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Prevención del cáncer de piel (PDQ®)

  • Actualizado: 7 de marzo de 2014

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Descripción de las pruebas

Antecedentes
        Incidencia y mortalidad
Factores de riesgo
         Factores relacionados con un aumento de riesgo de cáncer de piel no melanoma
        Factores que se relacionan con un aumento de riesgo de melanoma
Intervenciones con pruebas insuficientes de reducción del riesgo de cáncer de piel no melanoma
        Usar protector solar y evitar la radiación ultravioleta
        Sustancias quimiopreventivas
Intervenciones con pruebas insuficientes de reducción del riesgo de melanoma
        Protectores solares
Intervenciones conductuales para cambiar los hábitos de aplicación de protección solar



Antecedentes

Incidencia y mortalidad

Hay tres tipos principales de cáncer de piel:

  • Carcinoma de células basales (CCB).
  • Carcinoma de células escamosas (CCE), que, junto con el CCB, se conoce como cáncer de piel no melanoma (CPNM).
  • Melanoma.

El CCB y el CCE son las formas más comunes de cáncer de piel, pero tienen mucho mejor pronóstico que el melanoma, el cual es menos frecuente pero, por lo general, más activo.

El CPNM es el cáncer que se presenta con mayor frecuencia en Estados Unidos. Su incidencia parece estar en aumento en algunas áreas de este país,[1] aunque no en todas.[2] En general, es posible que las tasas de incidencia en EE. UU. hayan estado en aumento desde hace varios años.[3] Al menos parte de este aumento podría obedecer a la creciente concientización sobre el cáncer de piel, el cual dio lugar al incremento de las investigaciones y biopsias de lesiones cutáneas. No es posible calcular con precisión el número total y la tasa de incidencia del CPNM, ya que no es obligatorio informarlo a los registros del cáncer. Sin embargo, con base en la extrapolación de los datos de Medicare sobre las tarifas por servicio a la población estadounidense., se calculó que el número total de personas tratadas por CPNM en 2006 fue de aproximadamente 3.500.000.[3,4] Ese número excede todos los otros casos de cáncer calculados por la American Cancer Society para ese año, que totalizó en alrededor de 1,4 millones.[5]

El melanoma es un cáncer notificable a los registros de cáncer en EE. UU., de forma tal que los cálculos de incidencia son más confiables que en los casos de CPNM. Se calcula que en 2014, 76.000 personas en Estados Unidos recibirán un diagnóstico de melanoma y que, cerca de 9.710, morirán por esta causa.[4]

La incidencia de melanoma ha estado en aumento por lo menos en los últimos 30 años.[4]

Factores de riesgo

Las pruebas epidemiológicas indican que la exposición a la radiación ultravioleta (UV) y la sensibilidad de la piel de una persona a esta son factores de riesgo del cáncer de piel, aunque el tipo de exposición (intensidad alta y duración corta vs. exposición crónica) y el patrón de exposición (continuo vs. intermitente) podrían diferir entre los tres tipos principales de cáncer de piel.[6-8] Además, el sistema inmunitario puede desempeñar una función en la patogenia del cáncer de piel. Las personas que se someten a trasplantes de órganos y que reciben fármacos inmunodepresores tienen un riesgo elevado de cáncer de piel, particularmente de CCE. La exposición al arsénico también aumenta el riesgo de CCE cutáneo.[9,10]

Las pruebas visibles de susceptibilidad al cáncer de piel (tipo de piel y lesiones precancerosas) y de daño en la piel causado por el sol (quemaduras y queratosis solares), junto con la capacidad de un individuo de modificar la exposición solar ofrecen las bases para la adopción de programas de prevención primaria del cáncer de piel.

