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Tumores carcinoides gastrointestinales: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 7 de marzo de 2014

Información general sobre los tumores carcinoides gastrointestinales

Datos epidemiológicos
Características anatómicas
Características histológicas
        Características histopatológicas
        Características genéticas moleculares
        Síndrome carcinoideo
Características clínicas específicas al lugar
        Carcinoides gástricos
        Carcinoides duodenales
        Carcinoides del yeyuno e íleon
        Carcinoides apendicíticos
        Carcinoides colorrectales
Diagnóstico: marcadores bioquímicos, imaginología y enfoque
        Marcadores bioquímicos
        Imaginología
        Enfoque diagnósticos generales
Factores pronósticos
        Seguimiento y supervivencia
Sumarios relacionados



Datos epidemiológicos

En el orden mundial, la incidencia ajustada por edad, de los tumores carcinoides es aproximadamente 2 por cada 100.000 personas.[1,2] La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 61.4 años.[3] Los tumores carcinoides representan cerca del 0.5% de todas las neoplasias recién diagnosticadas.[2,3]

Características anatómicas

Los tumores carcinoides son poco comunes, de crecimiento lento, que se originan en las células del sistema neuroendocrino difuso. Se presentan con mayor frecuencia en los tejidos que se derivan del intestino embrionario. Los tumores del intestino primitivo anterior los cuales constituyen hasta el 25% de los casos, surgen en el pulmón, timo, estómago o duodeno proximal. Los tumores del intestino primitivo medio los que constituyen hasta 50% de los casos, surgen del intestino delgado, apéndice o colon proximal, donde el apéndice es el sitio de origen más común. Los tumores del intestino primitivo posterior, los que constituyen aproximadamente 15% de los casos, surgen del colon distal o recto.[4] Otros sitios de origen incluyen la vesícula, riñones, hígado, páncreas, ovario y testículos.[3-5]

Los tumores carcinoides gastrointestinales (GI), especialmente los tumores del intestino delgado, por lo general se relacionan con otros cánceres. Los cánceres sincrónicos o metacrónicos se presentan en aproximadamente 29% de los pacientes con carcinoides del intestino delgado.[3] Sin embargo, es posible que la relación se deba en parte al descubrimiento fortuito de los tumores carcinoides de crecimiento lento, los cuales se encuentran durante la estadificación o investigación de los síntomas de otros tumores.

Características histológicas

El término carcinoide se debería usar para los tumores neuroendocrinos bien diferenciados (TNE) o carcinomas del tracto GI solamente, el término no se debe usar para describir los tumores pancreáticos TNE o tumores de células de los islotes.[6] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tumores neuroendocrinos del páncreas (tumores de células de los islotes).) Los datos relacionados con los carcinoides y otros TNE, como los carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados, podrían ser combinados en algunos estudios clínicos y epidemiológicos, resultando en consideraciones separadas difíciles. Existen más de 14 tipos celulares que producen hormonas diferentes que se presentan en todo el tracto GI de manera no aleatorizada.[7] (Para mayor información consultar la sección de este sumario Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales). A pesar de que el origen celular de los TNE del tracto GI es incierto, las expresiones persistentes de las citoqueratinas en los TNE y la expresión de la proteína homeodominio 2 (proteína CdX2), relacionada con el caudal, un factor de transcripción intestinal en los tumores endocrinos del intestino delgado, indica un origen a partir de una células precursora epitelial.[8]

La mayoría de los TNE de los intestinos delgado y grueso se presentan de forma esporádica, mientras que otros se presentan en el marco de un síndrome neoplásico como la neoplasia endocrina múltiple tipo l (NEM1) o neurofibromatosis tipo 1 (NF1) (por ejemplo, tumores de células G productores de la gastrina y tumores de células D productores de la somatostatina en el duodeno respectivamente).[9] La multifocalidad tumoral es la regla en el marco de la hiperplasia celular neuroendocrina, pero la multifocalidad se encuentra en alrededor de un tercio de los pacientes con tumores pequeños de células enterocromafines en ausencia de factores proliferativos o genéticos; los estudios de clonabilidad indican que la mayoría de estos neoplasmas son lesiones primarias separadas.[10,11] Los carcinoides gástricos podrían estar relacionados con gastritis atrófica crónica.[7]

Características histopatológicas

Los tumores carcinoides individuales presentan características histológicas e inmunohistoquímicas fundamentadas en su ubicación anatómica y el tipo de célula endocrina. Sin embargo, todos los carcinoides comparten características patológicas comunes que los caracterizan como como TNE bien diferenciados.[5] En el tracto gástrico o en la pared intestinal, los carcinoides podrían presentarse como nódulos firmes blancos, amarillos o grises y podrían ser masas intramurales o podrían penetrar mediante protuberancia en el lumen como nódulos polipoides; la mucosa gástrica o intestinal restante podría estar intacta o presentar ulceración focal.

