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Tumores de estroma gastrointestinal: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 17 de marzo de 2014

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Tumores de estroma gastrointestinal primarios resecables

Ensayos clínicos en curso

Entre los principios generales para la terapia quirúrgica de los tumores de estroma gastrointestinal (TEGI), se incluyen los siguientes:

  1. Todos los TEGI de 2 cm o más normalmente se resecan; el manejo de un TEGI menor de 2 cm que se encuentra casualmente permanece como tema de polémica. No hay pruebas de que los pacientes se deben someter a una nueva escisión en casos en los que se logra una resección completa de toda la enfermedad macroscópica, pero en los que se observan márgenes positivos bajo un microscopio. Para estos pacientes, la conducta expectante y el imatinib adyuvante pueden resultar apropiados.[1,2] En general, un TEGI de 5 cm o menos se puede extraer mediante resección en cuña laparoscópica. Dado que los TEGI afectan con poca frecuencia los ganglios linfáticos locorregionales, rara vez se indica una resección extensa de ganglios linfáticos o una resección. Como estos tumores pueden tener pseudocápsulas frágiles, se debe tenerse cuidado para evitar romper la pseudocápsula durante la cirugía, que podría resultar en una diseminación peritoneal.

  2. Está bajo investigación la terapia con imatinib adyuvante posoperatorio para pacientes con enfermedad localizada completamente resecada. En términos de riesgo de recaída y muerte después de una resección quirúrgica, esta es una población muy heterogénea (consultar el 6). Según el recuento mitótico, el tamaño y el sitio del tumor, el riesgo de recaída después de una resección macroscópica completa puede ser considerable. Los resultados de dos ensayos indican que el imatinib adyuvante reduce la recidiva después de la resección completa de un TEGI primario localizado.[3,4] Sin embargo, no está claro si las mejoras en la recidiva con la terapia adyuvante se traducirá en un aumento de la supervivencia. Además, se desconoce la duración óptima de la administración de imatinib adyuvante.

    En un estudio multicéntrico, no enmascarado, de fase II de un solo grupo (ACOSOG-Z9000), los pacientes se sometieron a resección macrocítica completa de un TEGI primario que expresaba KIT y que tenía un riesgo alto de recidiva (tamaño del tumor de >10 cm, ruptura del tumor o <5 de metástasis peritoneales) y recibieron una dosis diaria de imatinib durante un año. Ciento siete pacientes con TEGI gástrico (50%) e intestinal (42%) y una mediana de tamaño del tumor de 13 cm fueron evaluables con una mediana de seguimiento de 4 años. Las tasas de supervivencia general (SG) a 1, 2 y 3 años fueron de 99, 97 y 97%, respectivamente, mientras que las tasas de supervivencia sin recidiva (SSR) a 1, 2 y 3 años fueron de 94, 73 y 61%, respectivamente.[4][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

    En un ensayo aleatorizado, doble ciego de fase III ya completado, (ACOSOG-Z9001), 713 pacientes que se sometieron a una resección macrocítica completa de un TEGI primario que medía por lo menos 3 cm y expresaba KIT se trataron durante un año con imatinib (400 mg diarios) o con un placebo.[3] El criterio primario original de valoración fue la SG. Sin embargo, cuando la tasa de mortalidad general por TEGI resultó baja como consecuencia de la eficacia del imatinib para la enfermedad avanzada o recidivante, los investigadores cambiaron el criterio de valoración a SSR. El ensayo posteriormente se interrumpió temprano debido a un análisis interino que mostró que los pacientes asignados al grupo de imatinib presentaron una SSR a 1 año de 98%, mientras que quienes se asignaron al grupo de placebo tuvieron una SSR a 1 año de 83% (CRI general = 0,35; intervalo de confianza (IC) de 95%, 0,22–0,53; P < 0,0001). Como la calidad de vida (CV) no se midió en el estudio, no quedó claro si la SSR diferida se tradujo en una mejor CV para el paciente. No se observó diferencia en la SG entre los dos grupos, posiblemente debido a un período de seguimiento bastante corto y al diseño cruzado del estudio.[3][Grado de comprobación: 1iDii] Durante el transcurso del ensayo, a los 48 meses, se registraron cinco muertes entre los 359 pacientes originalmente asignados al grupo de imatinib (alrededor de 1%) y 8 muertes entre los 354 pacientes originalmente asignados al grupo de placebo (alrededor de 2%) (P = 0,47). Es posible que el imatinib simplemente demoró las recidivas que pudieron tratarse igualmente bien en el momento de la recaída de aquellos pacientes cuyos tumores recidivan. En efecto, las curvas de SSR parece que convergen después de cerca de 30 meses del seguimiento. La pregunta de si la SSR se traducirá en una mejor SG podría responderse en un ensayo en curso del Intergroup (EORTC-62024) en el que los pacientes se asignan al azar a dos años de imatinib adyuvante o a observación, con la SG como criterio principal de valoración.

    Dadas las incertidumbres actuales acerca de la repercusión general del imatinib adyuvante, es importante que la toma de decisiones se comparta con el paciente. Ya que el costo de la administración de imatinib durante un año o más puede ser elevado, el conocimiento acerca de lo que el paciente puede tener que pagar de su bolsillo puede ayudar a moldear la discusión.[5]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés gastrointestinal stromal tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Demetri GD, Benjamin RS, Blanke CD, et al.: NCCN Task Force report: management of patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST)--update of the NCCN clinical practice guidelines. J Natl Compr Canc Netw 5 (Suppl 2): S1-29; quiz S30, 2007.  [PUBMED Abstract]

  2. Otani Y, Furukawa T, Yoshida M, et al.: Operative indications for relatively small (2-5 cm) gastrointestinal stromal tumor of the stomach based on analysis of 60 operated cases. Surgery 139 (4): 484-92, 2006.  [PUBMED Abstract]

  3. Dematteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, et al.: Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastrointestinal stromal tumour: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 373 (9669): 1097-104, 2009.  [PUBMED Abstract]

  4. DeMatteo RP, Owzar K, Antonescu CR, et al.: Efficacy of adjuvant imatinib mesylate following complete resection of localized, primary gastrointestinal stromal tumor (GIST) at high risk of recurrence: the U.S. Intergroup phase II trial ACOSOG Z9000. [Abstract] American Society of Clinical Oncology 2008 Gastrointestinal Cancers Symposium, 25-27 January 2008, Orlando, FL. A-8, 2008. 

  5. Kelley RK, Venook AP: Nonadherence to imatinib during an economic downturn. N Engl J Med 363 (6): 596-8, 2010.  [PUBMED Abstract]