Factores relacionados con un aumento de riesgo de cáncer de piel no melanoma

Exposición a la radiación ultravioleta

La mayoría de las pruebas sobre la exposición a la radiación ultravioleta (UV) y la prevención del cáncer de piel proviene de estudios epidemiológicos analíticos y de observación. Tales estudios han mostrado de manera persistente que un aumento acumulado de la exposición solar es un factor de riesgo de CPNM.[7,8] Las personas cuya piel se broncea con dificultad o se quema con facilidad luego de la exposición al sol son particularmente susceptibles.[7]

Factores que se relacionan con un aumento de riesgo de melanoma

Exposición a la radiación ultravioleta

La relación entre la exposición a la radiación ultravioleta (UV) y el melanoma cutáneo es menos clara que aquella entre la exposición a la radiación UV y el CPNM. En el caso del melanoma, parece que la exposición solar aguda e intermitente que produce quemaduras es más importante que la exposición solar acumulada;[11] tales exposiciones durante la infancia y la adolescencia podrían ser de particular importancia.[6]

Intervenciones con pruebas insuficientes de reducción del riesgo de cáncer de piel no melanoma

Usar protector solar y evitar la radiación ultravioleta

Se desconoce si las intervenciones diseñadas para reducir la exposición a la radiación ultravioleta ( UV) mediante el uso de protectores solares y prendas protectoras o mediante la limitación del tiempo de exposición reducen la incidencia de CPNM en los humanos. En algunos estudios se ha usado la queratosis solar en lugar del cáncer de piel invasivo como criterio de valoración. Por lo general, se cree que la mitad o más de los CCE surgen de las queratosis solares. Sin embargo, casi la mitad de los CCE se presenta en una piel clínicamente normal.[12] En un estudio longitudinal, se mostró que la tasa de evolución de queratosis solares a CCE es cerca de 0,075 a 0,096% por año, o menos de 1 en 1,000 por año.[12] Asimismo, en un estudio longitudinal de población, hubo una tasa de regresión espontánea de queratosis solares de aproximadamente 26% en el trascurso de 1 año a partir del examen de detección.[13] Por lo tanto, es probable que las queratosis solares sean un criterio de valoración indirecto deficiente en los ensayos de prevención del CCE.

Se condujo un estudio controlado aleatorizado con placebo muy pequeño de un protector solar (factor de protección solar [SPF] 29) con 53 voluntarios que presentaban pruebas clínicas de queratosis solares o CPNM.[14] Solo 37 de los participantes regresaron para el seguimiento planificado por 2 años (tasa de abandono de 30%). La tasa de queratosis solares nuevas fue menor después de 2 años en el grupo de protector solar que en el grupo de placebo (crema base) (tasa anual calculada de reducción de 36%, P = 0,001). En otro estudio se mostró que el uso regular de protector solar ayuda a reducir la incidencia de queratosis solares y aumenta la remisión de lesiones presentes.[15] En Australia, 588 personas de 40 años o más, que asistieron gratuitamente a una clínica de detección de cáncer de piel y que presentaban de 1 a 30 queratosis solares, se inscribieron en un estudio o ensayo controlado aleatorizado (ECA) en el que se evaluaron los efectos del uso de protector solar regular (SPF 17) en las queratosis solares; 431 personas completaron el estudio. Los individuos del grupo de protector solar presentaron menos lesiones nuevas y tuvieron más remisiones de las lesiones presentes que aquellos del grupo de placebo con una crema base. Hubo un aumento de 1,0 en la media del número de queratosis solares en el grupo que usó crema base versus una disminución de 0,6 en el grupo de protección solar (diferencia = 1,53; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,81–2,25). La proporción de tasas de lesiones nuevas fue de 0,62 (IC 95%, 0,54.–0,71). Más aún, en el grupo de protección solar, la aparición de lesiones nuevas y la remisión de las lesiones presentes se relacionaron con la cantidad de protector solar aplicada. Dicha relación no se observó en el grupo de crema base.

