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Exámenes de detección del cáncer de seno (mama) (PDQ®)

  • Actualizado: 22 de agosto de 2014

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Índice

Aspectos generales

Descripción de las pruebas

Diagnóstico del cáncer de mama y características patológicas

Conceptos de los exámenes de detección del cáncer de mama

Modalidades de los exámenes de detección del cáncer de mama. Mamografía

Características de los cánceres identificados por medio de exámenes de detección con mamografía

Mamografía. Variables relacionadas con la precisión

Perjuicios de los exámenes de detección con mamografía

Modalidades de los exámenes de detección del cáncer de mama: más allá de la mamografía

Poblaciones especiales

Apéndice de ensayos controlados aleatorizados

Modificaciones a este sumario (08/22/2014)

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Aspectos generales

También se dispone de sumarios por separado sobre Prevención del cáncer de seno (mama); Tratamiento del cáncer de seno (mama); Cáncer de seno (mama) masculino y Tratamiento de cáncer de seno (mama) en el embarazo.

Este sumario abarca los exámenes de detección del cáncer de mama e incluye información sobre la incidencia y la mortalidad del cáncer de seno, los factores de riesgo del cáncer de seno, el proceso diagnóstico del cáncer de seno, y los beneficios y perjuicios de las diferentes modalidades de exámenes de detección del cáncer de mama. Este sumario también incluye información sobre los exámenes de detección en poblaciones específicas.

La mamografía constituye la modalidad de exámenes de detección que se usa con mayor amplitud, ya que cuenta con pruebas sólidas de su beneficio en las mujeres de 40 a 74 años. También se evaluó el examen clínico de la mama y el autoexamen de la mama, pero su beneficio es incierto. Se están evaluando tecnologías como la ecografía, las imágenes por resonancia magnética, la tomosíntesis y la imaginología molecular de la mama que, a menudo, son complementos de la mamografía.

Exámenes de detección con mamografía

Beneficios

Hay pruebas sólidas, que indican que la detección con mamografía puede tener los siguientes beneficios:

  • Disminución de la mortalidad por cáncer de mama
    Magnitud del efecto: en los estudios o ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) de mujeres de 40 a 74 años, los exámenes de detección con mamografía se relacionaron con una disminución relativa de 15 a 20% en cuanto a la mortalidad por cáncer de mama.[1] El beneficio de mortalidad absoluta que obtienen las mujeres que se someten a exámenes de detección anuales durante 10 años es de aproximadamente 1% en general, y oscila entre 4 por cada 10.000 mujeres que se empiezan a someter a estos exámenes a los 40 años, y 50 por cada 10.000 mujeres que empiezan a hacerlo a los 50 años.[2] Con base en los 25 años de seguimiento del Canadian National Breast Screening Study (CNBSS), un ECA de exámenes de detección del cáncer de mama,[3] hay cierta incertidumbre sobre la magnitud del beneficio de la mamografía en la actualidad.

    Diseño del estudio: ECA, pruebas poblaciones.

    Validez interna: variable, pero los metanálisis de los ECA son buenos.

    Congruencia: razonable.

    Validez externa: buena.

Perjuicios

Con base en pruebas sólidas, los exámenes de detección con mamografía, pueden producir los siguientes perjuicios:

  • Sobrediagnóstico y tratamiento resultante de cánceres insignificantes: el diagnóstico de cánceres que de otra forma nunca hubieran causado síntomas o muerte a lo largo de la vida de una mujer puede exponerla a riesgos inmediatos del tratamiento (deformidad quirúrgica o toxicidades de la radioterapia, hormonoterapia o quimioterapia), secuelas tardías (linfedema) y efectos tardíos de la radiación terapéutica (cánceres nuevos, cicatrización o toxicidad cardíaca).
    Magnitud del efecto: varía con la edad de la paciente, la esperanza de vida y el tipo de tumor (carcinoma ductal in situ o invasivo).[4,5] De todos los cánceres de mama que se identifican por medio de exámenes de detección con mamograma, se calcula que hasta 54% obedecen a sobrediagnósticos.[6] Los mejores cálculos de sobrediagnóstico provienen de un seguimiento a largo plazo en ECA de exámenes de detección o de cálculos de exceso de incidencia en programas grandes de detección. Aunque hay incertidumbre con cada abordaje, en el seguimiento a largo plazo del CNBSS y en los estudios de exceso de incidencia bien realizados en Estados Unidos [7] y Escandinavia,[8,9] se encontró que menos de 20% de los casos de cáncer identificados mediante exámenes de detección se sobrediagnostican.

    Diseño del estudio: comparaciones descriptivas de poblaciones, series de autopsias y series de especímenes de reducción mamaria.

  • Resultados positivos falsos con pruebas adicionales y ansiedad.
    Magnitud del efecto: en promedio, de cada examen de detección, 10% de las mujeres serán llamadas para someterse a más pruebas y solo 5 de cada 100 mujeres que lo hacen presentarán cáncer.[10] En Estados Unidos, cerca de 50% de las mujeres que se someten a exámenes de detección anuales durante 10 años obtendrá un resultado positivo falso; de ellas 7 a 17% se someterá a biopsias.[11,12] Es menos probable que se necesiten pruebas adicionales cuando se dispone de mamogramas previos para hacer una comparación.

    Diseño del estudio: demográfico descriptivo.

  • Resultados negativos falsos, con un falso sentido de seguridad y posible retraso en el diagnóstico de cáncer.
    Magnitud del efecto: de 6 a 46% de las mujeres con cáncer invasivo tendrá resultados negativos de los mamogramas; en especial, si son jóvenes, tienen mamas densas,[13,14] o presentan cánceres mucinosos, lobulillares o de crecimiento rápido.[15]

    Diseño del estudio: descriptivo poblacional.

  • Cáncer de mama inducido por radiación: las mutaciones inducidas por la radiación pueden causar cáncer de mama; en especial, si la exposición tuvo lugar antes de los 30 años y en dosis altas, como las de radioterapia de campo dirigida al manto para la enfermedad de Hodgkin. La dosis de radiación dirigida a la mama de un mamograma típico de dos vistas es de aproximadamente 4 mSv y extremadamente poco probable que cause cáncer. Un Sv equivale a 200 mamogramas. La latencia es de al menos 8 años y el aumento de riesgo dura toda la vida.[16,17]
    Magnitud del efecto: en teoría, los mamogramas anuales en mujeres de 40 a 80 años pueden causar hasta un cáncer de mama por cada 1.000 mujeres.[16,17]

    Diseño del estudio: demográfico descriptivo.

La validez interna, la congruencia y la validez externa son buenas en todos estos posibles perjuicios de los exámenes de detección con mamografía.

Examen clínico de la mama

Beneficios

El examen clínico de la mama (ECM) no se ha estudiado de forma independiente; se usó junto con la mamografía en un ensayo canadiense y fue la modalidad de comparación con la mamografía en otro ensayo. De este modo, no es posible evaluar la eficacia del ECM como una modalidad de examen de detección cuando se practica solo, en comparación con la atención usual (sin exámenes de detección).

Magnitud del efecto: las pruebas actuales no son suficientes para evaluar los beneficios y los perjuicios adicionales del ECM. El único ECA en el que se comparó el ECM de calidad alta con los exámenes de detección con mamografía mostró un beneficio equivalente para ambas modalidades. La precisión en el entorno comunitario puede ser menor que en el de los ECA.

Diseño del estudio: un solo ECA, estudios de población de cohortes.

Validez interna: buena.

Congruencia y validez externa: deficientes.

Perjuicios

Los exámenes de detección con ECM pueden conllevar los siguientes perjuicios:

  • Resultados positivos falsos con pruebas adicionales y ansiedad.
    Magnitud del efecto: la especificidad en las mujeres de 50 a 59 años fue de 88 a 99%, lo que dio lugar a una tasa de resultados positivos falsos de 1 a 12%.[18]

    Diseño del estudio: descriptivo de población.

    Validez interna, congruencia y validez externa: buenas.

  • Resultados negativos falsos con posible confirmación falsa y retraso en el diagnóstico de cáncer.
    Magnitud del efecto: de las mujeres con cáncer, entre 17 y 43% obtiene un resultado negativo del ECM. La sensibilidad es más alta ante una duración más larga y una calidad más alta del examen llevado a cabo por personal capacitado.

    Diseño del estudio: descriptivo de población.

    Validez interna y externa: buenas.

    Congruencia: razonable.

Autoexamen de la mama

Beneficios

El autoexamen de la mama (AEM) se ha comparado con el cuidado rutinario (sin exámenes de detección) y no ha mostrado reducción en la mortalidad por cáncer de mama.

Magnitud del efecto: sin efecto.[19,20]

Diseño del estudio: dos ECA.

Validez interna y congruencia: razonables.

Validez externa: deficiente.

Perjuicios

Hay pruebas sólidas de que la capacitación formal y la motivación para realizarse un AEM aumentan el número de biopsias de mama y los diagnósticos de más lesiones mamarias benignas.

Magnitud de los efectos en los resultados de salud: la tasa de biopsia fue de 1,8% en la población de estudio, en comparación con 1,0% en el grupo de control.[19]

Diseño del estudio: dos ECA, estudios de cohortes.

Validez interna: buena.

Congruencia: razonable.

Validez externa: deficiente.

Bibliografía
  1. Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al.: Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 151 (10): 727-37, W237-42, 2009.  [PUBMED Abstract]

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  17. Goss PE, Sierra S: Current perspectives on radiation-induced breast cancer. J Clin Oncol 16 (1): 338-47, 1998.  [PUBMED Abstract]

  18. Fenton JJ, Rolnick SJ, Harris EL, et al.: Specificity of clinical breast examination in community practice. J Gen Intern Med 22 (3): 332-7, 2007.  [PUBMED Abstract]

  19. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al.: Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst 94 (19): 1445-57, 2002.  [PUBMED Abstract]

  20. Semiglazov VF, Manikhas AG, Moiseenko VM, et al.: [Results of a prospective randomized investigation [Russia (St.Petersburg)/WHO] to evaluate the significance of self-examination for the early detection of breast cancer]. Vopr Onkol 49 (4): 434-41, 2003.  [PUBMED Abstract]

Descripción de las pruebas



Antecedentes

Incidencia del cáncer de mama y mortalidad

El cáncer de mama es el cáncer más común en las mujeres estadounidenses con excepción de los cutáneos; se calculan 62.570 casos de enfermedad in situ, 232.670 casos nuevos de enfermedad invasiva y se prevén 40.000 defunciones en 2014.[1] De este modo, menos de 1 en 6 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama mueren por la enfermedad. Por el contrario, se calcula que cerca de 72.330 mujeres estadounidenses morirán por cáncer de pulmón en 2014.[1] Los hombres representan 1% de los casos de cáncer de mama y las muertes por este tipo de cáncer (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Poblaciones especiales).

La práctica generalizada de los exámenes de detección aumenta la incidencia de cáncer de mama en una población determinada y cambia las características de los cánceres que se detectan; hay un aumento de la incidencia de cánceres de riesgo bajo, lesiones premalignas y carcinoma ductal in situ (CDIS). (Para mayor información, consultar la sección sobre Carcinoma ductal in situ en la sección de este sumario sobre Diagnóstico y patología del cáncer de mama). En estudios ecológicos realizados en Estados Unidos [2] y el Reino Unido,[3] se mostró un aumento de la incidencia del CDIS y el cáncer de mama invasivo desde la década de 1970, que se puede atribuir al uso diseminado tanto de la hormonoterapia posmenopáusica como de los exámenes de detección con mamografía. En la última década, las mujeres han evitado el uso de hormonas posmenopáusicas y la incidencia de cáncer de mama ha disminuido, pero no en el mismo grado que se observaba antes del uso generalizado de los exámenes de detección con mamografía.[4]

Se podría esperar que, si los exámenes de detección identifican cánceres antes de que se produzcan síntomas clínicos, el período de los exámenes debería estar seguido de un período de disminución compensatoria de las tasas de cáncer, ya sea en las tasas anuales de incidencia en la población, o en las tasas de incidencia en las mujeres de edad avanzada. Sin embargo, nunca se ha observado una disminución compensatoria en las tasas de incidencia después del uso extendido de los exámenes de detección, lo que indica que estos dan lugar a sobrediagnósticos (la identificación de cánceres sin importancia clínica). (Para mayor información, consultar la subsección sobre Sobrediagnóstico, en la sección de este sumario sobre Perjuicios de los exámenes de detección con mamografía).

La incidencia y el riesgo de mortalidad por cáncer de mama también varían según la geografía, la cultura, la raza, el grupo étnico y el grupo socioeconómico (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Poblaciones especiales).

Factores de riesgo de cáncer de mama

Muchos factores afectan el riesgo de cáncer de mama, además de la participación en actividades de detección. Es importante no solo para las mujeres, sino también para médicos y quienes establecen políticas públicas entender y cuantificar estos riesgos.

Cuadro 1. Riesgo de diagnóstico de cáncer de mamaa
Edad actual (en años) Riesgo en los próximos 10 años  Riesgo de por vida de diagnóstico de cáncer de mama 
aAdaptado de Altekruse et al.[2]
301 en 2501 en 8
401 en 711 en 9
501 en 421 en 9
601 en 291 en 11
701 en 271 en 15

Edad

La incidencia del cáncer de mama aumenta con la edad de la mujer. Como se muestra en el cuadro 1, una mujer de 60 años tiene un riesgo más alto de recibir un diagnóstico de cáncer de mama en los próximos 10 años que una mujer de 40 años.

La incidencia acumulada de por vida disminuye con el avance de la edad, porque cuanto más tiempo viva una mujer sin diagnóstico de cáncer de mama, su riesgo de por vida es más bajo, en comparación con una mujer que podría presentar cáncer de mama a una edad más temprana o más avanzada. El riesgo que se cita con mayor frecuencia de 1 en 8 mujeres que recibirán un diagnóstico de cáncer de mama se basa en el riesgo de por vida de un diagnóstico (no de muerte) a partir del nacimiento, y no tiene en cuenta la edad actual de la mujer.[2]

La mortalidad por cáncer de mama aumenta con la edad. Para una mujer de 40 años sin un diagnóstico de cáncer de mama, la probabilidad de morir por este cáncer en los próximos 10 años es sumamente baja pero, para una mujer mayor de 65 años, se acerca a 1%. Para una mujer mayor de 70 años, el riesgo de morir por cáncer de mama es todavía mucho más alto, pero el riesgo de morir por cualquier otra causa es aún más alto.[5]

Antecedentes personales de cáncer de mama

Las mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama invasivo, CDIS o carcinoma lobulillar in situ también tienen un aumento de riesgo de recibir un diagnóstico de cáncer de mama primario nuevo.[6] Las recomendaciones para someterse a mamogramas posteriores varían, pero las pruebas son escasas para las diferentes estrategias.

Radioterapia previa

Las mujeres que se trataron con radiación torácica antes de los 30 años tienen un riesgo anual de cáncer de mama de 1% a partir de los 8 años posteriores a la irradiación y por el resto de sus vidas.[7,8] Se propusieron exámenes de detección anuales con imágenes por resonancia magnética (IRM) para dichas mujeres ya sea a partir de los 8 años posteriores al tratamiento o, al alcanzar los 25 años de edad, cualquiera que ocurra primero.[9] En un estudio de exámenes de detección con mamografía e IRM, se diagnosticaron 13 cánceres entre 98 mujeres asintomáticas que recibieron una dosis de radiación en el pecho de 15 Gy o menos para cáncer pediátrico o en adultos. Cuatro de esos cánceres no se habrían detectado sin el uso de IRM.[10] En otro estudio de modalidades múltiples de exámenes de detección, se observó un aumento similar en la detección de cánceres cuando se agregó IRM.[11] Estos datos indican que la detección precoz con IRM es posible, pero no demuestra un beneficio definitivo de complementar la detección con IRM.

