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¿Prequntas sobre el cáncer?

Exámenes de detección del cáncer de seno (mama) (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 11 de julio de 2014

Perjuicios de los exámenes de detección con mamografía

Positivos falsos que dan lugar a posibles intervenciones adicionales
Sobrediagnóstico
Resultados negativos falsos que dan lugar a una posible sensación de seguridad falsa
Incomodidad
Exposición a la radiación
Ansiedad

Los exámenes de detección con mamografía pueden ser eficaces en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama en algunas poblaciones, pero pueden representar un peligro para las participantes. Las limitaciones se pueden describir mejor como positivas falsas (relacionada con la especificidad de la prueba), sobrediagnósticos (positivos verdaderos que no pasan a ser clínicamente significativos), negativas falsas (relacionadas con la sensibilidad de la prueba), incomodidad relacionada con la prueba, riesgo de la radiación y ansiedad.

Positivos falsos que dan lugar a posibles intervenciones adicionales

La especificidad de la mamografía (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Conceptos de los exámenes de detección del cáncer de mama) afecta el número de intervenciones adicionales debido a resultados positivos falsos. Si bien el cáncer de mama es el cáncer más común (con excepción de los cutáneos) entre las mujeres, menos de 5 por 1.000 mujeres en efecto presentan la enfermedad cuando se someten a los exámenes de detección. Por lo tanto, incluso con una especificidad de 90%, los mamogramas más anormales tienen resultados positivos falsos.[1] Las mujeres que obtienen resultados anormales de los exámenes de detección con mamograma se someten a imaginología mamográfica adicional para magnificar el área en cuestión, ecografías, imágenes por resonancia magnética y muestreo de tejido (por aspiración con aguja fina, biopsia central o biopsia por escisión).

En un estudio de exámenes de detección del cáncer de mama con 2.400 mujeres inscritas en una organización de mantenimiento de la salud, se encontró que en un período de 10 años se diagnosticaron 88 cánceres, 58 de los cuales se identificaron con mamografía. En ese período, un tercio de las mujeres tuvieron un resultado anormal de la mamografía que necesitó pruebas adicionales, 539 mamogramas adicionales, 186 exámenes ecográficos y 188 biopsias. La tasa acumulada de biopsias (la tasa de resultados positivos verdaderos) debido a hallazgos mamográficos fue de aproximadamente 1 en 4 (23,6%). El valor pronóstico positivo (VPP) de un examen de detección anormal con mamograma en esta población fue de 6,3% para las mujeres de 40 a 49 años, 6,6% para las mujeres de 50 a 59 años y 7,8% para las mujeres de 60 a 69 años.[2] En un análisis posterior y modelado de los datos de la misma cohorte de mujeres, quienes en su totalidad estuvieron inscritas constantemente en el plan de Harvard Pilgrim Health Care desde julio de 1983 hasta junio de 1995, se calculó que el riesgo de recibir por lo menos un resultado positivo falso del mamograma era de 7,4% (intervalo de confianza [IC] 95%, 6,4–8,5%) en el primer mamograma, 26,0% (IC 95%, 24,0–28,2%) en el quinto mamograma y 43,1% (IC 95%, 36,6–53,6%) en el noveno mamograma.[3] El riesgo acumulado de por lo menos un resultado positivo falso en el noveno mamograma varió de 5 a 100%, según cuatro variables relacionadas con las pacientes (menor edad, mayor número de biopsias de mama previas, antecedentes familiares de cáncer de mama y uso actual de estrógenos) y tres variables radiológicas (mayor lapso de tiempo entre los exámenes de detección, falta de comparación de los mamogramas actuales con los anteriores y la tendencia individual del radiólogo a interpretar los mamogramas como anormales). En términos generales, el mayor factor de riesgo para un resultado positivo falso del mamograma fue la tendencia individual del radiólogo a leer los mamogramas como anormales.