Sin embargo, en un estudio aleatorizado diferente llevado a cabo en Australia (el Nambour Skin Cancer Prevention Trial), se mostró que, luego de 4,5 años de seguimiento, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de CCB o CCE con un protector solar regular con SPF 16. En este estudio no se incluyó un placebo de protector solar. Aunque en un análisis secundario de subconjunto del número general de tumores se mostró una reducción de la frecuencia de CCE en los lugares en dónde se aplicó protector solar diario, la validez de esta conclusión es cuestionable debido a los posibles efectos de las extensas pruebas estadísticas múltiples.[16] En un seguimiento de observación durante 8 años posteriores al tratamiento, se mostraron reducciones estadísticamente significativas tanto en la frecuencia como en la incidencia general de CCE en el grupo que usó protector solar de forma regular, pero el grado de confiabilidad de estas conclusiones es incierto, dado que ocurrieron fuera del entorno de un ensayo o estudio controlado.[17]

Sustancias quimiopreventivas

Betacaroteno

En el Physicians’ Health Study, se asignó al azar a 21.884 médicos hombres sin antecedentes conocidos de CCB o CCE a tomar dosis diarias de 50 mg de betacaroteno por vía oral versus placebo en un ensayo factorial de 2 × 2 de betacaroteno y Aspirina.[18] La incidencia de CPNM fue un criterio de valoración secundario del ensayo. Luego de 12 años de administración de betacaroteno o placebo, no hubo diferencia en la incidencia de CCB o CCE. Los ECA de tratamiento a largo plazo con betacaroteno en individuos que se trataron previamente por CPNM tampoco mostraron beneficio en la prevención de CPNM nuevo.[16,19]

Isotretinoína

Se encontró que la isotretinoína de dosis alta previene la aparición de cánceres de piel nuevos en individuos con xeroderma pigmentoso.[20] Sin embargo, en un ensayo controlado aleatorizado (ECA) de tratamiento a largo plazo con isotretinoína en individuos tratados previamente por CCB, se mostró que este fármaco no previno la aparición de CCB nuevos, pero sí produjo efectos secundarios característicos del tratamiento con isotretinoína.[21,22]

Selenio

En un estudio o ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo de 1.312 pacientes con antecedentes de CCB o CCE y una media de seguimiento de 6,4 años, se mostró que 200 µg de selenio (en tabletas de levadura de cerveza) no tuvieron un efecto estadísticamente significativo en el criterio de valoración primario de la presentación de CCB y pueden aumentar el riesgo de CCE y CPNM total.[23,24] La incidencia acumulada de CPNM fue de 0,20 versus 0,16 por año de seguimiento por persona en los grupos de selenio y placebo, respectivamente (riesgo relativo no ajustado = 1,27; IC 95%, 1,11–1,45).

Celecoxib

En un estudio o ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, se evaluó el uso de celecoxib como sustancia quimiopreventiva para la queratosis actínica. Doscientos cuarenta hombres y mujeres de riesgo alto (cada uno con 10–40 queratosis actínicas y antecedentes de cáncer de piel) recibieron dosis de 200 mg de celecoxib dos veces al día o placebo por nueve meses con un seguimiento adicional de dos meses. No se encontró diferencia en la incidencia de la queratosis actínica, pero en un análisis posterior se reveló una diferencia estadísticamente significativa en la media del número de CPNM por paciente (cociente de tasa, 0,43; IC 95%, 0,24–0,75; diferencia absoluta, 0,2 lesiones por paciente). Aún no está clara la máxima utilidad del celecoxib en la prevención del CPNM, dada la naturaleza exploratoria del análisis, el reto de interpretar los beneficios en fracciones de lesiones y la posibilidad de efectos cardiovasculares graves relacionados con el uso prolongado de fármacos antinflamatorios no esteroides. Sin embargo, el hallazgo inesperado de que el celecoxib no tiene efecto en la queratosis actínica, pero sí un efecto aparente en las tasa de incidencia de CCE y CCB, cuestiona el uso de la queratosis actínica como criterio de valoración intermedio para CCE y CCB, y la comprensión actual de la evolución natural de la CPNM.[25]

