Efecto de los exámenes de detección en la mortalidad por cáncer de mama

Ensayos controlados aleatorizados
Programas de exámenes de detección demográficos y estudios de su eficacia

En ensayos controlados aleatorizados (ECCA), con la participación de cerca de medio millón de mujeres de cuatro países, se examinó la mortalidad por cáncer de mama en mujeres que se sometían a exámenes de detección de forma periódica. En un ensayo (Canadian National Breast Screening Study [NBSS]-2) se comparó el mamograma más el examen clínico de la mama (ECM) con el ECM solo, pero los ocho restantes compararon el examen de detección por mamografía con ECM o sin este, con un control que consistía en recibir la atención normal. Los ensayos tuvieron diferencias en cuanto al diseño, la inscripción de las participantes, las intervenciones (tanto examen de detección como tratamiento), el manejo del grupo de referencia, el cumplimiento de la asignación a grupos sometidos a exámenes de detección y de control y el análisis de los resultados. En algunos ensayos se utilizó la aleatorización individual, mientras que en otros se utilizó la aleatorización por grupos en la que se identificaron cohortes y luego se les ofrecieron exámenes de detección y, en un caso, la asignación no aleatorizada por día de nacimiento en cualquier mes dado. La aleatorización por grupos produjo algunas veces desequilibrios entre los grupos de intervención y control. En varios ensayos se identificaron las diferencias de edad, si bien estas fueron probablemente demasiado pequeñas para tener un efecto importante en el resultado del ensayo.[1] En el Edinburgh Trial, el índice socioeconómico difirió marcadamente entre los grupos de intervención y control. Dado que el índice socioeconómico se relaciona con el riesgo de mortalidad por cáncer de mama, esta diferencia hace difícil, sino imposible, la interpretación de los resultados del ensayo.

Dado que la mortalidad por cáncer de mama es el parámetro de resultado principal para cada uno de estos ensayos, los métodos que se emplean para determinar la causa de muerte son muy importantes. Se realizaron esfuerzos para reducir el sesgo en la atribución de la causa de mortalidad, como el uso de un comité de vigilancia anónimo (Nueva York) y una vinculación a fuentes de datos independientes, como los registros nacionales de mortalidad (ensayos suecos). Lamentablemente, aun estos intentos tal vez no logren evitar el conocimiento previo de la asignación de las mujeres al grupo de exámenes de detección o control. Se revisaron los datos de la posible clasificación errónea de las muertes por cáncer de mama en el ensayo Two-County que podrían sesgar los resultados a favor de los exámenes de detección.[2]

Hay diferencias en la metodología que se usa para analizar los resultados de estos ensayos. Cuatro de los cinco ensayos suecos se diseñaron para incluir un examen de detección único por mamograma en el grupo de control, con sincronización para corresponderse con el final de la serie de exámenes de detección por mamogramas en el grupo de estudio. El análisis inicial de estos ensayos fue “evaluatorio”, y se tuvieron en cuenta únicamente las muertes por cáncer de mama en mujeres cuyo cáncer se descubrió en el último mamograma del estudio o antes. En algunos de los ensayos se presentó un retraso en el mamograma previsto al final del estudio, con lo cual las mujeres en el grupo de control tuvieron más tiempo para presentar o tener un diagnóstico de cáncer de mama. En otros ensayos se utilizó un análisis de “seguimiento”, el que cuenta todas las muertes atribuidas al cáncer de mama, independientemente del momento del diagnóstico. Este tipo de análisis se utilizó en un metanálisis de cuatro de los cinco ensayos suecos en respuesta a las inquietudes expresadas antes sobre el efecto de un retraso en los mamogramas del grupo de control tras los análisis evaluatorios.

La accesibilidad de los datos para auditoria y verificación internacionales también varía, dado que los ensayos canadienses fueron los únicos que realizaron la auditoria formal. De hecho, el autor de un ensayo (Kopparberg) se negó a responder a consultas sobre la metodología o a presentar datos sin procesar para una revisión independiente.[3]

Todos estos estudios están diseñados para analizar la mortalidad por cáncer de mama en lugar de la mortalidad por todas las causas, como consecuencia de la escasa frecuencia de muertes por cáncer de mama en relación con el número total de muertes. Cuando se examinó retrospectivamente la mortalidad por todas las causas en estos ensayos, solo el ensayo Edinburgh mostró una diferencia marcada, que se podría atribuir a las diferencias socioeconómicas. El metanálisis (métodos de seguimiento) de los cuatro ensayos suecos también reveló una mejoría pequeña pero marcada de la mortalidad por todas las causas.

Los ensayos se enumeran cronológicamente.

Health Insurance Plan, Estados Unidos, 1963 [4,5]

Edad en el momento del ingreso: 40 a 64 años.

Aleatorización: individual, pero con desequilibrios marcados en la distribución de las mujeres entre los grupos asignados, según quedó revelado por la situación menopáusica (P < 0,0001) y el grado de educación (P = 0,05).

