In English | En español
¿Preguntas sobre el cáncer? 1-800-422-6237

Exámenes de detección del cáncer de seno (mama) (PDQ®)

  • Actualizado: 11 de julio de 2014

Opciones

  • Imprimir página
  • Imprimir documento
  • Ver documento
  • Enviar este documento

Modalidades de los exámenes de detección del cáncer de mama. Mamografía

Descripción y antecedentes de la mamografía
Beneficios de la mamografía
        Ensayos controlados aleatorizados
        Resumen de los ensayos controlados aleatorizados
Eficacia de los programas de población de exámenes de detección
Modelo estadístico de la incidencia del cáncer de mama y la mortalidad en Estados Unidos



Descripción y antecedentes de la mamografía

La mamografía utiliza la radiación ionizante para tomar imágenes del tejido mamario. El examen se lleva a cabo al comprimir la mama con firmeza entre dos placas. Esta compresión extiende los tejidos superponiéndolos y reduce la cantidad de radiación necesaria para tomar una imagen de la mama. En Estados Unidos, las pruebas se toman en proyecciones oblicuas mediolaterales y craneocaudales en los exámenes de detección de rutina. Ambas proyecciones deben incluir tejido mamario desde el pezón hasta el músculo pectoral. La exposición a la radiación es de 4 a 24 mSv por examen de detección estándar con dos vistas. Los exámenes con dos vistas se relacionan con una tasa más baja de repetición que aquellos de una vista simple, porque eliminan el problema de las anomalías relacionadas con la superimposición de las estructuras mamarias normales.[1]

Según el Mammography Quality Standards Act (MQSA), sancionada por el Congreso en 1992, todos los establecimientos que realicen mamografías en Estados Unidos deben tener certificación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) a fin de asegurar la presencia de personal capacitado, la puesta en práctica de un entrenamiento estándar del personal y una técnica mamográfica estándar con dosis bajas de radiación.[2] (Consultar la página de Internet de la FDA en inglés sobre Inspecciones de los establecimientos donde se practican mamografías, evaluaciones de equipos mamográficos y requisitos de la calificación de médico según MQSA). La MQSA Reauthorization Act de 1998 establece que las pacientes reciban un resumen por escrito en lenguaje sencillo de los resultados de la mamografía.

Para notificar los resultados mamográficos, se usan las siguientes categorías Las siguientes son las evaluaciones del Reporting and Data System (BI-RADS):[3]

  • 0: incompleto —se necesitan más evaluaciones con imágenes o mamogramas anteriores para comparar—.
  • 1: negativo.
  • 2: benigno.
  • 3: probablemente benigno.
  • 4: sospechoso.
  • 5: altamente sospechoso de una neoplasia maligna.
  • 6: biopsia conocida —neoplasia maligna comprobada—.

Cerca de 10% de las mujeres que se someten a exámenes de detección tendrán que regresar para otra evaluación; más de 80% de las mujeres recibirá un resultado normal o benigno después de las pruebas completas de diagnóstico, que pueden incluir vistas mamográficas adicionales o ecografías. A casi 15% de las mujeres que repiten la prueba se les recomendará una biopsia. La probabilidad de que la biopsia indique una enfermedad maligna se diferencia mediante la clasificación BI-RADS. Los resultados de una serie de 1.312 localizaciones con aguja que se produjeron como resultado de una asignación de BI-RADS distinto de 1 o 2 indicaron la siguiente probabilidad de una neoplasia maligna (invasiva o carcinoma ductal in situ): categoría 0, 13 %; categoría 2, 0%; categoría 3, 2%; categoría 4, 30% o categoría 5, 97%.[4]

Beneficios de la mamografía

Ensayos controlados aleatorizados

En ensayos controlados aleatorizados (ECA) con la participación de casi medio millón de mujeres de cuatro países, se examinaron las tasas de mortalidad por cáncer de mama en las mujeres a las que se les ofreció exámenes de detección de forma periódica. En un ensayo, el Canadian National Breast Screening Study (NBSS)-2, se comparó el mamograma más el examen clínico de la mama (ECM) con el ECM solo. En los ocho ensayos restantes, se compararon los exámenes de detección por medio de mamografía con ECM o sin este, con un control que consistió en la atención usual.