Tejido mamario denso

Las mujeres con mamas densas desde el punto de vista radiológico (heterogénea o extremadamente densas según la terminología del Breast Imaging Reporting and Data System [BI-RADS]) [12-15] tienen un riesgo de cáncer de mama 3 a 6 veces mayor, en comparación con las mujeres con mamas adiposas.[16]

Otros factores de riesgo y modelos pronósticos de riesgo

Entre los factores de riesgo adicionales del cáncer de mama, se incluyen la predisposición hereditaria (BRCA1 o BRCA2 y otros).[17-19] El uso de hormonas durante la menopausia, la obesidad, la falta de actividad física y el consumo de alcohol se relacionan con un aumento de riesgo de cáncer de mama. (Para mayor información, consultar los sumarios del PDQ sobre Aspectos generales de la prevención del cáncer y Prevención del cáncer de seno (mama)). Muchos modelos calculan el riesgo individual de una mujer con base en estos y otros factores.[20-23]

Bibliografía
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Diagnóstico del cáncer de mama y características patológicas



Evaluación de los síntomas mamarios

Las mujeres con síntomas mamarios no son idóneas para los exámenes de detección porque necesitan una evaluación diagnóstica. Durante 10 años, 16% de 2.400 mujeres de 40 a 69 años solicitó atención médica a su seguro de salud por síntomas mamarios.[1] Las mujeres menores de 50 años tuvieron el doble de probabilidades de solicitar una evaluación. Se realizaron pruebas adicionales en 66% de estas mujeres como procedimientos invasivos en 27% de ellas. Se diagnosticó cáncer en 6,2%, con mayor frecuencia, en estadios II o III. De los síntomas mamarios que fueron el motivo de la atención médica, fue más probable el diagnóstico de cáncer ante la presencia de una masa (10,7%) y menos probable ante la presencia de dolor (1,8%).

Diagnóstico patológico del cáncer de mama

El cáncer de mama se diagnostica con mayor frecuencia con un examen patológico de un espécimen fijo de tejido mamario. El tejido mamario se puede obtener de un área sintomática o de un área identificada por medio de una prueba de imaginología. Una lesión palpable se puede someter a una biopsia central con aguja o, con menor frecuencia, a una biopsia por aspiración con aguja fina o una escisión quirúrgica; la guía con imágenes mejora la precisión. Se puede tomar una muestra de las lesiones impalpables con una biopsia central con aguja guiada por radiografía estereotáctica o ecografía, o se puede extraer con cirugía después de una localización guiada por imágenes. En un estudio retrospectivo de 939 pacientes con 1.042 lesiones que se detectaron con mamografía, quienes se sometieron a una biopsia central con aguja o localización con aguja quirúrgica guiada con radiografía, la sensibilidad para identificar neoplasias malignas fue mayor de 95% y la especificidad fue mayor de 90%. En comparación con la localización quirúrgica con aguja guiada con radiografía, la biopsia central con aguja dio lugar a menos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento definitivo, con una mayor probabilidad de márgenes quirúrgicos amplios en la escisión inicial.[2]

Carcinoma ductal in situ

El carcinoma ductal in situ (CDIS) es una afección no invasiva que puede evolucionar hasta convertirse en cáncer invasivo, con frecuencia y tiempo variables.[3] Algunos autores incluyen el CDIS en las estadísticas de cáncer de mama invasivo, pero otros argumentan que el término se debe remplazar por neoplasia intraepitelial ductal, de acuerdo con la terminología que se usa para designar las lesiones precursoras del cuello uterino y la próstata, y que se deben excluir estos casos de CDIS de las estadísticas de cáncer de mama.

Con suma frecuencia, el CDIS se diagnostica con mamografía. En Estados Unidos, solo 4.900 mujeres recibieron un diagnóstico de CDIS en 1983, en comparación con aproximadamente 64.000 mujeres de las que se prevé recibirán un diagnóstico en 2013, cuando la adopción de exámenes de detección con mamografía esté más generalizada.[3-5] En el Canadian National Breast Screening Study-2 con mujeres de 50 a 59 años, se observó un aumento cuádruple de casos de CDIS en las mujeres que se sometieron al examen clínico de la mama (ECM) más mamografía, en comparación con quienes se sometieron solo al ECM, sin diferencia en la mortalidad por cáncer de mama.[6] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del cáncer de seno (mama)).

La evolución natural del CDIS no se entiende del todo, porque en casi todos los casos de CDIS se les da tratamiento. En una sola revisión retrospectiva de 11.760 biopsias de mama realizadas entre 1952 y 1968, se identificaron 28 casos de CDIS [7,8] que se detectaron con examen físico, se sometieron a biopsia sin resección y se les dio seguimiento durante 30 años. Nueve mujeres presentaron cáncer de mama invasivo y cuatro murieron por la enfermedad. Estos hallazgos son interesantes, pero es posible que no sean importantes para las mujeres con CDIS identificado mediante exámenes de detección en una era que cuenta con una mejor atención para el cáncer.

La presentación del cáncer de mama después del tratamiento del CDIS depende de las características de la lesión y también del tratamiento que se le administre. En un ensayo aleatorizado grande, se encontró que 13,4% de las mujeres que se sometieron a una sola lumpectomía presentó cáncer de mama invasivo ipsolateral en un término de 90 meses, en comparación con 3,9% de quienes se sometieron a lumpectomía y radiación.[9] Las pruebas más relevantes indican que la mayoría de las lesiones de CDIS no se convertirán en cáncer invasivo y que aquellas que lo hagan todavía se logran manejar, incluso después de esta transición. De este modo, la detección y el tratamiento del CDIS impalpable da lugar a menudo a sobrediagnóstico y sobretratamiento.

De 1984 a 1989, solo 1,9% de las mujeres diagnosticadas con CDIS (y que recibieron tratamiento) murieron por cáncer de mama en el trascurso de 10 años;[10] esto representa una tasa de mortalidad más baja que la de la población general de la misma edad. Este desenlace favorable puede reflejar la naturaleza benigna de la afección, los beneficios del tratamiento o el efecto voluntario (las mujeres que se someten a exámenes de detección del cáncer de mama son, por lo general, más saludables que quienes no lo hacen).

Son importantes los esfuerzos para determinar los casos de CDIS de riesgo bajo que se pueden manejar con menos tratamientos. En uno de estos esfuerzos, se analizó una serie de 706 pacientes con CDIS, quienes permanecieron bajo vigilancia durante el establecimiento del Pronostic Scoring Index de la University of Southern California/Van Nuys, que determina el riesgo de CDIS recidivante y cáncer invasivo en las mujeres con CDIS según la edad, la amplitud de los márgenes, el tamaño y el grado del tumor.[11] El grupo de riesgo bajo, que comprende un tercio de los casos, presentó solo 1% de las recidivas de CDIS y cánceres no invasivos, independientemente del uso de radioterapia posoperatoria. Los grupos de riesgo alto y moderado tuvieron tasas de recidiva más altas y se beneficiaron de la radiación poslumpectomía. En general, solo aproximadamente 1% murió por cáncer de mama. En un estudio separado, la terapia con tamoxifeno adyuvante redujo la incidencia del cáncer de mama invasivo.[12]

Bibliografía
  1. Barton MB, Elmore JG, Fletcher SW: Breast symptoms among women enrolled in a health maintenance organization: frequency, evaluation, and outcome. Ann Intern Med 130 (8): 651-7, 1999.  [PUBMED Abstract]

  2. White RR, Halperin TJ, Olson JA Jr, et al.: Impact of core-needle breast biopsy on the surgical management of mammographic abnormalities. Ann Surg 233 (6): 769-77, 2001.  [PUBMED Abstract]

  3. Allegra CJ, Aberle DR, Ganschow P, et al.: National Institutes of Health State-of-the-Science Conference statement: Diagnosis and Management of Ductal Carcinoma In Situ September 22-24, 2009. J Natl Cancer Inst 102 (3): 161-9, 2010.  [PUBMED Abstract]

  4. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2013. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2013. Available online. Last accessed January 10, 2014. 

  5. Virnig BA, Tuttle TM, Shamliyan T, et al.: Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes. J Natl Cancer Inst 102 (3): 170-8, 2010.  [PUBMED Abstract]

  6. Miller AB, To T, Baines CJ, et al.: Canadian National Breast Screening Study-2: 13-year results of a randomized trial in women aged 50-59 years. J Natl Cancer Inst 92 (18): 1490-9, 2000.  [PUBMED Abstract]

  7. Page DL, Dupont WD, Rogers LW, et al.: Intraductal carcinoma of the breast: follow-up after biopsy only. Cancer 49 (4): 751-8, 1982.  [PUBMED Abstract]

  8. Page DL, Dupont WD, Rogers LW, et al.: Continued local recurrence of carcinoma 15-25 years after a diagnosis of low grade ductal carcinoma in situ of the breast treated only by biopsy. Cancer 76 (7): 1197-200, 1995.  [PUBMED Abstract]

  9. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 16 (2): 441-52, 1998.  [PUBMED Abstract]

  10. Ernster VL, Barclay J, Kerlikowske K, et al.: Mortality among women with ductal carcinoma in situ of the breast in the population-based surveillance, epidemiology and end results program. Arch Intern Med 160 (7): 953-8, 2000.  [PUBMED Abstract]

  11. Silverstein MJ: The University of Southern California/Van Nuys prognostic index for ductal carcinoma in situ of the breast. Am J Surg 186 (4): 337-43, 2003.  [PUBMED Abstract]

  12. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al.: Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 353 (9169): 1993-2000, 1999.  [PUBMED Abstract]

Conceptos de los exámenes de detección del cáncer de mama



Sesgos

En varios ensayos no controlados y series retrospectivas, se documentó la capacidad de la mamografía de diagnosticar cánceres de mama pequeños en estadio inicial que tienen un curso clínico favorable.[1] A pesar de que varios ensayos también mostraron mejor supervivencia relacionada con el cáncer en las mujeres que se sometieron a exámenes de detección en comparación con las que no lo hicieron, este hallazgo puede obedecer a algunos sesgos importantes:

  1. Sesgo por tiempo de anticipación diagnóstica: el tiempo de supervivencia de un cáncer que se identificó con mamografía incluye el período entre su identificación y el momento en que el cáncer se hubiera detectado por la presentación de síntomas clínicos, pero este período no se incluye en el tiempo de supervivencia de los cánceres identificados por la presentación de síntomas.
  2. Sesgo por duración: la mamografía detecta un cáncer mientras se encuentra en el período preclínico y las duraciones preclínicas varían. Los cánceres con mayores duraciones preclínicas están, por definición, presentes en más oportunidades para su descubrimiento y, por lo tanto, tienen más probabilidades de identificarse con exámenes de detección; estos casos de cáncer tienen la tendencia a ser de crecimiento lento y tener mejores pronósticos, independientemente de los exámenes de detección.
  3. Sesgo por sobrediagnóstico: forma extrema del sesgo por duración; los exámenes de detección pueden encontrar cánceres de crecimiento muy lento y que nunca se habrían manifestado clínicamente durante la vida de la mujer.
  4. Sesgo por voluntaria sana: la población que se somete a los exámenes de detección puede constar de mujeres más sanas o más preocupadas por su salud en la población general.

Debido a que el alcance de estos sesgos nunca queda claro en ningún estudio en particular, la mayoría de los grupos hacen uso de ensayos controlados aleatorizados para evaluar los beneficios de los exámenes de detección. (Para mayor información, consultar el sumario sobre Aspectos generales de los exámenes de detección del cáncer).

Evaluación del desempeño y la precisión

Los puntos de referencia para la realización de los exámenes de detección con mamografía en Estados Unidos se describen en la página de Internet del Breast Cancer Surveillance Consortium (BCSC).

Sensibilidad

La sensibilidad de la mamografía es el porcentaje de cánceres de mama que se detecta en una población determinada cuando hay cáncer de mama. La sensibilidad depende tanto del tamaño del tumor, su conspicuidad y la sensibilidad hormonal como de la densidad del tejido mamario, la edad de la paciente, el momento dentro del ciclo menstrual, la calidad general de la imagen y la competencia interpretativa del radiólogo. La sensibilidad general es de aproximadamente 79%, pero es inferior en las mujeres más jóvenes y en aquellas con tejido mamario denso (consultar la página de Internet de BCSC). [2-4] El retraso en el diagnóstico de cáncer de mama es la causa más común de litigios por negligencia médica; la mitad de los casos que dan lugar a compensaciones a la demandante se relacionan con resultados negativos falsos de los mamogramas.[5]

Tasa de especificidad y de positivos falsos

La especificidad de la mamografía es la probabilidad de que la prueba sea normal ante la ausencia de cáncer, mientras que la tasa de positivos falsos es la probabilidad de que la prueba sea anormal ante la ausencia de cáncer. Si la especificidad es baja, muchos exámenes positivos falsos dan lugar a exámenes y procedimientos de seguimiento innecesarios. (Para mayor información, consultar la subsección sobre Perjuicios, en la sección sobre Exámenes de detección con mamografía, de la sección de este sumario sobre Aspectos generales).

Cánceres de intervalos

Los cánceres de intervalos son cánceres que se diagnostican en el intervalo posterior a un examen de detección normal y anterior al examen siguiente. Algunos de estos cánceres estaban presentes en el momento de la mamografía (negativos falsos) y otros crecieron rápidamente en el intervalo entre la mamografía y su detección. Por regla general, los cánceres de intervalo tienen características de crecimiento rápido [6,7] y, con frecuencia, se presentan en estadio avanzado en el momento de su detección o diagnóstico.[8]

En un estudio de 576 mujeres con cánceres de intervalos, se informó que estos son más prevalentes en las mujeres de 40 a 49 años. Los cánceres de intervalos que se presentan en el trascurso de 12 meses a partir de un examen de detección con mamograma con resultado negativo parecen estar relacionados con una disminución de la sensibilidad mamográfica, que se puede atribuir a una mayor densidad mamaria en 68% de los casos. Aquellos que se presentan en el intervalo de 24 meses parecen estar relacionados con una disminución de la sensibilidad mamográfica, que obedece tanto a una mayor densidad mamaria en 37,6% como a un crecimiento tumoral rápido en 30,6%.[9]

En otro estudio en el que se compararon las características de 279 cánceres identificados por medio de exámenes de detección con 150 casos de cáncer de intervalo, se encontró que estos últimos tenían más probabilidades de presentarse en las mujeres menores de 50 años y de tener histología mucinosa o lobulillar, o de tener un grado histológico alto, actividad proliferativa alta, características relativamente benignas en la mamografía o carencia de calcificaciones. Los cánceres que se identificaron por medio de exámenes de detección tuvieron una probabilidad más alta de presentar histología tubular, ser más pequeños, de estadio bajo y sensibles a las hormonas, así como de tener un componente principal de carcinoma ductal in situ.[6]

Bibliografía
  1. Moody-Ayers SY, Wells CK, Feinstein AR: "Benign" tumors and "early detection" in mammography-screened patients of a natural cohort with breast cancer. Arch Intern Med 160 (8): 1109-15, 2000.  [PUBMED Abstract]

  2. Carney PA, Miglioretti DL, Yankaskas BC, et al.: Individual and combined effects of age, breast density, and hormone replacement therapy use on the accuracy of screening mammography. Ann Intern Med 138 (3): 168-75, 2003.  [PUBMED Abstract]

  3. Rosenberg RD, Hunt WC, Williamson MR, et al.: Effects of age, breast density, ethnicity, and estrogen replacement therapy on screening mammographic sensitivity and cancer stage at diagnosis: review of 183,134 screening mammograms in Albuquerque, New Mexico. Radiology 209 (2): 511-8, 1998.  [PUBMED Abstract]

  4. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, et al.: Likelihood ratios for modern screening mammography. Risk of breast cancer based on age and mammographic interpretation. JAMA 276 (1): 39-43, 1996.  [PUBMED Abstract]

  5. Physician Insurers Association of America: Breast Cancer Study. Washington, DC: Physician Insurers Association of America, 1995. 

