Perjuicios de los exámenes de detección

Otras intervenciones
Sensación falsa de seguridad
Exposición a la radiación
Ansiedad
Sobrediagnóstico

Los exámenes de detección por mamografía pueden ser eficaces para reducir la mortalidad por cáncer de mama en ciertas poblaciones. Al igual que con cualquier intervención médica, existen limitaciones que pueden presentar un posible perjuicio para las mujeres participantes. Estas limitaciones se describen mejor como resultados negativos falsos (en relación con la sensibilidad de la prueba), positivos falsos (en relación con la especificidad), sobrediagnóstico (positivos verdaderos que no tendrán significación clínica) y riesgo de radiación.

La especificidad de la mamografía (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre la Mamografía) afecta al número de intervenciones "innecesarias" debido a resultados positivos falsos. Si bien el cáncer de mama es el cáncer no cutáneo más común en las mujeres, solo una fracción muy pequeña (0,1–0,5%, según la edad) en realidad presenta enfermedad cuando se somete a exámenes de detección. En consecuencia, a pesar de que la especificidad de la mamografía es de aproximadamente 90%, la mayoría de las pruebas anormales son positivas falsas.[1] A las mujeres con resultados anormales de los exámenes de detección se les realizan procedimientos adicionales para determinar si el hallazgo mamográfico es cáncer. Estos procedimientos incluyen imágenes mamográficas adicionales (por ejemplo, amplificación de la zona motivo de preocupación), ecografía y muestreo de tejido (mediante aspiración con aguja fina, biopsia central o por escisión). En un estudio de exámenes de detección del cáncer de mama en 2.400 mujeres inscritas en un centro médico, se determinó que, en un período de 10 años, se diagnosticaron 88 casos de cáncer, 58 de los cuales se identificaron por medio de mamografía. En ese período, un tercio de las mujeres tuvieron un resultado anormal de mamografía que necesitó pruebas adicionales, 539 mamogramas adicionales, 186 exámenes ecográficos y 188 biopsias. La tasa actuarial acumulada de biopsias (la tasa de resultados positivos verdaderos) debido a resultados mamográficos fue de aproximadamente 1 en 4 (23,6%). El valor predictivo positivo (PPV) de un examen de detección anormal por mamograma en esta población fue de 6,3% para las mujeres de 40 a 49 años, 6,6% para las mujeres de 50 a 59 años y 7.8% para las mujeres de 60 a 69 años.[2] En un análisis posterior y modelo de los datos de la misma cohorte de mujeres, quienes en su totalidad estuvieron inscritas constantemente en el plan de Harvard Pilgrim Health Care desde julio de 1983 hasta junio de 1995, se calculó que el riesgo de tener al menos un resultado positivo falso del mamograma era de 7,4% (intervalo de confianza [IC] 95%, 6,4–8,5%) en el primer mamograma, 26,0% (IC 95%, 24,0%–28,2%) en el quinto mamograma y 43,1% (IC 95%, 36,6–53,6%) en el noveno mamograma.[3] El riesgo acumulado de al menos un resultado positivo falso en el noveno mamograma osciló entre 5 y 100%, según cuatro variables de las pacientes y tres variables radiológicas. Las variables de las pacientes relacionadas independientemente con mayor probabilidad de un resultado positivo falso fueron menor edad, número más alto de biopsias mamarias previas, antecedentes familiares de cáncer de mama y consumo actual de estrógeno. Las variables radiológicas incluyeron el intervalo más prolongado entre los exámenes de detección, falta de comparación entre los mamogramas actuales y los anteriores y la tendencia individual del radiólogo a interpretar los mamogramas como anormales, que osciló entre 2,6 y 24,4% entre 93 radiólogos del estudio. En términos generales, el mayor factor de riesgo para un resultado positivo falso del mamograma fue la tendencia individual del radiólogo a leer los mamogramas como anormales. Los autores observaron que los IC para cálculos de los resultados positivos falsos más allá de cinco mamogramas fueron amplios debido a las cifras relativamente bajas de mujeres en el análisis con más de cinco mamogramas.