Tamaño de la muestra: de 30.000 a 31.092 en el grupo de estudio y de 30.565 a 30.765 en el grupo de control.

Congruencia de los informes: variación en los informes sobre el tamaño de las muestras.

Intervención: mamografía con dos vistas (MMG) y ECM anuales por 3 años.

Control: atención normal.

Cumplimiento: las mujeres que faltaron al primer examen de detección (35% de la población examinada) no recibieron una segunda invitación.

Contaminación: el examen de detección por MMG no se ofreció fuera del ensayo, pero se desconoce la frecuencia del ECM en las mujeres del grupo de control.

Atribución a la causa de muerte: las mujeres que se diagnosticaron antes del ingreso al estudio y que murieron por cáncer de mama se excluyeron de la comparación entre los grupos de examen de detección y control. Sin embargo, estas exclusiones se determinaron de manera diferente en los dos grupos. Las mujeres en el grupo de exámenes de detección se excluyeron con base en decisiones que se tomaron durante el período de estudio en las consultas iniciales de exámenes de detección. Estas mujeres no se volvieron a tomar en cuenta en el estudio. Desde el punto de vista del diseño, los controles no tuvieron consultas clínicas sistemáticas, por lo que no se determinó el estado del cáncer de estas pacientes antes del estudio. Ante la muerte de una paciente del grupo de control por cáncer de mama, se analizó retrospectivamente la fecha de diagnóstico de la enfermedad. Si fue antes del período de estudio, se excluyó del análisis. Esta diferencia en metodología puede introducir un sesgo marcado en la comparación de la mortalidad por cáncer de mama entre los dos grupos, y dicho sesgo seguramente favorecerá los exámenes de detección.

Análisis: seguimiento.

Auditoria externa: ninguna.

Duración del seguimiento: 18 años.

Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, en el grupo de exámenes de detección en comparación con el de control (intervalo de confianza [IC] 95%): 0,71 (0,55–0,93) a 10 años y 0,77 (0,61–0,97) a 15 años.

Comentarios: la calidad de las MMG fue precaria en comparación con las que se realizaron en ensayos posteriores, debido a equipos y técnicas obsoletos. Se debe recordar que la intervención comprendió tanto MMG como ECM. Las inquietudes principales sobre la eficacia del ensayo son la validez de la aleatorización inicial y la exclusión diferencial de las mujeres con antecedentes de cáncer de mama.

Malmo, Suecia 1976 [6,7]

Edad en el momento del ingreso: 45 a 69 años.

Aleatorización: individual, dentro de cada cohorte de año de nacimiento para el ensayo de detección por MMG en la primera fase (MMST I). Individual para toda la cohorte de nacimiento de 1933 a 1945 para MMST II, pero con variaciones impuestas por la escasez de recursos. La validación por análisis de edad en ambos grupos no revela ninguna diferencia marcada.

Exclusiones: en un metanálisis sueco, 393 mujeres con cáncer de mama previo se excluyeron del grupo de intervención y 412, del grupo de control. Sin embargo, en general, se excluyó a 86 mujeres más del grupo de intervención que del grupo de control.

Tamaño de la muestra: 21.088 en el estudio y 21.195 en el grupo de control.

Congruencia de los informes: los números de pacientes no se modificaron.

Intervención: MMG con dos vistas cada 18 a 24 meses × 5.

Control: atención normal, con MMG al final del estudio.

Cumplimiento: no se les dio seguimiento a las participantes que migraron de Malmo (2% por año). La tasa de participación de las mujeres en el estudio fue de 74% para el primer ciclo y de 70% para los ciclos posteriores.

Contaminación: 24% de todas las mujeres del grupo de control se sometieron al menos a una MMG, al igual que 35% de las mujeres del grupo de control de 45 a 49 años.

Atribución a la causa de muerte: tasa de autopsia de 76% en el informe preliminar, tasa más baja después. Evaluación de la causa de muerte enmascarada para las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama. Vinculación al Swedish Cause of Death Registry.

Análisis: evaluación, en un inicio. Análisis de seguimiento, como parte del metanálisis sueco.[3]

Auditoria externa: ninguna.

Duración del seguimiento: 12 años.

Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, en el grupo de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,81 (0,62–1,07).

Comentarios: el análisis de evaluación exigió un factor de ajuste para la demora en la realización de la MMG en el grupo de control. En la mayoría de los análisis, se combinaron los dos ensayos de Malmo, MMST I y MMST II.

Ostergotland (County E of Two-County), Suecia, 1977 [8-10]

Edad en el momento del ingreso: 40 a 74 años.

Aleatorización: grupo geográfico, con estratificación conforme a la residencia (urbana o rural), factores socioeconómicos y tamaño. La incidencia del cáncer de mama y mortalidad de referencia fueron comparables entre los grupos geográficos asignados al azar. Las mujeres del estudio eran mayores que las mujeres del grupo de control, P < 0,0001, pero esto no debió incidir de manera importante en el resultado del ensayo.