  6. Porter PL, El-Bastawissi AY, Mandelson MT, et al.: Breast tumor characteristics as predictors of mammographic detection: comparison of interval- and screen-detected cancers. J Natl Cancer Inst 91 (23): 2020-8, 1999.  [PUBMED Abstract]

  7. Hakama M, Holli K, Isola J, et al.: Aggressiveness of screen-detected breast cancers. Lancet 345 (8944): 221-4, 1995.  [PUBMED Abstract]

  8. Tabár L, Faberberg G, Day NE, et al.: What is the optimum interval between mammographic screening examinations? An analysis based on the latest results of the Swedish two-county breast cancer screening trial. Br J Cancer 55 (5): 547-51, 1987.  [PUBMED Abstract]

  9. Buist DS, Porter PL, Lehman C, et al.: Factors contributing to mammography failure in women aged 40-49 years. J Natl Cancer Inst 96 (19): 1432-40, 2004.  [PUBMED Abstract]

Modalidades de los exámenes de detección del cáncer de mama. Mamografía



Descripción y antecedentes de la mamografía

La mamografía utiliza la radiación ionizante para tomar imágenes del tejido mamario. El examen se lleva a cabo al comprimir la mama con firmeza entre dos placas. Esta compresión extiende los tejidos superponiéndolos y reduce la cantidad de radiación necesaria para tomar una imagen de la mama. En Estados Unidos, las pruebas se toman en proyecciones oblicuas mediolaterales y craneocaudales en los exámenes de detección de rutina. Ambas proyecciones deben incluir tejido mamario desde el pezón hasta el músculo pectoral. La exposición a la radiación es de 4 a 24 mSv por examen de detección estándar con dos vistas. Los exámenes con dos vistas se relacionan con una tasa más baja de repetición que aquellos de una vista simple, porque eliminan el problema de las anomalías relacionadas con la superimposición de las estructuras mamarias normales.[1]

Según lo dispuesto por la ley Mammography Quality Standards Act (MQSA), sancionada por el Congreso en 1992, todos los establecimientos que realicen mamografías en Estados Unidos deben tener certificación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) a fin de asegurar la presencia de personal capacitado, la puesta en práctica de un entrenamiento estándar del personal y una técnica mamográfica estándar con dosis bajas de radiación.[2] (Consultar la página de Internet de la FDA en inglés sobre Inspecciones de los establecimientos donde se practican mamografías, evaluaciones de equipos mamográficos y requisitos de la calificación de médico según MQSA). La MQSA Reauthorization Act de 1998 establece que las pacientes reciban un resumen por escrito en lenguaje sencillo de los resultados de la mamografía.

Para notificar los resultados mamográficos, se usan las siguientes categorías Las siguientes son las evaluaciones del Reporting and Data System (BI-RADS):[3]

0: incompleto —se necesitan más evaluaciones con imágenes o mamogramas anteriores para comparar—.
1: negativo.
2: benigno.
3: probablemente benigno.
4: sospechoso.
5: altamente sospechoso de una neoplasia maligna.
6: biopsia conocida —neoplasia maligna comprobada—.

Cerca de 10% de las mujeres que se someten a exámenes de detección tendrán que regresar para otra evaluación; más de 80% de las mujeres recibirá un resultado normal o benigno después de las pruebas completas de diagnóstico, que pueden incluir vistas mamográficas adicionales o ecografías. A casi 15% de las mujeres que repiten la prueba se les recomendará una biopsia. La probabilidad de que la biopsia indique una enfermedad maligna se diferencia mediante la clasificación BI-RADS. Los resultados de una serie de 1.312 localizaciones con aguja que se produjeron como resultado de una asignación de BI-RADS distinto de 1 o 2 indicaron la siguiente probabilidad de una neoplasia maligna (invasiva o carcinoma ductal in situ): categoría 0, 13 %; categoría 2, 0%; categoría 3, 2%; categoría 4, 30% o categoría 5, 97%.[4]

Beneficios de la mamografía

Ensayos controlados aleatorizados

En ensayos controlados aleatorizados (ECA) con la participación de casi medio millón de mujeres de cuatro países, se examinaron las tasas de mortalidad por cáncer de mama en las mujeres a las que se les ofreció exámenes de detección de forma periódica. En un ensayo, el Canadian National Breast Screening Study (NBSS)-2, se comparó el mamograma más el examen clínico de la mama (ECM) con el ECM solo. En los ocho ensayos restantes, se compararon los exámenes de detección por medio de mamografía con ECM o sin este, con un control que consistió en la atención usual.

Los ensayos tuvieron diferencias en cuanto al diseño, la inscripción de las participantes, las intervenciones (tanto de examen de detección como de tratamiento), el manejo del grupo de referencia, el cumplimiento de la asignación a grupos de exámenes de detección y de control, y el análisis de los resultados. En algunos ensayos, se utilizó la aleatorización individual, mientras que en otros se utilizó la aleatorización por grupos, en la cual se identificaron cohortes y luego se les ofrecieron exámenes de detección; en un ensayo, se hizo una asignación no aleatorizada por día de nacimiento en cualquier mes dado. Algunas veces, la aleatorización por grupos produjo desequilibrios entre los grupos de intervención y de control. En varios ensayos, se identificaron diferencias de edad, si bien estas fueron probablemente demasiado pequeñas para tener un efecto importante en el resultado del ensayo.[5] En el Edinburgh Trial, el nivel socioeconómico, que se correlaciona con el riesgo de mortalidad por cáncer de mama, difirió de forma notable entre los grupos de intervención y de control, por lo que es difícil, sino imposible, interpretar los resultados.

La mortalidad por cáncer de mama es el principal parámetro de resultado para cada uno de estos ensayos, por lo que los métodos que se emplean para determinar la causa de muerte son muy importantes. Se realizaron esfuerzos para reducir el sesgo en la atribución de la causa de muerte, incluso el uso de un comité anónimo de vigilancia (Nueva York) y una vinculación a fuentes de datos independientes, como los registros nacionales de mortalidad (ensayos suecos). Desafortunadamente, estos intentos no podrían asegurar que las pacientes ignoraran su asignación al grupo de exámenes de detección o de control. Se analizaron los datos de la posible clasificación errónea de las muertes por cáncer de mama en el Two-County Trial, que pudieron tener sesgos en los resultados a favor de los exámenes de detección.[6]

También hubo diferencias en la metodología que se usó para analizar los resultados de estos ensayos. Cuatro de los cinco ensayos suecos se diseñaron para incluir un examen de detección único por mamograma en el grupo de control, con sincronización para corresponderse con el final de la serie de exámenes de detección por mamogramas en el grupo de estudio. El análisis inicial de estos ensayos fue “evaluativo”, ya que se tuvieron en cuenta únicamente las muertes por cáncer de mama de mujeres cuyo cáncer se descubrió en el último mamograma del estudio o antes de este. En algunos de los ensayos, se presentó un retraso en la realización del mamograma previsto para el final del estudio, con lo cual las mujeres en el grupo de control tuvieron más tiempo para presentar o recibir un diagnóstico de cáncer de mama. En otros ensayos, se utilizó un análisis de “seguimiento”, que tiene en cuenta todas las muertes atribuidas al cáncer de mama, independientemente del momento del diagnóstico. Este tipo de análisis se usó en un metanálisis de cuatro de los cinco ensayos suecos como solución al problema de los análisis evaluativos.[6]

La asequibilidad de los datos para auditoria y verificación internacionales también varía; los ensayos canadienses fueron los únicos que realizaron una auditoria formal. Hay otros ensayos a los que se les realizaron auditorias de diferentes grados, a menudo menos rigurosas.[7]

Todos estos estudios están diseñados para analizar la mortalidad por cáncer de mama en lugar de la mortalidad por todas las causas, debido a la escasa frecuencia de muertes por cáncer de mama en relación con el número total de muertes. Cuando se examinó retrospectivamente la mortalidad por todas las causas en estos ensayos, solo el Edinburgh Trial mostró una diferencia marcada, que se podría atribuir a diferencias socioeconómicas. El metanálisis (métodos de seguimiento) de los cuatro ensayos suecos también reveló una mejoría pequeña, pero significativa de la mortalidad por todas las causas.

Estos ensayos se describen en detalle en la sección de este sumario: Apéndice de ensayos controlados aleatorizados.

Resumen de los ensayos controlados aleatorizados

Los exámenes de detección del cáncer de mama no afectan la mortalidad general; el beneficio absoluto para la mortalidad por cáncer de mama es pequeño.

Una manera de considerar el posible beneficio de los exámenes de detección del cáncer de mama es calcular el número de vidas prolongadas debido a la detección temprana de este cáncer.[8,9] Un autor calculó los resultados en 10.000 mujeres de 50 a 70 años que se someten a un examen de detección único.[10] Los mamogramas tendrán un resultado normal (negativos verdaderos y negativos falsos) para 9.500 mujeres. De los 500 exámenes de detección con resultados anormales, de 466 a 479 serán positivos falsos y de 100 a 200 de estas mujeres se someterán a procedimientos invasivos. Los 21 a 34 exámenes de detección con resultados anormales restantes serán positivos verdaderos, que indican cáncer de mama. Algunas de estas mujeres morirán por cáncer de mama, a pesar de la detección mamográfica y un tratamiento óptimo; algunas podrán vivir lo suficiente para morir por otras causas, incluso si el cáncer no se hubiera identificado por medio de exámenes de detección. El número de vidas prolongadas atribuidas a la detección mamográfica oscila entre 2 y 6. Otra expresión de este análisis es que se puede extender una vida de 1.700 a 5.000 mujeres que se someten a exámenes de detección y seguimiento durante 15 años. El mismo análisis de 10.000 mujeres entre 40 y 49 años estimó los mismos 500 exámenes anormales, da como resultado un cálculo de que 488 de estos serán positivos falsos y 12 serán cáncer de mama. De estos 12, probablemente solo una o dos vidas serán prolongadas. Por lo tanto, entre la mujeres de 40 a 49 años, se calcula que una o dos vidas se prolongarán por cada 5.000 a 10.000 mamogramas

A pesar de que los números mencionados arriba se derivan de una sola mamografía, las mujeres se someten a exámenes de detección a lo largo de sus vidas, lo que puede representar de 20 a 30 años de actividad de detección. En un metanálisis de ECA del U.S. Preventive Services Task Force realizado en 2009 (entre estos, el ensayo AGE), se encontró que es necesario recomendar practicarse exámenes de detección durante 10 años a 1.904 mujeres de 40 a 49 años, 1.339 mujeres de 50 a 59 años y 377 mujeres de 60 a 69 años para evitar o retrasar 1 muerte por cáncer de mama.[11] En un análisis combinado que se realizó en 2009 por seis grupos para el establecimiento de modelos de la Intervention and Surveillance Modeling Network, se determinó que los exámenes de detección bienales mantuvieron un promedio de 81% del beneficio de los exámenes de detección anuales con casi la mitad de resultados positivos falsos. Los exámenes de detección bienales entre los 50 y 69 años lograron una mediana de reducción de 16,5% de muertes por cáncer de mama, en comparación con la ausencia de los exámenes de detección. El inicio de los exámenes de detección bienales a los 40 años (vs. 50 años) redujo la mortalidad por cáncer de mama otro 3%, consumió más recursos y produjo más resultados positivos falsos.[12]

Eficacia de los programas de población de exámenes de detección

Si bien los ECA de los exámenes de detección han abordado la cuestión de la eficacia de estos exámenes (es decir, el grado en que los exámenes de detección reducen la mortalidad por cáncer de mama en las condiciones ideales de un ECA), no ofrecen información sobre su eficacia en condiciones reales (es decir, el grado en que estos reducen la mortalidad por cáncer de mama en la población de los EE. UU.). Los estudios que ofrecen información sobre este asunto incluyen estudios controlados no aleatorizados de poblaciones que se sometieron a exámenes de detección comparadas con poblaciones que no lo hicieron, estudios de casos y controles de exámenes de detección en comunidades reales y estudios de modelos que evalúan el efecto de los exámenes de detección en poblaciones grandes. Un aspecto importante en todos estos estudios es el grado en el que pueden controlar los efectos adicionales sobre la mortalidad por cáncer de mama, como mejoría del tratamiento y una mayor concientización sobre el cáncer de mama en la comunidad.

En tres estudios de población de observación realizados en Suecia, se comparó la mortalidad por cáncer de mama, tanto en presencia como ausencia de programas de exámenes de detección con mamografía. En un estudio, se compararon dos períodos adyacentes en 7 de los 25 condados suecos y se concluyó una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad por cáncer de mama de 18 a 32% que se puede atribuir a los exámenes de detección.[13] El sesgo más importante en este estudio es que la adopción de los exámenes de detección se presentó en estos países en un período en el que se realizaban mejorías notorias en la eficacia del tratamiento adyuvante de cáncer de mama que los autores del estudio no tuvieron en cuenta. El segundo estudio tuvo en cuenta un período de 11 años en el que se compararon siete condados con programas de exámenes de detección con cinco que no los tenían.[14] Hubo una tendencia a favor de los exámenes de detección pero, una vez más, los autores no tuvieron en cuenta el efecto del tratamiento adyuvante o las diferencias geográficas (áreas urbanas vs. rurales) que podrían tener un efecto en la administración de los tratamientos.

En parte para explicar los efectos del tratamiento, el tercer estudio fue un análisis detallado por condado y concluyó que los exámenes de detección tienen poco efecto.[15] Estos autores formularon la hipótesis de que la disminución anual de la mortalidad que se observó durante el período anterior a los exámenes de detección se mantendría en el período posterior a estos, y que cualquier efecto de los exámenes de detección produciría un incremento gradual en la disminución de la mortalidad. A pesar de que dicho incremento gradual en la disminución de la mortalidad por cáncer de mama no se observó después de la adopción de los exámenes de detección, sus hipótesis hacen que la conclusión sea débil. Las comparaciones entre condados mostraron reducciones similares en la disminución de la mortalidad por cáncer de mama, independientemente del momento en que se adoptaron los programas de exámenes de detección en estos condados; sin embargo, los autores no llevaron a cabo análisis formales entre condados.