Alfadifluorometilornitina

La alfadifluorometilornitina (DFMO), un inhibidor de la ornitina decarboxilasa que se administra por vía intravenosa para tratar la tripanosomiasis africana y, por vía tópica, para tratar el hirsutismo femenino, se investigó como sustancia quimiopreventiva en pacientes que presentaron CPNM anteriormente.[26] Luego de un período preliminar de cuatro semanas con placebo, se asignó al azar a 291 voluntarios que tomaron por lo menos el 80% de sus placebos a DFMO oral de (500 mg/m2/día) versus placebo hasta por 5 años (promedio de 4 años). Al inicio, el grupo de placebo tuvo una media más alta de CPNM que el grupo de DFMO (4,9 vs. 4,2; P = 0,1) y más antecedentes de CPNM (P = 0,002), que posiblemente favorecen el grupo de DFMO. El criterio de valoración primario del estudio fue el número de episodios nuevos de CPNM; la tasa fue de 0,44 cánceres nuevos por año en el grupo de DFMO versus 0,61 en el grupo de placebo (P = 0,07). En un análisis de subconjunto, hubo una diferencia estadísticamente significativa en episodios de CCB que favorecían el grupo de DFMO (0,28 vs. 0,40 por año; P = 0,03) y ninguna diferencia en las tasas de CCE. La DFMO se conoce por su ototoxicidad, y el promedio de pérdida auditiva en un audiograma fue mayor en el grupo de DFMO, que fue alrededor de 4 versus 2 dB P = 0,003). En el grupo de DFMO, 10,8% suspendió la sustancia de estudio debido a una pérdida auditiva mayor de 15dB, en comparación con 4,5% de suspensión en el grupo de placebo (P = 0,06). Por lo general, la pérdida auditiva por DFMO es reversible. En resumen, la eficacia de la DFMO en la prevención del cáncer de piel no está del todo clara y continúa en investigación para esta indicación.

Intervenciones con pruebas insuficientes de reducción del riesgo de melanoma

Protectores solares

Los resultados de un estudio colaborativo de casos y controles europeo y de un estudio animal indican que es posible que los protectores solares que protegen contra las quemaduras no lo hagan contra el melanoma cutáneo relacionado con la radiación UV.[27,28] Algunos factores huésped que no se pueden modificar, tales como propensión a quemarse, gran número de nevos melanocíticos benignos y de nevos atípicos, también pueden aumentar el riesgo de melanoma cutáneo.[6]

En un análisis posterior del Nambour Skin Cancer Prevention Trial (mencionado anteriormente), se examinó la incidencia de melanoma con una mediana de seguimiento de 14,2 años persona. En el ensayo, se asignó al azar a los participantes a usar protector solar diario o a discreción desde 1992 hasta 1996. El seguimiento continuó hasta 2006 ya fuera mediante participación activa, en la cual los sujetos diligenciaron cuestionarios periódicos sobre cánceres de piel nuevos y comportamientos relevantes ante el sol, o participación pasiva, en la cual se revisaron los antecedentes médicos del sujeto en búsqueda de un diagnóstico de cáncer de piel; 52% de los participantes del ensayo participó activamente hasta 2006. En el grupo de protector solar diario se diagnosticaron 11 melanomas versus 22 en el grupo de uso discrecional (cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,5; IC 95%, 0,24–1,02), de los cuales 3 versus 11 fueron invasivos, respectivamente (CRI = 0,27; IC 95%, 0,08–0,97). No hubo diferencia en las tasas de melanoma en los sitios indicados de aplicación de protector solar en ambos grupos. Este estudio tuvo varias limitaciones importantes: el melanoma no fue parte del resultado previsto en el ensayo original; los IC de los cálculos de los resultados son muy amplios, lo que indica una incertidumbre importante en relación con la magnitud del efecto; es posible que se genere confusión con el uso diseminado de la opción de participación pasiva durante la fase de seguimiento del estudio.[29]

