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Tumores de estroma gastrointestinal: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 17 de marzo de 2014

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Índice

Información general sobre los tumores de estroma gastrointestinal

Clasificación celular y molecular de los tumores de estroma gastrointestinal

Información sobre los estadios de los tumores de estroma gastrointestinal

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Tumores de estroma gastrointestinal primarios resecables

Tumores de estroma gastrointestinal primarios irresecables

Tumores de estroma gastrointestinal metastásicos o recidivantes

Tumores de estroma gastrointestinal resistentes o refractarios al tratamiento

Modificaciones a este sumario (03/17/2014)

Información sobre este sumario del PDQ

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Información general sobre los tumores de estroma gastrointestinal



Datos epidemiológicos

Aunque comprenden menos de 1% de todos los tumores gastrointestinales (GI), los tumores de estroma gastrointestinal (TEGI) son los tumores mesenquimatosos más comunes del aparato digestivo (AD).[1] Se ha calculado que hay entre 3.300 y 6.000 casos nuevos de TEGI por año en los Estados Unidos.[2] En un estudio sustentado en los datos del registro Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), se halló que la incidencia anual ajustada por edad de TEGI en los Estados Unidos fue de 6,8 por millón desde 1992 a 2000.[3] Sin embargo, no se conoce la verdadera incidencia, en parte porque muchos tumores no se sometieron a prueba para la característica mutación genética del KIT o las mutaciones genéticas del receptor α del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA). Además, son comunes en la población general los TEGI pequeños, indolentes y de solo unos pocos milímetros de diámetro, y no se incluyen en los registros de cáncer.[4,5] La distribución de los TEGI es uniforme en todos los grupos geográficos y étnicos, y ellos afectan igualmente a hombres como a mujeres. En la mayoría de los pacientes se presentan entre los 50 y los 80 años de edad.[6] La vasta mayoría de TEGI son esporádicos, pero hay formas familiares poco frecuentes que se relacionan con mutaciones hereditarias características en el gen KIT (o, rara vez, en genes de la deshidrogenasa de succinato en el caso del síndrome de Carney-Stratakis). Los TEGI familiares se pueden presentar como tumores primarios múltiples.

Presentación clínica y evaluación diagnóstica

Los TEGI se pueden presentar en cualquier lugar del aparato digestivo, pero más a menudo se encuentran en el estómago o el intestino delgado. El American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual enumera las siguientes distribuciones aproximadas:[7]

  • Estómago (60%).
  • Intestino delgado (30%).
  • Recto (3%).
  • Colon (1 a 2%).
  • Esófago (<1%).
  • Epiplón/mesenterio (poco frecuente).
Ampliar
Dibujo del tracto gastrointestinal que muestra el esófago, el estómago, el colon, el intestino delgado y el recto. Un recuadro muestra el epiplón mayor (parte del tejido que rodea el estómago y otros órganos en el abdomen).
Los tumores del estroma gastrointestinal (TEGI) se pueden encontrar en cualquier lugar del tracto gastrointestinal o cerca de este.

Con menor frecuencia, los TEGI pueden aparecer en el apéndice, la vesícula biliar, el páncreas, el retroperitoneo y los tejidos paravaginales y periprostáticos.[8] Aproximadamente, de 20 a 25% de los TEGI gástricos y de 40 a 50% de los TEGI del intestino delgado son clínicamente invasores.[9,10] Se calculó que aproximadamente de 10 a 25% de los pacientes se presentan con enfermedad metastásica.[9,11]

La presentación clínica de los pacientes de TEGI varía según la localización anatómica del tumor, su tamaño y grado de malignidad.[12] La presentación más común de los TEGI es la hemorragia digestiva, que puede ser aguda (melena o hematemesis) o crónica, y resulta en anemia.[10]

Los pacientes de TEGI también se pueden presentar con los siguientes problemas:

  • Dolor agudo en el abdomen a causa de la rotura del tumor.
  • Obstrucción GI.
  • Dolor semejante al de la apendicitis.

Otros síntomas clínicos son los siguientes:

  • Fatiga.
  • Disfagia.
  • Saciedad.

Las lesiones más pequeñas pueden ser hallazgos casuales durante una cirugía, estudios radiológicos o una endoscopia. Se desconoce la evolución natural de estos tumores incidentales y la frecuencia del avance a una enfermedad sintomática. Puede haber un reservorio sustancial de TEGI que no evolucionan a los estadios sintomáticos. Por ejemplo, en una serie de 98 autopsias sistemáticas consecutivas de adultos que murieron por causas no relacionadas, se revelaron tumores gástricos excesivamente reconocibles (1 a 6 mm) que se diagnosticaron histológicamente como TEGI en 22,5% de casos.[5] Se contó con suficiente ADN como para realizar un análisis de 26 pacientes, que reveló que 13 pacientes tenían mutaciones en el exón 11 del KIT y uno en el PDGFRA.

En un estudio retrospectivo de 200 casos de TEGI, las manifestaciones clínicas típicas de una neoplasia maligna incluyeron metástasis en el hígado o diseminación en el interior de la cavidad abdominal. No fue habitual el compromiso de los ganglios linfáticos y la diseminación hasta los pulmones u otros sitios fuera del abdomen.[11] La enfermedad avanzada se puede relacionar con metástasis hasta sitios distantes, incluso el pulmón o el hueso. Las metástasis en el cerebro son poco frecuentes.[2]

Se debe tomar en cuenta un TEGI cuando se realiza el diagnóstico diferencial de cualquier neoplasia maligna no epitelial intraabdominal. Las intervenciones diagnósticas pueden incluir los siguientes procedimientos:[12]

  • Tomografía computarizada (TC).
  • Imágenes por resonancia magnética (IRM).
  • Endoscopía GI superior.

Las pruebas que pueden ser útiles para la estadificación son las siguientes:

  • 18TEP-FDG (tomografía por emisión de positrones con 18fluorodesoxiglucosa).
  • TC.

Para la detección de un TEGI en el aparato digestivo superior, resulta útil la ecografía endoscópica con biopsia por aspiración con aguja fina porque la mayoría de los tumores surgen debajo de la capa de mucosa y crecen de manera endofítica.[12-14]

Debido a que la metástasis ganglionar es tan poco frecuente (es decir, un verdadero TEGI es virtualmente inaudito según el AJCC Cancer Staging Manual [7]), hay un acuerdo general de que no es necesaria la disección ganglionar.

Características patológicas y genético moleculares

El TEGI, que surge normalmente dentro de la pared muscular del aparato digestivo, varía en tamaño de menos de 1 cm a más de 40 cm, con un tamaño promedio de aproximadamente 5 cm cuando se diagnostica clínicamente.[2] Un TEGI pequeño puede formar masas subserosas sólidas, intramurales o, con menor frecuencia, masas intraluminales polipoides. Los tumores grandes tienden a formar masas externas adheridas a la superficie exterior del intestino que afectan las capas musculares.[2] La morfología de los TEGI es muy variada; los tumores se componen de los siguientes tipos de células:[8]

  • Células fusiformes (70%).
  • Células epitelioides (20%).
  • Células fusiformes y epitelioides mixtas (10%).

Los TEGI abarcan un continuo amplio de modelos histológicos que varía desde tumores de aspecto blando con actividad mitótica muy baja (que anteriormente se denominaban a menudo leiomiomas) a modelos de aspecto muy dinámico (que anteriormente se denominaban a menudo leiomiosarcomas).[7] Se podrían originar en células intersticiales de Cajal (CIC) o en sus células precursoras similares a las células madre, aunque esto no es seguro.[15,16]

El marcador que más se utiliza para los TEGI es el antígeno CD117, un marcador expresado por las CIC. Aproximadamente 95% de los TEGI son positivos para el antígeno CD117, un epítope del receptor KIT de la tirosina cinasa.[2,9] Sin embargo, las características inmunohistoquímicas del CD117 no son específicas para el TEGI, porque se presenta una reactividad débil con otras neoplasias mesenquimatosas; en consecuencia, es indispensable un examen morfológico y el uso de otras inmunotinciones para los casos difíciles.[17] Además, puede aparecer una tinción falso positiva de CD117 si se usan técnicas de recuperación de antígenos en el laboratorio de patología para mejorar la expresión del marcador.[18] Debido a un espectro morfológico relativamente amplio, el diagnóstico diferencial de TEGI incluye varias neoplasias mesenquimatosas, neurales y neuroendocrinas que se presentan en el abdomen, incluso las siguientes:[8]

  • Leiomioma.
  • Leiomiosarcoma.
  • Schwannoma.
  • Tumor maligno de la vaina del nervio periférico.
  • Tumor fibroso solitario.
  • Tumor miofibroblástico inflamatorio.
  • Fibromatosis.
  • Sarcoma sinovial.
  • Tumores neuroendocrinos (carcinoide y de células de los islotes).
  • Tumor glómico gástrico.
  • Mesotelioma maligno.
  • Angiosarcoma.
  • Carcinoma sarcomatoide.

Aproximadamente 85% de los TEGI contienen mutaciones oncogénicas en uno de dos receptores de tirosina cinasa: KIT o PDGFRA (receptor α del factor de crecimiento derivado de plaquetas).[2,10] La activación constitutiva de cualquiera de estos receptores de la tirosina cinasa desempeña una función central en la patogénesis de los TEGI.[15,19] Los tumores de tipo silvestre, sin mutaciones detectables en KIT o PDGFRA representan de 12 a 15% de todos los TEGI. Menos de 5% de los TEGI se presentan en el entorno de las enfermedades sindrómicas, como la neurofibromatosis tipo 1 (NF1), el síndrome de la tríada de Carney y otras enfermedades familiares.[2,20-22] La identificación correcta de un TEGI es muy importante porque se dispone de específicas terapias moleculares dirigidas con inhibidores de la tirosina cinasa (ITC) del KIT y el PDGFRA, como el mesilato de imatinib o, en el caso de un TEGI resistente al imatinib, el malato de sunitinib.[1,10,17]

Evaluación del riesgo y pronóstico

En el momento de la presentación clínica, el pronóstico parece estar influido por acontecimientos genéticos diferentes a las mutaciones de la cinasa, aunque una mutación particular de la cinasa puede ayudar a definir el curso clínico inicial de un TEGI. Basadas en estudios retrospectivos desde los períodos que precedieron al uso clínico de los inhibidores de la cinasa, las recomendaciones actuales para la evaluación del riesgo de avance de un TEGI primario recién diagnosticado depende de tres parámetros (ver 1):[2,23-26]

  • Índice mitótico (mitosis por 50 campos de alta potencia).
  • Tamaño del tumor.
  • Localización del tumor.
Cuadro 1. Estratificación del riesgo de TEGI primario mediante índice mitótico, tamaño del tumor y ubicación del tumora
Índice mitótico, cpa Tamaño, cm Sitio y riesgo de enfermedad evolutiva (%) 
  Gástrico  Duodeno  Jejuno/íleo  Recto  
≤5 por 50≤2Ninguno (0)Ninguno (0)Ninguno (0)Ninguno (0)
>2 ≤5Muy bajo (1.9)Bajo (4.3)Bajo (8.3)Bajo (8.5)
>5 ≤10Bajo (3.6)Moderado (24)(Datos insuficientes)(Datos insuficientes)
>10Moderado (10)Alto (52)Alto (34)Alto (57)
>5 por 50≤2NingunoAltob(Datos insuficientes)Alto (54)
>2 ≤5Moderado (16)Alto (73)Alto (50)Alto (52)
>5 ≤10Alto (55)Alto (85)(Datos insuficientes)(Datos insuficientes)
>10Alto (86)Alto (90)Alto (86)Alto (7)

TEGI = tumores de estroma gastrointestinal; cpa = campo de potencia alta, evaluado desde un área que en la detección inicial parece tener la actividad mitótica más alta.
aRevisión anual de la patología realizada por ANNUAL REVIEWS, INC. Reproducida con permiso de ANNUAL REVIEWS, INC., en el formato publicado en la Internet por vía del Copyright Clearance Center.[2]
bNúmero pequeño de casos.