En 1975, en Nijmegen, Países Bajos, se llevó a cabo un programa de exámenes de detección en la población, en el cual un estudio de casos y cohortes mostró que las mujeres que se sometieron a exámenes de detección tenían una disminución de la mortalidad (oportunidad relativa [OR], 0,48).[16] Sin embargo, en un estudio posterior, se compararon las tasas de mortalidad por cáncer de mama de Nijmegen con las de su vecino Arnhem en los Países Bajos, en donde no hay un programa de exámenes de detección, y no se encontró diferencia con respecto a la mortalidad por cáncer.[17]

En un estudio de casos y controles comunitario de exámenes de detección, realizado en excelentes sistemas de atención de la salud en los EE. UU., entre 1983 y 1998, no se encontró ninguna relación entre los exámenes de detección previos y la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo, las tasas de detección con mamografía fueron generalmente bajas.[18] La relación entre las mujeres con aumento de riesgo por antecedentes familiares de cáncer de mama o por una biopsia de mama previa (OR, 0,74; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,50–1,03) fue más fuerte que aquella entre las mujeres de riesgo promedio (OR, 0,96; IC 95%, 0,80–1,14), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,17).[18]

En un estudio ecológico bien realizado, se compararon tres pares de países europeos vecinos, compatibles en cuanto a la similitud de sus sistemas de salud y su estructura demográfica, uno de los que había iniciado un programa nacional de exámenes de detección algunos años antes que los otros países. Los investigadores determinaron que cada país había tenido una reducción en la mortalidad por cáncer de mama, sin diferencia entre los pares compatibles, que se podría atribuir a los exámenes de detección. Los autores indicaron que las mejorías en el tratamiento del cáncer de mama o las organizaciones de atención de la salud eran muy probablemente las responsables de la reducción de la mortalidad en lugar de los exámenes de detección.[19]

En una revisión sistemática de los estudios ecológicos y de cohortes grandes publicada hasta marzo de 2011, se comparó la mortalidad por cáncer de mama en poblaciones grandes de mujeres de 50 a 69 años, quienes se comenzaron a realizar los exámenes de detección del cáncer de mama en diferentes momentos. Diecisiete estudios cumplieron con los criterios de inclusión. Todos los estudios presentaron problemas metodológicos, como diferencias en los grupos de control, ajuste insuficiente por las diferencias entre las áreas en el riesgo de cáncer de mama y su tratamiento, y problemas con mediciones similares de la mortalidad por cáncer de mama entre las zonas de comparación. La variación fue marcada en los resultados entre los estudios: cuatro de ellos encontraron una reducción relativa en la mortalidad por cáncer de mama de 33% o más (con IC amplios); en otros cinco estudios no se encontró ninguna reducción de la mortalidad por cáncer de mama. Dado que era posible que solo una parte de la reducción general de la mortalidad por cáncer de mama se atribuyera a los exámenes de detección, la revisión concluyó que era muy probable que toda reducción relativa en la mortalidad por cáncer de mama debida a los exámenes de detección no superara 10%, menos de lo previsto por los ECA.[20]

En un análisis ecológico estadounidense realizado entre 1976 y 2008, se examinó la incidencia del cáncer de mama en estadio temprano versus estadio tardío en mujeres de 40 años o más. A fin de encontrar un efecto de los exámenes de detección, los autores compararon la magnitud del aumento de cáncer en estadio temprano con la magnitud de la disminución prevista del cáncer en estadio tardío. En el período del estudio, el aumento absoluto de la incidencia del cáncer en estadio temprano fue de 122 cánceres por 100.000 mujeres, mientras que la disminución absoluta de los cánceres en estadio tardío fue de 8 casos por 100.000 mujeres. Después de un ajuste por los cambios en la incidencia debido a la hormonoterapia y otras causas indefinidas, los autores concluyeron que el efecto de los exámenes de detección en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama (28% en este período) fue pequeño y que fue probable el sobrediagnóstico de cáncer de mama en 22 y 31% de todos los cánceres de mama diagnosticados. Los autores concluyeron que la mayor parte de la reducción de la mortalidad por cáncer de mama se debió probablemente a las mejoras del tratamiento en lugar de los exámenes de detección. Para realizar estos ajustes, los autores formularon hipótesis inciertas sobre los efectos de otros factores en la incidencia y no mencionaron los efectos de los cambios en el tratamiento con el tiempo. Los estudios ecológicos son difíciles de interpretar por este tipo de posible confusión incontrolada, así como estos tipos de comparaciones parciales. Sin embargo, este estudio concuerda ampliamente con algunos análisis similares de otros países (ver los estudios descritos más arriba).[21] Una limitación importante de este y otros estudios ecológicos es la incapacidad de describir la exposición real a los exámenes de detección. La mayoría de los casos de cáncer de mama de estadio tardío se presentan en mujeres sin exposición a los exámenes de detección.

En un estudio prospectivo de cohortes de los programas comunitarios de detección selectiva de Estados Unidos, se encontró que la mamografía de detección anual comparada con la bienal no redujo la proporción de cánceres de mama desfavorables detectados en mujeres de 50 a 74 años o en mujeres de 40 a 49 años que no tenían mamas extremadamente densas. Las mujeres de 40 a 49 años con mamas extremadamente densas presentaron una reducción en los cánceres de más de 2,0 cm (OR para exámenes de detección bienales vs. anuales, 2,39; IC 95%, 1,37–4,18).[22]

Modelo estadístico de la incidencia del cáncer de mama y la mortalidad en Estados Unidos

Los diseñadores del modelo han abordado el intervalo de detección óptimo. La creación de modelos plantea hipótesis que tal vez no sean correctas; sin embargo, la credibilidad de los modelos es superior cuando estos producen resultados generales que son congruentes con los ensayos aleatorizados en general y cuando el modelo se usa para interpolar o extrapolar. Por ejemplo, si el resultado de un modelo concuerda con los resultados de un ECA para la detección anual, la credibilidad es mayor en la comparación de la eficacia relativa del examen de detección bienal con el anual.

En 2000, el Instituto Nacional del Cáncer formó un consorcio de grupos para la formulación de modelos (Cancer Intervention and Surveillance Modeling [CISNET]) a fin de abordar la contribución relativa de los exámenes de detección y el tratamiento adyuvante a la disminución de la mortalidad por cáncer de mama observada en Estados Unidos.[23] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario: Ensayos controlados aleatorizados). Estos modelos produjeron reducciones de la mortalidad por cáncer de mama similares a las previstas en las circunstancias de los ECA, pero actualizadas al uso de tratamientos adyuvantes modernos. En 2009, los autores de modelos de CISNET abordaron varias interrogantes sobre los perjuicios y beneficios de la mamografía, como la comparación entre los exámenes de detección anuales y bienales.[12] La proporción de la reducción de la mortalidad por cáncer de mama que se mantiene al pasar de un examen de detección anual a uno bienal, para las mujeres de 50 a 74 años, osciló en los seis modelos entre 72 y 95%, con una mediana de 80%.

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Características de los cánceres identificados por medio de exámenes de detección con mamografía

En varios estudios se observó que el método de detección del cáncer es un factor pronóstico poderoso del desenlace de las pacientes,[1] que es útil para tomar decisiones sobre el pronóstico y el tratamiento. Todos los resultados tuvieron en cuenta el estadio, el estado ganglionar y el tamaño del tumor.

Un estudio de seguimiento a 10 años de 1.983 mujeres finlandesas con cáncer de mama invasivo, mostró que el método de detección del cáncer es una variable pronóstica independiente. Cuando se controlaron por edad, compromiso ganglionar y tamaño tumoral, los cánceres identificados con exámenes de detección tuvieron un riesgo más bajo de recaída y mejor supervivencia general. Para las mujeres cuyos cánceres se identificaron sin exámenes de detección, el cociente de riesgos instantáneos (CRI) de muerte fue de 1,90 (intervalo de confianza [IC] 95%, 1,15–3,11), aunque tuvieron más probabilidades de recibir terapia adyuvante sistémica.[2]

De igual modo, en un examen de cánceres de mama en tres ensayos aleatorizados de exámenes de detección (Health Insurance Plan, National Breast Screening Study [NBSS]-1, y NBSS-2) se tuvo en cuenta el estadio, el estado ganglionar y el tamaño del tumor; se determinó que las pacientes cuyo cáncer se identificó con exámenes de detección tuvieron un pronóstico más favorable. Los riesgos relativos de muerte fueron de 1,53 (IC 95%, 1,17–2,00) para cánceres de intervalos e incidentales, en comparación con cánceres que se identificaron con exámenes de detección, y de 1,36 (IC 95%, 1,10–1,68) para los cánceres en el grupo de control, en comparación con los cánceres que se identificaron con exámenes de detección.[3]

En un tercer estudio, se compararon los desenlaces de 5.604 mujeres inglesas con cánceres de mama sintomáticos con aquellos que se identificaron con exámenes de detección diagnosticados entre 1998 y 2003. Tras el control por el tamaño del tumor, el estado ganglionar, el grado y la edad de la paciente, los investigadores determinaron que las mujeres con cánceres identificados con exámenes de detección tenían mejor pronóstico que sus contrapartes sintomáticas. El CRI de supervivencia de las mujeres sintomáticas fue de 0,79 (IC 95%, 0,63–0,99).[4] De este modo, el método de detección del cáncer es un factor de pronóstico poderoso relacionado con el desenlace de la paciente,[2] que es útil para tomar decisiones sobre el pronóstico y el tratamiento. Los hallazgos de este estudio también son congruentes con las pruebas que indican que algunos cánceres que se identifican con exámenes de detección son de riesgo bajo y reflejan un sobrediagnóstico.

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Mamografía. Variables relacionadas con la precisión



Características de la paciente

Varias características de las mujeres que se someten a exámenes de detección se relacionan con la precisión de la mamografía e incluyen la edad, la densidad mamaria, si se trata del primer examen o de uno posterior y el tiempo trascurrido desde el último mamograma. Las mujeres más jóvenes tienen sensibilidad más baja y tasas más altas de resultados positivos falsos de los exámenes de detección con mamografía, en comparación con las mujeres de edad más avanzada (para mayor información, consultar las medidas de desempeño del Breast Cancer Surveillance Consortium).

En las mujeres de cualquier edad, la densidad mamaria alta se relaciona con 10 a 29% de sensibilidad más baja.[1] La densidad mamaria alta es una característica inherente que puede ser familiar,[2,3] pero también puede estar afectada por la edad, las hormonas endógenas [4] y exógenas,[5,6],[7] los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno, como el tamoxifeno,[8] y el régimen alimentario.[9] La hormonoterapia se relaciona con un aumento de la densidad mamaria y se relaciona no solo con una sensibilidad más baja, sino con aumento en la tasa de cánceres de intervalo.[10]

En el Million Women Study del Reino Unido, se revelaron tres características de las pacientes que se relacionaron con una disminución de la sensibilidad y la especificidad de los exámenes de detección con mamograma en mujeres de 50 a 64 años: el uso de hormonoterapia posmenopáusica, cirugía de mama previa y un índice de masa corporal menor de 25.[11] Asimismo, un intervalo mayor a partir del último mamograma aumenta la sensibilidad, la tasa de repeticiones y la tasa de detección del cáncer, y disminuye la especificidad.[12]

Se propusieron estrategias para mejorar la sensibilidad mamográfica mediante la modificación del régimen alimentario, la sincronización de los mamogramas con los ciclos menstruales, la interrupción de la hormonoterapia antes del examen o el uso de aparatos mamográficos digitales.[13] Las mujeres obesas tienen un aumento de más de 20% en el riesgo presentar una mamografía positiva falsa como resultado en comparación con las mujeres con peso bajo o normal, aunque la sensibilidad no cambia.[14]

Características tumorales

Algunos cánceres se detectan más fácilmente con mamografía que otros. En particular, los cánceres mucinosos, lobulillares y de crecimiento rápido se pueden pasar por alto porque su aspecto en las radiografías es similar al del tejido mamario normal.[15] Los carcinomas medulares también se pueden pasar por alto por la misma razón.[16] Algunos cánceres, en particular, aquellos que se relacionan con mutaciones de BRCA 1/2 pueden pasar por tumores benignos.[17,18]

Características de los médicos

El desempeño del radiólogo es de suma importancia para evaluar la capacidad interpretativa de la mamografía, aunque hay una variabilidad sustancial y muy bien documentada entre radiólogos. Entre los factores que influyen en el desempeño de los radiólogos, se incluyen el grado de experiencia y el volumen de mamogramas que interpretan.[19] A menudo, hay un compromiso entre la sensibilidad y la especificidad: una mayor sensibilidad se puede relacionar con una menor especificidad. Los radiólogos en el ámbito académico tienen un valor pronóstico positivo (VPP) más alto en sus recomendaciones para la práctica de una biopsia que aquellos de la comunidad.[20] La capacitación en una asociación científica de imaginología mamaria puede dar lugar a una mejoría en la detección del cáncer, pero se relaciona con tasas más altas de resultados positivos falsos.[13]

Características de los centros

Después de realizar un control de las características de la paciente y el radiólogo, la eficacia interpretativa de los exámenes de detección con mamografía (especificidad, VPP, área bajo la curva [ABC]) varía según los centros y se relaciona con sus características. Se observó una mayor precisión interpretativa de los exámenes de detección con mamografía en centros que ofrecen solo exámenes de detección con un especialista en imaginología de la mama como parte del equipo; en estos se hacen lecturas simples en lugar de dobles y se realizan auditorias de interpretación dos o más veces al año.[21]

Las tasas de positivos falsos varían de forma significativa entre los diferentes centros que realizan mamografías de diagnóstico, y son más altas en aquellas en las que hay una gran inquietud por negligencia médica.[22] Las tasas de positivos falsos también son más altas en los centros en donde se atienden a mujeres vulnerables (mujeres que pertenecen a minorías étnicas o raciales y aquellas con un grado bajo de escolaridad, ingresos limitados o residencia en zonas rurales), en comparación con los centros que atienden a mujeres no vulnerables, tal vez debido a un cumplimiento más precario de las recomendaciones para exámenes de seguimiento.[23] Los análisis que no se adecuan a las características importantes de las pacientes pueden concluir de manera equivocada que hay más variación entre los centros en cuanto a la precisión general de la que hay en realidad.[22]

Comparaciones internacionales

En comparaciones internacionales de los exámenes de detección con mamografía, se determinó que la especificidad es mayor en países con sistemas de detección mucho más centralizados y programas nacionales de garantía de la calidad.[24,25] Por ejemplo, en un estudio, se informó que la tasa de repetición es dos veces más alta en Estados Unidos que en el Reino Unido; sin embargo, no hay diferencia en la tasa de cánceres que se detectan. Estas comparaciones se pueden prestar a confusión debido a factores sociales, culturales y económicos.[25]

Comparación entre el examen prevalente y el posterior, e intervalo entre exámenes

La probabilidad de diagnosticar cáncer es más alta con el examen de detección prevalente (el primero) y oscila entre 9 y 26 cánceres por 1.000 exámenes de detección, según la edad de la mujer. La probabilidad disminuye para los exámenes de seguimiento y oscila entre 1 y 3 cánceres por 1.000 exámenes de detección.[26] Se desconoce el intervalo óptimo entre exámenes de detección con mamograma. En particular, en cada uno de los ensayos controlados aleatorizados enfocados en la mortalidad por cáncer de mama, se usaron intervalos únicos entre exámenes de detección con escasa variabilidad entre los ensayos. En un ensayo prospectivo en el Reino Unido, se asignó al azar a mujeres de 50 a 62 años a someterse a mamogramas anuales o con un intervalo estándar de 3 años. Aunque el grado y el estado ganglionar eran similares en ambos grupos, se detectaron más cánceres de tamaño un poco más pequeño en el grupo de exámenes de detección anuales, con un tiempo de anticipación diagnóstica de aproximadamente 7 meses, en comparación con los exámenes de detección trienales. [27]

En un estudio de observación grande, se encontró un aumento ligero del riesgo de enfermedad en estadio avanzado en el momento del diagnóstico en las mujeres de 40 a 49 años, quienes siguieron un plan de 2 años en lugar de 1 (28 vs. 21%; oportunidad relativa (OR), 1,35; intervalo de confianza [IC] 95%, 1,01–1,81), pero no se observó diferencia entre las mujeres de 50 a 59 años y las de 60 a 69 años.[28,29]

En un estudio finlandés de 14.765 mujeres de 40 a 49 años, se asignó a mujeres nacidas en años pares a exámenes de detección anuales, y a mujeres nacidas en años impares a exámenes de detección trienales. El estudio fue pequeño en cuanto al número de muertes, con escaso poder para distinguir la mortalidad por cáncer de mama entre los dos grupos. Hubo 18 muertes por cáncer de mama en 100.738 años de vida en el grupo sometido a examen de detección trienal y 18 muertes por cáncer de mama en 88.780 años de vida en el grupo de detección anual (cociente de riesgos instantáneos, 0,88; IC 95%, 0,59–1,27).[30]

Mamografía digital

La mamografía digital es más costosa que la mamografía de película radiográfica con pantalla (SFM), pero más adecuada para almacenar e intercambiar datos. Se ha comparado directamente en muchos ensayos la eficacia de ambas tecnologías y se obtuvieron resultados similares.