Exclusiones: las mujeres con cáncer de mama previo se excluyeron de ambos grupos, pero los números se notifican de manera diferente según las publicaciones. El metanálisis sueco excluyó a todas las mujeres con diagnóstico previo de cáncer de mama, independientemente del grupo al que se asignaron.

Tamaño de la muestra: notificación variable, que osciló entre 38.405 y 39.034 en el estudio y entre 37.145 y 37.936 en el grupo de control.

Congruencia de los informes: variable.

Intervención: tres MMG visitas sencillas cada 2 años para las mujeres menores de 50 años, y cada 33 meses para las mujeres de 50 años y más.

Referencia: atención normal, con MMG al final del estudio.

Cumplimiento: 89% examinado.

Contaminación: a 13% de las mujeres en el ensayo Two-County se les realizó la MMG como parte de la atención sistemática, en general en 1983 y 1984.

Atribución a la causa de muerte: determinada por un equipo de médicos locales. Cuando se recalcularon los resultados en el metanálisis sueco, con datos del Swedish Cause of Death Registry, el beneficio de los exámenes de detección fue inferior al que se notificó de manera previa.

Análisis: evaluación en un inicio, con ajuste por retraso en la MMG del grupo de control. Análisis de seguimiento, como parte del metanálisis sueco.[3]

Auditoria externa: ninguna. Sin embargo, un grupo sueco conformado por los investigadores del ensayo adjudicó los casos de cáncer de mama y las muertes.[11]

Duración del seguimiento: 12 años.

Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, en el grupo de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,82 (0,64–1,05) Ostergotland.

Comentarios: se expresaron inquietudes sobre la metodología de aleatorización y el análisis de evaluación, que exigieron un ajuste por la realización tardía de la MMG en el grupo de control. El metanálisis sueco resolvió estas cuestiones correctamente.

Kopparberg (County W of Two-County Trial), Suecia, 1977. [8-10]

Edad en el momento del ingreso: 40 a 74 años.

Aleatorización: grupo geográfico, con estratificación conforme a la residencia (urbana o rural), factores socioeconómicos y tamaño. No se describió el proceso de aleatorización. Las mujeres del estudio eran mayores que las mujeres del grupo de control, P < 0,0001, pero esto no debió incidir de manera importante en el resultado del ensayo.

Exclusiones: las mujeres con cáncer de mama preexistente se excluyeron de ambos grupos pero los números se notifican de manera diferente según las publicaciones.

Tamaño de la muestra: notificación variable, que osciló entre 38.562 y 39.051 en el grupo de intervención y entre 18.478 y 18.846 en el grupo de control.

Congruencia de los informes: variable.

Intervención: tres MMG de una sola visita cada 2 años para mujeres menores de 50 años, y cada 33 meses para mujeres de 50 años y más.

Control: atención normal, con MMG al final del estudio.

Cumplimiento: 89% de participación.

Contaminación: a 13% de las mujeres en el Two-County Trial se les realizó la MMG como parte de la atención sistemática, en la mayoría de los casos entre 1983 y 1984.

Atribución a la causa de muerte: determinada por un equipo de médicos locales (ver Ostergotland).

Análisis: evaluación.

Auditoria externa: ninguna. Sin embargo, un grupo sueco conformado por los investigadores del ensayo adjudicó los casos de cáncer de mama y las muertes.[11]

Duración del seguimiento: 12 años.

Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,68 (0,52-0,89).

Edimburgo, Reino Unido, 1976 [12]

Edad en el momento del ingreso: 45 a 64 años.

Aleatorización: agrupado por consultorios médicos, si bien se modificaron muchas asignaciones a aleatorización después del inicio del estudio. En cada grupo médico, la inscripción de mujeres fue incongruente y dependió de la opinión del médico sobre la aptitud de cada mujer para el ensayo. No se reconocieron grandes diferencias en cuanto al índice socioeconómico entre los consultorios hasta después del final del estudio.

Exclusiones: más mujeres con cáncer de mama previo se excluyeron del grupo de intervención (338) que del grupo de control (177).

Tamaño de la muestra: 23.226 en el estudio y 21.904 en el grupo de control.

Congruencia de los informes: buena.

Intervención: al inicio, MMG con dos vistas y ECM; luego ECM anual con MMG de vista única en el tercer, quinto y séptimo año.

Control: atención normal.

Cumplimiento: 61% examinado.

Contaminación: ninguna.

Atribución a la causa de muerte: datos del registro de cáncer.

Análisis: seguimiento.

Auditoria externa: ninguna.

Duración del seguimiento: 10 años.

Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,84 (0,63-1,12).

Comentarios: El proceso de aleatorización tuvo fallas. Las diferencias socioeconómicas entre los grupos de estudio y de control probablemente explican la mortalidad más alta por todas las causas en las mujeres del grupo de control, en comparación con las mujeres que se sometieron a los exámenes de detección. Esta diferencia en la mortalidad por todas las causas fue cuatro veces superior a la mortalidad por cáncer de mama en el grupo de control y, así, se puede explicar la mortalidad más alta por cáncer de mama en el grupo de control, en comparación con las mujeres que se sometieron a los exámenes de detección. Si bien se utilizó un factor de corrección en el análisis final, es posible que este no ajuste el análisis lo suficiente.