Al revisar los reclamos de seguro al Medicare tras los exámenes de detección por mamografía en 23.172 mujeres mayores de 65 años, en un estudio,[4] se determinó que a 85 por 1.000 se les realizaron pruebas de seguimiento y a 23 por 1.000 se les practicaron biopsias. La tasa de detección de cáncer fue de 7 por 1.000, de modo que el PPV para un mamograma anormal fue de 8%. Para las mujeres mayores de 70 años, el PPV fue de 14%. En una auditoria de los mamogramas realizada en 1998 en una institución única se reveló que en 14,7% de los exámenes se recomendó una prueba adicional (categoría 0 del Breast Imaging Reporting and Data System), en 1,8% se recomendó una biopsia (categorías 4 y 5) y en 5,7%, una mamografía en un intervalo a corto plazo (categoría 3). Se diagnosticó cáncer en 1 de 30 en los casos remitidos a pruebas adicionales.[5]

La sensibilidad de la mamografía (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Mamografía) oscila entre 70 y 90%, según la edad de una mujer y la densidad mamaria, que está afectada por su predisposición genética, situación hormonal y dieta. Asumiendo una sensibilidad media de 80%, los mamogramas no identificarán alrededor de 20% de los cánceres de mama que están presentes en el momento de los exámenes de detección (resultados negativos falsos). Si una mujer no busca atención médica para un síntoma mamario o si su médico está renuente a evaluar ese síntoma porque el resultado del mamograma es "normal", las consecuencias pueden ser adversas. Mientras que la comunidad médica recibió capacitación minuciosa sobre el hecho de que un mamograma diagnóstico con resultado negativo no debe impedir el análisis de una protuberancia palpable, se debe informar a las comunidades médicas y a la población en general que un examen de detección por mamograma con resultado negativo falla al identificar uno en cinco casos de cáncer.

Debido a que la exposición a la radiación es un factor de riesgo conocido para la manifestación del cáncer de mama, resulta irónico que la radiación ionizante sea la mejor herramienta de detección con que se cuenta. Los factores pronósticos principales de los riesgos son tener una edad temprana en el momento de la exposición a la radiación y su dosis. Para las mujeres mayores de 40 años, los beneficios de los mamogramas anuales pueden superar todo riesgo posible de exposición a la radiación debido a la mamografía.[6] Se especula que ciertas subpoblaciones de mujeres tal vez hayan heredado la susceptibilidad al daño de la radiación ionizante,[7,8] pero la mamografía nunca mostró ser dañina en estos o cualquier otro subgrupo. En los Estados Unidos, la dosis glandular media para los exámenes de detección por mamografía oscila entre 1 y 2 mGy (100–200 mrad) por vista o entre 2 y 4 mGy (200–400 mrad) por examen estándar con dos vistas.[9,10]

Debido a la cifra alta de mujeres con pruebas positivas falsas, se estudió el asunto de la ansiedad psicológica que se puede desencadenar a partir de las pruebas adicionales. Una encuesta telefónica con 308 mujeres, 3 meses después del examen de detección por mamografía reveló que cerca de un cuarto de las 68 mujeres con un resultado "sospechoso" aún sentía preocupación que se manifestaba en su estado de ánimo o funcionamiento, a pesar de que pruebas posteriores descartaron el diagnóstico de cáncer. Sin embargo,[11] en varios estudios [12-14] se muestra que la ansiedad tras la evaluación de una prueba positiva falsa aumenta la participación en exámenes de detección futuros.[15]

La enfermedad sobrediagnosticada es una neoplasia que nunca se manifestará clínicamente sin examen de detección antes de la muerte de la paciente. Un ejemplo es un tumor que se identifica por medio de un examen de detección por mamografía y que nunca se habría hecho evidente de otro modo.