Los ensayos tuvieron diferencias en cuanto al diseño, la inscripción de las participantes, las intervenciones (tanto de examen de detección como de tratamiento), el manejo del grupo de referencia, el cumplimiento de la asignación a grupos de exámenes de detección y de control, y el análisis de los resultados. En algunos ensayos, se utilizó la aleatorización individual, mientras que en otros se utilizó la aleatorización por grupos, en la cual se identificaron cohortes y luego se les ofrecieron exámenes de detección; en un ensayo, se hizo una asignación no aleatorizada por día de nacimiento en cualquier mes dado. Algunas veces, la aleatorización por grupos produjo desequilibrios entre los grupos de intervención y de control. En varios ensayos, se identificaron diferencias de edad, si bien estas fueron probablemente demasiado pequeñas para tener un efecto importante en el resultado del ensayo.[5] En el Edinburgh Trial, el nivel socioeconómico, que se correlaciona con el riesgo de mortalidad por cáncer de mama, difirió de forma notable entre los grupos de intervención y de control, por lo que es difícil, sino imposible, interpretar los resultados.

La mortalidad por cáncer de mama es el principal parámetro de resultado para cada uno de estos ensayos, por lo que los métodos que se emplean para determinar la causa de muerte son muy importantes. Se realizaron esfuerzos para reducir el sesgo en la atribución de la causa de muerte, incluso el uso de un comité anónimo de vigilancia (Nueva York) y una vinculación a fuentes de datos independientes, como los registros nacionales de mortalidad (ensayos suecos). Desafortunadamente, estos intentos no podrían asegurar que las pacientes ignoraran su asignación al grupo de exámenes de detección o de control. Se analizaron los datos de la posible clasificación errónea de las muertes por cáncer de mama en el Two-County Trial, que pudieron tener sesgos en los resultados a favor de los exámenes de detección.[6]

También hubo diferencias en la metodología que se usó para analizar los resultados de estos ensayos. Cuatro de los cinco ensayos suecos se diseñaron para incluir un examen de detección único por mamograma en el grupo de control, con sincronización para corresponderse con el final de la serie de exámenes de detección por mamogramas en el grupo de estudio. El análisis inicial de estos ensayos fue “evaluativo”, ya que se tuvieron en cuenta únicamente las muertes por cáncer de mama de mujeres cuyo cáncer se descubrió en el último mamograma del estudio o antes de este. En algunos de los ensayos, se presentó un retraso en la realización del mamograma previsto para el final del estudio, con lo cual las mujeres en el grupo de control tuvieron más tiempo para presentar o recibir un diagnóstico de cáncer de mama. En otros ensayos, se utilizó un análisis de “seguimiento”, que tiene en cuenta todas las muertes atribuidas al cáncer de mama, independientemente del momento del diagnóstico. Este tipo de análisis se usó en un metanálisis de cuatro de los cinco ensayos suecos como solución al problema de los análisis evaluativos.[6]

La asequibilidad de los datos para auditoria y verificación internacionales también varía; los ensayos canadienses fueron los únicos que realizaron una auditoria formal. Hay otros ensayos a los que se les realizaron auditorias de diferentes grados, a menudo menos rigurosas.[7]

Todos estos estudios están diseñados para analizar la mortalidad por cáncer de mama en lugar de la mortalidad por todas las causas, debido a la escasa frecuencia de muertes por cáncer de mama en relación con el número total de muertes. Cuando se examinó retrospectivamente la mortalidad por todas las causas en estos ensayos, solo el Edinburgh Trial mostró una diferencia marcada, que se podría atribuir a diferencias socioeconómicas. El metanálisis (métodos de seguimiento) de los cuatro ensayos suecos también reveló una mejoría pequeña, pero significativa de la mortalidad por todas las causas.

Estos ensayos se describen en detalle en la sección de este sumario: Apéndice de ensayos controlados aleatorizados.

Resumen de los ensayos controlados aleatorizados

Los exámenes de detección del cáncer de mama no afectan la mortalidad general; el beneficio absoluto para la mortalidad por cáncer de mama es pequeño.