En un metanálisis de 18 estudios en los que se exploró la relación entre el riesgo de melanoma y el uso previo de protección solar, se explica la amplia diferencia entre la calidad de los estudios y se indica una relación débil o ninguna relación.[30] En una revisión sistemática de la relación entre el uso de protector solar y la presentación de nevos melanocíticos en niños, se informó sobre problemas similares en relación con la calidad del estudio y la heterogeneidad, lo que impidió una evaluación definitiva; sin embargo, de 15 estudios que cumplían con los criterios de inclusión, en 12 se encontró ya fuera un aumento de la incidencia o ninguna relación.[31] Por tanto, las pruebas actuales indican que la aplicación de protección solar como lo hace la población general no muestra relación con la reducción del nevo melanocítico o melanoma.

Intervenciones conductuales para cambiar los hábitos de aplicación de protección solar

Como se indicó previamente, son escasas las pruebas directas de que las intervenciones, tales como los protectores solares o la protección contra la exposición a la luz ultravioleta (UV), disminuyen el riesgo de cáncer de piel. Sin embargo, dada la relación entre la exposición a la luz UV y el riesgo posterior de cáncer de piel, se han examinado las intervenciones de orientación con el objetivo de aumentar los hábitos de aplicación de protección solar. El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) encargó una revisión sistemática de estas pruebas. Si bien, en la revisión de la USPSTF no se encontraron estudios o ensayos aleatorizados que se vincularan directamente con las estrategias de orientación para la reducción del cáncer de piel, sí se encontraron 11 ensayos de calidad razonable que probaron el efecto de las intervenciones en las conductas de protección solar.[32] Varios ensayos de intervenciones conductuales en adultos, algunas veces como parte de una intervención dirigida a múltiples conductas sanitarias, como el tabaquismo y la nutrición, mostraron un aumento a corto plazo en las conductas de protección solar autonotificadas. Sin embargo, el tamaño de los efectos fue de pequeño a moderado, sin pruebas claras de que las diferencias fueran clínicamente significativas.[33-37] De la misma forma, las intervenciones conductuales con base en la apariencia con mujeres jóvenes tuvieron un efecto favorable en la conducta autonotificada relacionada con las cámaras de bronceado, pero no se informó de seguimiento a largo plazo o de resultados sanitarios.[38-40] En una intervención de orientación llevada a cabo en el consultorio de médicos generales con adolescentes, se mostró un aumento en las autonotificaciones de evitar el sol de mediodía y usar protector solar en el grupo de intervención hasta por 24 meses.[41] En un ensayo aleatorizado de orientación para la promoción de protección solar por parte del proveedor a los padres de lactantes, se mostró un aumento leve en las acciones para la protección solar; según los investigadores, su importancia clínica es cuestionable.[42]

Sin embargo, los estudios sobre estrategias de intervención para reducir la exposición a la radiación UV indican que el mejor enfoque es la educación sobre los riesgos relacionados con la exposición solar y las quemaduras, y las estrategias educativas sobre la protección solar.[43,44] En un estudio, una intervención educativa en el momento del tratamiento del cáncer de piel (momento en que el individuo se encuentra más consciente de su susceptibilidad a este tipo de cáncer) pareció tener el mayor efecto.[43] Sin embargo, aun en estos grupos de riesgo alto, resultó difícil para muchos individuos mantener una conducta de protección solar. En un estudio comunitario de exámenes de detección del cáncer de piel, los investigadores encontraron que, si bien, el uso regular de protectores solares no estaba relacionado con antecedentes familiares o personales de este tipo de cáncer, era más común en personas que se consideraban a ellas mismas con riesgo moderado o alto de melanoma.[44]

