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¿Preguntas sobre el cáncer? 1-800-422-6237
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Exámenes de detección del cáncer de seno (mama) (PDQ®)

Mamografía. Variables relacionadas con la precisión

Características de la paciente

Varias características de las mujeres que se someten a exámenes de detección se relacionan con la precisión de la mamografía e incluyen la edad, la densidad mamaria, si se trata del primer examen o de uno posterior y el tiempo trascurrido desde el último mamograma. Las mujeres más jóvenes tienen sensibilidad más baja y tasas más altas de resultados positivos falsos de los exámenes de detección con mamografía, en comparación con las mujeres de edad más avanzada (para mayor información, consultar las medidas de desempeño del Breast Cancer Surveillance Consortium).

En las mujeres de cualquier edad, la densidad mamaria alta se relaciona con 10 a 29% de sensibilidad más baja.[1] La densidad mamaria alta es una característica inherente que puede ser familiar,[2,3] pero también puede estar afectada por la edad, las hormonas endógenas [4] y exógenas,[5,6],[7] los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno, como el tamoxifeno,[8] y el régimen alimentario.[9] La hormonoterapia se relaciona con un aumento de la densidad mamaria y se relaciona no solo con una sensibilidad más baja, sino con aumento en la tasa de cánceres de intervalo.[10]

En el Million Women Study del Reino Unido, se revelaron tres características de las pacientes que se relacionaron con una disminución de la sensibilidad y la especificidad de los exámenes de detección con mamograma en mujeres de 50 a 64 años: el uso de hormonoterapia posmenopáusica, cirugía de mama previa y un índice de masa corporal menor de 25.[11] Asimismo, un intervalo mayor a partir del último mamograma aumenta la sensibilidad, la tasa de repeticiones y la tasa de detección del cáncer, y disminuye la especificidad.[12]

Se propusieron estrategias para mejorar la sensibilidad mamográfica mediante la modificación del régimen alimentario, la sincronización de los mamogramas con los ciclos menstruales, la interrupción de la hormonoterapia antes del examen o el uso de aparatos mamográficos digitales.[13] Las mujeres obesas tienen un aumento de más de 20% en el riesgo presentar una mamografía positiva falsa como resultado en comparación con las mujeres con peso bajo o normal, aunque la sensibilidad no cambia.[14]

Características tumorales

Algunos cánceres se detectan más fácilmente con mamografía que otros. En particular, los cánceres mucinosos, lobulillares y de crecimiento rápido se pueden pasar por alto porque su aspecto en las radiografías es similar al del tejido mamario normal.[15] Los carcinomas medulares también se pueden pasar por alto por la misma razón.[16] Algunos cánceres, en particular, aquellos que se relacionan con mutaciones de BRCA 1/2 pueden pasar por tumores benignos.[17,18]

Características de los médicos

El desempeño del radiólogo es de suma importancia para evaluar la capacidad interpretativa de la mamografía, aunque hay una variabilidad sustancial y muy bien documentada entre radiólogos. Entre los factores que influyen en el desempeño de los radiólogos, se incluyen el grado de experiencia y el volumen de mamogramas que interpretan.[19] A menudo, hay un compromiso entre la sensibilidad y la especificidad: una mayor sensibilidad se puede relacionar con una menor especificidad. Los radiólogos en el ámbito académico tienen un valor pronóstico positivo (VPP) más alto en sus recomendaciones para la práctica de una biopsia que aquellos de la comunidad.[20] La capacitación en una asociación científica de imaginología mamaria puede dar lugar a una mejoría en la detección del cáncer, pero se relaciona con tasas más altas de resultados positivos falsos.[13]