Supervivencia

En comparación con otros sarcomas intraabdominales, la supervivencia de los pacientes de TEGI después de la cirugía sola es favorable.[27] En un estudio retrospectivo que incluyó a 200 pacientes tratados antes del uso de ITC, la tasa de supervivencia específica para la enfermedad de los pacientes con TEGI primario sometidos a una resección completa de la enfermedad macroscópica (N = 80) fue de 54%, con la supervivencia pronosticada por el tamaño del tumor; la supervivencia general específica para la enfermedad a los 5 años fue de 35%.[11] Otros estudios, también anteriores al uso de ITC notificaron tasas de supervivencia a 5 años de 40 a 63% para pacientes sometidos a una resección completa del TEGI.

En un estudio retrospectivo de 200 pacientes citados en el Cuadro 1 presentado más arriba, 7% de ellos sufrieron una recaída local aislada y 47% tenían metástasis.[11] Habitualmente, el sitio de recaída de un TEGI es intraabdominal, compromete el peritoneo o el hígado; las recidivas locales auténticas son poco comunes y, normalmente, hay una recidiva intraperitoneal generalizada que no se puede detectar mediante técnicas de imaginología.[27] La mediana de supervivencia específica para la enfermedad de pacientes con TEGI metastásico (N = 94) fue de 19 meses.[11] En un estudio retrospectivo que incluyó a 119 pacientes con TEGI metastásico, se encontró que una vez que el TEGI hace metástasis, el genotipo de la cinasa no fue un factor para la supervivencia general.[28]

La mediana del tiempo hasta la recidiva para pacientes que reciben imatinib es de 2 años.[27]

Seguimiento

Las pruebas más apropiadas y la frecuencia de estas pruebas para determinar una enfermedad metastásica o recidivante en pacientes sometidos a resección de un TEGI no están bien definidas debido a que se desconoce el efecto de las estrategias de seguimiento en los desenlaces clínicos. En consecuencia, las recomendaciones para el seguimiento se basan en el dictamen pericial y el juicio clínico que tienen en cuenta el sitio, el tamaño y el índice mitótico del tumor. Para los pacientes tratados quirúrgicamente con enfermedad localizada, los esquemas rutinarios de seguimiento pueden diferir según las instituciones y pueden depender del estado de riesgo del tumor.[18] Se puede realizar una TC abdominal o pélvica cada 3 a 6 meses, pero las lesiones de riesgo muy bajo pueden no necesitar de pruebas de seguimiento de rutina.[18]

La TC o la 18TEP-FDG se usan para vigilar los efectos terapéuticos en pacientes sometidos a terapia sistémica por una enfermedad inoperable, metastásica o recidivante.[27] La 18TEP-FDG también puede ser útil para detectar resistencia a un ITC. Si se emplea la 18TEP-FDG para vigilar la terapia con un ITC, a menudo se realiza una 18TEP-FDG para determinar el valor inicial antes de administrar un inhibidor de la tirosina cinasa. Dado que las pruebas con imaginología de la 18TEP-FDG pueden detectar la actividad del imatinib en un TEGI mucho más temprano que una exploración con imágenes por TC, la imaginología de un TEGI con 18TEP-FDG puede ser una modalidad diagnóstica útil para la evaluación muy temprana de la respuesta a la terapia con imatinib: una disminución en la avidez del tumor ya se puede detectar 24 horas después de una sola dosis de imatinib.[12]

Sumario relacionado

Para mayor información acerca de los tumores de estroma gastrointestinal en niños, consultar la sección sobre Cánceres abdominales del sumario del PDQ sobre Cánceres poco comunes en la niñez.

Bibliografía
  1. Judson I, Demetri G: Advances in the treatment of gastrointestinal stromal tumours. Ann Oncol 18 (Suppl 10): x20-4, 2007.  [PUBMED Abstract]

  2. Corless CL, Heinrich MC: Molecular pathobiology of gastrointestinal stromal sarcomas. Annu Rev Pathol 3: 557-86, 2008.  [PUBMED Abstract]

  3. Tran T, Davila JA, El-Serag HB: The epidemiology of malignant gastrointestinal stromal tumors: an analysis of 1,458 cases from 1992 to 2000. Am J Gastroenterol 100 (1): 162-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

  4. Kawanowa K, Sakuma Y, Sakurai S, et al.: High incidence of microscopic gastrointestinal stromal tumors in the stomach. Hum Pathol 37 (12): 1527-35, 2006.  [PUBMED Abstract]

  5. Agaimy A, Wünsch PH, Hofstaedter F, et al.: Minute gastric sclerosing stromal tumors (GIST tumorlets) are common in adults and frequently show c-KIT mutations. Am J Surg Pathol 31 (1): 113-20, 2007.  [PUBMED Abstract]

  6. Nowain A, Bhakta H, Pais S, et al.: Gastrointestinal stromal tumors: clinical profile, pathogenesis, treatment strategies and prognosis. J Gastroenterol Hepatol 20 (6): 818-24, 2005.  [PUBMED Abstract]

  7. Gastrointestinal stromal tumor. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 175-80. 

  8. Corless CL, Fletcher JA, Heinrich MC: Biology of gastrointestinal stromal tumors. J Clin Oncol 22 (18): 3813-25, 2004.  [PUBMED Abstract]

  9. Joensuu H: Gastrointestinal stromal tumor (GIST). Ann Oncol 17 (Suppl 10): x280-6, 2006.  [PUBMED Abstract]

  10. Miettinen M, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors: review on morphology, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis. Arch Pathol Lab Med 130 (10): 1466-78, 2006.  [PUBMED Abstract]

  11. DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, et al.: Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg 231 (1): 51-8, 2000.  [PUBMED Abstract]

  12. Demetri GD: Gastrointestinal stromal tumor. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1060-73. 

  13. Nickl NJ: Gastrointestinal stromal tumors: new progress, new questions. Curr Opin Gastroenterol 20 (5): 482-7, 2004.  [PUBMED Abstract]

  14. Vander Noot MR 3rd, Eloubeidi MA, Chen VK, et al.: Diagnosis of gastrointestinal tract lesions by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. Cancer 102 (3): 157-63, 2004.  [PUBMED Abstract]

  15. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, et al.: Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science 279 (5350): 577-80, 1998.  [PUBMED Abstract]

  16. Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, et al.: Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am J Pathol 152 (5): 1259-69, 1998.  [PUBMED Abstract]

  17. Antonescu CR: Targeted therapy of cancer: new roles for pathologists in identifying GISTs and other sarcomas. Mod Pathol 21 (Suppl 2): S31-6, 2008.  [PUBMED Abstract]

  18. Casali PG, Jost L, Reichardt P, et al.: Gastrointestinal stromal tumors: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 19 (Suppl 2): ii35-8, 2008.  [PUBMED Abstract]

  19. Heinrich MC, Corless CL, Duensing A, et al.: PDGFRA activating mutations in gastrointestinal stromal tumors. Science 299 (5607): 708-10, 2003.  [PUBMED Abstract]

  20. Andersson J, Sihto H, Meis-Kindblom JM, et al.: NF1-associated gastrointestinal stromal tumors have unique clinical, phenotypic, and genotypic characteristics. Am J Surg Pathol 29 (9): 1170-6, 2005.  [PUBMED Abstract]

  21. Agaimy A, Pelz AF, Corless CL, et al.: Epithelioid gastric stromal tumours of the antrum in young females with the Carney triad: a report of three new cases with mutational analysis and comparative genomic hybridization. Oncol Rep 18 (1): 9-15, 2007.  [PUBMED Abstract]

  22. Carney JA: Gastric stromal sarcoma, pulmonary chondroma, and extra-adrenal paraganglioma (Carney Triad): natural history, adrenocortical component, and possible familial occurrence. Mayo Clin Proc 74 (6): 543-52, 1999.  [PUBMED Abstract]

  23. Miettinen M, Sobin LH, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up. Am J Surg Pathol 29 (1): 52-68, 2005.  [PUBMED Abstract]

  24. Miettinen M, Makhlouf H, Sobin LH, et al.: Gastrointestinal stromal tumors of the jejunum and ileum: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 906 cases before imatinib with long-term follow-up. Am J Surg Pathol 30 (4): 477-89, 2006.  [PUBMED Abstract]

  25. Miettinen M, Kopczynski J, Makhlouf HR, et al.: Gastrointestinal stromal tumors, intramural leiomyomas, and leiomyosarcomas in the duodenum: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 167 cases. Am J Surg Pathol 27 (5): 625-41, 2003.  [PUBMED Abstract]

  26. Miettinen M, Furlong M, Sarlomo-Rikala M, et al.: Gastrointestinal stromal tumors, intramural leiomyomas, and leiomyosarcomas in the rectum and anus: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 144 cases. Am J Surg Pathol 25 (9): 1121-33, 2001.  [PUBMED Abstract]

  27. Demetri GD, Benjamin RS, Blanke CD, et al.: NCCN Task Force report: management of patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST)--update of the NCCN clinical practice guidelines. J Natl Compr Canc Netw 5 (Suppl 2): S1-29; quiz S30, 2007.  [PUBMED Abstract]

  28. Gold JS, van der Zwan SM, Gönen M, et al.: Outcome of metastatic GIST in the era before tyrosine kinase inhibitors. Ann Surg Oncol 14 (1): 134-42, 2007.  [PUBMED Abstract]

Clasificación celular y molecular de los tumores de estroma gastrointestinal

Los tumores de estroma gastrointestinal (TEGI) parecen originarse en células intersticiales de Cajal (CIC) o en sus células precursoras similares a las células madre.[1,2] Las CIC son similares a marcapasos intermediarios entre el sistema nervioso autónomo gastrointestinal y las células de músculo liso que regulan la motilidad gastrointestinal y el funcionamiento nervioso autónomo.[3,4] Las CIC positivas para KIT y las dependientes de KIT se localizan alrededor del plexo mientérico y la muscularis propria en todo el aparato digestivo. Las CIC o sus precursoras similares a células madre se pueden diferenciar y convertirse en células de músculo liso si se perturba la señalización de KIT.[5]