En un estudio de cohorte prospectivo de exámenes comunitarios de detección, se encontró que una mayor proporción de mujeres sometidas a exámenes selectivos anuales recibieron por lo menos un resultado positivo falso después de 10 años que los que recibieron las mujeres sometidas cada dos años a estos exámenes, independientemente de la densidad de la mama. Para las mujeres de 40 años con densidades fibroglandulares dispersas, la diferencia fue de 68,9% (exámenes anuales) versus 46,3% (exámenes bienales). Para las mujeres de 50 a 74 años, la diferencia para este grupo de densidad fue de 49,8% (exámenes anuales) versus 30,7% (exámenes bienales).[4]

En un estudio [5] en el que se revisaron las reclamaciones a Medicare tras los exámenes de detección con mamografía de 23.172 mujeres mayores de 65 años, se encontró que de 1.000 mujeres, a 85 se les practicaron pruebas de seguimiento, 23 se sometieron a biopsias y 7 presentaban cáncer. De este modo, el VPP de un mamograma anormal fue de 8%. Para las mujeres mayores de 70 años, el VPP fue de 14%. Para las mujeres mayores de 70 años, el VPP fue de 14%.

En una auditoria mamográfica de una sola institución que se realizó en 1998, se reveló que 14,7% de los exámenes dio lugar a una recomendación de practicarse pruebas adicionales (categoría 0 del Breast Imaging Reporting and Data System); 1,8%, a una recomendación para una biopsia (categorías 4 y 5) y 5,7%, a una recomendación para una mamografía en intervalos de corto plazo (categoría 3). Se diagnosticó cáncer en 0,5% de los casos que se derivaron a pruebas adicionales.[6]

Sobrediagnóstico

El sobrediagnóstico de una enfermedad constituye una neoplasia que nunca sería obvia desde el punto de vista clínico si no se sometiera a un examen de detección previo a la muerte de la paciente. La prevalencia del cáncer en las mujeres que murieron por causas diferentes a este es sorprendentemente alta. En una revisión de siete estudios de autopsias, la mediana de prevalencia de cáncer de mama invasivo oculto fue de 1,3% (intervalo, 0–1,8%) y la de carcinoma ductal in situ fue de 8,9% (intervalo 0-14,7%).[7,8] Un examen de detección "perfecto" identificaría a cerca de 10% de mujeres "normales" con cáncer de mama, aunque la mayoría de estos cánceres probablemente no causarían enfermedad o muerte. El tratamiento de estos cánceres constituiría sobretratamiento.

En la actualidad, los cánceres que producirán enfermedad o muerte no se pueden distinguir con seguridad de aquellos que permanecerán ocultos; es por esto que a todos los cánceres se les da tratamiento.

Para determinar el número de cánceres identificados con exámenes de detección que se sobrediagnostican, se puede comparar la incidencia del cáncer de mama durante un tiempo determinado en una población que se sometió a exámenes de detección con una que no lo hizo.

Los estudios de población podrían mostrar el alcance del sobrediagnóstico si las poblaciones que se someten a exámenes de detección y las que no lo hacen fueran las mismas, salvo por los exámenes de detección. Desafortunadamente, las poblaciones pueden diferir en cuanto al tiempo, geografía, cultura y uso de hormonoterapia posmenopáusica. Los investigadores también difieren en el cálculo de sobrediagnósticos al adaptarse a características como el sesgo por tiempo de anticipación diagnóstica.[9,10] Como consecuencia, la magnitud del sobrediagnóstico debido a los exámenes de detección con mamografía es objeto de polémica, con cálculos que oscilan entre 0 y 54%.[9-12]

En varias comparaciones demográficas de observación, se toma en cuenta la incidencia del cáncer de mama antes y después de la incorporación de los exámenes de detección.[13-17] Si no hubiera un sobrediagnóstico (y no se cambiaran otros aspectos del examen de detección) aumentaría la incidencia, seguida por una disminución a un valor inferior al previo de los exámenes de detección y la incidencia acumulada sería similar. Dichos resultados no han sido observados. Las tasas de incidencia del cáncer de mama aumentan al inicio de los exámenes de detección sin una caída compensatoria en años posteriores. Otro estudio en 11 condados rurales suecos, mostró un aumento persistente en la incidencia de cáncer de mama tras la adopción de los exámenes de detección.[14] Un estudio demográfico realizado en Noruega y Suecia mostró aumentos en la incidencia del cáncer de mama invasivo de 54 y 45%, respectivamente, en mujeres de 50 a 69 años, tras la introducción de programas nacionales de exámenes de detección. Nunca se observó una disminución correspondiente de la incidencia en las mujeres mayores de 69 años.[18] En el Reino Unido [15] y Estados Unidos, se notificaron resultados similares indicativos de sobrediagnóstico.[16,17]