En el Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST), se evaluó a una cohorte grande de mujeres (n = 42.760) que se sometieron tanto a mamografía digital como a mamografía con película radiográfica en 33 centros de los EE. UU. No se observaron diferencias en la detección de cáncer de mama (ABC de 0,78 +/- 0,02 para la prueba digital y ABC de 0,74 +/- 0,02 para la prueba con película; P = 0,18). La mamografía digital fue mejor para detectar el cáncer de mama en mujeres menores de 50 años (ABC de 0,84 +/- 0,03 para la prueba digital; ABC de 0,69 +/- 0,05 para la prueba con película; P = 0,002).[13] En un segundo informe del DMIST se notificó que se encontró que la mamografía con película tuvo un ABC más alta en mujeres de 65 años y más (ABC de 0,88 para la prueba con película; ABC de 0,70 para la prueba digital; P = 0,025); sin embargo, este hallazgo no fue estadísticamente significativo cuando se tuvieron en cuenta varias comparaciones.[31] En un estudio grande de cohortes realizado en EE. UU., [32] la sensibilidad para las mujeres menores de 50 años fue de 75,7% (IC 95%, 71,7–79,3) para la mamografía con película y de 82,4% (IC 95%, 76,3–87,5) para la mamografía digital; la especificidad fue de 89,7% (IC 95%, 89,6–89,8) para la mamografía con película y de 88,0% (IC 95%, 88,2–87,8) para la mamografía digital. En una comparación de los hallazgos de 1,5 millones de mamografías digitales y de 4,5 millones de SFM, que se llevó a cabo en los Países Bajos de 2004 a 2010, se indicaron tasas más altas de repetición y detección con la mamografía digital. Entre los radiólogos que interpretaban tanto pruebas digitales como las SFM (n = 1,5 millones), las tasas de repetición fueron de 2,0% con mamografía digital (IC 95%, 2,0–2,1) versus 1,6%, con SFM (IC 95%, 1,6–1,6); las tasas de detección fueron de 5,9 por 1.000 (IC 95%, 5,7–6,0) con mamografía digital y de 5,1 por 1.000 (IC 95%, 5,0–5,2) con SFM. El VPP tuvo menor significación estadística en el grupo de mamografía digital (VPP, 31,2%; IC 95%, 30,6–31,7) que en el grupo de mamografía con película (VPP, 34,4%; IC 95%, 33,8–35,0%). En las mujeres de 49 a 54 años, las tasas de repetición fueron de 2,7% (digital) versus 2,0% (película); las tasas de detección fueron de 5,1% (digital) versus 4,0% (película); y el VPP fue de 21,4% (digital) versus 22,1% (película). En las mujeres de 55 a 74 años, las tasas de repetición fueron de 1,7% (digital) versus 1,4% (película); las tasas de detección fueron de 6,2% (digital) versus 5,6% (película); y el VPP fue de 35,7% (digital) versus 40,1% (película). Los hallazgos de las pruebas SFM (n = 4,5 millones) examinadas por radiólogos que solo interpretan pruebas con SFM fueron similares a aquellos de pruebas examinadas por radiólogos que interpretan ambos tipos de exámenes mamográficos.[33]

En un metanálisis [34] de 10 estudios, incluidos el DMIST [13,31] y el estudio de cohortes estadounidense mencionado anteriormente,[32] se comparó la mamografía digital con la mamografía con película en 82.573 mujeres que se sometieron a ambos tipos de examen. En un modelo de efectos aleatorios, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la detección del cáncer entre los dos tipos de mamografía (ABC de 0,92 con mamografía con película y ABC de 0,91 con mamografía digital). En todos los estudios se encontró que, en las mujeres menores de 50 años, la sensibilidad fue más alta con la mamografía digital, pero la especificidad fue la misma o más alta con la mamografía con película. En este metanálisis no se encontraron otras diferencias con base en la edad.

Para la radiografía computarizada (RC), se utiliza un detector extraíble con un casete y un dispositivo externo de lectura para generar una imagen digital. En un estudio grande de cohortes contemporáneas, se compararon 254.758 pantallas de mamografía digital de campo completo (MDCC) con 487.334 pantallas de SFM y 74.190 pantallas de RC.[35] De nuevo, la tasa de detección de cáncer no difirió entre la MDCC (4,9 por 1.000) y la SFM (4,8 por 1.000), aunque la tasa de repetición de la prueba fue más alta con la MDCC. Es importante destacar que la detección del cáncer fue más baja con RC a 3,4 por 1.000, OR ajustada 0,79 (IC 95%, 0,68–0,93). En dos estudios anteriores de cohortes no contemporáneas, no se observó diferencias entre la RC y la SFM, o una tasa de detección más alta con RC.[36,37]

Mamografía y detección asistida por computadora

Los sistemas de detección asistida por computadora (DAC) se crearon para ayudar a los radiólogos a interpretar los mamogramas, al resaltar regiones con microcalcificaciones en grumos y masas.[38] En general, los sistemas de DAC aumentan la sensibilidad, disminuyen la especificidad [39] y aumentan la detección de carcinoma ductal in situ (CDIS).[40] Hay varios sistemas de DAC que están en uso. En un estudio demográfico grande en el que se compararon las tasas de repetición y las tasas de detección del cáncer de mama antes y después de la adopción de los sistemas de DAC, se encontró que no hubo cambio en ninguna de las tasas.[38,41] En otro estudio grande, se notó un aumento en la tasa de repetición y detección de CDIS, pero ninguna mejora en la tasa de detección del cáncer invasivo.[40,42]

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Perjuicios de los exámenes de detección con mamografía

Los exámenes de detección con mamografía pueden ser eficaces en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama en algunas poblaciones, pero pueden representar un peligro para las participantes. Las limitaciones se pueden describir mejor como positivas falsas (relacionada con la especificidad de la prueba), sobrediagnósticos (positivos verdaderos que no pasan a ser clínicamente significativos), negativas falsas (relacionadas con la sensibilidad de la prueba), incomodidad relacionada con la prueba, riesgo de la radiación y ansiedad.

En el Cuadro 2, se ofrece un resumen del cálculo de beneficios y perjuicios de la detección por mamografía en 10.000 mujeres que se someten a este examen cada año en un período de 10 años.[1]

Cuadro 2. Cálculo de beneficios y perjuicios de la detección por mamografía en 10.000 mujeres que se someten a este examen cada año en un período de 10 añosa
Edad, años No. de muertes por cáncer de mama evitadas por la detección con mamografía en los siguientes 15 añosb No. (IC 95%) con ≥1 resultados positivos falsos en los 10 añosc No. (IC 95%) con ≥1 resultados positivos falsos que condujeron a una biopsia en los 10 añosc No. de cánceres de mama o CDIS diagnosticados en los 10 años que nunca hubieran tenido importancia clínica (sobrediagnóstico)d 
401–166.130 (5.940–6.310)700 (610–780)?–104e
503–326.130 (5.800–6.470)940 (740–1.150)30–137
605–494.970 (4.780–5.150)980 (840–1.130)64–194

No. = número; IC = intervalo de confianza; CDIS = carcinoma ductal in situ.
aAdaptado de Pace and Keating.[1]
bEl número de muertes evitadas proviene de Welch and Passow.[2] El límite más bajo representa la reducción de la mortalidad por cáncer de mama si el riesgo relativo fuera de 0,95 (con base en un beneficio mínimo de los ensayos canadienses [3,4]) y el límite más alto representa la reducción de la mortalidad por cáncer de mama si el riesgo relativo fuera de 0,64 (con base en el Swedish 2-County Trial [5]).
cLos cálculos de los resultados positivos falsos, y de las biopsias y los intervalos de confianza de 95% son riesgos acumulados a 10 años notificados en Hubbard et al. [6] y Braithwaite et al.[7]
dEl número de casos sobrediagnosticados se tomó de Welch and Passow.[2] El límite más bajo representa el sobrediagnóstico con base en los resultados del ensayo Malmo,[8] mientras que el límite más alto representa el cálculo de Bleyer y Welch.[9]
eEl cálculo más bajo de sobrediagnóstico notificado por Welch and Passow [2] proviene del estudio Malmo.[8] En este estudio no se inscribieron mujeres menores de 50 años.

Positivos falsos que dan lugar a posibles intervenciones adicionales

La especificidad de la mamografía (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Conceptos de los exámenes de detección del cáncer de mama) afecta el número de intervenciones adicionales debido a resultados positivos falsos. Si bien el cáncer de mama es el cáncer más común (con excepción de los cutáneos) entre las mujeres, menos de 5 por 1.000 mujeres en efecto presentan la enfermedad cuando se someten a los exámenes de detección. Por lo tanto, incluso con una especificidad de 90%, los mamogramas más anormales tienen resultados positivos falsos.[10] Las mujeres que obtienen resultados anormales de los exámenes de detección con mamograma se someten a imaginología mamográfica adicional para magnificar el área en cuestión, ecografías, imágenes por resonancia magnética y muestreo de tejido (por aspiración con aguja fina, biopsia central o biopsia por escisión).

En un estudio de exámenes de detección del cáncer de mama con 2.400 mujeres inscritas en una organización de mantenimiento de la salud, se encontró que en un período de 10 años se diagnosticaron 88 cánceres, 58 de los cuales se identificaron con mamografía. En ese período, un tercio de las mujeres tuvieron un resultado anormal de la mamografía que necesitó pruebas adicionales, 539 mamogramas adicionales, 186 exámenes ecográficos y 188 biopsias. La tasa acumulada de biopsias (la tasa de resultados positivos verdaderos) debido a hallazgos mamográficos fue de aproximadamente 1 en 4 (23,6%). El valor pronóstico positivo (VPP) de un examen de detección anormal con mamograma en esta población fue de 6,3% para las mujeres de 40 a 49 años, 6,6% para las mujeres de 50 a 59 años y 7,8% para las mujeres de 60 a 69 años.[11] En un análisis posterior y modelado de los datos de la misma cohorte de mujeres, quienes en su totalidad estuvieron inscritas constantemente en el plan de Harvard Pilgrim Health Care desde julio de 1983 hasta junio de 1995, se calculó que el riesgo de recibir por lo menos un resultado positivo falso del mamograma era de 7,4% (intervalo de confianza [IC] 95%, 6,4–8,5%) en el primer mamograma, 26,0% (IC 95%, 24,0–28,2%) en el quinto mamograma y 43,1% (IC 95%, 36,6–53,6%) en el noveno mamograma.[12] El riesgo acumulado de por lo menos un resultado positivo falso en el noveno mamograma varió de 5 a 100%, según cuatro variables relacionadas con las pacientes (menor edad, mayor número de biopsias de mama previas, antecedentes familiares de cáncer de mama y uso actual de estrógenos) y tres variables radiológicas (mayor lapso de tiempo entre los exámenes de detección, falta de comparación de los mamogramas actuales con los anteriores y la tendencia individual del radiólogo a interpretar los mamogramas como anormales). En términos generales, el mayor factor de riesgo para un resultado positivo falso del mamograma fue la tendencia individual del radiólogo a leer los mamogramas como anormales.

En un estudio de cohorte prospectivo de exámenes comunitarios de detección, se encontró que una mayor proporción de mujeres sometidas a exámenes selectivos anuales recibieron por lo menos un resultado positivo falso después de 10 años que los que recibieron las mujeres sometidas cada dos años a estos exámenes, independientemente de la densidad de la mama. Para las mujeres de 40 años con densidades fibroglandulares dispersas, la diferencia fue de 68,9% (exámenes anuales) versus 46,3% (exámenes bienales). Para las mujeres de 50 a 74 años, la diferencia para este grupo de densidad fue de 49,8% (exámenes anuales) versus 30,7% (exámenes bienales).[13]

En un estudio [14] en el que se revisaron las reclamaciones a Medicare tras los exámenes de detección con mamografía de 23.172 mujeres mayores de 65 años, se encontró que de 1.000 mujeres, a 85 se les practicaron pruebas de seguimiento, 23 se sometieron a biopsias y 7 presentaban cáncer. De este modo, el VPP de un mamograma anormal fue de 8%. Para las mujeres mayores de 70 años, el VPP fue de 14%. Para las mujeres mayores de 70 años, el VPP fue de 14%.

En una auditoria mamográfica de una sola institución que se realizó en 1998, se reveló que 14,7% de los exámenes dio lugar a una recomendación de practicarse pruebas adicionales (categoría 0 del Breast Imaging Reporting and Data System); 1,8%, a una recomendación para una biopsia (categorías 4 y 5) y 5,7%, a una recomendación para una mamografía en intervalos de corto plazo (categoría 3). Se diagnosticó cáncer en 0,5% de los casos que se derivaron a pruebas adicionales.[15]

Como se muestra en el Cuadro 2, de cada 10.000 mujeres que se someten a detección anual por mamografía en un período de 10 años con por lo menos un resultado positivo falso, 6.130 tienen entre 40 y 50 años, y 4.970 tienen 60 años. Se calcula que el número de mujeres con resultados positivos falsos de una biopsia oscila entre 700 y 980, según la edad.[1]

Sobrediagnóstico

El sobrediagnóstico de una enfermedad constituye una neoplasia que nunca sería obvia desde el punto de vista clínico si no se sometiera a un examen de detección previo a la muerte de la paciente. La prevalencia del cáncer en las mujeres que murieron por causas diferentes a este es sorprendentemente alta. En una revisión de siete estudios de autopsias, la mediana de prevalencia de cáncer de mama invasivo oculto fue de 1,3% (intervalo, 0–1,8%) y la de carcinoma ductal in situ fue de 8,9% (intervalo 0-14,7%).[16,17] Un examen de detección "perfecto" identificaría a cerca de 10% de mujeres "normales" con cáncer de mama, aunque la mayoría de estos cánceres probablemente no causarían enfermedad o muerte. El tratamiento de estos cánceres constituiría sobretratamiento.

En la actualidad, los cánceres que producirán enfermedad o muerte no se pueden distinguir con seguridad de aquellos que permanecerán ocultos; es por esto que a todos los cánceres se les da tratamiento.

Para determinar el número de cánceres identificados con exámenes de detección que se sobrediagnostican, se puede comparar la incidencia del cáncer de mama durante un tiempo determinado en una población que se sometió a exámenes de detección con una que no lo hizo.

Los estudios de población podrían mostrar el alcance del sobrediagnóstico si las poblaciones que se someten a exámenes de detección y las que no lo hacen fueran las mismas, salvo por los exámenes de detección. Desafortunadamente, las poblaciones pueden diferir en cuanto al tiempo, geografía, cultura y uso de hormonoterapia posmenopáusica. Los investigadores también difieren en el cálculo de sobrediagnósticos al adaptarse a características como el sesgo por tiempo de anticipación diagnóstica.[18,19] Como consecuencia, la magnitud del sobrediagnóstico debido a los exámenes de detección con mamografía es objeto de polémica, con cálculos que oscilan entre 0 y 54%.[8,18-20]

En varias comparaciones demográficas de observación, se toma en cuenta la incidencia del cáncer de mama antes y después de la incorporación de los exámenes de detección.[21-25] Si no hubiera un sobrediagnóstico (y no se cambiaran otros aspectos del examen de detección) aumentaría la incidencia, seguida por una disminución a un valor inferior al previo de los exámenes de detección y la incidencia acumulada sería similar. Dichos resultados no han sido observados. Las tasas de incidencia del cáncer de mama aumentan al inicio de los exámenes de detección sin una caída compensatoria en años posteriores. Otro estudio en 11 condados rurales suecos, mostró un aumento persistente en la incidencia de cáncer de mama tras la adopción de los exámenes de detección.[22] Un estudio demográfico realizado en Noruega y Suecia mostró aumentos en la incidencia del cáncer de mama invasivo de 54 y 45%, respectivamente, en mujeres de 50 a 69 años, tras la introducción de programas nacionales de exámenes de detección. Nunca se observó una disminución correspondiente de la incidencia en las mujeres mayores de 69 años.[26] En el Reino Unido [23] y Estados Unidos, se notificaron resultados similares indicativos de sobrediagnóstico.[24,25]

En el Canadian National Breast Screening Study, un ensayo clínico aleatorizado, se notificaron los cálculos de la magnitud del sobrediagnóstico. Al final de los cinco ciclos de exámenes de detección, se diagnosticó un exceso de 142 casos de cáncer de mama invasivo en el grupo de mamografía en comparación con el grupo de control.[27] A los 15 años, el exceso del número de casos de cáncer en el grupo de mamografía versus el grupo de control fue de 106; esto representa una tasa de sobrediagnóstico de 22% de los 484 cánceres invasivos identificados mediante exámenes de detección.[27]

En el Cuadro 2, se muestra el número calculado de mujeres con cáncer de mama o carcinoma ductal in situ que nunca hubiera tenido significación clínica (sobrediagnóstico), diagnosticados en un período de 10 años de realizar exámenes de detección a 10.000 mujeres. No hubo sobrediagnósticos en el estudio Health Insurance Plan, en el que se realizaron mamografías de tecnología anticuada y exámenes clínicos de la mama. El sobrediagnóstico ha adquirido mayor importancia en la era de la mamografía de tecnología mejorada. Sin embargo, no se han demostrado los beneficios de la mamografía de tecnología más reciente comparada con la tecnología anticuada. [1]

Resultados negativos falsos que dan lugar a una posible sensación de seguridad falsa

La sensibilidad de la mamografía (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Conceptos de los exámenes de detección del cáncer de mama) oscila entre 70 y 90%, según la edad de una mujer y su densidad mamaria, que está afectada por la predisposición genética, el estado hormonal y el régimen alimentario. Al suponer una sensibilidad media de 80%, los mamogramas no identificarán alrededor de 20% de los cánceres de mama que están presentes en el momento de los exámenes de detección (resultados negativos falsos). Muchos de estos cánceres que no se identifican son de riesgo alto y tienen características biológicas adversas (para mayor información, consultar la subsección sobre Cánceres de intervalo, en la sección de este sumario sobre Conceptos de los exámenes de detección del cáncer de mama). Si un resultado "normal" de un mamograma hace que la mujer o su médico pospongan o no evalúen los síntomas mamarios, ella puede sufrir consecuencias adversas. De este modo, un mamograma con resultado negativo nunca debe impedir la evaluación de los síntomas mamarios.