Aproximadamente 95% de los TEGI son positivos para el antígeno CD117, un epítope del receptor KIT de la tirosina cinasa expresado por las CIC.[6] Sin embargo, las características inmunohistoquímicas del CD117 no son específicas para el TEGI, porque se presenta reactividad débil con otras neoplasias mesenquimatosas. En consecuencia, la inmunotinción del CD117 de tumores se debe interpretar cautelosamente en el contexto de otros marcadores inmunitarios, la ubicación anatómica y la morfología del tumor para diferenciar los TEGI de otras neoplasias mesenquimatosas, neurales y neuroendocrinas.[6] La tinción inmunohistoquímica de la proteína cinasa C θ y DOG1 puede ayudar a distinguir un TEGI de otros tumores mesenquimatosos, en particular aquellos que son negativos para KIT.[6-9] La DOG1 (descubierta en un TEGI 1), es una proteína cuya función se desconoce y que se expresa firmemente en los TEGI y rara vez en otros tumores de tejido blando.[9]

Aproximadamente 85% de los TEGI contienen mutaciones oncogénicas en uno de dos receptores de la tirosina cinasa: KIT o receptor α del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA).[6] La activación constitutiva de cualquiera de estos dos receptores de tirosina cinasa desempeña una función central en la patogénesis de los TEGI.[1,10] La identificación adecuada de un TEGI mediante genotipificación es muy importante debido a la disponibilidad de una terapia molecular dirigida con inhibidores de la tirosina cinasa (ITC) KIT/PDGFR como el mesilato imatinib o, en el caso de TEGI resistentes al imatinib, el malato de sunitinib.[11-13]

Los TEGI pueden pertenecer a uno o más de los siguientes subgrupos:

  • TEGI con mutaciones en el KIT. Aproximadamente 80% de todos los TEGI contienen una mutación en el receptor KIT de tirosina cinasa que resulta en una activación constitutiva de la proteína.[6] El gen KIT mapea a 4q12-13, en la vecindad de genes que codifican el receptor PDGFRA de la tirosina cinasa y el receptor 2 del factor de crecimiento endotelial vascular (R2FCEV).[14] En el caso de los TEGI, se observaron mutaciones en cinco exones diferentes de KIT: exón 11 (67%), exón 9 (10%) y exones 8, 13 y 17 (3%).[6,12] Normalmente, los TEGI son heterocigóticos para una mutación particular, pero la pérdida del alelo restante del KIT de tipo silvestre se presenta en aproximadamente 8 a 15% de tumores y se puede relacionar con un avance maligno.[12,15,16] Las variantes de mutación de KIT presentan distribuciones anatómicas diferenciadas: exón 8 (intestino delgado), exón 9 (intestino delgado, colon) y exones 11, 13 y 17 (todos los sitios).[6] Los tumores de KIT mutante expresan la proteína cinasa C θ y DOG1, una característica distintiva de tumores mesenquimatosos.[8,9,17]

  • TEGI con mutaciones en el KPDGFRA. Aproximadamente 5 a 8% de los TEGI hospedan una mutación en el PDGFRA, un elemento homólogo cercano a KIT con similares dominios extracelulares y citoplasmáticos.[10] Un TEGI con mutaciones en PDGFRA puede diferir de un TEGI con mutaciones en KIT de algunas de maneras, incluso una predilección marcada por el estómago, morfología epitelioide, estroma mixoide, pleomorfismo nuclear y expresión variable del CD117.[17-22] Del mismo modo que un TEGI con mutaciones en el KIT, los tumores con mutaciones en el PDGFRA expresan la proteína cinasa C θ y DOG1.[8,9,18]

  • TEGI de tipo silvestre. Los TEGI de tipo silvestre comprenden aproximadamente 12 a 15% de todos los TEGI. En estos tumores se identificaron mutaciones no detectables ya sea en el KIT o el PDGFRA, aunque el KIT todavía se fosforila. En el caso de estos tumores, no hay una relación particular con una localización anatómica o un desenlace clínico.[6]

  • TEGI negativo para KIT. En aproximadamente 5% de los TEGI, el resultado del estudio inmunohistoquímico (IHQ) para el CD117 es completamente negativo o dudoso; en estos casos, un estudio IHQ puede carecer de suficiente sensibilidad como para detectar pequeñas cantidades de una cinasa mutante.[6] Aproximadamente 30% de estos tumores hospedan mutaciones genéticas del PDGFRA, mientras que más de la mitad tienen mutaciones en el KIT.[6,18,19,22]

  • Síndromes de TEGI. En los adultos, los TEGI sindrómicos se relacionaron con la neurofibromatosis tipo 1 (NF1), la tríada de Carney (TEGI epitelioide gástrico, paraganglioma extrasuprarrenal y condroma pulmonar).[23-25]
    • Los TEGI relacionados con la NF1 tienen propensión a ser multicéntricos dentro del aparato digestivo y exhiben morfología de células fusiformes; no hospedan mutaciones de los genes KIT o PDGFRA. Los TEGI relacionados con la NF1 son normalmente positivos para el antígeno CD117.[24]

    • Los TEGI relacionados con la tríada de Carney tienen predominio de morfología epitelioide, tienden a presentarse en el antro, carecen de las mutaciones genéticas convencionales de KIT y PDGRFA, y tienden a seguir una evolución lenta.[6,23,25]

  • TEGI familiar. Hasta el 2008, se identificaron aproximadamente dos docenas de parientes con mutaciones hereditarias en KIT o PFGFRA. La penetrancia en estos parientes es alta y los miembros más afectados padecen de uno o más TEGI en la edad madura; sin embargo, los tumores siguen un curso benigno en muchos pacientes.[6]

  • TEGI múltiples. Aunque con poca frecuencia, se han observado TEGI múltiples en pacientes de NF1 y mutaciones genéticas en la línea germinal del KIT.[26] Asimismo, se observaron tumores esporádicos, sincrónicos y metacrónicos en pacientes sin factores de riesgo identificables en la línea germinal, lo que indica que todavía no se descubrieron otros genes que predisponen a padecer de TEGI.[6,26]

  • Mutaciones secundarias adquiridas durante la terapia con imatinib para TEGI. Durante el tratamiento con imatinib se puede presentar una enfermedad metastásica con resistencia farmacológica adquirida, habitualmente como resultado de mutaciones secundarias resistentes al imatinib en los dominios I y II de la tirosina cinasa KIT o PDGFRA.[16,27-29]

Bibliografía
  1. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, et al.: Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science 279 (5350): 577-80, 1998.  [PUBMED Abstract]

  2. Kindblom LG, Remotti HE, Aldenborg F, et al.: Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am J Pathol 152 (5): 1259-69, 1998.  [PUBMED Abstract]

  3. Maeda H, Yamagata A, Nishikawa S, et al.: Requirement of c-kit for development of intestinal pacemaker system. Development 116 (2): 369-75, 1992.  [PUBMED Abstract]

  4. Huizinga JD, Thuneberg L, Klüppel M, et al.: W/kit gene required for interstitial cells of Cajal and for intestinal pacemaker activity. Nature 373 (6512): 347-9, 1995.  [PUBMED Abstract]

  5. Torihashi S, Nishi K, Tokutomi Y, et al.: Blockade of kit signaling induces transdifferentiation of interstitial cells of cajal to a smooth muscle phenotype. Gastroenterology 117 (1): 140-8, 1999.  [PUBMED Abstract]

  6. Corless CL, Heinrich MC: Molecular pathobiology of gastrointestinal stromal sarcomas. Annu Rev Pathol 3: 557-86, 2008.  [PUBMED Abstract]

  7. Blay P, Astudillo A, Buesa JM, et al.: Protein kinase C theta is highly expressed in gastrointestinal stromal tumors but not in other mesenchymal neoplasias. Clin Cancer Res 10 (12 Pt 1): 4089-95, 2004.  [PUBMED Abstract]

  8. Duensing A, Joseph NE, Medeiros F, et al.: Protein Kinase C theta (PKCtheta) expression and constitutive activation in gastrointestinal stromal tumors (GISTs). Cancer Res 64 (15): 5127-31, 2004.  [PUBMED Abstract]

  9. West RB, Corless CL, Chen X, et al.: The novel marker, DOG1, is expressed ubiquitously in gastrointestinal stromal tumors irrespective of KIT or PDGFRA mutation status. Am J Pathol 165 (1): 107-13, 2004.  [PUBMED Abstract]

  10. Heinrich MC, Corless CL, Duensing A, et al.: PDGFRA activating mutations in gastrointestinal stromal tumors. Science 299 (5607): 708-10, 2003.  [PUBMED Abstract]

  11. Judson I, Demetri G: Advances in the treatment of gastrointestinal stromal tumours. Ann Oncol 18 (Suppl 10): x20-4, 2007.  [PUBMED Abstract]

  12. Heinrich MC, Corless CL, Demetri GD, et al.: Kinase mutations and imatinib response in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor. J Clin Oncol 21 (23): 4342-9, 2003.  [PUBMED Abstract]

  13. Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD, et al.: Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med 347 (7): 472-80, 2002.  [PUBMED Abstract]

  14. Stenman G, Eriksson A, Claesson-Welsh L: Human PDGFA receptor gene maps to the same region on chromosome 4 as the KIT oncogene. Genes Chromosomes Cancer 1 (2): 155-8, 1989.  [PUBMED Abstract]

  15. O'Riain C, Corless CL, Heinrich MC, et al.: Gastrointestinal stromal tumors: insights from a new familial GIST kindred with unusual genetic and pathologic features. Am J Surg Pathol 29 (12): 1680-3, 2005.  [PUBMED Abstract]

  16. Antonescu CR, Besmer P, Guo T, et al.: Acquired resistance to imatinib in gastrointestinal stromal tumor occurs through secondary gene mutation. Clin Cancer Res 11 (11): 4182-90, 2005.  [PUBMED Abstract]

  17. Wasag B, Debiec-Rychter M, Pauwels P, et al.: Differential expression of KIT/PDGFRA mutant isoforms in epithelioid and mixed variants of gastrointestinal stromal tumors depends predominantly on the tumor site. Mod Pathol 17 (8): 889-94, 2004.  [PUBMED Abstract]

  18. Debiec-Rychter M, Wasag B, Stul M, et al.: Gastrointestinal stromal tumours (GISTs) negative for KIT (CD117 antigen) immunoreactivity. J Pathol 202 (4): 430-8, 2004.  [PUBMED Abstract]

  19. Medeiros F, Corless CL, Duensing A, et al.: KIT-negative gastrointestinal stromal tumors: proof of concept and therapeutic implications. Am J Surg Pathol 28 (7): 889-94, 2004.  [PUBMED Abstract]

