección anual con MMG (primer examen de detección de dos vistas, luego vista oblicua mediolateral única en adelante); 68% aceptó el examen de detección en la primera ocasión y se volvió a invitar entre 69 y 70% (81% asistió a por lo menos a un examen de detección).
  • Control: a las mujeres que no se invitaron, se les prestó la atención médica usual, sin conocimiento de su participación, y pocas se sometieron al examen de detección antes de la aleatorización.
  • Atribución a la causa de muerte: del registro central del National Health Service (NHS), código de la partida de defunción aceptado.
  • Análisis: método de seguimiento con intención de tratar (si bien el NHS ofrecería exámenes de detección a todas las mujeres de 50 años)
  • Auditoria externa: ninguna.
  • Duración del seguimiento: 10,7 años.
  • Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,83 (0,66–1,04).
  • Conclusiones: no es un resultado con significación estadística, pero se corresponde con otros estudios.

Bibliografía

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  • Actualización: 4 de diciembre de 2014