Una manera de considerar el posible beneficio de los exámenes de detección del cáncer de mama es calcular el número de vidas prolongadas debido a la detección temprana de este cáncer.[8,9] Un autor calculó los resultados en 10.000 mujeres de 50 a 70 años que se someten a un examen de detección único.[10] Los mamogramas tendrán un resultado normal (negativos verdaderos y negativos falsos) para 9.500 mujeres. De los 500 exámenes de detección con resultados anormales, de 466 a 479 serán positivos falsos y de 100 a 200 de estas mujeres se someterán a procedimientos invasivos. Los 21 a 34 exámenes de detección con resultados anormales restantes serán positivos verdaderos, que indican cáncer de mama. Algunas de estas mujeres morirán por cáncer de mama, a pesar de la detección mamográfica y un tratamiento óptimo; algunas podrán vivir lo suficiente para morir por otras causas, incluso si el cáncer no se hubiera identificado por medio de exámenes de detección. El número de vidas prolongadas atribuidas a la detección mamográfica oscila entre 2 y 6. Otra expresión de este análisis es que se puede extender una vida de 1.700 a 5.000 mujeres que se someten a exámenes de detección y seguimiento durante 15 años. El mismo análisis de 10.000 mujeres entre 40 y 49 años estimó los mismos 500 exámenes anormales, da como resultado un cálculo de que 488 de estos serán positivos falsos y 12 serán cáncer de mama. De estos 12, probablemente solo una o dos vidas serán prolongadas. Por lo tanto, entre la mujeres de 40 a 49 años, se calcula que una o dos vidas se prolongarán por cada 5.000 a 10.000 mamogramas

A pesar de que los números mencionados arriba se derivan de una sola mamografía, las mujeres se someten a exámenes de detección a lo largo de sus vidas, lo que puede representar de 20 a 30 años de actividad de detección. En un metanálisis de ECA del U.S. Preventive Services Task Force realizado en 2009 (entre estos, el ensayo AGE), se encontró que es necesario recomendar practicarse exámenes de detección durante 10 años a 1.904 mujeres de 40 a 49 años, 1.339 mujeres de 50 a 59 años y 377 mujeres de 60 a 69 años para evitar o retrasar 1 muerte por cáncer de mama.[11] En un análisis combinado que se realizó en 2009 por seis grupos para el establecimiento de modelos de la Intervention and Surveillance Modeling Network, se determinó que los exámenes de detección bienales mantuvieron un promedio de 81% del beneficio de los exámenes de detección anuales con casi la mitad de resultados positivos falsos. Los exámenes de detección bienales entre los 50 y 69 años lograron una mediana de reducción de 16,5% de muertes por cáncer de mama, en comparación con la ausencia de los exámenes de detección. El inicio de los exámenes de detección bienales a los 40 años (vs. 50 años) redujo la mortalidad por cáncer de mama otro 3%, consumió más recursos y produjo más resultados positivos falsos.[12]

Eficacia de los programas de población de exámenes de detección

Si bien los ECA de los exámenes de detección han abordado la cuestión de la eficacia de estos exámenes (es decir, el grado en que los exámenes de detección reducen la mortalidad por cáncer de mama en las condiciones ideales de un ECA), no ofrecen información sobre su eficacia en condiciones reales (es decir, el grado en que estos reducen la mortalidad por cáncer de mama en la población de los EE. UU.). Los estudios que ofrecen información sobre este asunto incluyen estudios controlados no aleatorizados de poblaciones que se sometieron a exámenes de detección comparadas con poblaciones que no lo hicieron, estudios de casos y controles de exámenes de detección en comunidades reales y estudios de modelos que evalúan el efecto de los exámenes de detección en poblaciones grandes. Un aspecto importante en todos estos estudios es el grado en el que pueden controlar los efectos adicionales sobre la mortalidad por cáncer de mama, como mejoría del tratamiento y una mayor concientización sobre el cáncer de mama en la comunidad.

En tres estudios de población de observación realizados en Suecia, se comparó la mortalidad por cáncer de mama, tanto en presencia como ausencia de programas de exámenes de detección con mamografía. En un estudio, se compararon dos períodos adyacentes en 7 de los 25 condados suecos y se concluyó una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer de mama de 18 a 32% que se puede atribuir a los exámenes de detección.[13] El sesgo más importante en este estudio es que la adopción de los exámenes de detección se presentó en estos países en un período en el que se realizaban mejorías notorias en la eficacia del tratamiento adyuvante de cáncer de mama que los autores del estudio no tuvieron en cuenta. El segundo estudio tuvo en cuenta un período de 11 años en el que se compararon siete condados con programas de exámenes de detección con cinco que no los tenían.[14] Hubo una tendencia a favor de los exámenes de detección pero, una vez más, los autores no tuvieron en cuenta el efecto del tratamiento adyuvante o las diferencias geográficas (áreas urbanas vs. rurales) que podrían tener un efecto en la administración de los tratamientos.