  20. Sakurai S, Hasegawa T, Sakuma Y, et al.: Myxoid epithelioid gastrointestinal stromal tumor (GIST) with mast cell infiltrations: a subtype of GIST with mutations of platelet-derived growth factor receptor alpha gene. Hum Pathol 35 (10): 1223-30, 2004.  [PUBMED Abstract]

  21. Wardelmann E, Hrychyk A, Merkelbach-Bruse S, et al.: Association of platelet-derived growth factor receptor alpha mutations with gastric primary site and epithelioid or mixed cell morphology in gastrointestinal stromal tumors. J Mol Diagn 6 (3): 197-204, 2004.  [PUBMED Abstract]

  22. Pauls K, Merkelbach-Bruse S, Thal D, et al.: PDGFRalpha- and c-kit-mutated gastrointestinal stromal tumours (GISTs) are characterized by distinctive histological and immunohistochemical features. Histopathology 46 (2): 166-75, 2005.  [PUBMED Abstract]

  23. Carney JA: Gastric stromal sarcoma, pulmonary chondroma, and extra-adrenal paraganglioma (Carney Triad): natural history, adrenocortical component, and possible familial occurrence. Mayo Clin Proc 74 (6): 543-52, 1999.  [PUBMED Abstract]

  24. Andersson J, Sihto H, Meis-Kindblom JM, et al.: NF1-associated gastrointestinal stromal tumors have unique clinical, phenotypic, and genotypic characteristics. Am J Surg Pathol 29 (9): 1170-6, 2005.  [PUBMED Abstract]

  25. Agaimy A, Pelz AF, Corless CL, et al.: Epithelioid gastric stromal tumours of the antrum in young females with the Carney triad: a report of three new cases with mutational analysis and comparative genomic hybridization. Oncol Rep 18 (1): 9-15, 2007.  [PUBMED Abstract]

  26. Kang DY, Park CK, Choi JS, et al.: Multiple gastrointestinal stromal tumors: Clinicopathologic and genetic analysis of 12 patients. Am J Surg Pathol 31 (2): 224-32, 2007.  [PUBMED Abstract]

  27. Tamborini E, Bonadiman L, Greco A, et al.: A new mutation in the KIT ATP pocket causes acquired resistance to imatinib in a gastrointestinal stromal tumor patient. Gastroenterology 127 (1): 294-9, 2004.  [PUBMED Abstract]

  28. Chen LL, Sabripour M, Andtbacka RH, et al.: Imatinib resistance in gastrointestinal stromal tumors. Curr Oncol Rep 7 (4): 293-9, 2005.  [PUBMED Abstract]

  29. Debiec-Rychter M, Cools J, Dumez H, et al.: Mechanisms of resistance to imatinib mesylate in gastrointestinal stromal tumors and activity of the PKC412 inhibitor against imatinib-resistant mutants. Gastroenterology 128 (2): 270-9, 2005.  [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios de los tumores de estroma gastrointestinal

En la séptima edición del American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, apareció por primera vez un sistema formal de estadificación de los tumores de estroma gastrointestinal (TEGI).[1] Dada la limitada disponibilidad de pruebas para descubrir mutaciones, el estado mutacional no se incluye en el sistema de la AJCC. Además y debido a que el compromiso ganglionar es tan poco frecuente y no se indica una disección ganglionar, se deberá usar la designación N0/pN0 en ausencia de información sobre los ganglios regionales. Se hace notar que las decisiones relacionadas con el tratamiento no se pueden basar estrictamente en el estadio de la enfermedad.[2-4]

Definiciones TNM (para TEGI en todos los sitios)

Este sistema de estadificación de los TEGI es nuevo en la séptima edición del AJCC Cancer Staging Manual.[1]

Cuadro 2. Tumor primario (T)a
aReproducido con permiso del AJCC: Gastrointestinal stromal tumor. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, p 181-9.
TXNo se puede evaluar el tumor primario.
T0No hay prueba de un tumor primario.
T1Tumor de ≤2 cm.
T2Tumor de >2 cm, pero no >5 cm.
T3Tumor de >5 cm, pero no >10 cm.
T4Tumor de >10 cm en su dimensión mayor.

Cuadro 3. Ganglios linfáticos regionales (N)a
aReproducido con permiso del AJCC: Gastrointestinal stromal tumor. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, p 181-9.
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1Metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

Cuadro 4. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso del AJCC: Gastrointestinal stromal tumor. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, p 181-9.
M0No hay metástasis a distancia.
M1Metástasis a distancia.

Cuadro 5. Estadio anatómico/grupos pronósticosa
TEGI gástrico b
Grupo T N M Tasa mitótica
Estadio IAT1 o T2N0M0Baja
Estadio IBT3N0M0Baja
Estadio IIT1N0M0Alta
T2N0M0Alta
T4N0M0Baja
Estadio IIIAT3N0M0Alta
Estadio IIIBT4N0M0Alta
Estadio IVCualquier TN1M0Cualquier tasa
Cualquier TCualquier NM1Cualquier tasa
TEGI en el intestino delgado c
Grupo T N M Tasa mitótica
Estadio IT1 o T2N0M0Baja
Estadio IIT3N0M0Baja
Estadio IIIAT1N0M0Alta
T4N0M0Baja
Estadio IIIBT2N0M0Alta
T3N0M0Alta
T4N0M0Alta
Estadio IVCualquier TN1M0Cualquier tasa
Cualquier TCualquier NM1Cualquier tasa

TEGI = tumores de estroma gastrointestinal.
aReproducido con permiso del AJCC: Gastrointestinal stromal tumor. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, p 181-9.
bTambién se usará para el epiplón.
cTambién se usará para TEGI esofágicos, colorrectales, mesentéricos y peritoneales.

Bibliografía
  1. Gastrointestinal stromal tumor. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 175-80. 

  2. Demetri GD: Gastrointestinal stromal tumor. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1060-73. 

  3. Demetri GD, Benjamin RS, Blanke CD, et al.: NCCN Task Force report: management of patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST)--update of the NCCN clinical practice guidelines. J Natl Compr Canc Netw 5 (Suppl 2): S1-29; quiz S30, 2007.  [PUBMED Abstract]

  4. Casali PG, Jost L, Reichardt P, et al.: Gastrointestinal stromal tumors: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 19 (Suppl 2): ii35-8, 2008.  [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

El manejo de los pacientes con tumores de estroma gastrointestinal (TEGI) es un esfuerzo multidisciplinario que incluye una estrecha colaboración entre los patólogos, los oncólogos médicos, los cirujanos y los expertos en imaginología.[1]

El tratamiento puede incluir cirugía o el uso de inhibidores de la tirosina cinasa (ITC) según el grado de la enfermedad y la sensibilidad del tumor a los ITC. Aunque la recidiva es común en pacientes con tumores de riesgo alto (ver 5), la resección completa de tumores localizados se puede relacionar con una supervivencia sin enfermedad (SSE) a largo plazo.[2][Grado de comprobación: 3iiiDii] La quimioterapia estándar no se usa por la insensibilidad de los TEGI a las sustancias quimioterapéuticas.[3-6] La radioterapia desempeña rara vez un papel en el manejo de los pacientes con TEGI; ocasionalmente se puede usar para controlar el dolor en pacientes con metástasis hepáticas voluminosas limitadas o con una única lesión metastásica grande fijada a la pared abdominal o pélvica.[1][Grado de comprobación: 2Div] Si se necesita cirugía para tumores que miden 2 cm o menos, con un índice mitótico de 5 o menos por 50 campos de alta potencia, es un tema sujeto a polémica. Tales tumores parecen tener tasas bajas de avance y metástasis,[7] pero las tasas absolutas no se conocen con precisión. La vigilancia con endoscopía es una opción.

Terapia quirúrgica

Por lo general, la cirugía se utiliza como terapia inicial para los siguientes tipos de pacientes:

  1. Aquellos con un TEGI primario en quienes no se comprueba metástasis.
  2. Aquellos cuyos tumores son técnicamente resecables, si los riesgos de morbilidad resultan aceptables.

La meta del tratamiento quirúrgico de los TEGI es la resección macroscópica completa, con una pseudocápsula intacta y márgenes microscópicos negativos.[4] Dado que una metástasis en los ganglios linfáticos es poco frecuente en el caso de los TEGI, no es necesario practicar una linfadenectomía de ganglios que no están comprometidos clínicamente.

Si bien no se ha realizado un ensayo aleatorizado prospectivo para estudiar el papel de la cirugía laparoscópica en el manejo de los TEGI, varios estudios que se citan a continuación indican que este abordaje quirúrgico tiene una función en el tratamiento de tumores gástricos.

  • En un estudio retrospectivo en el que participaron 33 pacientes con tumores gástricos que oscilaban en tamaño entre 0,5 cm y 10,5 cm, todos los tumores macroscópicos se pudieron extirpar exitosamente mediante cirugía laparoscópica, con hospitalizaciones breves y morbilidad baja. No se observaron recidivas en el momento de un seguimiento medio de 13 meses.[8][Grado de comprobación: 3iiDii]

  • En otro estudio retrospectivo de 60 pacientes, las resecciones laparoscópicas o asistidas por laparoscopía de TEGI que medían entre 2 y 5 cm se relacionaron con una SSE a 5 años de 100% para los grupos de riesgo muy bajo y bajo, en contraste con una SSE a 5 años de 89,9% para grupos de riesgo intermedio y alto. No se observaron recidivas locales ni a distancia de tumores de menos de 4 cm.[9][Grado de comprobación: 3iiDi]

  • En otro estudio retrospectivo de 50 pacientes, identificados en una base de datos recolectados prospectivamente, que se sometieron en forma consecutiva a resección laparoscópica o endolaparoscopía por TEGI gástricos (media del tamaño del tumor = 4,4, cm), 46 (92%) de los pacientes se hallaban libres de enfermedad en el momento de una media de seguimiento de 36 meses.[10][Grado de comprobación: 3iiDi]

La terapia neoadyuvante con imatinib se puede usar para pacientes con TEGI grandes o TEGI pequeños de difícil acceso que se consideran marginalmente resecables. Además, los pacientes con TEGI primarios localizados que se consideran irresecables se tratan a menudo con imatinib.[4,11]

Quimioterapia

Antes del advenimiento de la terapia molecularmente dirigida con ITC, los esfuerzos para tratar los TEGI con quimioterapia citotóxica convencional fueron esencialmente fútiles.[1] La extrema resistencia de los TEGI a la quimioterapia se puede deber, en parte, al aumento de la expresión de la glicoproteína P, el producto del gen de RMF-1 (resistencia multifarmacológica-1) y de la PRM-1 (proteína de resistencia multifarmacológica 1), que son bombas de evacuación celular que pueden impedir que las sustancias quimioterapéuticas alcancen concentraciones intracelulares terapéuticas en las células de los TEGI.[1,12] Hay acuerdo mundial de que la quimioterapia estándar no desempeña ningún papel en el tratamiento primario de los TEGI.[4-6]