Incomodidad

La compresión de la mama es importante en un mamograma para reducir distorsiones por movimiento y mejorar la calidad de la imagen. La posición de la mujer es importante. En un estudio que evaluó la frecuencia de presentación del dolor y la incomodidad durante la mamografía, se informó que 90% de las mujeres sometidas a esta sienten incomodidad, y que 12% calificaron la sensación como intensa e intolerable.[28]

Exposición a la radiación

Los factores pronósticos más importantes del riesgo por radiación son una edad joven en el momento de la exposición y la dosis. Para las mujeres mayores de 40 años, los beneficios de los mamogramas anuales probablemente sobrepasen el posible riesgo,[29] pero algunas subpoblaciones de mujeres pueden tener una susceptibilidad hereditaria a los perjuicios de la radiación ionizante.[30,31] En Estados Unidos, la dosis glandular media de los exámenes de detección con mamografía oscila entre 1 y 2 mSv por vista o entre 2 y 4 mSv por examen estándar con dos vistas.[32,33] En comparación, una sola exploración del pecho con tomografía computarizada (TC) emite 7 mSv y una TC abdominal emite de 12 a 20 mSv. La dosis de radiación ambiental que recibe todo el cuerpo es de aproximadamente 3 mSv por año. Por lo tanto, se puede calcular que se puede inducir hasta un cáncer de mama cada 1.000 mujeres de 40 a 80 años sometidas a mamogramas anuales.

Ansiedad

Debido a la cifra alta de mujeres con resultados positivos falsos de las pruebas, se estudió el tema de la ansiedad psicológica, que se puede desencadenar a partir de las pruebas adicionales. En una encuesta telefónica a 308 mujeres realizadas tres meses después del examen de detección con mamografía, se reveló que cerca de un cuarto de las 68 mujeres con un resultado "preocupante" aún sentía preocupación que se manifestaba en su estado de ánimo o actividades, a pesar de que pruebas posteriores descartaron el diagnóstico de cáncer.[34] Sin embargo, en varios estudios [35-37] se muestra que la ansiedad tras la evaluación de una prueba positiva falsa aumenta la participación en exámenes de detección futuros.[38]

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Modalidades de los exámenes de detección del cáncer de mama: más allá de la mamografía



Examen clínico de la mama

No se ha informado todavía sobre ningún ensayo aleatorizado sobre el examen clínico de la mama (ECM) como modalidad única de exámenes de detección. En el Canadian National Breast Screening Study (NBSS), se comparó el ECM de calidad alta más mamografía con el ECM solo en mujeres de 50 a 59 años (para mayor información, consultar la sección sobre Examen clínico de la mama, en la sección de este sumario sobre Aspectos generales). Profesionales de la salud capacitados llevaron a cabo ECM que duraron de 5 a 10 minutos por mama y se incluyeron evaluaciones periódicas de la calidad de la ejecución. La frecuencia del diagnóstico de cáncer, el estadio, los cánceres de intervalo y la mortalidad por cáncer de mama fueron similares en ambos grupos y se compararon de forma favorable con otros ensayos de mamografía sola, tal vez debido a la capacitación minuciosa y la supervisión de los profesionales de la salud que realizaron el ECM.[1] La mortalidad por cáncer de mama con seguimiento de 11 a 16 años posteriores al ingreso en el ensayo (mediana = 13 años) fue similar en los dos grupos de exámenes de detección (cociente de tasa de mortalidad, 1,02; (intervalo de confianza [IC] 95%, 0,78–1,33]).[2] Los investigadores calcularon las características operatorias del ECM solo; en 19.965 mujeres de 50 a 59 años, la sensibilidad fue de 83, 71, 57, 83 y 77% en los años 1, 2, 3, 4 y 5 del ensayo, respectivamente, y la especificidad osciló entre 88 y 96%. El valor pronóstico positivo (VPP), que es la proporción de cánceres que se detectan por examen anormal, se calculó entre 3 y 4%. Para 25.620 mujeres de 40 a 49 años que solo se sometieron a un examen al ingreso en el ensayo, se calculó una sensibilidad de 71%, una especificidad, de 84%, y un VPP, de 1,5%.[3]

Entre los médicos comunitarios, el examen de detección con ECM tiene mayor especificidad (97–99%) [4] y menor sensibilidad (22–36%), en comparación con los examinadores de ensayos clínicos de detección del cáncer de mama.[5-8] En un estudio de exámenes de detección en mujeres con antecedentes familiares positivos de cáncer de mama, se mostró que, tras una evaluación inicial normal, la paciente misma o el médico que realizó el ECM identificó más cánceres que la mamografía.[9] En otro estudio, se examinó la utilidad de agregar el ECM a los exámenes de detección con mamografía; en 61.688 mujeres mayores de 40 años y sometidas a mamografía y ECM, la sensibilidad de la mamografía fue de 78% y de la mamografía y el ECM combinados, de 82%. La especificidad fue más baja en las mujeres que se sometieron a ambas modalidades de exámenes de detección, que en las que solo se sometieron a mamografía (97 vs. 99%).[10] Dos ensayos internacionales de ECM se encuentran en curso en la India y Egipto.

Autoexamen de la mama

Se ha promovido el autoexamen de la mama (AEM) mensual, pero no hay pruebas sólidas de su eficacia en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama.[11,12] En el único estudio o ensayo clínico aleatorizado grande bien realizado de AEM, se asignó al azar a 266.064 mujeres trabajadoras de una fábrica en Shanghái para recibir capacitación, refuerzo y motivación para realizarse el AEM, o capacitación para la prevención del lumbago. Ningún grupo se sometió a otro examen de detección del cáncer de mama. Al cabo de 10 a 11 años de seguimiento, se presentaron 135 muertes por cáncer de mama en el grupo que recibió la capacitación y 131, en el grupo de control (riesgo relativo [RR], 1,04; IC 95%, 0,82–1,33). Si bien el número de cánceres de mama invasivos que se diagnosticó en los dos grupos fue prácticamente el mismo, las mujeres del grupo de capacitación tuvieron más biopsias de mama y más lesiones benignas que las mujeres del grupo de control.[13]

Otras investigaciones sobre el AEM son limitadas. En primer lugar, investigadores de Leningrado agruparon al azar a más de 100.000 mujeres y las asignaron a recibir capacitación para el AEM o a control. El grupo que recibió la capacitación para el AEM se sometió a más biopsias de mama, pero no presentó mejorías en la mortalidad por cáncer de mama.[14] En segundo lugar, en el Trial of Early Detection of Breast Cancer en dos distritos del Reino Unido, se invitó a más de 63.500 mujeres de 45 a 64 años a sesiones educativas sobre el AEM. Al cabo de 10 años de seguimiento, no hubo diferencia en las tasas de mortalidad por cáncer de mama, en comparación con aquellas mujeres de centros sin capacitación organizada del AEM (RR, 1,07; IC 95%, 0,93–1,22).[15] En tercer y último lugar, en un estudio de casos y controles insertado dentro del NBSS canadiense, se compararon la frecuencia de la realización del AEM, en que las pacientes presentan un autoinforme antes de su admisión, con la mortalidad por cáncer de mama. Las mujeres que se examinaron las mamas visualmente y utilizaron la yema de los tres dedos del medio para palparlas tuvieron tasas de mortalidad por cáncer de mama más bajas.[16]

Ultrasonografía

La función primaria de la ecografía es la evaluación diagnóstica de masas palpables o identificadas con mamografía, en lugar de una modalidad primaria de exámenes de detección. En una revisión de la literatura médica y opiniones expertas del European Group for Breast Cancer Screening, se concluyó que "son escasos las pruebas que respaldan el uso de la ecografía como examen de detección del cáncer de mama en la población de cualquier edad".[17] En el ámbito de mamografías y ecografías normales, menos de 3% de las mujeres que presentan un nódulo se les encontrará finalmente cáncer de mama.[18-21]

Imágenes por resonancia magnética

Las imágenes por resonancia magnética (IRM) de la mama se pueden usar en las mujeres para una evaluación diagnóstica, incluso la evaluación de la integridad de los implantes mamarios de silicona, la evaluación de masas palpables posterior a cirugía o radioterapia, la detección de cáncer de mama oculto con mamografía y ecograma en pacientes con metástasis ganglionar axilar y la planificación preoperatoria de algunas pacientes con cáncer de mama identificado. No hay exposición a la radiación ionizante durante este procedimiento. Las IMR de la mama se han promovido como un examen de detección del cáncer de mama para las mujeres con riesgo elevado de presentar este cáncer por mutaciones de BRCA-1/2.[22-24] Esta modalidad es más sensible, pero menos específica que los exámenes de detección con mamografía y es más costosa.[25,26]

Las comparaciones directas entre las IRM de la mama y la mamografía en mujeres jóvenes de riesgo alto indican que la sensibilidad de las IRM oscila entre 71 y 100%, en comparación con la sensibilidad de la mamografía que oscila entre 20 y 50%. En las mamas sanas, se observan con frecuencia focos con aumento de contraste; por lo tanto, son comunes los resultados positivos falsos.[27,28] En estos estudios, la especificidad de las IMR oscila entre 37 y 97%, con tasas de repetición de 3 a 5 veces más altas y VPP sustancialmente más bajos. De este modo, las mujeres que se someten a los exámenes de detección por IRM tienen más resultados negativos de biopsias quirúrgicas.[25]

Dado que todos los estudios de exámenes de detección con IRM son de observación, ninguno puede evaluar la morbilidad, la supervivencia o la mortalidad, en comparación con otras modalidades de exámenes de detección,[29] pero es probable que los exámenes de detección con IRM den lugar a sobrediagnósticos (para mayor información, consultar la sección sobre Sobrediagnóstico, en la sección de este sumario sobre Perjuicios de los exámenes de detección con mamografía).

Termografía

Con el uso de técnicas de imaginología infrarroja, la termografía de la mama identifica los cambios de temperatura en la piel como indicadores de un tumor subyacente, al mostrar estos cambios en patrones de colores. La FDA aprobó los dispositivos termográficos conforme al proceso 510(k), que no requiere datos sobre la eficacia clínica. No hubo ensayos aleatorizados de termografía para evaluar el efecto en la mortalidad por cáncer de mama o la capacidad para detectar este cáncer. En estudios de cohortes pequeños no se indica ningún beneficio adicional en cuanto al uso de la termografía como una modalidad auxiliar para los exámenes de detección del cáncer de mama.[30,31]

Muestreo de tejido (aspiración con aguja fina, aspirado de pezón, lavado ductal)

Se han propuesto distintos métodos para analizar el tejido mamario a fin de identificar neoplasias malignas como métodos de exámenes de detección del cáncer de mama.

Se realizaron aspirados periareolares con aguja fina al azar en 480 mujeres con riesgo alto de cáncer de mama, a quienes se les dio seguimiento durante una mediana de 45 meses.[32] Veinte mujeres presentaron neoplasias malignas de mama (13 invasivas y 7 carcinomas ductales in situ [CDIS]). Con el uso de una regresión logística múltiple y el análisis proporcional de riesgos de Cox, se encontró una relación entre un diagnóstico de hiperplasia con atipia y la presentación posterior de CDIS y cáncer de mama invasivo.

Se evaluaron las citologías de los líquidos del aspirado de pezón de 2.701 mujeres a las que se les dio un seguimiento promedio de 12,7 años a fin de determinar la incidencia posterior de cáncer de mama.[33] La incidencia general del cáncer de mama fue de 4,4%, incluso 11 casos de CDIS y 93 de cáncer invasivo, y se relacionó con una citología anormal del líquido del aspirado de pezón. Mientras que la tasa de neoplasias mamarias fue de solo 2,6% en 352 mujeres a quienes no se les pudo aspirar líquido, esta fue de 5,5% en 327 mujeres con hiperplasia epitelial y de 10,3% en 58 mujeres con hiperplasia atípica.

Un estudio, informó de los resultados de la aspiración del pezón, seguida por un lavado ductal en 507 mujeres con riesgo alto de cáncer de mama.[34] Se obtuvo líquido aspirado del pezón de 417 mujeres, pero solo 111 (27%) de las muestras fueron adecuadas. Se evaluó un total de 383 muestras de lavado ductal, de las cuales 299 (78%) fueron adecuadas para el diagnóstico. Se identificaron células anormales en 92 (24%) muestras de lavado ductal, incluso 88 (17%) con atipia moderada, 23 (6%) con atipia marcada y 1 (<1%) maligna. Los números y los porcentajes correspondientes para el líquido aspirado del pezón fueron 16 (6%), 8 (3%) y 1 (<1%). Las participantes compararon la incomodidad durante el procedimiento de lavado ductal con la de la mamografía. Dado que los exámenes de detección con lavado ductal no se han comparado con la mamografía y no hay pruebas de la eficacia o la reducción de la mortalidad, su uso como una herramienta de detección o diagnóstico permanece en investigación.