Características de los centros

Después de realizar un control de las características de la paciente y el radiólogo, la eficacia interpretativa de los exámenes de detección con mamografía (especificidad, VPP, área bajo la curva [ABC]) varía según los centros y se relaciona con sus características. Se observó una mayor precisión interpretativa de los exámenes de detección con mamografía en centros que ofrecen solo exámenes de detección con un especialista en imaginología de la mama como parte del equipo; en estos se hacen lecturas simples en lugar de dobles y se realizan auditorias de interpretación dos o más veces al año.[21]

Las tasas de positivos falsos varían de forma significativa entre los diferentes centros que realizan mamografías de diagnóstico, y son más altas en aquellas en las que hay una gran inquietud por negligencia médica.[22] Las tasas de positivos falsos también son más altas en los centros en donde se atienden a mujeres vulnerables (mujeres que pertenecen a minorías étnicas o raciales y aquellas con un grado bajo de escolaridad, ingresos limitados o residencia en zonas rurales), en comparación con los centros que atienden a mujeres no vulnerables, tal vez debido a un cumplimiento más precario de las recomendaciones para exámenes de seguimiento.[23] Los análisis que no se adecuan a las características importantes de las pacientes pueden concluir de manera equivocada que hay más variación entre los centros en cuanto a la precisión general de la que hay en realidad.[22]

Comparaciones internacionales

En comparaciones internacionales de los exámenes de detección con mamografía, se determinó que la especificidad es mayor en países con sistemas de detección mucho más centralizados y programas nacionales de garantía de la calidad.[24,25] Por ejemplo, en un estudio, se informó que la tasa de repetición es dos veces más alta en Estados Unidos que en el Reino Unido; sin embargo, no hay diferencia en la tasa de cánceres que se detectan. Estas comparaciones se pueden prestar a confusión debido a factores sociales, culturales y económicos.[25]

Comparación entre el examen prevalente y el posterior, e intervalo entre exámenes

La probabilidad de diagnosticar cáncer es más alta con el examen de detección prevalente (el primero) y oscila entre 9 y 26 cánceres por 1.000 exámenes de detección, según la edad de la mujer. La probabilidad disminuye para los exámenes de seguimiento y oscila entre 1 y 3 cánceres por 1.000 exámenes de detección.[26] Se desconoce el intervalo óptimo entre exámenes de detección con mamograma. En particular, en cada uno de los ensayos controlados aleatorizados enfocados en la mortalidad por cáncer de mama, se usaron intervalos únicos entre exámenes de detección con escasa variabilidad entre los ensayos. En un ensayo prospectivo en el Reino Unido, se asignó al azar a mujeres de 50 a 62 años a someterse a mamogramas anuales o con un intervalo estándar de 3 años. Aunque el grado y el estado ganglionar eran similares en ambos grupos, se detectaron más cánceres de tamaño un poco más pequeño en el grupo de exámenes de detección anuales, con un tiempo de anticipación diagnóstica de aproximadamente 7 meses, en comparación con los exámenes de detección trienales. [27]

En un estudio de observación grande, se encontró un aumento ligero del riesgo de enfermedad en estadio avanzado en el momento del diagnóstico en las mujeres de 40 a 49 años, quienes siguieron un plan de 2 años en lugar de 1 (28 vs. 21%; oportunidad relativa (OR), 1,35; intervalo de confianza [IC] 95%, 1,01–1,81), pero no se observó diferencia entre las mujeres de 50 a 59 años y las de 60 a 69 años.[28,29]

En un estudio finlandés de 14.765 mujeres de 40 a 49 años, se asignó a mujeres nacidas en años pares a exámenes de detección anuales, y a mujeres nacidas en años impares a exámenes de detección trienales. El estudio fue pequeño en cuanto al número de muertes, con escaso poder para distinguir la mortalidad por cáncer de mama entre los dos grupos. Hubo 18 muertes por cáncer de mama en 100.738 años de vida en el grupo sometido a examen de detección trienal y 18 muertes por cáncer de mama en 88.780 años de vida en el grupo de detección anual (cociente de riesgos instantáneos, 0,88; IC 95%, 0,59–1,27).[30]

Mamografía digital

La mamografía digital es más costosa que la mamografía con película radiográfica (SFM), pero más adecuada para almacenar e intercambiar datos. Se ha comparado directamente en muchos ensayos la eficacia de ambas tecnologías y se obtuvieron resultados similares.