En el Canadian National Breast Screening Study, un ensayo clínico aleatorizado, se notificaron los cálculos de la magnitud del sobrediagnóstico. Al final de los cinco ciclos de exámenes de detección, se diagnosticó un exceso de 142 casos de cáncer de mama invasivo en el grupo de mamografía en comparación con el grupo de control.[19] A los 15 años, el exceso del número de casos de cáncer en el grupo de mamografía versus el grupo de control fue de 106; esto representa una tasa de sobrediagnóstico de 22% de los 484 cánceres invasivos identificados mediante exámenes de detección.[19]

Resultados negativos falsos que dan lugar a una posible sensación de seguridad falsa

La sensibilidad de la mamografía (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Conceptos de los exámenes de detección del cáncer de mama) oscila entre 70 y 90%, según la edad de una mujer y su densidad mamaria, que está afectada por la predisposición genética, el estado hormonal y el régimen alimentario. Al suponer una sensibilidad media de 80%, los mamogramas no identificarán alrededor de 20% de los cánceres de mama que están presentes en el momento de los exámenes de detección (resultados negativos falsos). Muchos de estos cánceres que no se identifican son de riesgo alto y tienen características biológicas adversas (para mayor información, consultar la subsección sobre Cánceres de intervalo, en la sección de este sumario sobre Conceptos de los exámenes de detección del cáncer de mama). Si un resultado "normal" de un mamograma hace que la mujer o su médico pospongan o no evalúen los síntomas mamarios, ella puede sufrir consecuencias adversas. De este modo, un mamograma con resultado negativo nunca debe impedir la evaluación de los síntomas mamarios.

Incomodidad

La compresión de la mama es importante en un mamograma para reducir distorsiones por movimiento y mejorar la calidad de la imagen. La posición de la mujer es importante. En un estudio que evaluó la frecuencia de presentación del dolor y la incomodidad durante la mamografía, se informó que 90% de las mujeres sometidas a esta sienten incomodidad, y que 12% calificaron la sensación como intensa e intolerable.[20]

Exposición a la radiación

Los factores pronósticos más importantes del riesgo por radiación son una edad joven en el momento de la exposición y la dosis. Para las mujeres mayores de 40 años, los beneficios de los mamogramas anuales probablemente sobrepasen el posible riesgo,[21] pero algunas subpoblaciones de mujeres pueden tener una susceptibilidad hereditaria a los perjuicios de la radiación ionizante.[22,23] En Estados Unidos, la dosis glandular media de los exámenes de detección con mamografía oscila entre 1 y 2 mSv por vista o entre 2 y 4 mSv por examen estándar con dos vistas.[24,25] En comparación, una sola exploración del pecho con tomografía computarizada (TC) emite 7 mSv y una TC abdominal emite de 12 a 20 mSv. La dosis de radiación ambiental que recibe todo el cuerpo es de aproximadamente 3 mSv por año. Por lo tanto, se puede calcular que se puede inducir hasta un cáncer de mama cada 1.000 mujeres de 40 a 80 años sometidas a mamogramas anuales.

Ansiedad

Debido a la cifra alta de mujeres con resultados positivos falsos de las pruebas, se estudió el tema de la ansiedad psicológica, que se puede desencadenar a partir de las pruebas adicionales. En una encuesta telefónica a 308 mujeres realizadas tres meses después del examen de detección con mamografía, se reveló que cerca de un cuarto de las 68 mujeres con un resultado "preocupante" aún sentía preocupación que se manifestaba en su estado de ánimo o actividades, a pesar de que pruebas posteriores descartaron el diagnóstico de cáncer.[26] Sin embargo, en varios estudios [27-29] se muestra que la ansiedad tras la evaluación de una prueba positiva falsa aumenta la participación en exámenes de detección futuros.[30]

Bibliografía
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  2. Elmore JG, Barton MB, Moceri VM, et al.: Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical breast examinations. N Engl J Med 338 (16): 1089-96, 1998.  [PUBMED Abstract]

  3. Christiansen CL, Wang F, Barton MB, et al.: Predicting the cumulative risk of false-positive mammograms. J Natl Cancer Inst 92 (20): 1657-66, 2000.  [PUBMED Abstract]

  4. Kerlikowske K, Zhu W, Hubbard RA, et al.: Outcomes of screening mammography by frequency, breast density, and postmenopausal hormone therapy. JAMA Intern Med 173 (9): 807-16, 2013.  [PUBMED Abstract]

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