En parte para explicar los efectos del tratamiento, el tercer estudio fue un análisis detallado por condado y concluyó que los exámenes de detección tienen poco efecto.[15] Estos autores formularon la hipótesis de que la disminución anual de la mortalidad que se observó durante el período anterior a los exámenes de detección se mantendría en el período posterior a estos, y que cualquier efecto de los exámenes de detección produciría un incremento gradual en la disminución de la mortalidad. A pesar de que dicho incremento gradual en la disminución de la mortalidad por cáncer de mama no se observó después de la adopción de los exámenes de detección, sus hipótesis hacen que la conclusión sea débil. Las comparaciones entre condados mostraron reducciones similares en la disminución de la mortalidad por cáncer de mama, independientemente del momento en que se adoptaron los programas de exámenes de detección en estos condados; sin embargo, los autores no llevaron a cabo análisis formales entre condados.

En 1975, en Nijmegen, Países Bajos, se llevó a cabo un programa de exámenes de detección en la población, en el cual un estudio de casos y cohortes mostró que las mujeres que se sometieron a exámenes de detección tenían una disminución de la mortalidad (oportunidad relativa [OR] = 0,48).[16] Sin embargo, en un estudio posterior, se compararon las tasas de mortalidad por cáncer de mama de Nijmegen con las de su vecino Arnhem en los Países Bajos, en donde no hay un programa de exámenes de detección, y no se encontró diferencia con respecto a la mortalidad por cáncer.[17]

En un estudio de casos y controles comunitario de exámenes de detección, realizado en excelentes sistemas de atención de la salud en los EE. UU., entre 1983 y 1998, no se encontró ninguna relación entre los exámenes de detección previos y la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo, las tasas de detección con mamografía fueron generalmente bajas.[18] La relación entre las mujeres con aumento de riesgo por antecedentes familiares de cáncer de mama o por una biopsia de mama previa (OR = 0,74; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,50–1,03) fue más fuerte que aquella entre las mujeres de riesgo promedio (OR = 0,96; IC 95%, 0,80–1,14), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,17).[18]

En un estudio ecológico bien realizado, se compararon tres pares de países europeos vecinos, compatibles en cuanto a la similitud de sus sistemas de salud y su estructura demográfica, uno de los que había iniciado un programa nacional de exámenes de detección algunos años antes que los otros países. Los investigadores determinaron que cada país había tenido una reducción en la mortalidad por cáncer de mama, sin diferencia entre los pares compatibles, que se podría atribuir a los exámenes de detección. Los autores indicaron que las mejorías en el tratamiento del cáncer de mama o las organizaciones de atención de la salud eran muy probablemente las responsables de la reducción de la mortalidad en lugar de los exámenes de detección.[19]

En una revisión sistemática de los estudios ecológicos y de cohortes grandes publicada hasta marzo de 2011, se comparó la mortalidad por cáncer de mama en poblaciones grandes de mujeres de 50 a 69 años, quienes se comenzaron a realizar los exámenes de detección del cáncer de mama en diferentes momentos. Diecisiete estudios cumplieron con los criterios de inclusión. Todos los estudios presentaron problemas metodológicos, como diferencias en los grupos de control, ajuste insuficiente por las diferencias entre las áreas en el riesgo de cáncer de mama y su tratamiento, y problemas con mediciones similares de la mortalidad por cáncer de mama entre las zonas de comparación. La variación fue marcada en los resultados entre los estudios: cuatro de ellos encontraron una reducción relativa en la mortalidad por cáncer de mama de 33% o más (con IC amplios); en otros cinco estudios no se encontró ninguna reducción de la mortalidad por cáncer de mama. Dado que era posible que solo una parte de la reducción general de la mortalidad por cáncer de mama se atribuyera a los exámenes de detección, la revisión concluyó que era muy probable que toda reducción relativa en la mortalidad por cáncer de mama debida a los exámenes de detección no superara 10%, menos de lo previsto por los ECA.[20]