El diseño y la realización del estudio dificultan la evaluación de estos resultados o su combinación con los resultados de otros ensayos.

NBSS-1, Canadá, 1980 [13]

Edad en el momento del ingreso: 40 a 49 años.

Aleatorización: voluntarias individuales, con nombres ingresados sucesivamente en las listas de asignación. Si bien se formularon críticas al procedimiento de aleatorización, en una revisión independiente y minuciosa no se hallaron pruebas de subversión y esa subversión fue improbable en una escala lo suficientemente grande para afectar a los resultados.[14]

Exclusiones: pocas, equilibradas entre los grupos.

Tamaño de la muestra: 25.214 en el grupo de estudio (100% sometido a exámenes de detección después del ECM de ingreso) y 25.216 en el grupo de control.

Congruencia de los informes: buena.

Intervención: MMG anual con dos vistas y ECM por 4 a 5 años.

Control: atención normal.

Cumplimiento: al inicio 100%, disminuyó a 85,5% en el quinto examen de detección.

Contaminación: 26,4% en el grupo de atención usual.

Atribución a la causa de muerte: partidas de defunción, con revisión de casos cuestionables por parte de un grupo de revisión con enmascaramiento. Vinculado también con las estadísticas de la Canadian Mortality Data Base, de Canadá.

Análisis: seguimiento.

Auditoria externa: sí. Independiente, con el análisis de datos por varios revisores.

Duración del seguimiento: 13 años.

Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,97 (0,74-1,27).

Comentarios: Este es el único ensayo diseñado específicamente para estudiar a mujeres de 40 a 49 años. Se incluyeron los casos de cáncer que se diagnosticaron en el momento del ingreso a los grupos de estudio y control. Antes de finalizar el ensayo, se expresaron inquietudes sobre la suficiencia técnica de las MMG, la capacitación de los radiólogos y la homologación de los equipos, lo cual llevó a una revisión externa independiente. La deficiencia principal que identificó esta revisión fue el uso de la vista mediolateral entre 1980 y 1985, en lugar de la vista oblicua mediolateral, que se utilizó después de 1985.[15] En análisis subsiguientes se determinó que el tamaño y el estadio de los cánceres que se detectaron por medio de mamografía en este ensayo, eran equivalentes a los de otros ensayos.[16] Este ensayo y el NBSS-2 difieren de los otros ECCA en el uso congruente de hormonoterapia y quimioterapia adyuvantes tras el tratamiento local del cáncer de mama en mujeres con enfermedad de ganglios axilares positivos.

NBSS-2, Canadá, 1980. [17]

Edad en el momento del ingreso: 50 a 59 años.

Aleatorización: voluntaria individual (ver NBSS-1).

Exclusiones: pocas, equilibradas entre grupos.

Tamaño de la muestra: 19.711 en el grupo de estudio (100% sometido a exámenes de detección después del ECM de ingreso) y 19.694 en el grupo de control.

Intervención: MMG con dos vistas y ECM anuales

Control: ECM anual.

Cumplimiento: 100% inicialmente; disminuyó a 86,7% en el quinto examen de detección en el grupo que se sometió a la MMG y el ECM. 100% inicialmente; disminuyó a 85,4% en el quinto examen de detección en el grupo que se sometió solo a ECM.

Contaminación: 16,9% del grupo que solo se sometió al ECM.

Atribución a la causa de muerte: partidas de defunción, con revisión de casos cuestionables por parte de un grupo de revisión anónimo. Vinculado también con las estadísticas de la Canadian Mortality Data Base, de Canadá.

Análisis: seguimiento.

Auditoria externa: sí. Independiente, con el análisis de los datos por varios revisores.

Duración del seguimiento: de 11 a 16 años (mediana de 13 años).

Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 1,02 (0,78-1,33).

Comentarios: Este ensayo es singular en el sentido que compara una modalidad de examen de detección con otra, y no incluye un grupo sin examen de detección. En relación con las críticas y los comentarios sobre este ensayo, ver el NBSS-1.

Estocolmo, Suecia, 1981 [18]

Edad en el momento del ingreso: 40 a 64 años.

Aleatorización: Agrupación por fecha de nacimiento Se realizaron dos ensayos secundarios con aleatorización equilibrada en el primero y un desequilibrio marcado en el segundo con 508 mujeres más en el grupo de exámenes de detección que en el grupo de control.

Exclusiones: notificación incongruente.

Tamaño de la muestra: disminuyó de 40.318 a 38.525 en el grupo de intervención y aumentó de 19.943 a 20.978 en el grupo de control entre los informes publicados.

Congruencia de los informes: variable.

Intervención: MMG de vista única cada 28 meses × 2.