Las estrategias para la protección solar pueden incluir evitar la exposición solar en momentos del día cuando la radiación es más intensa y vestir prendas que protejan la piel del sol. El autoexamen de las pigmentaciones cutáneas características relacionadas con el melanoma (por ejemplo, el estado de las pecas) puede ser una manera útil de identificar a individuos con aumento de riesgo melanoma.[45] El tipo de piel (propensa a quemarse luego de exponerse al sol y a broncearse) sola o con otras características físicas, como el color del cabello, se utiliza como medida de sensibilidad al sol en estudios epidemiológicos.[46]

En resumen, algunos ensayos aleatorizados y otros estudios indican que la orientación o información sanitaria podría incidir en la conducta de protección del sol o de la radiación UV. Sin embargo, además de la falta de información de los resultados sanitarios y los seguimientos relativamente cortos, la mayoría de estos estudios adolecen de problemas metodológicos importantes, como la posibilidad de una autonotificación imprecisa, las tasas altas de abandono del estudio y la carencia de información sobre la sostenibilidad de las intervenciones

Bibliografía
  1. Athas WF, Hunt WC, Key CR: Changes in nonmelanoma skin cancer incidence between 1977-1978 and 1998-1999 in Northcentral New Mexico. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 12 (10): 1105-8, 2003.  [PUBMED Abstract]

  2. Harris RB, Griffith K, Moon TE: Trends in the incidence of nonmelanoma skin cancers in southeastern Arizona, 1985-1996. J Am Acad Dermatol 45 (4): 528-36, 2001.  [PUBMED Abstract]

  3. Rogers HW, Weinstock MA, Harris AR, et al.: Incidence estimate of nonmelanoma skin cancer in the United States, 2006. Arch Dermatol 146 (3): 283-7, 2010.  [PUBMED Abstract]

  4. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2014. Available online. Last accessed May 21, 2014. 

  5. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2006. Also available online. Last accessed February 21, 2014. 

  6. Koh HK: Cutaneous melanoma. N Engl J Med 325 (3): 171-82, 1991.  [PUBMED Abstract]

  7. Preston DS, Stern RS: Nonmelanoma cancers of the skin. N Engl J Med 327 (23): 1649-62, 1992.  [PUBMED Abstract]

  8. English DR, Armstrong BK, Kricker A, et al.: Case-control study of sun exposure and squamous cell carcinoma of the skin. Int J Cancer 77 (3): 347-53, 1998.  [PUBMED Abstract]

  9. Thomas VD, Aasi SZ, Wilson LD, et al.: Cancer of the skin. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. Vols. 1 & 2. 8th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2008, pp 1863-87. 

  10. Le Mire L, Hollowood K, Gray D, et al.: Melanomas in renal transplant recipients. Br J Dermatol 154 (3): 472-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

  11. Gandini S, Sera F, Cattaruzza MS, et al.: Meta-analysis of risk factors for cutaneous melanoma: II. Sun exposure. Eur J Cancer 41 (1): 45-60, 2005.  [PUBMED Abstract]

  12. Marks R, Rennie G, Selwood TS: Malignant transformation of solar keratoses to squamous cell carcinoma. Lancet 1 (8589): 795-7, 1988.  [PUBMED Abstract]

  13. Marks R, Foley P, Goodman G, et al.: Spontaneous remission of solar keratoses: the case for conservative management. Br J Dermatol 115 (6): 649-55, 1986.  [PUBMED Abstract]

  14. Naylor MF, Boyd A, Smith DW, et al.: High sun protection factor sunscreens in the suppression of actinic neoplasia. Arch Dermatol 131 (2): 170-5, 1995.  [PUBMED Abstract]

  15. Thompson SC, Jolley D, Marks R: Reduction of solar keratoses by regular sunscreen use. N Engl J Med 329 (16): 1147-51, 1993.  [PUBMED Abstract]