Terapia con inhibidores de la tirosina cinasa

Los ITC revolucionaron el tratamiento de los TEGI. El ITC mesilato de imatinib se usa como tratamiento de primera línea de los TEGI irresecables, metastásicos o recidivantes. Aunque las respuestas completas son poco frecuentes, la gran mayoría de pacientes con un TEGI metastásico o inoperable exhiben una respuesta parcial o una estabilización de la enfermedad después de empezar con imatinib. Las tasas de mediana de supervivencia han ido de menos de 2 a más de 5 años después del advenimiento de la terapia con imatinib.[13]

Para pacientes con un TEGI primario muy grande que no se puede extirpar sin riesgo de una morbilidad inaceptable, se puede usar la terapia con imatinib neoadyuvante para reducir el volumen del tumor.[11] Está en estudio una terapia adicional con imatinib adyuvante para determinar si el imatinib reduce la recidiva, que es común después de la resección de un TEGI primario.[4]

Dado que se notificó que el avance de la enfermedad sigue después de interrumpirse la terapia con imatinib, los pacientes con enfermedad inoperable o metastásica se tratan a menudo indefinidamente con un ITC, mientras la enfermedad no evolucione y la tolerancia de los pacientes lo permita.[1,14] En un ensayo multicéntrico, se asignó al azar a 58 pacientes con TEGI avanzado que tenían estabilizada la enfermedad después de por lo menos un año de terapia con imatinib a seguir (N = 26) o a descontinuar (N = 32) el imatinib (con reinstitución para el avance) Ocho y 26 pacientes sufrían avance de la enfermedad en el momento de una mediana de 18 y 6,1 meses, respectivamente (P < 0,0001). Sin embargo, 24 de los 26 pacientes en el último grupo respondieron nuevamente a la reinstitución del imatinib.[14][Grado de comprobación: 1iiDiii] No hubo diferencias en la supervivencia general (SG), aparición de resistencia al imatinib o calidad de vida entre los dos grupos.[14][Grado de comprobación: 1iiA y 1iiC]

Dosis farmacológica y esquema de administración

Un paciente con un TEGI irresecable o metastásico se puede tratar con una dosis inicial de mesilato de imatinib de 400 gm diarios, con sus efectos terapéuticos vigilados mediante tomografía por emisión de positrones con 18fluorodesoxiglucosa (18TEP-FDG) o tomografía computarizada. El aumento de la dosis a 400 mg dos veces por día puede ser adecuado para pacientes con enfermedad que avanza, aunque es improbable que se pueda ayudar a pacientes cuya enfermedad avanza dentro de los dos meses de iniciarse la terapia con imatinib.[4,15-17] Una dosis inicial de 800 mg diarios puede ser adecuada para pacientes con TEGI que hospedan mutaciones en el exón 9 del KIT.[18] La resistencia al imatinib puede ser primaria, con un avance rápido de la enfermedad a pesar de un aumento de la dosis imatinib, aunque esto parece ocurrir en menos de 20% de los pacientes; algunos investigadores han especulado que un TEGI con resistencia primaria al imatinib tiene mutaciones en otras vías oncógenas de señalización que no incluyen al KIT.[1,19,20]

La mayoría de los pacientes tratados con imatinib en última instancia experimentan un avance de la enfermedad después de una respuesta inicial debido a la aparición de una resistencia diferida al imatinib. En la mayoría de los casos, la resistencia diferida se relaciona con mutaciones secundarias en otra porción de la secuencia codificante de KIT.[20,21]

El ITC malato de sunitinib oral se administra generalmente a los pacientes con enfermedad irresecable que avanza con imatinib en dosis más altas; sin embargo, algunas personas con avance localizado pueden ser aptas para una resección.[22] Menos específico que el imatinib, el sunitinib inhibe los receptores del factor del crecimiento endotelial vascular (RFCEV 1-3), la tirosina cinasa 3 similar a Fms (FLT3), el receptor 1 del factor estimulante de colonias (R1-FEC) y al RET, así como al KIT y al PDGFR, y muestra actividad antiangiogénica.[23-25] Están en etapa de desarrollo algunas otras terapias dirigidas para el tratamiento de los TEGI, incluso una variedad de otros inhibidores de la cinasa, inhibidores de la proteína de choque térmico 90 (Hsp90) como IPI-504, el inhibidor de mTOR RAD001 e inhibidores de la histona deacetilasa.[3,26]

El tratamiento con imatinib o sunitinib se puede continuar por tanto tiempo como el paciente parezca obtener un beneficio clínico o su enfermedad permanezca estable.[4]

Respuesta a los inhibidores de la cinasa

El análisis mutacional de KIT y PDGFRA puede ayudar a predecir las respuestas a los inhibidores de la cinasa de los pacientes con un TEGI irresecable, metastásico o recidivante sometidos a terapia con ITC selectivos.[18,27-30] Sin embargo, los datos son preliminares y el análisis mutacional para tomar decisiones de tratamiento no es rutinario. Actualmente, no hay datos probatorios de que las decisiones de tratamiento con base en el análisis mutacional mejoren la SG. En cuatro ensayos con 768 pacientes y dosis imatinib de 400 a 800 mg por día, se correlacionaron los genotipos tumorales y respuestas objetivas completas y parciales (ver Cuadro 6).[3] Para estos 768 TEGI genotipificados, la respuesta objetiva para el exón 11 mutante del KIT, el exón 9 mutante de KIT y el TEGI de tipo silvestre (sin mutación en KIT o PDGFRA) fue de 71, 38 y 28% (promedio ponderado), respectivamente. Las tasas de resistencia primaria al imatinib fueron de 5, 16 y 23 %, respectivamente.

Cuadro 6. Relación entre el genotipo de tirosina cinasa y la respuesta al imatiniba
 Ensayo European de fase I/IIb, % (n) [31] Ensayo B-2222 de fase IIc, % (n) [32] Ensayo European/Australasian de fase IIId, % (n) [18] Ensayo North American CLB-80004 de fase IIIe, % (n) [33] 
Participantes en el estudio(N = 37)(N = 127)(N= 377)(N = 324)
Respuesta objetivaf
Exón 11 de KIT83 (24)83g (85)70g (248)67g (211)
Exón 9 de KIT 25 (4)48 (23)35 (58)40 (25)
Tipo silvestre33 (6)0 (9)25 (52)39 (33)
Enfermedad en avance
Exón 11 de KIT 453SN
Exón 9 de KIT 01717SN
Tipo silvestre335619SN

N = número de la muestra; número de observaciones; SN = sin notificación.
aRevisión anual de la patología realizada por ANNUAL REVIEWS, INC. Reproducido con permiso de ANNUAL REVIEWS, INC., en el formato publicado en la Internet por vía del Copyright Clearance Center.[3]
b[Grado de comprobación: 1iiA, 1iiDii, 1iiDiv (fase I) y 2A; 2Div (fase II)
c[Grado de comprobación: 1iiDiv]
d[Grado de comprobación: 1iiA y 1iiDiii]
e[Grado de comprobación: 1iiDiv]
fDefinido como respuesta completa o parcial según los criterio del Southwest Oncology Group (SWOG) para B-2222 o RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) para todos los otros ensayos; excluye a los pacientes que no se pueden evaluar.
gDiferencia estadísticamente significativa comparada para los grupos de exón 9 de KIT y tipo silvestre (sin mutación en KIT ni PDGFRA).

El genotipo de cinasa parece correlacionarse con la supervivencia sin avance (SSA) y la SG. Se notificó que la mediana del período de tiempo hasta el avance (PTA) del tumor para pacientes cuyo tumor hospeda una mutación en el exón 11 de KIT fue 1 año más larga que la mediana de PTA de los pacientes cuyos tumores tienen un genotipo de cinasa con una mutación en el exón 9 del KIT o un genotipo silvestre de la cinasa; se notificó un beneficio similar para la SG de los pacientes con mutaciones en el exón 11 del KIT frente a los otros subconjuntos de genotipos.[3] En un análisis de subconjunto del ensayo European/Australasian de fase III, se halló que la SSA de pacientes de TEGI con mutaciones en el exón 9 del KIT fue significativamente mejor cuando se trató a los pacientes con 800 mg diarios de imatinib en comparación con 400 mg diarios (P = 0,0013), con una reducción del riesgo relativo de 61%.[18][Grado de comprobación: 1iiDiii] En consecuencia, algunos —pero no todos— los expertos en el tratamiento de TEGI recomiendan la tipificación y selección de dosis con base en la presencia o ausencia de una mutación en el exón 9 de KIT.[3,4]

Efectos secundarios de los fármacos y otras consideraciones

Entre las toxicidades más comunes relacionadas con la terapia de imatinib, todas las cuales pueden mejorar con un tratamiento prolongado, se incluyen las siguientes:[5,16,17,34,35]

  • Retención de líquidos (edema periorbitario o edema periférico; ocasionalmente, derrame pleural o ascitis).
  • Diarrea.
  • Náuseas (se pueden reducir si se toma el fármaco con alimentos).
  • Fatiga.
  • Calambres musculares.
  • Dolor abdominal.
  • Exantemas.
  • Anemia leve (macrocítica).

Para mayor información sobre algunas de las afecciones mencionadas más arriba, consultar los sumarios del PDQ sobre Linfedema [edema], Complicaciones gastrointestinales [diarrhea], Náuseas y vómitos, Fatiga [fatiga y anemia], y Dolor.

Se puede considerar el tratamiento con sunitinib para pacientes con efectos secundarios potencialmente mortales provocados por el imatinib que no se pueden tratar con cuidados de apoyo intensivos.[4] Entre los efectos secundarios más comunes provocados por el sunitinib, se incluyen los siguientes:[22,36]

  • Fatiga.
  • Náuseas y vómitos.
  • Anemia.
  • Neutropenia.
  • Diarrea.
  • Dolor abdominal.
  • Mucositis.
  • Anorexia.
  • Descoloración de la piel o el pelo.
  • Hipotiroidismo (generalmente se recomienda la vigilancia de la función tiroidea con HET para detectar el hipotiroidismo subclínico).

(Para mayor información sobre algunas de las afecciones mencionadas más arriba, consultar la sección sobre anorexia en el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer [anorexia]).