En un análisis ecológico estadounidense realizado entre 1976 y 2008, se examinó la incidencia del cáncer de mama en estadio temprano versus estadio tardío en mujeres de 40 años o más. A fin de encontrar un efecto de los exámenes de detección, los autores compararon la magnitud del aumento de cáncer en estadio temprano con la magnitud de la disminución prevista del cáncer en estadio tardío. En el período del estudio, el aumento absoluto de la incidencia del cáncer en estadio temprano fue de 122 cánceres por 100.000 mujeres, mientras que la disminución absoluta de los cánceres en estadio tardío fue de 8 casos por 100.000 mujeres. Después de un ajuste por los cambios en la incidencia debido a la hormonoterapia y otras causas indefinidas, los autores concluyeron que el efecto de los exámenes de detección en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama (28% en este período) fue pequeño y que fue probable el sobrediagnóstico de cáncer de mama en 22 y 31% de todos los cánceres de mama diagnosticados. Los autores concluyeron que la mayor parte de la reducción de la mortalidad por cáncer de mama se debió probablemente a las mejoras del tratamiento en lugar de los exámenes de detección. Para realizar estos ajustes, los autores formularon hipótesis inciertas sobre los efectos de otros factores en la incidencia y no mencionaron los efectos de los cambios en el tratamiento con el tiempo. Los estudios ecológicos son difíciles de interpretar por este tipo de posible confusión incontrolada, así como estos tipos de comparaciones parciales. Sin embargo, este estudio concuerda ampliamente con algunos análisis similares de otros países (ver los estudios descritos más arriba).[21] Una limitación importante de este y otros estudios ecológicos es la incapacidad de describir la exposición real a los exámenes de detección. La mayoría de los casos de cáncer de mama de estadio tardío se presentan en mujeres sin exposición a los exámenes de detección.

En un estudio prospectivo de cohortes de los programas comunitarios de detección selectiva de Estados Unidos, se encontró que la mamografía de detección anual comparada con la bienal no redujo la proporción de cánceres de mama desfavorables detectados en mujeres de 50 a 74 años o en mujeres de 40 a 49 años que no tenían mamas extremadamente densas. Las mujeres de 40 a 49 años con mamas extremadamente densas presentaron una reducción en los cánceres de más de 2,0 cm (OR para exámenes de detección bienales vs. anuales, 2,39; IC 95%, 1,37–4,18).[22]

Modelo estadístico de la incidencia del cáncer de mama y la mortalidad en Estados Unidos

Los diseñadores del modelo han abordado el intervalo de detección óptimo. La creación de modelos plantea hipótesis que tal vez no sean correctas; sin embargo, la credibilidad de los modelos es superior cuando estos producen resultados generales que son congruentes con los ensayos aleatorizados en general y cuando el modelo se usa para interpolar o extrapolar. Por ejemplo, si el resultado de un modelo concuerda con los resultados de un ECA para la detección anual, la credibilidad es mayor en la comparación de la eficacia relativa del examen de detección bienal con el anual.

En 2000, el Instituto Nacional del Cáncer formó un consorcio de grupos para la formulación de modelos (Cancer Intervention and Surveillance Modeling [CISNET]) a fin de abordar la contribución relativa de los exámenes de detección y el tratamiento adyuvante a la disminución de la mortalidad por cáncer de mama observada en Estados Unidos.[23] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario: Ensayos controlados aleatorizados). Estos modelos produjeron reducciones de la mortalidad por cáncer de mama similares a las previstas en las circunstancias de los ECA, pero actualizadas al uso de tratamientos adyuvantes modernos. En 2009, los autores de modelos de CISNET abordaron varias interrogantes sobre los perjuicios y beneficios de la mamografía, como la comparación entre los exámenes de detección anuales y bienales.[12] La proporción de la reducción de la mortalidad por cáncer de mama que se mantiene al pasar de un examen de detección anual a uno bienal, para las mujeres de 50 a 74 años, osciló en los seis modelos entre 72 y 95%, con una mediana de 80%.