  16. Green A, Williams G, Neale R, et al.: Daily sunscreen application and betacarotene supplementation in prevention of basal-cell and squamous-cell carcinomas of the skin: a randomised controlled trial. Lancet 354 (9180): 723-9, 1999.  [PUBMED Abstract]

  17. van der Pols JC, Williams GM, Pandeya N, et al.: Prolonged prevention of squamous cell carcinoma of the skin by regular sunscreen use. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15 (12): 2546-8, 2006.  [PUBMED Abstract]

  18. Frieling UM, Schaumberg DA, Kupper TS, et al.: A randomized, 12-year primary-prevention trial of beta carotene supplementation for nonmelanoma skin cancer in the physician's health study. Arch Dermatol 136 (2): 179-84, 2000.  [PUBMED Abstract]

  19. Greenberg ER, Baron JA, Stukel TA, et al.: A clinical trial of beta carotene to prevent basal-cell and squamous-cell cancers of the skin. The Skin Cancer Prevention Study Group. N Engl J Med 323 (12): 789-95, 1990.  [PUBMED Abstract]

  20. Kraemer KH, DiGiovanna JJ, Moshell AN, et al.: Prevention of skin cancer in xeroderma pigmentosum with the use of oral isotretinoin. N Engl J Med 318 (25): 1633-7, 1988.  [PUBMED Abstract]

  21. Tangrea JA, Edwards BK, Taylor PR, et al.: Long-term therapy with low-dose isotretinoin for prevention of basal cell carcinoma: a multicenter clinical trial. Isotretinoin-Basal Cell Carcinoma Study Group. J Natl Cancer Inst 84 (5): 328-32, 1992.  [PUBMED Abstract]

  22. Tangrea JA, Adrianza E, Helsel WE, et al.: Clinical and laboratory adverse effects associated with long-term, low-dose isotretinoin: incidence and risk factors. The Isotretinoin-Basal Cell Carcinomas Study Group. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2 (4): 375-80, 1993 Jul-Aug.  [PUBMED Abstract]

  23. Clark LC, Combs GF Jr, Turnbull BW, et al.: Effects of selenium supplementation for cancer prevention in patients with carcinoma of the skin. A randomized controlled trial. Nutritional Prevention of Cancer Study Group. JAMA 276 (24): 1957-63, 1996.  [PUBMED Abstract]

  24. Duffield-Lillico AJ, Slate EH, Reid ME, et al.: Selenium supplementation and secondary prevention of nonmelanoma skin cancer in a randomized trial. J Natl Cancer Inst 95 (19): 1477-81, 2003.  [PUBMED Abstract]

  25. Elmets CA, Viner JL, Pentland AP, et al.: Chemoprevention of nonmelanoma skin cancer with celecoxib: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Natl Cancer Inst 102 (24): 1835-44, 2010.  [PUBMED Abstract]

  26. Bailey HH, Kim K, Verma AK, et al.: A randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 skin cancer prevention study of {alpha}-difluoromethylornithine in subjects with previous history of skin cancer. Cancer Prev Res (Phila) 3 (1): 35-47, 2010.  [PUBMED Abstract]

  27. Autier P, Doré JF, Schifflers E, et al.: Melanoma and use of sunscreens: an Eortc case-control study in Germany, Belgium and France. The EORTC Melanoma Cooperative Group. Int J Cancer 61 (6): 749-55, 1995.  [PUBMED Abstract]

  28. Wolf P, Donawho CK, Kripke ML: Effect of sunscreens on UV radiation-induced enhancement of melanoma growth in mice. J Natl Cancer Inst 86 (2): 99-105, 1994.  [PUBMED Abstract]

  29. Green AC, Williams GM, Logan V, et al.: Reduced melanoma after regular sunscreen use: randomized trial follow-up. J Clin Oncol 29 (3): 257-63, 2011.  [PUBMED Abstract]