En el Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST), se evaluó a una cohorte grande de mujeres (n = 42.760) que se sometieron tanto a mamografía digital como a mamografía con película radiográfica en 33 centros de los EE. UU. No se observaron diferencias en la detección de cáncer de mama (ABC de 0,78 +/- 0,02 para la prueba digital y ABC de 0,74 +/- 0,02 para la prueba con película; P = 0,18). La mamografía digital fue mejor para detectar el cáncer de mama en mujeres menores de 50 años (ABC de 0,84 +/- 0,03 para la prueba digital; ABC de 0,69 +/- 0,05 para la prueba con película; P = 0,002).[13]

En un segundo informe del DMIST se encontró que la mamografía con película tuvo un ABC más alta en mujeres de 65 años y más (ABC de 0,88 para la prueba con película; ABC de 0,70 para la prueba digital; P = 0,025); sin embargo, este hallazgo no fue estadísticamente significativo cuando se tuvieron en cuenta varias comparaciones.[31]

En un estudio grande de cohortes realizado en los Estados Unidos,[32] la sensibilidad para las mujeres menores de 50 años fue de 75,7% (IC 95%, 71,7–79,3) para la mamografía con película y de 82,4% (IC 95%, 76,3–87,5) para la mamografía digital; la especificidad fue de 89,7% (IC 95%, 89,6–89,8) para la mamografía con película y de 88,0% (IC 95%, 88,2–87,8) para la mamografía digital. En una comparación de los hallazgos de 1,5 millones de mamografías digitales y de 4,5 millones de mamografías con película radiográfica (SFM), que se realizó en Holanda de 2004 a 2010, se indicaron tasas más altas de repetición y detección con la mamografía digital.[33] Entre los radiólogos que interpretaron tanto las pruebas digitales como las SFM (n = 1,5 millones), las tasas de repetición fueron de 2,0% con mamografía digital (IC 95%, 2,0–2,1) versus 1,6%, con SFM (IC 95%, 1,6–1,6); las tasas de detección fueron de 5,9 por 1.000 (IC 95%, 5,7–6,0) con mamografía digital y de 5,1 por 1.000 (IC 95%, 5,0–5,2) con SFM. El VPP tuvo menor significación estadística en el grupo de mamografía digital (VPP, 31,2%; IC 95%, 30,6–31,7) que en el grupo de mamografía con película (VPP, 34,4%; IC 95%, 33,8–35,0%). Para las mujeres de 49 a 54 años, las tasas de repetición para las radiografías digitales versus las radiografías con película fueron de 2,7% (digital) versus 2,0% (película); las tasas de detección fueron de 5,1% (digital) versus 4,0% (película) cada 1.000 pantallas, y el VPP fue de 21,4% (digital) versus 22,1% (película). Para las mujeres de 55 a 74 años, las tasas de repetición fueron de 1,7% (digital) versus 1,4% (película); las tasas de detección fueron de 6,2% (digital) versus 5,6% (película) cada 1.000 pantallas; y el VPP fue de 35,7% (digital) versus 40,1% (película).[33]

En un metanálisis [34] de 10 estudios, incluidos el DMIST [13,31] y el estudio de cohortes estadounidense mencionado anteriormente,[32] se comparó la mamografía digital con la mamografía con película en 82.573 mujeres que se sometieron a ambos tipos de examen. En un modelo de efectos aleatorios, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la detección del cáncer entre los dos tipos de mamografía (ABC de 0,92 con mamografía con película y ABC de 0,91 con mamografía digital). En todos los estudios se encontró que, en las mujeres menores de 50 años, la sensibilidad fue más alta con la mamografía digital, pero la especificidad fue la misma o más alta con la mamografía con película. En este metanálisis no se encontraron otras diferencias con base en la edad.