Control: MMG en el quinto año.

Cumplimiento: 82% examinado.

Contaminación: a 25% de las mujeres que ingresaron en el estudio se les realizó una MMG en los tres años previos al ingreso.

Atribución a la causa de muerte: Vinculación al Swedish Cause of Death Registry.

Análisis: evaluación, con retraso de un año en la MMG posterior al ensayo en el grupo de control. Análisis de seguimiento, como parte del metanálisis sueco.[3]

Auditoria externa: ninguna.

Duración del seguimiento: 8 años.

Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,80 (0,53-1,22).

Comentarios: Hubo inquietudes sobre la aleatorización, en particular en el segundo ensayo secundario, sobre las exclusiones y el retraso en la MMG en el grupo de control. La inclusión de estos datos en el metanálisis sueco resuelve muchas de estas interrogantes.

Gothernberg, Suecia, 1982.

Edad en el momento del ingreso: 39 a 59 años.

Aleatorización: compleja; agrupación al azar según el año de nacimiento por día de nacimiento para el grupo de mayor edad (de 50 a 59 años) y por individuo para el grupo más joven (de 39 a 49 años); el cociente entre el grupo de estudio y el de control se modificó según el año, de acuerdo con la disponibilidad de la MMG (la aleatorización se realizó entre 1982 y 1984).

Exclusiones: se excluyó a una proporción similar de mujeres de ambos grupos debido a diagnóstico de cáncer de mama previo (1,2% cada uno).

Tamaño de la muestra: publicación más reciente; 21.650 invitadas; 29.961 en el grupo de control.

Congruencia de los informes: variable.

Intervención: MMG inicial con dos vistas, luego MMG de vista única cada 18 meses × 4. Lectura simple en las tres primeras rondas, luego lectura doble.

Control: el grupo de control se sometió a un examen de detección de 3 a 8 meses aproximadamente después del examen de detección final en el grupo de estudio.

Atribución a la causa de muerte: vinculada al Swedish Cause of Death Registry; utilizó también un comité independiente de criterios de valoración.

Análisis: métodos de evaluación y seguimiento.[3]

Auditoria externa: ninguna.

Duración del seguimiento: de 12 a 14 años.

Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): en las mujeres de 39 a 59 años, 0,79 (0,58–1,08) [evaluación]; 0,77 (0,60–1,00) [seguimiento].

Comentarios: no hubo reducción para las mujeres de 50 a 54 años, pero hubo reducciones similares para otros grupos que abarcaban 5 años de edad.

Conclusiones: la demora al realizar la MMG en el grupo de control y los números desiguales de mujeres en el grupo invitado y el de control (proceso de aleatorización complejo) complica la interpretación.

Ensayo AGE [19]

Edad en el momento del ingreso: 39 a 41 años.

Aleatorización: individuos de listas de médicos generales en zonas geográficamente definidas de Inglaterra, Gales y Escocia; se ocultó la asignación.

Exclusiones: número pequeño (n = 30 en el grupo invitado y n = 51 en el grupo no invitado) excluido en cada grupo porque no se pudo ubicar o murió.

Tamaño de la muestra: 160.921 (53.884 invitados; 106.956 no invitados).

Congruencia de los informes: no corresponde.

Intervención: al grupo invitado de 48 años y menos se le ofreció un examen de detección anual por MMG (primer examen de detección con dos vistas, luego vista oblicua mediolateral única en adelante); 68% aceptó el examen de detección en la primera ocasión y de 69 a 70% se volvió a invitar (81% asistió al menos a un examen de detección).

Control: a las mujeres que no se invitaron, se les prestó la atención médica usual, sin conocimiento de su participación, y pocas se sometieron al examen de detección antes de la aleatorización.

Atribución a la causa de muerte: del registro central del National Health Service (NHS), código de la partida de defunción aceptado.

Análisis: método de seguimiento con intención de tratar (si bien el NHS ofrecería exámenes de detección a todas las mujeres de 50 años)

Auditoria externa: ninguna.

Duración del seguimiento: 10,7 años.

Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,83 (0,66-1,04).

Conclusiones: no es un resultado de significación estadística pero se corresponde con otros estudios.

Los exámenes de detección para el cáncer de mama no afectan a la mortalidad general y el beneficio absoluto para la mortalidad por cáncer de mama parece ser pequeño.