Entre las toxicidades menos frecuentes, se incluyen hemorragia, fiebre y síndrome de mano-pie.[22]

La terapia con sunitinib también puede resultar cardiotóxica. En un estudio retrospectivo de un ensayo de fase I/II que estudia la eficacia del sunitinib para tratar TEGI metastásicos resistentes al imatinib, 8% de los 75 pacientes que recibieron ciclos repetidos de sunitinib experimentaron insuficiencia cardíaca congestiva, mientras que 47% sufrieron de hipertensión (>150 por 100 mm de Hg); las reducciones de la fracción de expulsión ventricular izquierda fueron de por lo menos 10% en 28% de los pacientes.[37][Grado de comprobación: 3iiB]

Algunos otros medicamentos y ciertos jugos de fruta (por ejemplo, jugos de pomelo y de granada) pueden alterar las concentraciones plasmáticas de imatinib o sunitinib al inducir o inhibir la isoenzima 3A4 del citocromo P450 (CYP450 3A4), que es la enzima principal que participa en el metabolismo de estos ITC.[4,38-42] Para los pacientes tratados con fármacos que afectan las concentraciones de que CYP450 3A4, puede ser necesario modificar la dosis de los ITC o sustituirlos con fármacos que no afecten la CYP450 3A4.

Bibliografía
  1. Demetri GD: Gastrointestinal stromal tumor. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1060-73. 

  2. Judson I, Demetri G: Advances in the treatment of gastrointestinal stromal tumours. Ann Oncol 18 (Suppl 10): x20-4, 2007.  [PUBMED Abstract]

  3. Corless CL, Heinrich MC: Molecular pathobiology of gastrointestinal stromal sarcomas. Annu Rev Pathol 3: 557-86, 2008.  [PUBMED Abstract]

  4. Demetri GD, Benjamin RS, Blanke CD, et al.: NCCN Task Force report: management of patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST)--update of the NCCN clinical practice guidelines. J Natl Compr Canc Netw 5 (Suppl 2): S1-29; quiz S30, 2007.  [PUBMED Abstract]

  5. Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD, et al.: Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med 347 (7): 472-80, 2002.  [PUBMED Abstract]

  6. Edmonson JH, Marks RS, Buckner JC, et al.: Contrast of response to dacarbazine, mitomycin, doxorubicin, and cisplatin (DMAP) plus GM-CSF between patients with advanced malignant gastrointestinal stromal tumors and patients with other advanced leiomyosarcomas. Cancer Invest 20 (5-6): 605-12, 2002.  [PUBMED Abstract]

  7. Miettinen M, Sobin LH, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up. Am J Surg Pathol 29 (1): 52-68, 2005.  [PUBMED Abstract]

  8. Huguet KL, Rush RM Jr, Tessier DJ, et al.: Laparoscopic gastric gastrointestinal stromal tumor resection: the mayo clinic experience. Arch Surg 143 (6): 587-90; discussion 591, 2008.  [PUBMED Abstract]

  9. Otani Y, Furukawa T, Yoshida M, et al.: Operative indications for relatively small (2-5 cm) gastrointestinal stromal tumor of the stomach based on analysis of 60 operated cases. Surgery 139 (4): 484-92, 2006.  [PUBMED Abstract]

  10. Novitsky YW, Kercher KW, Sing RF, et al.: Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. Ann Surg 243 (6): 738-45; discussion 745-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

  11. Bonvalot S, Eldweny H, Péchoux CL, et al.: Impact of surgery on advanced gastrointestinal stromal tumors (GIST) in the imatinib era. Ann Surg Oncol 13 (12): 1596-603, 2006.  [PUBMED Abstract]

  12. Plaat BE, Hollema H, Molenaar WM, et al.: Soft tissue leiomyosarcomas and malignant gastrointestinal stromal tumors: differences in clinical outcome and expression of multidrug resistance proteins. J Clin Oncol 18 (18): 3211-20, 2000.  [PUBMED Abstract]

  13. Blanke CD, Demetri GD, von Mehren M, et al.: Long-term results from a randomized phase II trial of standard- versus higher-dose imatinib mesylate for patients with unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors expressing KIT. J Clin Oncol 26 (4): 620-5, 2008.  [PUBMED Abstract]

  14. Blay JY, Le Cesne A, Ray-Coquard I, et al.: Prospective multicentric randomized phase III study of imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumors comparing interruption versus continuation of treatment beyond 1 year: the French Sarcoma Group. J Clin Oncol 25 (9): 1107-13, 2007.  [PUBMED Abstract]

  15. Verweij J, Casali PG, Zalcberg J, et al.: Progression-free survival in gastrointestinal stromal tumours with high-dose imatinib: randomised trial. Lancet 364 (9440): 1127-34, 2004.  [PUBMED Abstract]

  16. Verweij J, van Oosterom A, Blay JY, et al.: Imatinib mesylate (STI-571 Glivec, Gleevec) is an active agent for gastrointestinal stromal tumours, but does not yield responses in other soft-tissue sarcomas that are unselected for a molecular target. Results from an EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group phase II study. Eur J Cancer 39 (14): 2006-11, 2003.  [PUBMED Abstract]

  17. Benjamin RS, Rankin C, Fletcher C, et al.: Phase III dose-randomized study of imatinib mesylate (STI571) for GIST: Intergroup S0033 early results. [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 22: A-3271, 2003. 

  18. Debiec-Rychter M, Sciot R, Le Cesne A, et al.: KIT mutations and dose selection for imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours. Eur J Cancer 42 (8): 1093-103, 2006.  [PUBMED Abstract]

  19. Kindblom LG, Meis-Kindblom J, Bümming P, et al.: Incidence, prevalence, phenotype and biologic spectrum of gastrointestinal stromal cell tumors (GIST): a population-based study of 600 cases. [Abstract] Ann Oncol 13 (Suppl 5): A-577O, 157, 2002. Also available online. Last accessed October 17, 2013. 

  20. Gramza AW, Corless CL, Heinrich MC: Resistance to Tyrosine Kinase Inhibitors in Gastrointestinal Stromal Tumors. Clin Cancer Res 15 (24): 7510-7518, 2009.  [PUBMED Abstract]

  21. Desai J, Shankar S, Heinrich MC, et al.: Clonal evolution of resistance to imatinib in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumors. Clin Cancer Res 13 (18 Pt 1): 5398-405, 2007.  [PUBMED Abstract]

  22. Demetri GD, van Oosterom AT, Garrett CR, et al.: Efficacy and safety of sunitinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumour after failure of imatinib: a randomised controlled trial. Lancet 368 (9544): 1329-38, 2006.  [PUBMED Abstract]

  23. O'Farrell AM, Abrams TJ, Yuen HA, et al.: SU11248 is a novel FLT3 tyrosine kinase inhibitor with potent activity in vitro and in vivo. Blood 101 (9): 3597-605, 2003.  [PUBMED Abstract]

  24. Mendel DB, Laird AD, Xin X, et al.: In vivo antitumor activity of SU11248, a novel tyrosine kinase inhibitor targeting vascular endothelial growth factor and platelet-derived growth factor receptors: determination of a pharmacokinetic/pharmacodynamic relationship. Clin Cancer Res 9 (1): 327-37, 2003.  [PUBMED Abstract]

  25. Murray LJ, Abrams TJ, Long KR, et al.: SU11248 inhibits tumor growth and CSF-1R-dependent osteolysis in an experimental breast cancer bone metastasis model. Clin Exp Metastasis 20 (8): 757-66, 2003.  [PUBMED Abstract]

  26. Wagner AJ, Morgan JA, Chugh R, et al.: Inhibition of heat shock protein 90 (Hsp90) with the novel agent IPI-504 in metastatic GIST following failure of tyrosine kinase inhibitors (TKIs) or other sarcomas: clinical results from phase I trial. [Abstract] J Clin Oncol 26 (suppl 15): A-10503, 2008. 

  27. Singer S, Rubin BP, Lux ML, et al.: Prognostic value of KIT mutation type, mitotic activity, and histologic subtype in gastrointestinal stromal tumors. J Clin Oncol 20 (18): 3898-905, 2002.  [PUBMED Abstract]

  28. Kim TW, Lee H, Kang YK, et al.: Prognostic significance of c-kit mutation in localized gastrointestinal stromal tumors. Clin Cancer Res 10 (9): 3076-81, 2004.  [PUBMED Abstract]

  29. Andersson J, Bümming P, Meis-Kindblom JM, et al.: Gastrointestinal stromal tumors with KIT exon 11 deletions are associated with poor prognosis. Gastroenterology 130 (6): 1573-81, 2006.  [PUBMED Abstract]

  30. Antonescu CR: Targeted therapy of cancer: new roles for pathologists in identifying GISTs and other sarcomas. Mod Pathol 21 (Suppl 2): S31-6, 2008.  [PUBMED Abstract]

  31. Debiec-Rychter M, Dumez H, Judson I, et al.: Use of c-KIT/PDGFRA mutational analysis to predict the clinical response to imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours entered on phase I and II studies of the EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group. Eur J Cancer 40 (5): 689-95, 2004.  [PUBMED Abstract]

  32. Heinrich MC, Corless CL, Demetri GD, et al.: Kinase mutations and imatinib response in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor. J Clin Oncol 21 (23): 4342-9, 2003.  [PUBMED Abstract]

  33. Heinrich MC, Shoemaker JS, Corless CL, et al.: Correlation of target kinase genotype with clinical activity of imatinib mesylate (IM) in patients with metastatic GI stromal tumors (GISTs) expressing KIT (KIT+). [Abstract] J Clin Oncol 23 (Suppl 16): A-7, 3s, 2005. 

  34. Dagher R, Cohen M, Williams G, et al.: Approval summary: imatinib mesylate in the treatment of metastatic and/or unresectable malignant gastrointestinal stromal tumors. Clin Cancer Res 8 (10): 3034-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  35. van Oosterom AT, Judson I, Verweij J, et al.: Safety and efficacy of imatinib (STI571) in metastatic gastrointestinal stromal tumours: a phase I study. Lancet 358 (9291): 1421-3, 2001.  [PUBMED Abstract]

  36. Wolter P, Stefan C, Decallonne B, et al.: The clinical implications of sunitinib-induced hypothyroidism: a prospective evaluation. Br J Cancer 99 (3): 448-54, 2008.  [PUBMED Abstract]

  37. Chu TF, Rupnick MA, Kerkela R, et al.: Cardiotoxicity associated with tyrosine kinase inhibitor sunitinib. Lancet 370 (9604): 2011-9, 2007.  [PUBMED Abstract]

  38. Frye RF, Fitzgerald SM, Lagattuta TF, et al.: Effect of St John's wort on imatinib mesylate pharmacokinetics. Clin Pharmacol Ther 76 (4): 323-9, 2004.  [PUBMED Abstract]

  39. Dutreix C, Peng B, Mehring G, et al.: Pharmacokinetic interaction between ketoconazole and imatinib mesylate (Glivec) in healthy subjects. Cancer Chemother Pharmacol 54 (4): 290-4, 2004.  [PUBMED Abstract]

  40. de Groot JW, Zonnenberg BA, Plukker JT, et al.: Imatinib induces hypothyroidism in patients receiving levothyroxine. Clin Pharmacol Ther 78 (4): 433-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

  41. Bolton AE, Peng B, Hubert M, et al.: Effect of rifampicin on the pharmacokinetics of imatinib mesylate (Gleevec, STI571) in healthy subjects. Cancer Chemother Pharmacol 53 (2): 102-6, 2004.  [PUBMED Abstract]

  42. O'Brien SG, Meinhardt P, Bond E, et al.: Effects of imatinib mesylate (STI571, Glivec) on the pharmacokinetics of simvastatin, a cytochrome p450 3A4 substrate, in patients with chronic myeloid leukaemia. Br J Cancer 89 (10): 1855-9, 2003.  [PUBMED Abstract]

Tumores de estroma gastrointestinal primarios resecables

Entre los principios generales para la terapia quirúrgica de los tumores de estroma gastrointestinal (TEGI), se incluyen los siguientes:

  1. Todos los TEGI de 2 cm o más normalmente se resecan; el manejo de un TEGI menor de 2 cm que se encuentra casualmente permanece como tema de polémica. No hay pruebas de que los pacientes se deben someter a una nueva escisión en casos en los que se logra una resección completa de toda la enfermedad macroscópica, pero en los que se observan márgenes positivos bajo un microscopio. Para estos pacientes, la conducta expectante y el imatinib adyuvante pueden resultar apropiados.[1,2] En general, un TEGI de 5 cm o menos se puede extraer mediante resección en cuña laparoscópica. Dado que los TEGI afectan con poca frecuencia los ganglios linfáticos locorregionales, rara vez se indica una resección extensa de ganglios linfáticos o una resección. Como estos tumores pueden tener pseudocápsulas frágiles, se debe tenerse cuidado para evitar romper la pseudocápsula durante la cirugía, que podría resultar en una diseminación peritoneal.

