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Tumores de estroma gastrointestinal: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 17 de marzo de 2014

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Información general sobre los tumores de estroma gastrointestinal

Datos epidemiológicos
Presentación clínica y evaluación diagnóstica
Características patológicas y genético moleculares
Evaluación del riesgo y pronóstico
        Supervivencia
Seguimiento
Sumario relacionado



Datos epidemiológicos

Aunque comprenden menos de 1% de todos los tumores gastrointestinales (GI), los tumores de estroma gastrointestinal (TEGI) son los tumores mesenquimatosos más comunes del aparato digestivo (AD).[1] Se ha calculado que hay entre 3.300 y 6.000 casos nuevos de TEGI por año en los Estados Unidos.[2] En un estudio sustentado en los datos del registro Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), se halló que la incidencia anual ajustada por edad de TEGI en los Estados Unidos fue de 6,8 por millón desde 1992 a 2000.[3] Sin embargo, no se conoce la verdadera incidencia, en parte porque muchos tumores no se sometieron a prueba para la característica mutación genética del KIT o las mutaciones genéticas del receptor α del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA). Además, son comunes en la población general los TEGI pequeños, indolentes y de solo unos pocos milímetros de diámetro, y no se incluyen en los registros de cáncer.[4,5] La distribución de los TEGI es uniforme en todos los grupos geográficos y étnicos, y ellos afectan igualmente a hombres como a mujeres. En la mayoría de los pacientes se presentan entre los 50 y los 80 años de edad.[6] La vasta mayoría de TEGI son esporádicos, pero hay formas familiares poco frecuentes que se relacionan con mutaciones hereditarias características en el gen KIT (o, rara vez, en genes de la deshidrogenasa de succinato en el caso del síndrome de Carney-Stratakis). Los TEGI familiares se pueden presentar como tumores primarios múltiples.

Presentación clínica y evaluación diagnóstica

Los TEGI se pueden presentar en cualquier lugar del aparato digestivo, pero más a menudo se encuentran en el estómago o el intestino delgado. El American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual enumera las siguientes distribuciones aproximadas:[7]

  • Estómago (60%).
  • Intestino delgado (30%).
  • Recto (3%).
  • Colon (1 a 2%).
  • Esófago (<1%).
  • Epiplón/mesenterio (poco frecuente).
Ampliar
Dibujo del tracto gastrointestinal que muestra el esófago, el estómago, el colon, el intestino delgado y el recto. Un recuadro muestra el epiplón mayor (parte del tejido que rodea el estómago y otros órganos en el abdomen).
Los tumores del estroma gastrointestinal (TEGI) se pueden encontrar en cualquier lugar del tracto gastrointestinal o cerca de este.

Con menor frecuencia, los TEGI pueden aparecer en el apéndice, la vesícula biliar, el páncreas, el retroperitoneo y los tejidos paravaginales y periprostáticos.[8] Aproximadamente, de 20 a 25% de los TEGI gástricos y de 40 a 50% de los TEGI del intestino delgado son clínicamente invasores.[9,10] Se calculó que aproximadamente de 10 a 25% de los pacientes se presentan con enfermedad metastásica.[9,11]

La presentación clínica de los pacientes de TEGI varía según la localización anatómica del tumor, su tamaño y grado de malignidad.[12] La presentación más común de los TEGI es la hemorragia digestiva, que puede ser aguda (melena o hematemesis) o crónica, y resulta en anemia.[10]

Los pacientes de TEGI también se pueden presentar con los siguientes problemas:

  • Dolor agudo en el abdomen a causa de la rotura del tumor.
  • Obstrucción GI.
  • Dolor semejante al de la apendicitis.

Otros síntomas clínicos son los siguientes:

  • Fatiga.
  • Disfagia.
  • Saciedad.