  30. Dennis LK, Beane Freeman LE, VanBeek MJ: Sunscreen use and the risk for melanoma: a quantitative review. Ann Intern Med 139 (12): 966-78, 2003.  [PUBMED Abstract]

  31. de Maleissye MF, Beauchet A, Saiag P, et al.: Sunscreen use and melanocytic nevi in children: a systematic review. Pediatr Dermatol 30 (1): 51-9, 2013 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  32. Lin JS, Eder M, Weinmann S: Behavioral counseling to prevent skin cancer: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 154 (3): 190-201, 2011.  [PUBMED Abstract]

  33. Glazebrook C, Garrud P, Avery A, et al.: Impact of a multimedia intervention "Skinsafe" on patients' knowledge and protective behaviors. Prev Med 42 (6): 449-54, 2006.  [PUBMED Abstract]

  34. Glanz K, Schoenfeld ER, Steffen A: A randomized trial of tailored skin cancer prevention messages for adults: Project SCAPE. Am J Public Health 100 (4): 735-41, 2010.  [PUBMED Abstract]

  35. Prochaska JO, Velicer WF, Redding C, et al.: Stage-based expert systems to guide a population of primary care patients to quit smoking, eat healthier, prevent skin cancer, and receive regular mammograms. Prev Med 41 (2): 406-16, 2005.  [PUBMED Abstract]

  36. Prochaska JO, Velicer WF, Rossi JS, et al.: Multiple risk expert systems interventions: impact of simultaneous stage-matched expert system interventions for smoking, high-fat diet, and sun exposure in a population of parents. Health Psychol 23 (5): 503-16, 2004.  [PUBMED Abstract]

  37. Geller AC, Emmons KM, Brooks DR, et al.: A randomized trial to improve early detection and prevention practices among siblings of melanoma patients. Cancer 107 (4): 806-14, 2006.  [PUBMED Abstract]

  38. Hillhouse J, Turrisi R, Stapleton J, et al.: A randomized controlled trial of an appearance-focused intervention to prevent skin cancer. Cancer 113 (11): 3257-66, 2008.  [PUBMED Abstract]

  39. Mahler HI, Kulik JA, Gerrard M, et al.: Long-term effects of appearance-based interventions on sun protection behaviors. Health Psychol 26 (3): 350-60, 2007.  [PUBMED Abstract]

  40. Stapleton J, Turrisi R, Hillhouse J, et al.: A comparison of the efficacy of an appearance-focused skin cancer intervention within indoor tanner subgroups identified by latent profile analysis. J Behav Med 33 (3): 181-90, 2010.  [PUBMED Abstract]

  41. Norman GJ, Adams MA, Calfas KJ, et al.: A randomized trial of a multicomponent intervention for adolescent sun protection behaviors. Arch Pediatr Adolesc Med 161 (2): 146-52, 2007.  [PUBMED Abstract]

  42. Crane LA, Deas A, Mokrohisky ST, et al.: A randomized intervention study of sun protection promotion in well-child care. Prev Med 42 (3): 162-70, 2006.  [PUBMED Abstract]

  43. Robinson JK: Compensation strategies in sun protection behaviors by a population with nonmelanoma skin cancer. Prev Med 21 (6): 754-65, 1992.  [PUBMED Abstract]

  44. Berwick M, Fine JA, Bolognia JL: Sun exposure and sunscreen use following a community skin cancer screening. Prev Med 21 (3): 302-10, 1992.  [PUBMED Abstract]

  45. Gruber SB, Roush GC, Barnhill RL: Sensitivity and specificity of self-examination for cutaneous malignant melanoma risk factors. Am J Prev Med 9 (1): 50-4, 1993 Jan-Feb.  [PUBMED Abstract]

  46. Weinstock MA: Assessment of sun sensitivity by questionnaire: validity of items and formulation of a prediction rule. J Clin Epidemiol 45 (5): 547-52, 1992.  [PUBMED Abstract]