  2. Está bajo investigación la terapia con imatinib adyuvante posoperatorio para pacientes con enfermedad localizada completamente resecada. En términos de riesgo de recaída y muerte después de una resección quirúrgica, esta es una población muy heterogénea (consultar el 6). Según el recuento mitótico, el tamaño y el sitio del tumor, el riesgo de recaída después de una resección macroscópica completa puede ser considerable. Los resultados de dos ensayos indican que el imatinib adyuvante reduce la recidiva después de la resección completa de un TEGI primario localizado.[3,4] Sin embargo, no está claro si las mejoras en la recidiva con la terapia adyuvante se traducirá en un aumento de la supervivencia. Además, se desconoce la duración óptima de la administración de imatinib adyuvante.

    En un estudio multicéntrico, no enmascarado, de fase II de un solo grupo (ACOSOG-Z9000), los pacientes se sometieron a resección macrocítica completa de un TEGI primario que expresaba KIT y que tenía un riesgo alto de recidiva (tamaño del tumor de >10 cm, ruptura del tumor o <5 de metástasis peritoneales) y recibieron una dosis diaria de imatinib durante un año. Ciento siete pacientes con TEGI gástrico (50%) e intestinal (42%) y una mediana de tamaño del tumor de 13 cm fueron evaluables con una mediana de seguimiento de 4 años. Las tasas de supervivencia general (SG) a 1, 2 y 3 años fueron de 99, 97 y 97%, respectivamente, mientras que las tasas de supervivencia sin recidiva (SSR) a 1, 2 y 3 años fueron de 94, 73 y 61%, respectivamente.[4][Grado de comprobación: 3iiiDiii]

    En un ensayo aleatorizado, doble ciego de fase III ya completado, (ACOSOG-Z9001), 713 pacientes que se sometieron a una resección macrocítica completa de un TEGI primario que medía por lo menos 3 cm y expresaba KIT se trataron durante un año con imatinib (400 mg diarios) o con un placebo.[3] El criterio primario original de valoración fue la SG. Sin embargo, cuando la tasa de mortalidad general por TEGI resultó baja como consecuencia de la eficacia del imatinib para la enfermedad avanzada o recidivante, los investigadores cambiaron el criterio de valoración a SSR. El ensayo posteriormente se interrumpió temprano debido a un análisis interino que mostró que los pacientes asignados al grupo de imatinib presentaron una SSR a 1 año de 98%, mientras que quienes se asignaron al grupo de placebo tuvieron una SSR a 1 año de 83% (CRI general = 0,35; intervalo de confianza (IC) de 95%, 0,22–0,53; P < 0,0001). Como la calidad de vida (CV) no se midió en el estudio, no quedó claro si la SSR diferida se tradujo en una mejor CV para el paciente. No se observó diferencia en la SG entre los dos grupos, posiblemente debido a un período de seguimiento bastante corto y al diseño cruzado del estudio.[3][Grado de comprobación: 1iDii] Durante el transcurso del ensayo, a los 48 meses, se registraron cinco muertes entre los 359 pacientes originalmente asignados al grupo de imatinib (alrededor de 1%) y 8 muertes entre los 354 pacientes originalmente asignados al grupo de placebo (alrededor de 2%) (P = 0,47). Es posible que el imatinib simplemente demoró las recidivas que pudieron tratarse igualmente bien en el momento de la recaída de aquellos pacientes cuyos tumores recidivan. En efecto, las curvas de SSR parece que convergen después de cerca de 30 meses del seguimiento. La pregunta de si la SSR se traducirá en una mejor SG podría responderse en un ensayo en curso del Intergroup (EORTC-62024) en el que los pacientes se asignan al azar a dos años de imatinib adyuvante o a observación, con la SG como criterio principal de valoración.

    Dadas las incertidumbres actuales acerca de la repercusión general del imatinib adyuvante, es importante que la toma de decisiones se comparta con el paciente. Ya que el costo de la administración de imatinib durante un año o más puede ser elevado, el conocimiento acerca de lo que el paciente puede tener que pagar de su bolsillo puede ayudar a moldear la discusión.[5]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés gastrointestinal stromal tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Demetri GD, Benjamin RS, Blanke CD, et al.: NCCN Task Force report: management of patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST)--update of the NCCN clinical practice guidelines. J Natl Compr Canc Netw 5 (Suppl 2): S1-29; quiz S30, 2007.  [PUBMED Abstract]

  2. Otani Y, Furukawa T, Yoshida M, et al.: Operative indications for relatively small (2-5 cm) gastrointestinal stromal tumor of the stomach based on analysis of 60 operated cases. Surgery 139 (4): 484-92, 2006.  [PUBMED Abstract]

  3. Dematteo RP, Ballman KV, Antonescu CR, et al.: Adjuvant imatinib mesylate after resection of localised, primary gastrointestinal stromal tumour: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 373 (9669): 1097-104, 2009.  [PUBMED Abstract]

  4. DeMatteo RP, Owzar K, Antonescu CR, et al.: Efficacy of adjuvant imatinib mesylate following complete resection of localized, primary gastrointestinal stromal tumor (GIST) at high risk of recurrence: the U.S. Intergroup phase II trial ACOSOG Z9000. [Abstract] American Society of Clinical Oncology 2008 Gastrointestinal Cancers Symposium, 25-27 January 2008, Orlando, FL. A-8, 2008. 

  5. Kelley RK, Venook AP: Nonadherence to imatinib during an economic downturn. N Engl J Med 363 (6): 596-8, 2010.  [PUBMED Abstract]

Tumores de estroma gastrointestinal primarios irresecables

La terapia con imatinib neoadyuvante está bajo evaluación. Se puede usar para pacientes con tumores de estroma gastrointestinal (TEGI) muy grandes o TEGI pequeños precariamente localizados (considerados irresecables sin el riesgo de una morbilidad inadmisible o déficit funcional) hasta que la terapia quirúrgica sea factible, que puede tomar entre 6 y 12 meses.[1,2] No hay ningún ensayo controlado que aborde los beneficios del imatinib en este entorno, de manera que la repercusión del imatinib neoadyuvante sobre la supervivencia general (SG) está poco clara. Incluso la tasa de conversión de irresecabilidad a resecabilidad con la terapia neoadyuvante está mal definida. Por consiguiente, cualquier ventaja de la terapia neoadyuvante es teórica por el momento.

El análisis mutacional puede ayudar a descartar las mutaciones no sensibles antes de la terapia de citorreducción con imatinib o a determinar si un tumor hospeda una mutación en el exón 9 de KIT, que exige posiblemente un aumento de la dosificación inicial de imatinib.[1,3] El seguimiento se realiza a intervalos cercanos, posiblemente con tomografía por emisión de positrones con 18fluorodesoxiglucosa (18TEP-FDG), para evaluar la respuesta a la terapia.[1,4]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés gastrointestinal stromal tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Demetri GD, Benjamin RS, Blanke CD, et al.: NCCN Task Force report: management of patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST)--update of the NCCN clinical practice guidelines. J Natl Compr Canc Netw 5 (Suppl 2): S1-29; quiz S30, 2007.  [PUBMED Abstract]

  2. Bonvalot S, Eldweny H, Péchoux CL, et al.: Impact of surgery on advanced gastrointestinal stromal tumors (GIST) in the imatinib era. Ann Surg Oncol 13 (12): 1596-603, 2006.  [PUBMED Abstract]

  3. Debiec-Rychter M, Sciot R, Le Cesne A, et al.: KIT mutations and dose selection for imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours. Eur J Cancer 42 (8): 1093-103, 2006.  [PUBMED Abstract]

  4. Gayed I, Vu T, Iyer R, et al.: The role of 18F-FDG PET in staging and early prediction of response to therapy of recurrent gastrointestinal stromal tumors. J Nucl Med 45 (1): 17-21, 2004.  [PUBMED Abstract]

Tumores de estroma gastrointestinal metastásicos o recidivantes

El tratamiento primario de pacientes con tumores de estroma gastrointestinal (TEGI) metastásicos o recidivantes incluye tratamiento médico con un inhibidor de la tirosina cinasa (ITC); en casos seleccionados, se puede agregar terapia quirúrgica. Los pacientes con tumores metastásicos o recidivantes que no responden a estas medidas pueden ser aptos para participar en ensayos clínicos.

  1. La terapia con imatinib es el estándar para los pacientes con la enfermedad metastásica o recidivante. La dosis inicial puede oscilar entre 400 y 600 mg diarios, salvo para los pacientes con tumores que contienen mutaciones en el exón 9 de KIT, que pueden recibir 800 mg diarios.[1] La respuesta se evalúa mediante tomografía computarizada (TC), imágenes por resonancia magnética (IRM) o tomografía por emisión de positrones con 18fluorodesoxiglucosa (18TEP-FDG).[2-6] Habitualmente el tratamiento continúa indefinidamente si la enfermedad no avanza ni la toxicidad no es inaceptable.[3,7]

    En un ensayo aleatorizado de fase III con 746 pacientes con TEGI avanzados incurables (CLB-80004), una dosis más alta de tratamiento de 800 mg diarios de imatinib no demostró ninguna ventaja sobre la dosis más baja de tratamiento de 400 mg diarios de imatinib como terapia sistémica primaria; no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de respuesta objetiva, supervivencia sin avance (SSA) o supervivencia general (SG).[8][Grados de comprobación: 1iiA; 1iiDiii y 1iiDiv].

