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Trasplante de células hematopoyéticas en la niñez: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 18 de abril de 2014

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Información general sobre el trasplante de células hematopoyéticas en la niñez

Justificación del trasplante de células hematopoyéticas
Trasplante de células hematopoyéticas autógeno en comparación con el alogénico
Determinación del momento en que se indica un trasplante de células hematopoyéticas: comparación de resultados entre trasplante de células hematopoyéticas y quimioterapia



Justificación del trasplante de células hematopoyéticas

El trasplante de sangre y médula ósea (TMO) o trasplante de células hematopoyéticas (TCH) es un procedimiento que consiste en una infusión de células (células madre hematopoyéticas; también llamadas células madre progenitoras) para reconstituir el sistema hematopoyético del paciente. La infusión de células madre hematopoyéticas generalmente se realiza después de un régimen preparatorio con sustancias diseñadas para:

  • Crear espacio para la médula.
  • Deprimir el sistema inmunitario del paciente para prevenir un rechazo.
  • Tratar intensivamente las células malignas de los pacientes de cáncer.

En la actualidad, el TCH se usa en los tres entornos clínicos siguientes:

  1. Tratamiento de neoplasias malignas.
  2. Remplazo o modulación de un sistema hematopoyético o inmunitario ausente o que funciona de modo precario.
  3. Tratamiento de enfermedades genéticas en las que una expresión insuficiente del producto del gen afectado por el paciente se puede superar parcial o totalmente por medio de células hematopoyéticas en circulación que se trasplantan de un donante con expresión genética normal.
Trasplante de células hematopoyéticas autógeno en comparación con el alogénico

Los dos abordajes principales de trasplante actualmente en uso incluyen el autógeno (que usa las propias células madre hematopoyéticas del paciente) y el alogénico (que usa las células madre hematopoyéticas de un donante emparentado o no emparentado). En el caso del trasplante autógeno, el cáncer se trata mediante la exposición de los pacientes a un tratamiento con megadosis (mielodepresor) con la intención de superar la resistencia de las células tumorales a la quimioterapia, seguido de una infusión de células madre hematopoyéticas del paciente que se almacenaron previamente. También se ha usado para intentar restaurar el sistema inmunitario en casos de trastornos autoinmunitarios graves. Para que funcione el trasplante autógeno, se deben cumplir las siguientes condiciones:

  • La administración de la dosis más alta de quimioterapia o radioterapia que se pueda usar debido a que el apoyo de las células madre hematopoyéticas logra una destrucción significativamente más alta de las células de la enfermedad. Esto puede incluir un aumento de la destrucción tumoral en áreas donde la quimioterapia de dosis estándar tiene menos penetración (sistema nervioso central).

  • Se deben lograr porcentajes significativos de cura o remisión de la enfermedad a largo plazo de la enfermedad sin efectos secundarios no hematopoyéticos importantes, que de otra forma limitarían el beneficio terapéutico logrado.

Los abordajes de trasplante alogénico del tratamiento para el cáncer también pueden incluir terapia de dosis alta pero, debido a diferencias inmunitarias entre el donante y el receptor, se puede presentar un efecto adicional de injerto contra tumor (ICT) o injerto contra leucemia (ICL) como resultado del tratamiento. Aunque los abordajes autógenos se relacionan con menos mortalidad a corto plazo, muchas neoplasias malignas son resistentes al tratamiento con megadosis solo o comprometen la médula ósea; por lo tanto, se necesitan abordajes alogénicos para lograr un resultado óptimo. Las indicaciones pediátricas actuales para el trasplante autógeno incluyen a los pacientes con ciertos tipos de linfomas, neuroblastomas y tumores cerebrales.

Determinación del momento en que se indica un trasplante de células hematopoyéticas: comparación de resultados entre trasplante de células hematopoyéticas y quimioterapia

Dado que los resultados de los tratamientos en los que se usan quimioterapia y TCH han cambiado con el tiempo, se deberían realizar comparaciones a intervalos regulares entre estos abordajes para redefinir de forma continua el tratamiento óptimo para un paciente determinado. Se estableció el beneficio del TCH mediante comparación directa para algunas enfermedades, en ensayos aleatorizados o con intención de tratar en los que se usa el antígeno leucocitario humano (HLA) de un donante fraterno compatible.[1,2] Sin embargo, para los pacientes de riesgo muy alto, como aquellos con recaída temprana de LLA, no fueron factibles los ensayos aleatorizados por el sesgo del investigador.[3,4] En general, los abordajes de TCH solo benefician a los niños con riesgo alto de recaída ante los abordajes estándar de quimioterapia. Por consiguiente, los esquemas de tratamiento que identifican con exactitud a pacientes de riesgo alto y ofrecen TCH si se dispone de donantes de HLA razonablemente compatibles son ahora los abordajes preferidos para muchas enfermedades.[5] Los abordajes de TCH menos sólidos y de mayor riesgo (HLA haploidéntico o donantes significativamente no compatibles) solo se reservan para los pacientes con el riesgo más alto.