Una manera de considerar el beneficio posible de los exámenes de detección del cáncer de mama es calcular el número de vidas que se prolongan debido a la detección temprana de este cáncer.[20,21] Harris [22] calculó los resultados en 10.000 mujeres de 50 a 70 años que se someten a un examen de detección único. Los mamogramas serán normales (resultados negativos verdaderos y negativos falsos) en 9.500 mujeres. De los 500 exámenes de detección anormales, de 466 a 479 serán positivos falsos y de 100 a 200 de estas mujeres se someterán a procedimientos invasivos. Los 21 a 34 exámenes de detección anormales restantes serán positivos verdaderos, lo cual es indicativo de cáncer de mama. Algunas de estas mujeres morirán por cáncer de mama, a pesar de la detección mamográfica y el tratamiento óptimo, y algunas podrán vivir lo suficiente para morir por otras causas, incluso si el cáncer no se localizó por medio de exámenes de detección. El número de vidas que se logra prolongar debido a la detección mamográfica oscila entre dos y seis. Otra expresión de este análisis es que puede prolongarse una vida de 1.700 a 5.000 mujeres que se someten a exámenes de detección y seguimiento durante 15 años. El mismo análisis para 10.000 mujeres de 40 a 49 años, con el supuesto de los mismos 500 exámenes anormales, resulta en un cálculo de que 488 de estas serán positivas falsas y 12 morirán por cáncer de mama. De estas 12, probablemente solo se logre prolongar de una a dos vidas. En consecuencia, para las mujeres de entre 40 y 49 años, se calcula que se puede prolongar de una a dos vidas por cada 5.000 a 10.000 mamogramas.

En un metanálisis de ensayos controlados aleatorizados del U.S. Preventive Services Task Force., realizado en 2009 (entre estos el ensayo AGE), se determinó que es necesario invitar al examen de detección durante 10 años a 1.904 mujeres de alrededor de 40 años, 1.339 mujeres de alrededor de 50 años y 377 mujeres de alrededor de 60 años para evitar o retrasar una muerte por cáncer de mama.[23] En un análisis combinado, integrado por seis grupos, que se realizó en 2009 para el establecimiento de modelos de la Intervention and Surveillance Modeling Network se determinó que los exámenes de detección bienales mantuvieron en promedio 81% del beneficio de los exámenes de detección anuales con casi la mitad de resultados positivos falsos. Los exámenes de detección bienales entre los 50 y 69 años lograron una mediana de reducción de 16,5% en las muertes por cáncer de mama en comparación con la ausencia de los exámenes de detección. El inicio de los exámenes de detección bienales a los 40 años (vs. 50 años) redujo la mortalidad por cáncer de mama otro 3%, consumió más recursos y produjo más resultados positivos falsos.[24]

Si bien los ECCA de los exámenes de detección han abordado la cuestión de la eficacia de estos exámenes (es decir, el grado en el que los exámenes de detección reducen la mortalidad por cáncer de mama en las condiciones ideales de un ECCA), no ofrecen información sobre la eficacia de los exámenes de detección (es decir el grado en el que estos reducen la mortalidad por cáncer de mama en la población de los EE.UU.). Los estudios que ofrecen información sobre esta cuestión comprenden estudios controlados no aleatorizados de poblaciones que se sometieron a exámenes de detección, comparadas con poblaciones que no lo hicieron, estudios de casos y controles de exámenes de detección en comunidades reales y estudios de modelos en los que se estudiará el efecto de los exámenes de detección en poblaciones grandes. Un aspecto importante en todos estos estudios es el grado en el que pueden controlar los efectos adicionales en la mortalidad por cáncer de mama como mejores tratamientos y mayor conscientización sobre el cáncer de mama en la comunidad.

En dos estudios observacionales demográficos de Suecia se comparó la mortalidad por cáncer de mama ante la presencia o la ausencia de programas de exámenes de detección por mamografía. En un estudio, se compararon dos períodos adyacentes en 7 de los 25 condados de Suecia y se concluyó que hubo una reducción de significación estadística de la mortalidad por cáncer de mama de 18 a 32% debido a los exámenes de detección.[25] El sesgo más importante en este estudio es que la adopción de los exámenes de detección en estos condados se dio en un período en el que se estaba mejorando drásticamente la eficacia del tratamiento adyuvante de cáncer de mama. Los autores no presentan datos sobre el tratamiento recibido, ni abordan diferencias en el tratamiento que podrían al menos explicar parcialmente la reducción observada en la mortalidad por cáncer de mama. En el segundo estudio se consideró un período de 11 años y se compararon siete condados que tenían programas de exámenes de detección con cinco condados que no los tenían.[26] Se concluyó que hubo una reducción sin significación estadística de 16 a 20% en favor del examen de detección. El sesgo más importante en este estudio fue similar al que se observó en el primer estudio. Los condados en el grupo de control eran rurales. El grupo que se sometió a exámenes de detección estuvo conformado por algunas zonas urbanas, en general, en gran parte en la zona sur, más densamente poblada del país en comparación con los condados del grupo de control. Se reunió a las participantes en un período de 7 años (prácticamente de 1980 a 1987) durante el que se introdujeron la hormonoterapia y la quimioterapia adyuvantes eficaces. Los autores no abordan las diferencias en tratamiento de las muchas zonas geográficas que podrían explicar la reducción que se observó en la mortalidad por cáncer de mama.