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Poblaciones especiales



Individuos que se benefician poco de los exámenes de detección

Mujeres con expectativa de vida limitada

Es importante alcanzar el equilibrio entre los beneficios y los perjuicios de los exámenes de detección, en particular, para las mujeres con una expectativa de vida inferior a 5 años. Estas mujeres podrían presentar enfermedad renal en estadio terminal, demencia grave, cáncer terminal o enfermedad con comorbilidades graves y dependencias funcionales para las actividades cotidianas. Es probable que la detección temprana del cáncer y su tratamiento oportuno no reduzcan la morbilidad o la mortalidad a 5 años de supervivencia prevista de una mujer, pero las consecuencias negativas de los exámenes de detección se manifestarán de inmediato. Los exámenes de detección anormales pueden dar lugar a pruebas adicionales ocasionando ansiedad por atención. En particular, la detección de una neoplasia maligna de riesgo bajo probablemente daría lugar a una recomendación de tratamiento, que podría reducir más que mejorar la calidad de vida, sin mejorar la supervivencia. A pesar de estas consideraciones, muchas mujeres con expectativa de vida precaria debido a la edad o al estado de salud se suelen someter a exámenes de detección con mamografía.[1] Una proporción considerable de las pacientes con cáncer en estadio avanzado se continúa sometiendo a exámenes de detección del cáncer que no tienen una probabilidad significativa de resultar beneficiosa. Por ejemplo, de las mujeres con cáncer en estadio avanzado, 8,9% se sometió a por lo menos a un examen de detección con mamograma (intervalo de confianza [IC] 95% , 8,6–9,1%), en comparación con 22,0% del grupo de control (IC 95%, 21,7–22,5%).[2]

Mujeres de edad avanzada

Los exámenes de detección con mamografía en las mujeres mayores de 65 años suelen dar lugar a pruebas diagnósticas adicionales en 85 por 1.000 mujeres y se presenta un diagnóstico de cáncer en 9 mujeres. Con frecuencia, las pruebas se llevan a cabo en el trascurso de muchos meses, lo que puede generar ansiedad.[3] Si bien los exámenes de detección con mamografía pueden dar lugar a diagnósticos de cáncer en aproximadamente 1% de las mujeres de edad avanzada, muchos de estos cánceres son de riesgo bajo. Esto quedó demostrado claramente en un estudio de beneficiarias de Medicare en California entre 65 y 79 años. El riesgo relativo (RR) de detección del cáncer de mama localizado fue de 3,3 (IC 95%, 3,1–3,5) en las mujeres sometidas a exámenes de detección. El diagnóstico de cáncer metastásico se redujo entre las mujeres sometidas a exámenes de detección (RR, 0,57), lo que indica un beneficio de los exámenes de detección con mamografía en mujeres de edad avanzada, aunque conlleve un riesgo mayor de sobrediagnóstico.[4]

La realización de exámenes de detección a mujeres ente 80 y 89 años y entre 90 y 99 años se debe llevar a cabo según cada caso y se deben tener en cuenta las enfermedades comórbidas y la expectativa de vida al tomar una decisión.

Mujeres jóvenes

No hay pruebas sobre la realización de exámenes de detección con mamografía en mujeres menores de 40 años con riesgo promedio.

Hombres

Aproximadamente 1% de todos los cánceres de mama afecta a los hombres. La mayoría de los casos se diagnostica durante una evaluación de lesiones palpables que son, por lo general, fáciles de detectar. El tratamiento consiste en cirugía, radiación y hormonoterapia sistémica adyuvante o quimioterapia. Dada la escasa frecuencia de la enfermedad, la utilidad de cualquier modalidad de exámenes de detección es extremadamente poco probable.

Individuos con aumento de riesgo de cáncer de mama y por consiguiente, que pueden obtener más beneficios de los exámenes de detección

Mujeres que recibieron radiación torácica

Se recomiendan exámenes de detección del cáncer de mama en las mujeres expuestas a radiación terapéutica dirigida al pecho, en especial, si se expusieron a una edad temprana. En una revisión sistemática de estudios de observación de mujeres expuestas a dosis altas (≥20 Gy) de radiación torácica antes de los 30 años, se encontraron cocientes de incidencia estandarizados de 13,3 a 55,5 para el cáncer de mama sin meseta con el aumento de la edad.[5] Los exámenes de detección con mamografía y las imágenes por resonancia magnética pueden identificar cánceres en estadio temprano en estas mujeres, pero los beneficios y los riesgos no se han definido con claridad.

Raza

Si bien las tasas de incidencia del cáncer de mama corregidas por edad son más altas en las mujeres blancas que en las mujeres negras, las tasas de mortalidad son más altas en estas últimas. Entre los casos de cáncer de mama que se diagnosticaron entre 2001 y 2007, 61% de las mujeres blancas y solo 51% de las mujeres negras presentaron enfermedad localizada. La tasa de supervivencia relativa a 5 años para la enfermedad localizada fue de 99,3% en las mujeres blancas y de 92,6% en las mujeres negras; para la enfermedad regional, fue de 85,2% en las mujeres blancas, y de 72% en las mujeres negras; para la enfermedad a distancia, fue de 24,7% en las mujeres blancas y de 14,8% en las mujeres negras.[6] Tanto la incidencia de cáncer de mama como la mortalidad por este tipo de cáncer son más bajas en las mujeres hispanas y de las islas de Asia y el Pacífico que entre las mujeres blancas y negras.[6] La supervivencia de las mujeres negras puede ser más precaria que la de las mujeres blancas debido en parte a una mayor frecuencia de características histológicas adversas, como el fenotipo triple negativo.[7]

Se propusieron varias explicaciones para estos hallazgos, como un grado socioeconómico menor, un grado de escolaridad más bajo y un menor acceso a exámenes de detección y servicios de tratamiento. En los estudios de población se demuestra que, en comparación con otros grupos, las beneficiarias de Medicaid y las pacientes sin seguro de todas las razas tienen diagnósticos de cáncer de mama en un estadio posterior y la supervivencia desde el momento del diagnóstico es más corta. Estas diferencias se relacionan con el nivel socioeconómico y pueden reflejar la falta de participación en actividades de detección.[8,9] Las mujeres negras mayores de 65 años tienen menos probabilidades de someterse a exámenes de detección con mamograma. Sin embargo, entre las que se someten periódicamente a exámenes de detección con mamografía, el diagnóstico de cáncer en las mujeres negras y blancas se presenta en estadios similares.[10]

Se realizaron estudios similares con poblaciones hispanas. En el condado de San Diego, California, el estadio del cáncer de mama en el momento del diagnóstico fue más avanzado en las mujeres hispanas que en las blancas, en especial, en las menores de 50 años. Las mujeres blancas de ingresos bajos tienen más probabilidades de recibir un diagnóstico en un estadio avanzado que las mujeres blancas de ingresos altos. Entre las mujeres hispanas, no hubo diferencia según los ingresos, pero todos los grupos hispanos tenían el mismo nivel de ingresos o más bajo que las mujeres blancas de más bajos ingresos.[11] En Nuevo México, en un estudio demográfico de casos y controles, se examinaron los antecedentes reproductivos de 719 mujeres hispanas y 836 pacientes blancas de cáncer de mama; la mitad de cada grupo presentaba cáncer de mama. Las mujeres hispanas tenían un índice de masa corporal más alto, mayor paridad y embarazos más tempranos.[12] Si bien los factores reproductivos como la edad en el momento del primer embarazo a término, la paridad y la duración de la lactancia representaron algunas de las diferencias étnicas en la incidencia del cáncer de mama en las mujeres posmenopáusicas, no hubo prueba de que estos factores desempeñaran una función en las diferencias entre las pacientes premenopáusicas. En un estudio de exámenes de detección con mamografía en una organización de atención de la salud en Albuquerque, se encontró que las mujeres hispanas tenían tasas constantemente más bajas de exámenes de detección que las blancas (50,6 vs. 65,5% en 1989, y 62,7 vs. 71,6% en 1996).[13] Los factores pronósticos de estadio más avanzado en el momento del diagnóstico incluyeron ser hispana (cociente de riesgos instantáneos, 2,12) y ser menor edad.

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Apéndice de ensayos controlados aleatorizados

Health Insurance Plan, Estados Unidos, 1963 [1,2]

Edad en el momento del ingreso: 40 a 64 años.
Aleatorización: individual, pero con desequilibrios marcados en la distribución de las mujeres entre los grupos asignados, según quedó revelado por el estado menopáusico (P < 0,0001) y el grado de escolaridad (P = 0,05).
Tamaño de la muestra: de 30.000 a 31.092 en el grupo de estudio y de 30.565 a 30.765 en el grupo de control.
Congruencia de los informes: variación en los informes sobre el tamaño de las muestras.
Intervención: mamografía de dos vistas (MMG) y ECM anuales por 3 años.
Control: atención normal.
Cumplimiento: las mujeres que faltaron al primer examen de detección (35% de la población examinada) no recibieron una segunda invitación.
Contaminación: el examen de detección con MMG no se ofreció fuera del ensayo, pero se desconoce la frecuencia del ECM en las mujeres del grupo de control.
Atribución a la causa de muerte: las mujeres que se diagnosticaron antes del ingreso al estudio y que murieron por cáncer de mama se excluyeron de la comparación entre los grupos de examen de detección y de control. Sin embargo, estas exclusiones se determinaron de manera diferente en los dos grupos. Las mujeres del grupo de exámenes de detección se excluyeron con base en decisiones que se tomaron durante el período de estudio en las consultas iniciales de exámenes de detección. Estas mujeres no se volvieron a tener en cuenta en el estudio. Desde el punto de vista del diseño, los controles no tuvieron consultas clínicas sistemáticas, por lo que no se determinó el estado del cáncer de estas pacientes antes del estudio. Ante la muerte de una paciente del grupo de control por cáncer de mama, se analizó retrospectivamente la fecha de diagnóstico de la enfermedad. Si fue antes del período de estudio, se excluyó del análisis. Esta diferencia en metodología puede introducir un sesgo marcado en la comparación de la mortalidad por cáncer de mama entre los dos grupos, y dicho sesgo seguramente favorecerá los exámenes de detección.
Análisis: seguimiento.
Auditoria externa: ninguna.
Duración del seguimiento: 18 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama en el grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (intervalo de confianza [IC] 95%): 0,71 (0,55–0,93) a 10 años y 0,77 (0,61–0,97) a 15 años.
Comentarios: la calidad de las MMG fue precaria en comparación con las que se realizaron en ensayos posteriores debido a equipos y técnicas obsoletos. Se debe recordar que la intervención comprendió tanto MMG como ECM. Las inquietudes principales sobre la eficacia del ensayo son la validez de la aleatorización inicial y la exclusión diferencial de las mujeres con antecedentes de cáncer de mama.

Malmo, Suecia 1976 [3,4]

Edad en el momento del ingreso: 45 a 69 años.
Aleatorización: individual, dentro de cada cohorte de año de nacimiento para el ensayo de detección por MMG en la primera fase (MMST I). Individual para toda la cohorte de nacimiento de 1933 a 1945 para MMST II, pero con variaciones impuestas por la escasez de recursos. La validación por análisis de edad en ambos grupos no revela ninguna diferencia marcada.
Exclusiones: en un metanálisis sueco, 393 mujeres con cáncer de mama previo se excluyeron del grupo de intervención y 412, del grupo de control. Sin embargo, en general, se excluyó a 86 mujeres más del grupo de intervención que del grupo de control.
Tamaño de la muestra: 21.088 en el grupo de estudio y 21.195 en el grupo de control.
Congruencia de los informes: los números de pacientes no se modificaron.
Intervención: MMG de dos vistas cada 18 a 24 meses × 5.
Control: atención normal, con MMG al final del estudio.
Cumplimiento: no se les dio seguimiento a las participantes que migraron de Malmo (2% por año). La tasa de participación de las mujeres en el estudio fue de 74% para el primer ciclo y de 70% para los ciclos posteriores.
Contaminación: 24% de todas las mujeres del grupo de control se sometieron al menos a una MMG, al igual que 35% de las mujeres del grupo de control de 45 a 49 años.
Atribución a la causa de muerte: tasa de autopsia de 76% en el informe preliminar, tasa más baja después. Evaluación de la causa de muerte con anonimato para las mujeres con diagnóstico de cáncer de mama. Vinculación al Swedish Cause of Death Registry.
Análisis: evaluación, en un inicio. Análisis de seguimiento, como parte del metanálisis sueco.[5]
Auditoria externa: ninguna.
Duración del seguimiento: 12 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, en el grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,81 (0,62–1,07).
Comentarios: el análisis evaluativo exigió un factor de ajuste para el retraso en la realización de la MMG en el grupo de control. En la mayoría de los análisis, se combinaron los dos ensayos de Malmo: MMST I y MMST II.

Ostergotland (condado E del ensayo Two-County), Suecia, 1977 [6-8]

Edad en el momento del ingreso: 40 a 74 años.
Aleatorización: agrupación geográfica, con estratificación conforme a la residencia (urbana o rural), factores socioeconómicos y tamaño. La incidencia del cáncer de mama y mortalidad de referencia fueron comparables entre los grupos geográficos asignados al azar. Las mujeres del estudio eran mayores que las mujeres del grupo de control, P < 0,0001, pero esto no debería haber tenido un gran efecto en el resultado del ensayo.
Exclusiones: las mujeres con cáncer de mama previo se excluyeron de ambos grupos, pero los números se notifican de manera diferente según las publicaciones. El metanálisis sueco excluyó a todas las mujeres con diagnóstico previo de cáncer de mama, independientemente del grupo al que se asignaron.
Tamaño de la muestra: notificación variable, que osciló entre 38.405 y 39.034 en el grupo de estudio y entre 37.145 y 37.936 en el grupo de control.
Congruencia de los informes: variable.
Intervención: tres MMG de vista simple cada 2 años para las mujeres menores de 50 años, y cada 33 meses para las mujeres de 50 años y más.
Referencia: atención normal, con MMG al final del estudio.
Cumplimiento: 89% examinado.
Contaminación: a 13% de las mujeres en el ensayo Two-County se les realizó la MMG como parte de la atención sistemática, en general en 1983 y 1984.
Atribución a la causa de muerte: determinada por un equipo de médicos locales. Cuando se recalcularon los resultados en el metanálisis sueco, con datos del Swedish Cause of Death Registry, el beneficio de los exámenes de detección fue inferior al que se notificó de manera previa.
Análisis: evaluación en un inicio, con ajuste por retraso en la MMG del grupo de control. Análisis de seguimiento, como parte del metanálisis sueco.[5]
Auditoria externa: ninguna. Sin embargo, un grupo sueco conformado por los investigadores del ensayo adjudicó los casos de cáncer de mama y las muertes.[9]
Duración del seguimiento: 12 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, en el grupo de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,82 (0,64–1,05) Ostergotland.
Comentarios: se expresaron inquietudes sobre la metodología de aleatorización y el análisis de evaluación, que exigieron un ajuste por la realización tardía de la MMG en el grupo de control. El metanálisis sueco resolvió estas cuestiones correctamente.

Kopparberg (condado W del ensayo Two-County), Suecia, 1977. [6-8]

Edad en el momento del ingreso: 40 a 74 años.
Aleatorización: agrupación geográfica con estratificación conforme a la residencia (urbana o rural), factores socioeconómicos y tamaño. No se describió el proceso de aleatorización. Las mujeres del estudio eran mayores que las mujeres del grupo de control, P < 0,0001, pero esto no debería haber tenido un gran efecto en el resultado del ensayo.
Exclusiones: las mujeres con cáncer de mama preexistente se excluyeron de ambos grupos pero los números se notifican de manera diferente según las publicaciones.
Tamaño de la muestra: notificación variable, que osciló entre 38.562 y 39.051 en el grupo de intervención, y entre 18.478 y 18.846 en el grupo de control.
Congruencia de los informes: variable.
Intervención: tres MMG de vista única cada 2 años para mujeres menores de 50 años, y cada 33 meses para mujeres de 50 años y más.
Control: atención normal, con MMG al final del estudio.
Cumplimiento: 89% de participación.
Contaminación: a 13% de las mujeres en el Two-County Trial se les realizó la MMG como parte de la atención sistemática, en la mayoría de los casos entre 1983 y 1984.
Atribución a la causa de muerte: determinada por un equipo de médicos locales (ver Ostergotland).
Análisis: evaluación.
Auditoria externa: ninguna. Sin embargo, un grupo sueco conformado por los investigadores del ensayo adjudicó los casos de cáncer de mama y las muertes.[9]
Duración del seguimiento: 12 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, en el grupo de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,68 (0,52–0,89).