Las lesiones más pequeñas pueden ser hallazgos casuales durante una cirugía, estudios radiológicos o una endoscopia. Se desconoce la evolución natural de estos tumores incidentales y la frecuencia del avance a una enfermedad sintomática. Puede haber un reservorio sustancial de TEGI que no evolucionan a los estadios sintomáticos. Por ejemplo, en una serie de 98 autopsias sistemáticas consecutivas de adultos que murieron por causas no relacionadas, se revelaron tumores gástricos excesivamente reconocibles (1 a 6 mm) que se diagnosticaron histológicamente como TEGI en 22,5% de casos.[5] Se contó con suficiente ADN como para realizar un análisis de 26 pacientes, que reveló que 13 pacientes tenían mutaciones en el exón 11 del KIT y uno en el PDGFRA.

En un estudio retrospectivo de 200 casos de TEGI, las manifestaciones clínicas típicas de una neoplasia maligna incluyeron metástasis en el hígado o diseminación en el interior de la cavidad abdominal. No fue habitual el compromiso de los ganglios linfáticos y la diseminación hasta los pulmones u otros sitios fuera del abdomen.[11] La enfermedad avanzada se puede relacionar con metástasis hasta sitios distantes, incluso el pulmón o el hueso. Las metástasis en el cerebro son poco frecuentes.[2]

Se debe tomar en cuenta un TEGI cuando se realiza el diagnóstico diferencial de cualquier neoplasia maligna no epitelial intraabdominal. Las intervenciones diagnósticas pueden incluir los siguientes procedimientos:[12]

  • Tomografía computarizada (TC).
  • Imágenes por resonancia magnética (IRM).
  • Endoscopía GI superior.

Las pruebas que pueden ser útiles para la estadificación son las siguientes:

  • 18TEP-FDG (tomografía por emisión de positrones con 18fluorodesoxiglucosa).
  • TC.

Para la detección de un TEGI en el aparato digestivo superior, resulta útil la ecografía endoscópica con biopsia por aspiración con aguja fina porque la mayoría de los tumores surgen debajo de la capa de mucosa y crecen de manera endofítica.[12-14]

Debido a que la metástasis ganglionar es tan poco frecuente (es decir, un verdadero TEGI es virtualmente inaudito según el AJCC Cancer Staging Manual [7]), hay un acuerdo general de que no es necesaria la disección ganglionar.

Características patológicas y genético moleculares

El TEGI, que surge normalmente dentro de la pared muscular del aparato digestivo, varía en tamaño de menos de 1 cm a más de 40 cm, con un tamaño promedio de aproximadamente 5 cm cuando se diagnostica clínicamente.[2] Un TEGI pequeño puede formar masas subserosas sólidas, intramurales o, con menor frecuencia, masas intraluminales polipoides. Los tumores grandes tienden a formar masas externas adheridas a la superficie exterior del intestino que afectan las capas musculares.[2] La morfología de los TEGI es muy variada; los tumores se componen de los siguientes tipos de células:[8]

  • Células fusiformes (70%).
  • Células epitelioides (20%).
  • Células fusiformes y epitelioides mixtas (10%).

Los TEGI abarcan un continuo amplio de modelos histológicos que varía desde tumores de aspecto blando con actividad mitótica muy baja (que anteriormente se denominaban a menudo leiomiomas) a modelos de aspecto muy dinámico (que anteriormente se denominaban a menudo leiomiosarcomas).[7] Se podrían originar en células intersticiales de Cajal (CIC) o en sus células precursoras similares a las células madre, aunque esto no es seguro.[15,16]

El marcador que más se utiliza para los TEGI es el antígeno CD117, un marcador expresado por las CIC. Aproximadamente 95% de los TEGI son positivos para el antígeno CD117, un epítope del receptor KIT de la tirosina cinasa.[2,9] Sin embargo, las características inmunohistoquímicas del CD117 no son específicas para el TEGI, porque se presenta una reactividad débil con otras neoplasias mesenquimatosas; en consecuencia, es indispensable un examen morfológico y el uso de otras inmunotinciones para los casos difíciles.[17] Además, puede aparecer una tinción falso positiva de CD117 si se usan técnicas de recuperación de antígenos en el laboratorio de patología para mejorar la expresión del marcador.[18] Debido a un espectro morfológico relativamente amplio, el diagnóstico diferencial de TEGI incluye varias neoplasias mesenquimatosas, neurales y neuroendocrinas que se presentan en el abdomen, incluso las siguientes:[8]