En Nijmegen, Países Bajos, se realizó en 1975 un programa demográfico de exámenes de detección y se compararon las tasas de mortalidad por cáncer de mama con las tasas en la ciudad vecina de Arnhem y todas las de los Países Bajos. No fue posible identificar ninguna diferencia en la mortalidad por cáncer de mama,[27] si bien en estudios de casos y cohortes se mostró que las mujeres que se sometieron a exámenes de detección tienen menor mortalidad. Un estudio de este tipo se realizó en el mismo Nijmegen, con un cociente de posibilidades de 0,48, para las mujeres que se sometieron a los exámenes de detección, a diferencia de las que no lo hicieron.[28] Las explicaciones por la falta de beneficio demostrable apuntan al diagnóstico previo del cáncer de mama en la población en general (debido a la mayor conscientización pública) y las tendencias documentadas para el diagnóstico de cánceres con indicadores pronósticos favorables. Además, el tratamiento sistémico adyuvante disminuye la mortalidad por cáncer de mama y su uso puede disminuir la repercusión de la detección temprana.

En un estudio de casos y controles comunitario de exámenes de detección, según se realizó en sistemas de atención de la salud excelentes de los EE.UU., entre 1983 y 1998, no se estableció ninguna relación entre los exámenes de detección previos y la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo, las tasas de detección por mamografía fueron generalmente bajas.[29]

Desde 1990, en los Estados Unidos, se ha mantenido una reducción en la mortalidad por cáncer de mama ajustada por edad de cerca de 2% al año. Entre 1990 y 2000, la reducción acumulada fue de 24%. A fin de abordar la contribución de los exámenes de detección y el tratamiento adyuvante a esta disminución, el Instituto Nacional del Cáncer formó un consorcio de siete grupos para la formulación de modelos.[30] Estos grupos formularon modelos estadísticos independientes de la incidencia del cáncer de mama femenino y la mortalidad por cáncer de mama en los Estados Unidos. Estos utilizaron aportes comunes para la diseminación de los exámenes de detección por mamografía, la quimioterapia y la hormonoterapia y para los beneficios de las intervenciones de tratamiento. Los siete modelos atribuyeron ciertos beneficios tanto a los exámenes de detección como al tratamiento adyuvante, pero los cálculos de las contribuciones relativas y absolutas variaron considerablemente. La proporción estimada de la reducción de la mortalidad total que aportaron los exámenes de detección osciló entre 28 y 65%, y el tratamiento adyuvante aportó el resto. La variabilidad en los modelos para la contribución absoluta de los exámenes de detección fue mayor que para el tratamiento, lo que refleja la mayor incertidumbre y complejidad en el cálculo sobre el beneficio de los exámenes de detección.

En un estudio ecológico bien realizado, se compararon tres pares de países europeos vecinos, compatibles en cuanto a la similitud de sus sistemas de salud y la estructura demográfica, uno de los que había iniciado un programa nacional de exámenes de detección algunos años antes que los otros países. Los investigadores determinaron que cada país había tenido una reducción en la mortalidad por cáncer de mama, sin diferencia entre los pares compatibles, que se podría atribuir a los exámenes de detección. Los autores indicaron que las mejorías en el tratamiento del cáncer de mama o los centros médicos eran muy probablemente las responsables de la reducción en la mortalidad, en comparación con los exámenes de detección.[31]

En una revisión sistemática de los estudios ecológicos y de cohortes grandes publicada hasta marzo de 2011, se comparó la mortalidad por cáncer de mama en poblaciones grandes de mujeres de 50 a 69 años, quienes se comenzaron a realizar los exámenes de detección del cáncer de mama en diferentes momentos. Diecisiete estudios cumplieron con los criterios de inclusión. Todos los estudios tuvieron problemas metodológicos, como diferencias en los grupos de referencia, ajuste insuficiente por las diferencias entre las áreas en el riesgo de cáncer de mama y su tratamiento y problemas con mediciones similares de la mortalidad por cáncer de mama entre las zonas de comparación. La variación fue marcada en los resultados entre los estudios: cuatro de ellos establecieron una reducción relativa en la mortalidad por cáncer de mama de 33% o más (con intervalos de confianza amplios), a diferencia de otros cinco estudios que no establecieron ninguna reducción. Dado que solo una parte de la reducción general en la mortalidad por cáncer de mama se podría atribuir posiblemente a los exámenes de detección, la revisión concluyó que toda reducción relativa en la mortalidad por cáncer de mama debido a los exámenes de detección con seguridad no superará 10%, menos de lo previsto por los ECCA. [32]

1. Gøtzsche PC, Olsen O: Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 355 (9198): 129-34, 2000.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Gøtzsche PC, Nielsen M: Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev (4): CD001877, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, et al.: Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 359 (9310): 909-19, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Shapiro S, Venet W, Strax P, et al.: Ten- to fourteen-year effect of screening on breast cancer mortality. J Natl Cancer Inst 69 (2): 349-55, 1982.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Shapiro S: Periodic screening for breast cancer: the Health Insurance Plan project and its sequelae, 1963-1986. Baltimore, Md: Johns Hopkins University Press, 1988. 
   