    No obstante, en un ensayo aleatorizado de fase III que examinó la selección de la dosis para 946 pacientes con TEGI avanzados (EORTC-62005 [NCT00685828I]), se analizaron las muestras previas al tratamiento de 377 pacientes por mutaciones en KIT; aquellos pacientes cuyos tumores expresaban una mutación en el exón 9 de KIT y se trataron con una dosis diaria de 800 mg de imatinib (en lugar de 400 mg) experimentaron una SSA significativamente superior (P = 0,0013) con una reducción del riesgo relativo de 61%.[1][Grado de comprobación: 1iiDiii]

    En el caso de un avance de tumores sin mutaciones en el exón 9 de KIT de pacientes sometidos a una dosis inferior de imatinib (es decir, 400 mg a 600 mg diarios), se puede aumentar la dosis de imatinib a 800 mg diarios (en dosis fraccionadas). Como alternativa para manejar la resistencia al imatinib, el paciente puede pasar de una dosis baja de imatinib a sunitinib.[9]

  2. En caso de avance del tumor o intolerancia al imatinib, la terapia estándar de segunda línea consta de sunitinib administrado en una dosis de 50 mg diarios con un régimen de cuatro semanas con el fármaco y dos semanas sin el mismo. Como alternativa, se puede usar un régimen que consta de una dosis diaria de 37,5 mg.[10] Del mismo modo que con el imatinib, la respuesta a la terapia se evalúa con TC, IRM o 18TEP-FDG y, habitualmente, el tratamiento continúa indefinidamente si la enfermedad no avanza ni la toxicidad no es inaceptable.[2,3,11]

    En un ensayo aleatorizado controlado con 312 pacientes con TEGI resistentes al imatinib, la mediana del tiempo hasta el avance del tumor fue más de cuatro veces más larga con la terapia con sunitinib (27,3 semanas, IC 95%, 16,0–32,1) que con placebo (6,4 semanas, intervalo de confianza (IC) 95%, 4,4–10,0; coeficiente de riesgo instantáneo (CRI) = 0,33; IC 95%, 0,23–0,47; P < 0,0001) con base en la evaluación radiológica. La supervivencia general fue similarmente mejor para los pacientes tratados con sunitinib (CRI para la muerte = 0,49; IC 95%, 0,29–0,83).[10][Grado de comprobación: 1iA]

    Se indicó que los pacientes con avance limitado de la enfermedad continúen con imatinib o sunitinib en dosis que puedan tolerar. Para los pacientes con tumores de volumen grande que reciben imatinib, puede haber 5% de riesgo de hemorragia tumoral que no se relaciona con trombocitopenia;[12,13] en consecuencia, los pacientes con tumores grandes y de riesgo alto se vigilan muy de cerca para detectar las pruebas de una disminución en los niveles de hemoglobina durante las primeras 4 a 8 semanas de terapia con imatinib. Todos los pacientes sometidos a terapia con ITC se vigilan muy de cerca para detectar la respuesta tumoral y los efectos secundarios que pueden exigir reducir las dosis, interrumpir o cesar la terapia con ITC cuando la toxicidad es persistente y excesiva. Además, para pacientes que toman medicamentos que afectan las concentraciones de CYP450 3A4, puede ser necesario modificar la dosis de ITC o sustituirla con fármacos que no afecten dichas concentraciones.[3]

  3. Se puede agregar cirugía a la terapia farmacológica para pacientes de TEGI seleccionados en un esfuerzo dirigido a diferir o prevenir la recidiva, aunque el efecto de este abordaje terapéutico para el TEGI metastásico todavía se debe probar en un ensayo clínico aleatorizado.

    En un estudio retrospectivo que contó con la participación consecutiva de 69 pacientes sometidos a cirugía por un TEGI primario irresecable o metastásico mientras recibían inhibidores de la cinasa, se encontró que los pacientes con enfermedad estable o enfermedad con avance limitado tuvieron una supervivencia prolongada después de procedimientos de citorreducción.[14] En este grupo de pacientes con TEGI, no se encontró prueba de enfermedad en 78, 25 y 7% de los pacientes con enfermedad estable, avance limitado y avance generalizado, respectivamente después de la cirugía; la SSA fue de 80, 33 y 0% entre los pacientes con enfermedad estable, avance limitado y avance generalizado, mientras que la SG a 12 meses fue de 95, 86 y 0% para el mismo subconjunto de pacientes.[14][Grados de comprobación: 3iiDii y 3iiA] Los autores de este estudio concluyeron que la cirugía para la enfermedad con avance generalizado se limita a una función paliativa.

    En términos generales, las indicaciones para la cirugía en el manejo de TEGI metastásicos o recidivantes incluyen lo siguiente:

    1. Para la enfermedad estable (es decir, la enfermedad que es estable o disminuye con terapia con ITC, cuando es posible la resección macroscópica).

    2. Para la enfermedad con avance limitado (es decir, depósitos tumorales aislados que avanzan cuando se administra terapia con ITC después de una respuesta inicial [que indica resistencia tardía al fármaco], mientras que otros sitios de la enfermedad permanecen estables).

    3. Para urgencias oncológicas que incluyan hemorragia, perforación, obstrucción o abscesos.

Las dos primeras indicaciones (1 y 2) identifican a subconjuntos de pacientes con enfermedad avanzada que se seleccionan por una estabilidad relativa de la enfermedad. En consecuencia, los desenlaces favorables notados en series de casos pueden ser principalmente el resultado más de un sesgo de selección que del verdadero beneficio de la cirugía. Debido a que se halló que la mediana del tiempo hasta la presentación de resistencia secundaria al imatinib es de aproximadamente 2 años,[15] se indicó que la cirugía para la enfermedad metastásica o recidivante de pacientes que reciben imatinib o sunitinib se realice antes de los dos años. La mayoría de los expertos recomendarían que se considere una cirugía después de 6 a 12 meses de la estabilización de la enfermedad con la terapia con ITC.[3] Se puede continuar la terapia farmacológica después de la cirugía. Los pacientes con enfermedad generalizada que avanza se tratan con medicamentos y pueden ser aptos para participar en ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés gastrointestinal stromal tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Debiec-Rychter M, Sciot R, Le Cesne A, et al.: KIT mutations and dose selection for imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours. Eur J Cancer 42 (8): 1093-103, 2006.  [PUBMED Abstract]

  2. Demetri GD: Gastrointestinal stromal tumor. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1060-73. 

  3. Demetri GD, Benjamin RS, Blanke CD, et al.: NCCN Task Force report: management of patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST)--update of the NCCN clinical practice guidelines. J Natl Compr Canc Netw 5 (Suppl 2): S1-29; quiz S30, 2007.  [PUBMED Abstract]

  4. Blanke CD, von Mehren M, Joensuu H, et al.: Evaluation of the safety and efficacy of an oral molecularly-targeted therapy, STI157, in patients (pts) with unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors (GISTs) expressing c-kit (CD117). [Abstract] Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 20: A-1, 1a, 2001. 

  5. van Oosterom AT, Judson I, Verweij J, et al.: Safety and efficacy of imatinib (STI571) in metastatic gastrointestinal stromal tumours: a phase I study. Lancet 358 (9291): 1421-3, 2001.  [PUBMED Abstract]

  6. Choi H, Charnsangavej C, Faria SC, et al.: Correlation of computed tomography and positron emission tomography in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor treated at a single institution with imatinib mesylate: proposal of new computed tomography response criteria. J Clin Oncol 25 (13): 1753-9, 2007.  [PUBMED Abstract]

  7. Blay JY, Le Cesne A, Ray-Coquard I, et al.: Prospective multicentric randomized phase III study of imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumors comparing interruption versus continuation of treatment beyond 1 year: the French Sarcoma Group. J Clin Oncol 25 (9): 1107-13, 2007.  [PUBMED Abstract]

  8. Blanke CD, Rankin C, Demetri GD, et al.: Phase III randomized, intergroup trial assessing imatinib mesylate at two dose levels in patients with unresectable or metastatic gastrointestinal stromal tumors expressing the kit receptor tyrosine kinase: S0033. J Clin Oncol 26 (4): 626-32, 2008.  [PUBMED Abstract]

  9. Rutkowski P, Nowecki Z, Nyckowski P, et al.: Surgical treatment of patients with initially inoperable and/or metastatic gastrointestinal stromal tumors (GIST) during therapy with imatinib mesylate. J Surg Oncol 93 (4): 304-11, 2006.  [PUBMED Abstract]

  10. Demetri GD, van Oosterom AT, Garrett CR, et al.: Efficacy and safety of sunitinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumour after failure of imatinib: a randomised controlled trial. Lancet 368 (9544): 1329-38, 2006.  [PUBMED Abstract]

  11. Prior JO, Montemurro M, Orcurto MV, et al.: Early prediction of response to sunitinib after imatinib failure by 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in patients with gastrointestinal stromal tumor. J Clin Oncol 27 (3): 439-45, 2009.  [PUBMED Abstract]

  12. Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD, et al.: Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med 347 (7): 472-80, 2002.  [PUBMED Abstract]

  13. Dagher R, Cohen M, Williams G, et al.: Approval summary: imatinib mesylate in the treatment of metastatic and/or unresectable malignant gastrointestinal stromal tumors. Clin Cancer Res 8 (10): 3034-8, 2002.  [PUBMED Abstract]

  14. Raut CP, Posner M, Desai J, et al.: Surgical management of advanced gastrointestinal stromal tumors after treatment with targeted systemic therapy using kinase inhibitors. J Clin Oncol 24 (15): 2325-31, 2006.  [PUBMED Abstract]

  15. Verweij J, Casali PG, Zalcberg J, et al.: Progression-free survival in gastrointestinal stromal tumours with high-dose imatinib: randomised trial. Lancet 364 (9440): 1127-34, 2004.  [PUBMED Abstract]

Tumores de estroma gastrointestinal resistentes o refractarios al tratamiento

Con el tiempo, la aparición de resistencia tanto al imatinib como al sunitinib es casi universal. No hay una terapia estándar para cuando ocurre esto; los pacientes se deben considerar para recibir una terapia en proceso de investigación. Están en estudio otros ITC orales adicionales. Por ejemplo, en una serie preliminar de casos, el nilotinib exhibió actividad biológica, con un efecto desconocido sobre la supervivencia.[1]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés gastrointestinal stromal tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Montemurro M, Schöffski P, Reichardt P, et al.: Nilotinib in the treatment of advanced gastrointestinal stromal tumours resistant to both imatinib and sunitinib. Eur J Cancer 45 (13): 2293-7, 2009.  [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (03/17/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre los tumores de estroma gastrointestinal

Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ



Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de los tumores de estroma gastrointestinal. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Tumores de estroma gastrointestinal son:

  • Russell S. Berman, MD (New York University School of Medicine)
  • Jason E. Faris, MD (Massachusetts General Hospital)
  • Jennifer Wo, MD (Massachusetts General Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Tumores de estroma gastrointestinal. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/TEGI/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).