Bibliografía
  1. Sickles EA: Findings at mammographic screening on only one standard projection: outcomes analysis. Radiology 208 (2): 471-5, 1998.  [PUBMED Abstract]

  2. Lillie-Blanton M: Mammography Quality Standards Act : X-ray Quality Improved, Access Unaffected, but Impact on Health Outcomes Unknown: Testimony Before the Subcommittee on Health and the Environment, Committee on Commerce, House of Representatives. Washington, D.C.: Committee on Commerce, 1998. Available online. Last accessed June 18, 2014. 

  3. D'Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, et al.: ACR BI-RADS Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. 5th ed. Reston, Va: American College of Radiology, 2013. Also available online. Last accessed June 17, 2014. 

  4. Orel SG, Kay N, Reynolds C, et al.: BI-RADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology 211 (3): 845-50, 1999.  [PUBMED Abstract]

  5. Gøtzsche PC, Olsen O: Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 355 (9198): 129-34, 2000.  [PUBMED Abstract]

  6. Gøtzsche PC, Nielsen M: Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev (4): CD001877, 2006.  [PUBMED Abstract]

  7. Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, et al.: Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 359 (9310): 909-19, 2002.  [PUBMED Abstract]

  8. Kerlikowske K: Efficacy of screening mammography among women aged 40 to 49 years and 50 to 69 years: comparison of relative and absolute benefit. J Natl Cancer Inst Monogr (22): 79-86, 1997.  [PUBMED Abstract]

  9. Glasziou PP, Woodward AJ, Mahon CM: Mammographic screening trials for women aged under 50. A quality assessment and meta-analysis. Med J Aust 162 (12): 625-9, 1995.  [PUBMED Abstract]

  10. Harris R, Leininger L: Clinical strategies for breast cancer screening: weighing and using the evidence. Ann Intern Med 122 (7): 539-47, 1995.  [PUBMED Abstract]

  11. Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al.: Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 151 (10): 727-37, W237-42, 2009.  [PUBMED Abstract]

  12. Mandelblatt JS, Cronin KA, Bailey S, et al.: Effects of mammography screening under different screening schedules: model estimates of potential benefits and harms. Ann Intern Med 151 (10): 738-47, 2009.  [PUBMED Abstract]

  13. Duffy SW, Tabár L, Chen HH, et al.: The impact of organized mammography service screening on breast carcinoma mortality in seven Swedish counties. Cancer 95 (3): 458-69, 2002.  [PUBMED Abstract]

  14. Jonsson H, Nyström L, Törnberg S, et al.: Service screening with mammography of women aged 50-69 years in Sweden: effects on mortality from breast cancer. J Med Screen 8 (3): 152-60, 2001.  [PUBMED Abstract]

  15. Autier P, Koechlin A, Smans M, et al.: Mammography screening and breast cancer mortality in Sweden. J Natl Cancer Inst 104 (14): 1080-93, 2012.  [PUBMED Abstract]

  16. Broeders MJ, Peer PG, Straatman H, et al.: Diverging breast cancer mortality rates in relation to screening? A comparison of Nijmegen to Arnhem and the Netherlands, 1969-1997. Int J Cancer 92 (2): 303-8, 2001.  [PUBMED Abstract]

  17. Verbeek AL, Hendriks JH, Holland R, et al.: Reduction of breast cancer mortality through mass screening with modern mammography. First results of the Nijmegen project, 1975-1981. Lancet 1 (8388): 1222-4, 1984.  [PUBMED Abstract]

  18. Elmore JG, Reisch LM, Barton MB, et al.: Efficacy of breast cancer screening in the community according to risk level. J Natl Cancer Inst 97 (14): 1035-43, 2005.  [PUBMED Abstract]

  19. Autier P, Boniol M, Gavin A, et al.: Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. BMJ 343: d4411, 2011.  [PUBMED Abstract]

  20. Harris R, Yeatts J, Kinsinger L: Breast cancer screening for women ages 50 to 69 years a systematic review of observational evidence. Prev Med 53 (3): 108-14, 2011.  [PUBMED Abstract]

  21. Bleyer A, Welch HG: Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med 367 (21): 1998-2005, 2012.  [PUBMED Abstract]

  22. Kerlikowske K, Zhu W, Hubbard RA, et al.: Outcomes of screening mammography by frequency, breast density, and postmenopausal hormone therapy. JAMA Intern Med 173 (9): 807-16, 2013.  [PUBMED Abstract]

  23. Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, et al.: Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 353 (17): 1784-92, 2005.  [PUBMED Abstract]