Los estudios de autopsias encontraron tumores en personas que fallecieron por causas ajenas a estos. En los estudios, se indica que hay lesiones que satisfacen los criterios histológicos de cáncer pero que no fueron evidentes clínicamente durante la vida de la mujer. En una perspectiva general de siete estudios de autopsia, se documenta una mediana de prevalencia de 1,3% para el cáncer de mama invasivo no diagnosticado (intervalo de 0 a 1,8%) y 8,9% para carcinoma ductal in situ no diagnosticado (intervalo de 0 a 14,7%).[16,17] La identificación de estos cánceres por mamografía sería sobrediagnóstico. Dado que los cánceres que evolucionarán no se pueden diferenciar con certeza de los que no lo harán, estos tumores se suelen tratar (con cirugía y posiblemente radiación, quimioterapia y hormonoterapia). Este tratamiento se consideraría sobretratamiento porque no concedería un beneficio a la mujer.

Es difícil determinar la proporción de cánceres que se identifican por medio de exámenes de detección que son sobrediagnosticados. Un método de cálculo que se acepta de manera generalizada es comparar la incidencia del cáncer de mama con el tiempo en una población que se sometió a exámenes de detección, con una que no se sometió a estos exámenes. Los ensayos de exámenes de detección aleatorizados son los más creíbles pero el período de estos exámenes en comparación con el grupo de control es limitado en todos los ensayos. Si una mujer cumple con no someterse a un examen de detección durante el período de estudio, pero lo hace más adelante, entonces un caso de cáncer de mama que se habría identificado si la mujer se hubiera asignado al grupo de examen de detección, se podría identificar poco tiempo después. (La mayoría de las mujeres en el grupo de control en los ensayos suecos se asignaron a recibir un mamograma de control al finalizar el período de estudio). En estos exámenes de detección con retraso también se identificarán cánceres sobrediagnosticados; la incidencia acumulada de cáncer será similar en los dos grupos, independientemente de la magnitud del sobrediagnóstico.

Los estudios demográficos tienen del mismo problema que los ensayos aleatorizados, si bien en un menor grado. Sin embargo, los estudios demográficos tienen sus propios problemas. Los cálculos sin sesgos solo serían posibles si las poblaciones que se someten a exámenes de detección y las que no lo hacen fueran las mismas, salvo por los exámenes de detección, pero las poblaciones pueden diferir en cuanto al tiempo, la geografía, la cultura y el uso de hormonoterapia posmenopáusica. Además, los investigadores difieren en sus evaluaciones del sobrediagnóstico en cuanto a la manera y la opción de introducir un ajuste por características como el sesgo de anticipación diagnóstica.[18,19] En consecuencia, la magnitud del sobrediagnóstico debido a los exámenes de detección por mamografía es polémica, con cálculos que oscilan entre 7 y 50%.[18-21]

En varias comparaciones demográficas observacionales se considera la incidencia del cáncer de mama antes y después de la incorporación de los exámenes de detección.[22-26] Si no hubiera un sobrediagnóstico (y no se cambiaran otros aspectos del examen de detección) aumentaría la incidencia, seguida por una disminución a un grado inferior al previo de los exámenes de detección y la incidencia acumulada sería similar. Dichos resultados no se observaron. Las tasas de incidencia del cáncer de mama aumentan al inicio de los exámenes de detección sin una caída compensatoria en años posteriores. Por ejemplo, en Suecia, las tasas de incidencia específicas por edad se duplicaron entre 1986 y 2002 para todos los grupos etarios que participaron en los exámenes de detección.[22] En otro estudio en 11 condados rurales suecos, se mostró un aumento persistente en la incidencia del cáncer de mama tras la adopción de los exámenes de detección.[23] En un estudio demográfico en Noruega y Suecia se mostraron aumentos en la incidencia del cáncer de mama invasivo de 54% en Noruega y 45% en Suecia, en mujeres de 50 a 69 años, tras la introducción de programas nacionales de exámenes de detección. Nunca se vio una disminución correspondiente en la incidencia en mujeres mayores de 69 años.[27] En el Reino Unido [24] y los Estados Unidos, se notificaron resultados similares indicativos de sobrediagnóstico.[25,26]

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