Para la radiografía computarizada (RC), se utiliza un detector extraíble con un casete y un dispositivo externo de lectura para generar una imagen digital. En un estudio grande de cohortes contemporáneas, se compararon 254.758 pantallas de mamografía digital de campo completo (MDCC) con 487.334 pantallas de SFM y 74.190 pantallas de RC.[35] De nuevo, la tasa de detección de cáncer no difirió entre la MDCC (4,9 por 1.000) y la SFM (4,8 por 1.000), aunque la tasa de repetición de la prueba fue más alta con la MDCC. Es importante destacar que la detección del cáncer fue más baja con RC a 3,4 por 1.000, OR ajustada 0,79 (IC 95%, 0,68–0,93). En dos estudios anteriores de cohortes no contemporáneas, no se observó diferencias entre la RC y la SFM, o una tasa de detección más alta con RC.[36,37]

Mamografía y detección asistida por computadora

Los sistemas de detección asistida por computadora (DAC) se crearon para ayudar a los radiólogos a interpretar los mamogramas, al resaltar regiones con microcalcificaciones en grumos y masas.[38] En general, los sistemas de DAC aumentan la sensibilidad, disminuyen la especificidad [39] y aumentan la detección de carcinoma ductal in situ (CDIS).[40] Hay varios sistemas de DAC que están en uso. En un estudio demográfico grande en el que se compararon las tasas de repetición y las tasas de detección del cáncer de mama antes y después de la adopción de los sistemas de DAC, se encontró que no hubo cambio en ninguna de las tasas.[38,41] En otro estudio grande, se notó un aumento en la tasa de repetición y detección de CDIS, pero ninguna mejora en la tasa de detección del cáncer invasivo.[40,42]

Evaluación de la mamografía digital y la detección asistida por computadora con base en la población

Por medio de una base de datos conectada a Surveillance, Epidemiology, and End Results–Medicare, los autores examinaron el uso de nuevas modalidades de exámenes de detección por mamografía en más de 270.000 mujeres de 65 años o más en dos períodos: de 2001 a 2002 y de 2008 a 2009. La mamografía digital aumentó de 2 a 30%, la detección asistida por computadora (DAC) aumentó de 3 a 33% y los gastos se incrementaron de $660 a $962 millones de dólares. No hubo diferencia en las tasas de detección de los tumores en estadio temprano (CDIS o estadio I) ni en estadio avanzado (estadio IV).[43]

Tomosíntesis

La tomosíntesis o mamografía tridimensional (3-D), es similar a la mamografía estándar 2-D en la forma en que se realiza el examen: las mamas se comprimen en la misma posición que en la mamografía, y el examen se usan rayos X para crear la imagen. En la tomosíntesis, se obtienen múltiples radiografías de exposición corta desde diferentes ángulos a medida de que el tubo de rayos X gira en torno a la mama. Este proceso toma unos segundos más que la mamograma estándar. Luego, las imágenes individuales se reconstruyen en una serie de películas delgadas que se pueden ver separadamente o como una película. Los cánceres y otras anomalías se identifican por las diferencias en densidad y forma en comparación con los tejidos circundantes: algunos cánceres y otros hallazgos causan distorsiones arquitectónicas. Los tejidos que se superponen se reconocen con mayor facilidad y precisión que los normales con tomosíntesis y algunos cánceres se ven mejor que con una mamografía estándar. En algunos centros, se puede disponer de biopsias guiadas por tomosíntesis debido a que algunos cánceres, que solo se ven con tomosíntesis, no se pueden ver con ecografía.