  • Leiomioma.
  • Leiomiosarcoma.
  • Schwannoma.
  • Tumor maligno de la vaina del nervio periférico.
  • Tumor fibroso solitario.
  • Tumor miofibroblástico inflamatorio.
  • Fibromatosis.
  • Sarcoma sinovial.
  • Tumores neuroendocrinos (carcinoide y de células de los islotes).
  • Tumor glómico gástrico.
  • Mesotelioma maligno.
  • Angiosarcoma.
  • Carcinoma sarcomatoide.

Aproximadamente 85% de los TEGI contienen mutaciones oncogénicas en uno de dos receptores de tirosina cinasa: KIT o PDGFRA (receptor α del factor de crecimiento derivado de plaquetas).[2,10] La activación constitutiva de cualquiera de estos receptores de la tirosina cinasa desempeña una función central en la patogénesis de los TEGI.[15,19] Los tumores de tipo silvestre, sin mutaciones detectables en KIT o PDGFRA representan de 12 a 15% de todos los TEGI. Menos de 5% de los TEGI se presentan en el entorno de las enfermedades sindrómicas, como la neurofibromatosis tipo 1 (NF1), el síndrome de la tríada de Carney y otras enfermedades familiares.[2,20-22] La identificación correcta de un TEGI es muy importante porque se dispone de específicas terapias moleculares dirigidas con inhibidores de la tirosina cinasa (ITC) del KIT y el PDGFRA, como el mesilato de imatinib o, en el caso de un TEGI resistente al imatinib, el malato de sunitinib.[1,10,17]

Evaluación del riesgo y pronóstico

En el momento de la presentación clínica, el pronóstico parece estar influido por acontecimientos genéticos diferentes a las mutaciones de la cinasa, aunque una mutación particular de la cinasa puede ayudar a definir el curso clínico inicial de un TEGI. Basadas en estudios retrospectivos desde los períodos que precedieron al uso clínico de los inhibidores de la cinasa, las recomendaciones actuales para la evaluación del riesgo de avance de un TEGI primario recién diagnosticado depende de tres parámetros (ver 1):[2,23-26]

  • Índice mitótico (mitosis por 50 campos de alta potencia).
  • Tamaño del tumor.
  • Localización del tumor.
Cuadro 1. Estratificación del riesgo de TEGI primario mediante índice mitótico, tamaño del tumor y ubicación del tumora
Índice mitótico, cpa Tamaño, cm Sitio y riesgo de enfermedad evolutiva (%) 
  Gástrico  Duodeno  Jejuno/íleo  Recto  
≤5 por 50≤2Ninguno (0)Ninguno (0)Ninguno (0)Ninguno (0)
>2 ≤5Muy bajo (1.9)Bajo (4.3)Bajo (8.3)Bajo (8.5)
>5 ≤10Bajo (3.6)Moderado (24)(Datos insuficientes)(Datos insuficientes)
>10Moderado (10)Alto (52)Alto (34)Alto (57)
>5 por 50≤2NingunoAltob(Datos insuficientes)Alto (54)
>2 ≤5Moderado (16)Alto (73)Alto (50)Alto (52)
>5 ≤10Alto (55)Alto (85)(Datos insuficientes)(Datos insuficientes)
>10Alto (86)Alto (90)Alto (86)Alto (7)

TEGI = tumores de estroma gastrointestinal; cpa = campo de potencia alta, evaluado desde un área que en la detección inicial parece tener la actividad mitótica más alta.
aRevisión anual de la patología realizada por ANNUAL REVIEWS, INC. Reproducida con permiso de ANNUAL REVIEWS, INC., en el formato publicado en la Internet por vía del Copyright Clearance Center.[2]
bNúmero pequeño de casos.