Cuando se realizan comparaciones entre pacientes similares tratados con TCH o quimioterapia, y cuando no es factible realizar estudios aleatorizados o con intención de tratar, se deben considerar los siguientes aspectos:

  1. Estado de la remisión: las comparaciones entre el TCH y la quimioterapia deberían incluir solo a quienes logran la remisión, preferiblemente después de abordajes similares a la terapia de último recurso, porque los pacientes que no logran remisión obtienen resultados precarios con cualquier terapia. Para tener en cuenta un sesgo de tiempo hasta el trasplante, el grupo de comparación de quimioterapia solo se debe incluir pacientes que estuvieron en remisión hasta la mediana de tiempo hasta el TCH. Asimismo, el grupo de comparación de TCH solo debe incluir pacientes que lograron la remisión inicial mencionada arriba y estuvieron en remisión hasta el momento del TCH.

  2. Abordajes de tratamiento usados como comparación: las comparaciones se deben realizar con los mejores abordajes quimioterapéuticos y de TCH o con los que se usan con mayor frecuencia durante el período en estudio.

  3. Abordaje de TCH: los abordajes de TCH que son de riesgo muy alto o para los que se documentaron tasas inferiores de supervivencia (es decir, abordajes haploidénticos) no se deben combinar para el análisis con abordajes de TCH de riesgo estándar (hermanos compatibles y donantes no emparentados bien armonizados).

  4. Criterios de recaída: los factores de riesgo de recaída se deberían definir cuidadosamente y los análisis se deben basar en el conocimiento más actual del riesgo. Se debe evitar combinar grupos de pacientes de riesgo alto e intermedio, porque el beneficio del TCH para el grupo de riesgo alto puede quedar enmascarado cuando los resultados son similares en el grupo de riesgo intermedio.[6]

  5. Sesgo de selección: se deberían realizar esfuerzos para entender, eliminar o corregir el sesgo de selección. Entre los ejemplos se incluyen los siguientes:
    • Pacientes de riesgo más alto preferiblemente sometidos a TCH (es decir, pacientes que demoran varios ciclos en lograr la remisión o que recaen después de la remisión y regresan a una remisión posterior antes del TCH).
    • Pacientes más enfermos a quienes se les pospuso un TCH debido a comorbilidades.
    • Negativa del paciente o sus padres.
    • Falta de aprobación del seguro para el TCH o incapacidad de obtenerla.
    • Falta de acceso al TCH por la distancia o la imposibilidad de viajar.

Una fuente de sesgo difícil de controlar o detectar es el sesgo de los médicos a favor o en contra del TCH. El efecto del acceso al TCH y el sesgo terapéutico en los resultados de las neoplasias malignas pediátricas donde puede estar indicado un TCH se ha estudiado precariamente hasta la fecha.

Bibliografía
  1. Matthay KK, Villablanca JG, Seeger RC, et al.: Treatment of high-risk neuroblastoma with intensive chemotherapy, radiotherapy, autologous bone marrow transplantation, and 13-cis-retinoic acid. Children's Cancer Group. N Engl J Med 341 (16): 1165-73, 1999.  [PUBMED Abstract]

  2. Woods WG, Neudorf S, Gold S, et al.: A comparison of allogeneic bone marrow transplantation, autologous bone marrow transplantation, and aggressive chemotherapy in children with acute myeloid leukemia in remission. Blood 97 (1): 56-62, 2001.  [PUBMED Abstract]

  3. Lawson SE, Harrison G, Richards S, et al.: The UK experience in treating relapsed childhood acute lymphoblastic leukaemia: a report on the medical research council UKALLR1 study. Br J Haematol 108 (3): 531-43, 2000.  [PUBMED Abstract]

  4. Gaynon PS, Harris RE, Altman AJ, et al.: Bone marrow transplantation versus prolonged intensive chemotherapy for children with acute lymphoblastic leukemia and an initial bone marrow relapse within 12 months of the completion of primary therapy: Children's Oncology Group study CCG-1941. J Clin Oncol 24 (19): 3150-6, 2006.  [PUBMED Abstract]

  5. Schrauder A, von Stackelberg A, Schrappe M, et al.: Allogeneic hematopoietic SCT in children with ALL: current concepts of ongoing prospective SCT trials. Bone Marrow Transplant 41 (Suppl 2): S71-4, 2008.  [PUBMED Abstract]

  6. Pulsipher MA, Peters C, Pui CH: High-risk pediatric acute lymphoblastic leukemia: to transplant or not to transplant? Biol Blood Marrow Transplant 17 (1 Suppl): S137-48, 2011.  [PUBMED Abstract]