Se ha informado que la combinación de mamografías 2-D y 3-D es más precisa que la mamografía 2D sola, respecto a que ambas mejoran la detección del cáncer de mama (con un rendimiento añadido promedio de 1,3/1.000, similar al DAC) y, algo muy importante, reducen las tasas de repetición. En promedio 1,8% menos de mujeres se volverán a llamar para hacerles más pruebas cuando se realiza una tomosíntesis además de la mamografía digital 2 D para la detección. Más de 80% de los cánceres detectados solamente con tomosíntesis son invasivos y con ganglios negativos.[44,45] En particular la tomosíntesis describe la distorsión arquitectónica mejor que la mamografía digital estándar; en una serie de 26 casos de distorsión arquitectónica en mujeres que se habían sometido a mamografía 2-D y 3-D,[46] 19 (73% se observaron solo con tomosíntesis y 4 (21%) de esas 19 eran malignas.

Cuando la tomosíntesis se realiza en combinación con la mamografía 2-D, la exposición a la radiación que esto conlleva para el paciente se duplica. Es de esperarse que estos resultados añadan 1,3 cánceres mortales por cada 100.000 mujeres sometidas a exámenes de detección a los 40 años (menos al aumentar la edad), en comparación con otros 130 cánceres detectados (ver el Cuadro 2).

El desempeño de la tomosíntesis en aislamiento (con la creación de mamogramas 2-D sintéticos) no se ha validado de forma adecuada en la práctica, con la realización de un solo estudio de lectura y un ensayo clínico prospectivo hasta la fecha.[47] No se ha evaluado el efecto de la tomosíntesis anual en la mortalidad por cáncer de mama en el marco de un ensayo clínico prospectivo.

La tomosíntesis en el entorno diagnóstico (específicamente la evaluación de las anomalías mamográficas) han mostrado ser por lo menos tan eficaces como las imágenes en la compresión de un sitio determinado de la mama para análisis adicionales de las anomalías no calcificadas, incluso asimetrías y distorsiones.[48,49] La tomosíntesis no es peor que la mamografía estándar 2-D para permitir identificar microcalcificaciones sospechosas,[50] pero todavía es necesaria la amplificación de las imágenes para caracterizar las calcificaciones sospechosas.

El uso de la tomosíntesis, tanto para la detección como el diagnóstico, puede disminuir la necesidad de ecografías y otras pruebas adicionales (ver el Cuadro 2 ). En estos momentos no hay datos que relacionen la tomosíntesis y la reducción de la mortalidad en general.

Cuadro 2. Resumen de mediciones de rendimiento clave para la detección con tomosíntesis
Estudio[44][45][51][52][53]Total
CDR = tasa de detección del cáncer; DBT = tomosíntesis digital de la mama, que también se conoce como mamografía 3-D; FFDM = mamografía digital de campo completo, que también se conoce como mamografía 2-D estándar; no. = número.
Diseño del estudioProspectivo; cada paciente se sometió a ambos exámenesProspectivo; cada paciente se sometió a ambos exámenesControl tradicional con 2-D solaControl tradicional con 2-D solaControl tradicional con 2-D sola 
No. of DBT12.6317.2929.499173.66323.149226.234
No. of FFDM12.6317.29213.856281.18754.684365.293
CDR 3-D+2-D8,0/1.0008,1/1.0005,37/1.0005,4/1.0006,3/1.000 
CDR FFDM (2-D) solo6,1/1.0005,3/1.0004,04/1.0004,2/1.0004,9/1.000 
Diferencia (No. de mujeres)+1,9/1.000 (24)+2,7/1.000 (20)+1,3/1.000 (12)+1,2/1.000 (208)+1,4/1.000 (32)+1,3/1.000 (296)
Valor P (tasa de detección)0,001< 0,00010,18< 0,0010,035 
Diferencia absoluta en la tasa de repetición-0,8%-2,0%-3,2%-1,6%-2,6%-1,8%
Valor P (tasa de repetición)< 0,001< 0,0001< 0,001< 0,001> 0,0001 

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  • Actualización: 4 de diciembre de 2014