Supervivencia

En comparación con otros sarcomas intraabdominales, la supervivencia de los pacientes de TEGI después de la cirugía sola es favorable.[27] En un estudio retrospectivo que incluyó a 200 pacientes tratados antes del uso de ITC, la tasa de supervivencia específica para la enfermedad de los pacientes con TEGI primario sometidos a una resección completa de la enfermedad macroscópica (N = 80) fue de 54%, con la supervivencia pronosticada por el tamaño del tumor; la supervivencia general específica para la enfermedad a los 5 años fue de 35%.[11] Otros estudios, también anteriores al uso de ITC notificaron tasas de supervivencia a 5 años de 40 a 63% para pacientes sometidos a una resección completa del TEGI.

En un estudio retrospectivo de 200 pacientes citados en el Cuadro 1 presentado más arriba, 7% de ellos sufrieron una recaída local aislada y 47% tenían metástasis.[11] Habitualmente, el sitio de recaída de un TEGI es intraabdominal, compromete el peritoneo o el hígado; las recidivas locales auténticas son poco comunes y, normalmente, hay una recidiva intraperitoneal generalizada que no se puede detectar mediante técnicas de imaginología.[27] La mediana de supervivencia específica para la enfermedad de pacientes con TEGI metastásico (N = 94) fue de 19 meses.[11] En un estudio retrospectivo que incluyó a 119 pacientes con TEGI metastásico, se encontró que una vez que el TEGI hace metástasis, el genotipo de la cinasa no fue un factor para la supervivencia general.[28]

La mediana del tiempo hasta la recidiva para pacientes que reciben imatinib es de 2 años.[27]

Seguimiento

Las pruebas más apropiadas y la frecuencia de estas pruebas para determinar una enfermedad metastásica o recidivante en pacientes sometidos a resección de un TEGI no están bien definidas debido a que se desconoce el efecto de las estrategias de seguimiento en los desenlaces clínicos. En consecuencia, las recomendaciones para el seguimiento se basan en el dictamen pericial y el juicio clínico que tienen en cuenta el sitio, el tamaño y el índice mitótico del tumor. Para los pacientes tratados quirúrgicamente con enfermedad localizada, los esquemas rutinarios de seguimiento pueden diferir según las instituciones y pueden depender del estado de riesgo del tumor.[18] Se puede realizar una TC abdominal o pélvica cada 3 a 6 meses, pero las lesiones de riesgo muy bajo pueden no necesitar de pruebas de seguimiento de rutina.[18]

La TC o la 18TEP-FDG se usan para vigilar los efectos terapéuticos en pacientes sometidos a terapia sistémica por una enfermedad inoperable, metastásica o recidivante.[27] La 18TEP-FDG también puede ser útil para detectar resistencia a un ITC. Si se emplea la 18TEP-FDG para vigilar la terapia con un ITC, a menudo se realiza una 18TEP-FDG para determinar el valor inicial antes de administrar un inhibidor de la tirosina cinasa. Dado que las pruebas con imaginología de la 18TEP-FDG pueden detectar la actividad del imatinib en un TEGI mucho más temprano que una exploración con imágenes por TC, la imaginología de un TEGI con 18TEP-FDG puede ser una modalidad diagnóstica útil para la evaluación muy temprana de la respuesta a la terapia con imatinib: una disminución en la avidez del tumor ya se puede detectar 24 horas después de una sola dosis de imatinib.[12]

Sumario relacionado

Para mayor información acerca de los tumores de estroma gastrointestinal en niños, consultar la sección sobre Cánceres abdominales del sumario del PDQ sobre Cánceres poco comunes en la niñez.

Bibliografía
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