   
6. Andersson I, Aspegren K, Janzon L, et al.: Mammographic screening and mortality from breast cancer: the Malmö mammographic screening trial. BMJ 297 (6654): 943-8, 1988.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Nyström L, Rutqvist LE, Wall S, et al.: Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet 341 (8851): 973-8, 1993.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Tabár L, Fagerberg CJ, Gad A, et al.: Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography. Randomised trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet 1 (8433): 829-32, 1985.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Tabàr L, Fagerberg G, Duffy SW, et al.: Update of the Swedish two-county program of mammographic screening for breast cancer. Radiol Clin North Am 30 (1): 187-210, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Tabar L, Fagerberg G, Duffy SW, et al.: The Swedish two county trial of mammographic screening for breast cancer: recent results and calculation of benefit. J Epidemiol Community Health 43 (2): 107-14, 1989.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. Holmberg L, Duffy SW, Yen AM, et al.: Differences in endpoints between the Swedish W-E (two county) trial of mammographic screening and the Swedish overview: methodological consequences. J Med Screen 16 (2): 73-80, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Roberts MM, Alexander FE, Anderson TJ, et al.: Edinburgh trial of screening for breast cancer: mortality at seven years. Lancet 335 (8684): 241-6, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. Miller AB, To T, Baines CJ, et al.: The Canadian National Breast Screening Study-1: breast cancer mortality after 11 to 16 years of follow-up. A randomized screening trial of mammography in women age 40 to 49 years. Ann Intern Med 137 (5 Part 1): 305-12, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Bailar JC 3rd, MacMahon B: Randomization in the Canadian National Breast Screening Study: a review for evidence of subversion. CMAJ 156 (2): 193-9, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Baines CJ, Miller AB, Kopans DB, et al.: Canadian National Breast Screening Study: assessment of technical quality by external review. AJR Am J Roentgenol 155 (4): 743-7; discussion 748-9, 1990.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Fletcher SW, Black W, Harris R, et al.: Report of the International Workshop on Screening for Breast Cancer. J Natl Cancer Inst 85 (20): 1644-56, 1993.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Miller AB, Baines CJ, To T, et al.: Canadian National Breast Screening Study: 2. Breast cancer detection and death rates among women aged 50 to 59 years. CMAJ 147 (10): 1477-88, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Frisell J, Eklund G, Hellström L, et al.: Randomized study of mammography screening--preliminary report on mortality in the Stockholm trial. Breast Cancer Res Treat 18 (1): 49-56, 1991.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Moss SM, Cuckle H, Evans A, et al.: Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years' follow-up: a randomised controlled trial. Lancet 368 (9552): 2053-60, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Kerlikowske K: Efficacy of screening mammography among women aged 40 to 49 years and 50 to 69 years: comparison of relative and absolute benefit. J Natl Cancer Inst Monogr (22): 79-86, 1997.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Glasziou PP, Woodward AJ, Mahon CM: Mammographic screening trials for women aged under 50. A quality assessment and meta-analysis. Med J Aust 162 (12): 625-9, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Harris R, Leininger L: Clinical strategies for breast cancer screening: weighing and using the evidence. Ann Intern Med 122 (7): 539-47, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
23. Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al.: Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 151 (10): 727-37, W237-42, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
24. Mandelblatt JS, Cronin KA, Bailey S, et al.: Effects of mammography screening under different screening schedules: model estimates of potential benefits and harms. Ann Intern Med 151 (10): 738-47, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Duffy SW, Tabár L, Chen HH, et al.: The impact of organized mammography service screening on breast carcinoma mortality in seven Swedish counties. Cancer 95 (3): 458-69, 2002.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Jonsson H, Nyström L, Törnberg S, et al.: Service screening with mammography of women aged 50-69 years in Sweden: effects on mortality from breast cancer. J Med Screen 8 (3): 152-60, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Broeders MJ, Peer PG, Straatman H, et al.: Diverging breast cancer mortality rates in relation to screening? A comparison of Nijmegen to Arnhem and the Netherlands, 1969-1997. Int J Cancer 92 (2): 303-8, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Verbeek AL, Hendriks JH, Holland R, et al.: Reduction of breast cancer mortality through mass screening with modern mammography. First results of the Nijmegen project, 1975-1981. Lancet 1 (8388): 1222-4, 1984.  [PUBMED Abstract]
    
    
29. Elmore JG, Reisch LM, Barton MB, et al.: Efficacy of breast cancer screening in the community according to risk level. J Natl Cancer Inst 97 (14): 1035-43, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
30. Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, et al.: Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 353 (17): 1784-92, 2005.  [PUBMED Abstract]
    
    
31. Autier P, Boniol M, Gavin A, et al.: Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. BMJ 343: d4411, 2011.  [PUBMED Abstract]
    
    
32. Harris R, Yeatts J, Kinsinger L: Breast cancer screening for women ages 50 to 69 years a systematic review of observational evidence. Prev Med 53 (3): 108-14, 2011.  [PUBMED Abstract]