Edimburgo, Reino Unido, 1976 [10]

Edad en el momento del ingreso: 45 a 64 años.
Aleatorización: agrupación por consultorios médicos, si bien se modificaron muchas asignaciones a aleatorización después del inicio del estudio. En cada grupo médico, la inscripción de mujeres fue incongruente y dependió de la opinión del médico sobre la aptitud de cada mujer para el ensayo. No se reconocieron grandes diferencias en el nivel socioeconómico entre los consultorios hasta después del final del estudio.
Exclusiones: más mujeres con cáncer de mama previo se excluyeron del grupo de intervención (338) que del grupo de control (177).
Tamaño de la muestra: 23.226 en el grupo de estudio y 21.904 en el grupo de control.
Congruencia de los informes: buena.
Intervención: al inicio, MMG de dos vistas y ECM; luego ECM anual con MMG de vista única en el tercer, quinto y séptimo año.
Control: atención normal.
Cumplimiento: 61% examinado.
Contaminación: ninguna.
Atribución a la causa de muerte: datos del registro de cáncer.
Análisis: seguimiento.
Auditoria externa: ninguna.
Duración del seguimiento: 10 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,84 (0,63-1,12).
Comentarios: El proceso de aleatorización tuvo fallas. Las diferencias socioeconómicas entre los grupos de estudio y de control probablemente explican la mortalidad más alta por todas las causas en las mujeres del grupo de control, en comparación con las mujeres que se sometieron a los exámenes de detección. Esta diferencia en la mortalidad por todas las causas fue cuatro veces superior a la mortalidad por cáncer de mama en el grupo de control; de esta forma, se puede explicar la mortalidad más alta por cáncer de mama en el grupo de control, en comparación con las mujeres que se sometieron a los exámenes de detección. Si bien se utilizó un factor de corrección en el análisis final, es posible que este no ajuste el análisis lo suficiente.

El diseño y la realización del estudio dificultan la evaluación de estos resultados o su combinación con los resultados de otros ensayos.

NBSS-1, Canadá, 1980 [11]

Edad en el momento del ingreso: 40 a 49 años.
Aleatorización: voluntarias individuales, con nombres ingresados sucesivamente en las listas de asignación. Si bien se formularon críticas al procedimiento de aleatorización, en una revisión independiente y minuciosa no se hallaron pruebas de subversión y esa subversión fue improbable en una escala lo suficientemente grande para afectar a los resultados.[12]
Exclusiones: pocas, equilibradas entre los grupos.
Tamaño de la muestra: 25.214 en el grupo de estudio (100% sometido a exámenes de detección después del ECM de ingreso) y 25.216 en el grupo de control.
Congruencia de los informes: buena.
Intervención: MMG anual de dos vistas y ECM por 4 a 5 años.
Control: atención normal.
Cumplimiento: 100% al inicio, disminuyó a 85,5% en el quinto examen de detección.
Contaminación: 26,4% en el grupo de atención usual.
Atribución a la causa de muerte: partidas de defunción, con revisión de casos cuestionables por parte de un grupo de revisión con anonimato. Vinculado también con las estadísticas de la Canadian Mortality Data Base, Statistics Canada.
Análisis: seguimiento.
Auditoria externa: sí. Independiente, con el análisis de datos por varios revisores.
Duración del seguimiento: 25 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control: 1,09 (IC 95%, 0,80–1,49).
Comentarios: Este es el único ensayo diseñado específicamente para estudiar a mujeres de 40 a 49 años. Se incluyeron los casos de cáncer que se diagnosticaron en el momento del ingreso a los grupos de estudio y control. Antes de finalizar el ensayo, se expresaron inquietudes sobre la suficiencia técnica de las MMG, la capacitación de los radiólogos y la homologación de los equipos, lo cual llevó a una revisión externa independiente. La deficiencia principal que identificó esta revisión fue el uso de la vista mediolateral entre 1980 y 1985, en lugar de la vista oblicua mediolateral, que se utilizó después de 1985.[13] En análisis subsiguientes se determinó que el tamaño y el estadio de los cánceres que se detectaron por medio de mamografía en este ensayo eran equivalentes a los de otros ensayos.[14] Este ensayo y el NBSS-2 difieren de los otros ECA en el uso congruente de hormonoterapia y quimioterapia adyuvantes tras el tratamiento local del cáncer de mama en mujeres con enfermedad con ganglios axilares positivos.

NBSS-2, Canadá, 1980 [15]

Edad en el momento del ingreso: 50 a 59 años.
Aleatorización: voluntaria individual (ver NBSS-1).
Exclusiones: pocas, equilibradas entre los grupos.
Tamaño de la muestra: 19.711 en el grupo de estudio (100% sometido a exámenes de detección después del ECM de ingreso) y 19.694 en el grupo de control.
Intervención: MMG de dos vistas y ECM anuales
Control: ECM anual.
Cumplimiento: 100% inicialmente; disminuyó a 86,7% en el quinto examen de detección en el grupo que se sometió a MMG y ECM. 100% inicialmente; disminuyó a 85,4% en el quinto examen de detección en el grupo que se sometió solo a ECM.
Contaminación: 16,9% del grupo que solo se sometió al ECM.
Atribución a la causa de muerte: partidas de defunción, con revisión de casos cuestionables por parte de un grupo de revisión con anonimato. Vinculado también con las estadísticas de la Canadian Mortality Data Base, Statistics Canada.
Análisis: seguimiento.
Auditoria externa: sí. Independiente, con el análisis de los datos por varios revisores.
Duración del seguimiento: 25 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control: 1,02 (IC 95%, 0,77–1,36).
Comentarios: Este ensayo es singular en el sentido que compara una modalidad de examen de detección con otra, y no incluye un grupo sin examen de detección. En relación con las críticas y los comentarios sobre este ensayo, ver el NBSS-1.

Estocolmo, Suecia, 1981 [16]

Edad en el momento del ingreso: 40 a 64 años.
Aleatorización: Agrupación por fecha de nacimiento Se realizaron dos ensayos secundarios, con aleatorización equilibrada en el primero y un desequilibrio marcado en el segundo, con 508 mujeres más en el grupo de exámenes de detección que en el grupo de control.
Exclusiones: notificación incongruente.
Tamaño de la muestra: disminuyó de 40.318 a 38.525 en el grupo de intervención y aumentó de 19.943 a 20.978 en el grupo de control entre los informes publicados.
Congruencia de los informes: variable.
Intervención: MMG de vista única cada 28 meses × 2.
Control: MMG en el quinto año.
Cumplimiento: 82% examinado.
Contaminación: a 25% de las mujeres que ingresaron en el estudio se les realizó una MMG en los tres años previos al ingreso.
Atribución a la causa de muerte: vinculada al Swedish Cause of Death Registry.
Análisis: evaluación, con retraso de un año en la MMG posterior al ensayo en el grupo de control. Análisis de seguimiento, como parte del metanálisis sueco.[5]
Auditoria externa: ninguna.
Duración del seguimiento: 8 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,80 (0,53-1,22).
Comentarios: Hubo inquietudes sobre la aleatorización, en particular en el segundo ensayo secundario, sobre las exclusiones y el retraso en la MMG en el grupo de control. La inclusión de estos datos en el metanálisis sueco resuelve muchos de estos interrogantes.

Gothernberg, Suecia, 1982

Edad en el momento del ingreso: 39 a 59 años.
Aleatorización: compleja; agrupación al azar según el año de nacimiento por día de nacimiento para el grupo de mayor edad (de 50 a 59 años) y por individuo para el grupo más joven (de 39 a 49 años); el cociente entre el grupo de estudio y el de control se modificó según el año, de acuerdo con la disponibilidad de la MMG (la aleatorización se realizó entre 1982 y 1984).
Exclusiones: se excluyó una proporción similar de mujeres de ambos grupos debido a diagnóstico de cáncer de mama previo (1,2% cada uno).
Tamaño de la muestra: publicación más reciente; 21.650 invitadas; 29.961 en el grupo de control.
Congruencia de los informes: variable.
Intervención: MMG inicial de dos vistas, luego MMG de vista única cada 18 meses × 4. Lectura simple en las tres primeras rondas, luego lectura doble.
Control: el grupo de control se sometió a un examen de detección aproximadamente de 3 a 8 meses después del examen de detección final en el grupo de estudio.
Atribución a la causa de muerte: vinculada al Swedish Cause of Death Registry; utilizó también un comité independiente de criterios de valoración.
Análisis: métodos de evaluación y seguimiento.[5]
Auditoria externa: ninguna.
Duración del seguimiento: de 12 a 14 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): en las mujeres de 39 a 59 años, 0,79 (0,58–1,08) [evaluación]; 0,77 (0,60–1,00) [seguimiento].
Comentarios: no hubo reducción para las mujeres de 50 a 54 años, pero hubo reducciones similares para otros grupos que abarcaban 5 años de edad.
Conclusiones: el retraso en realizar la MMG en el grupo de control y los números desiguales de mujeres en el grupo invitado y el de control (proceso de aleatorización complejo) complica la interpretación.

Ensayo AGE [17]

Edad en el momento del ingreso: 39 a 41 años.
Aleatorización: individuos de listas de médicos generales en zonas geográficamente definidas de Inglaterra, Gales y Escocia; se ocultó la asignación.
Exclusiones: número pequeño (n = 30 en el grupo invitado y n = 51 en el grupo no invitado) excluido en cada grupo porque no se pudo ubicar o murió.
Tamaño de la muestra: 160.921 (53.884 invitadas; 106.956 no invitadas).
Congruencia de los informes: no corresponde.
Intervención: al grupo invitado de 48 años y menos se le ofreció un examen de detección anual con MMG (primer examen de detección de dos vistas, luego vista oblicua mediolateral única en adelante); 68% aceptó el examen de detección en la primera ocasión y se volvió a invitar entre 69 y 70% (81% asistió a por lo menos a un examen de detección).
Control: a las mujeres que no se invitaron, se les prestó la atención médica usual, sin conocimiento de su participación, y pocas se sometieron al examen de detección antes de la aleatorización.
Atribución a la causa de muerte: del registro central del National Health Service (NHS), código de la partida de defunción aceptado.
Análisis: método de seguimiento con intención de tratar (si bien el NHS ofrecería exámenes de detección a todas las mujeres de 50 años)
Auditoria externa: ninguna.
Duración del seguimiento: 10,7 años.
Riesgo relativo de muerte por cáncer de mama, grupo de exámenes de detección en comparación con el grupo de control (IC 95%): 0,83 (0,66–1,04).
Conclusiones: no es un resultado con significación estadística, pero se corresponde con otros estudios.
Bibliografía
  1. Shapiro S, Venet W, Strax P, et al.: Ten- to fourteen-year effect of screening on breast cancer mortality. J Natl Cancer Inst 69 (2): 349-55, 1982.  [PUBMED Abstract]

  2. Shapiro S: Periodic screening for breast cancer: the Health Insurance Plan project and its sequelae, 1963-1986. Baltimore, Md: Johns Hopkins University Press, 1988. 

  3. Andersson I, Aspegren K, Janzon L, et al.: Mammographic screening and mortality from breast cancer: the Malmö mammographic screening trial. BMJ 297 (6654): 943-8, 1988.  [PUBMED Abstract]

  4. Nyström L, Rutqvist LE, Wall S, et al.: Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish randomised trials. Lancet 341 (8851): 973-8, 1993.  [PUBMED Abstract]

  5. Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, et al.: Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 359 (9310): 909-19, 2002.  [PUBMED Abstract]

  6. Tabár L, Fagerberg CJ, Gad A, et al.: Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography. Randomised trial from the Breast Cancer Screening Working Group of the Swedish National Board of Health and Welfare. Lancet 1 (8433): 829-32, 1985.  [PUBMED Abstract]

  7. Tabàr L, Fagerberg G, Duffy SW, et al.: Update of the Swedish two-county program of mammographic screening for breast cancer. Radiol Clin North Am 30 (1): 187-210, 1992.  [PUBMED Abstract]

  8. Tabar L, Fagerberg G, Duffy SW, et al.: The Swedish two county trial of mammographic screening for breast cancer: recent results and calculation of benefit. J Epidemiol Community Health 43 (2): 107-14, 1989.  [PUBMED Abstract]

  9. Holmberg L, Duffy SW, Yen AM, et al.: Differences in endpoints between the Swedish W-E (two county) trial of mammographic screening and the Swedish overview: methodological consequences. J Med Screen 16 (2): 73-80, 2009.  [PUBMED Abstract]

  10. Roberts MM, Alexander FE, Anderson TJ, et al.: Edinburgh trial of screening for breast cancer: mortality at seven years. Lancet 335 (8684): 241-6, 1990.  [PUBMED Abstract]

  11. Miller AB, To T, Baines CJ, et al.: The Canadian National Breast Screening Study-1: breast cancer mortality after 11 to 16 years of follow-up. A randomized screening trial of mammography in women age 40 to 49 years. Ann Intern Med 137 (5 Part 1): 305-12, 2002.  [PUBMED Abstract]

  12. Bailar JC 3rd, MacMahon B: Randomization in the Canadian National Breast Screening Study: a review for evidence of subversion. CMAJ 156 (2): 193-9, 1997.  [PUBMED Abstract]

  13. Baines CJ, Miller AB, Kopans DB, et al.: Canadian National Breast Screening Study: assessment of technical quality by external review. AJR Am J Roentgenol 155 (4): 743-7; discussion 748-9, 1990.  [PUBMED Abstract]

  14. Fletcher SW, Black W, Harris R, et al.: Report of the International Workshop on Screening for Breast Cancer. J Natl Cancer Inst 85 (20): 1644-56, 1993.  [PUBMED Abstract]

  15. Miller AB, Baines CJ, To T, et al.: Canadian National Breast Screening Study: 2. Breast cancer detection and death rates among women aged 50 to 59 years. CMAJ 147 (10): 1477-88, 1992.  [PUBMED Abstract]

  16. Frisell J, Eklund G, Hellström L, et al.: Randomized study of mammography screening--preliminary report on mortality in the Stockholm trial. Breast Cancer Res Treat 18 (1): 49-56, 1991.  [PUBMED Abstract]

  17. Moss SM, Cuckle H, Evans A, et al.: Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years' follow-up: a randomised controlled trial. Lancet 368 (9552): 2053-60, 2006.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (08/22/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Aspectos generales

Se añadió texto para indicar que, con base en los 25 años de seguimiento del Canadian National Breast Screening Study (CNBSS), un ensayo controlado y aleatorizado (ECA) de exámenes de detección del cáncer de mama, hay cierta incertidumbre sobre la magnitud del beneficio de la mamografía en la actualidad (se citó a Miller et al. como referencia 3).

Se añadió texto para indicar que los mejores cálculos de sobrediagnóstico provienen de un seguimiento a largo plazo en ECA de exámenes de detección o de cálculos de exceso de incidencia en programas grandes de detección; aunque hay incertidumbre con cada abordaje, en el seguimiento a largo plazo del CNBSS y en los estudios de exceso de incidencia bien realizados en Estados Unidos y Escandinavia, se encontró que menos de 20% de los casos de cáncer identificados mediante exámenes de detección son sobrediagnósticos (se citó a Bleyer et al. como referencia 7, a Kalager et al. como referencia 8 y a Jørgensen et al. como referencia 9).

Perjuicios de los exámenes de detección con mamografía

Se añadió texto para indicar que en el Cuadro 2, se ofrece un resumen del cálculo de beneficios y perjuicios de la detección por mamografía en 10.000 mujeres que se someten a este examen cada año en un período de 10 años (se citó a Pace et al. como referencia 1).

Se añadió el Cuadro 2, Cálculo de beneficios y perjuicios de la detección por mamografía en 10.000 mujeres que se someten a este examen cada año en un período de 10 años

Se añadió texto para indicar que, como se muestra en el Cuadro 2, de cada 10.000 mujeres que se someten a detección anual por mamografía en un período de 10 años con por lo menos un resultado positivo falso, 6.130 tienen entre 40 y 50 años, y 4.970 tienen 60 años; se calcula que el número de mujeres con resultados positivos falsos de una biopsia oscila entre 700 y 980, según la edad.

Se añadió texto para indicar que en el Cuadro 2, se muestra el número calculado de mujeres con cáncer de mama o carcinoma ductal in situ que nunca hubiera tenido significación clínica, diagnosticados en un período de 10 años de realizar exámenes de detección a 10.000 mujeres; no hubo sobrediagnósticos en el estudio Health Insurance Plan, en el que se realizaron mamografías de tecnología anticuada y exámenes clínicos de la mama; el sobrediagnóstico ha adquirido mayor importancia en la era de la mamografía de tecnología mejorada, pero no se han demostrado los beneficios de la mamografía de tecnología más reciente comparada con la tecnología anticuada.

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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).