La células neuroendocrinas presentan núcleos uniformes y citoplasma granular abundante o tinción descolorida (clara), que se presentan como sólidos o pequeños grumos trabeculares o están dispersos entre otras células que los puede tornar difícil de reconocer en secciones teñidas con hematoxilina y eosina; la inmunotinción hace posible su identificación exacta.[12] En el orden ultraestructural, las células neuroendocrinas contienen gránulos secretorios de centro denso que se dirigen hacia la membrana (diámetro >80 nm) y podría contener también pequeñas vesículas claras (40–80 nm de diámetro) que corresponden a las vesículas sinápticas de las neuronas.

Características genéticas moleculares

Ocasionalmente, los carcinoides GI se presentan vinculados con los síndrome hereditarios como NEM1 y NF1.[13-15]

Los NEM1 son el resultado del gen NEM1 ubicado en la región cromosómica 11q13 (Para mayor información en inglés consultar el sumario del PDQ sobre Genética de las neoplasias endocrinas y neuroendocrinas.) La mayoría de los carcinoides relacionados con el NEM1 parecen originarse en el intestino primitivo anterior.[13] El NF1 es un trastorno genético autosómico dominante como resultado de una alteración del gen NF1 en el cromosoma17q11.[16] Los carcinoides en pacientes con FN1 parecen surgir principalmente en la región periampular.[5,17,18]

En los carcinoides esporádicos GI, se han encontrado numerosos desequilibrios cromosómicos mediante análisis comparativo de hibridación genómica. Los más comunes son las ganancias que comprometen los cromosomas 5, 14, 17 (especialmente el 17q) y 19, y pérdidas que comprometen los cromosomas 11 (especialmente 11q) y 18.[19,20]

La mutación genética de la que se informa con mayor frecuencia en los carcinoides GI es la β-catenina (CTNNB1). En un estudio, las mutaciones β-catenina en el exón 3 se encontraron en 27 (37,5%) de 72 casos.[21]

Sin embargo, no se ha identificado aún un marcador genético congruente para el pronóstico de carcinoide GI.[9] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales.)

Síndrome carcinoideo

El síndrome carcinoideo el cual se presenta en menos de 20% de los pacientes con tumores carcinoides, se presenta como consecuencia de la emisión de aminas vasoactivas no degradadas metabólicas en la circulación sistémica. Se relaciona con la rubefacción facial, dolor abdominal y diarrea, broncoconstricción y enfermedad cardíaca carcinoide.[22,23] Debido a que el hígado metaboliza de manera eficaz las aminas vasoactivas, resulta poco común que se presente un síndrome carcinoideo en ausencia de una metástasis hepática. Entre las excepciones están las circunstancias en que la sangre venosa que sale de un tumor, entre directamente a la circulación sistémica (por ejemplo, carcinoides ováricos o tumores pulmonares primarios, compromiso pélvico o retroperitoneal mediante metástasis o carcinoides del intestino delgado localmente invasivo, o metástasis ósea.)

La enfermedad carcionoidea del corazón surge en más de un tercio de los pacientes con síndrome carcinoideo. Patológicamente, las válvulas cardíacas se tornan gruesas debido a la fibrosis y las válvulas tricúspide y pulmónica se ven afectadas aún más que las válvulas aórtica y mitral. Entre los síntomas están:[22]

  • Regurgitación tricuspídea y pulmonar.
  • Estenosis pulmonar.
  • Insuficiencia mitral y aórtica.
  • Disrritmias cardíacas.

La enfermedad carcinoidea grave del corazón se relaciona con una supervivencia más corta. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Factores pronósticos).

Características clínicas específicas al lugar

Las características clínicas de los carcinoides GI varían de acuerdo con la ubicación anatómica y tipo celular.[5,12,24] La mayoría de los carcinoides del tracto GI se ubican dentro de los 3 pies (~90 cm) de la válvula ileocecal, con 50% en el apéndice.[25] Con frecuencia, estas se detectan de manera fortuita durante una cirugía por otro trastorno GI o durante una operación de emergencia por apendicitis, sangrado GI o perforación.[26]

Carcinoides gástricos

La mayoría de los carcinoides gástricos son del tipo de células similares a las enterocromafines (CSE); raramente se presentan otros tipos en el estómago. (Para mayor información, consultar el Cuadro 1 en la sección de este sumario sobre Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales.)

El carcinoide gástrico de células CSE tipo l, el más común, por lo general no presenta síntomas clínicos. Con frecuencia se descubren durante una endoscopia por reflujo, anemia u otras razones; y por lo general son multifocales. Se presentan con mayor frecuencia en mujeres (proporción mujer-hombre de 2,5:1) con una mediana de edad de 63 años, podría haber presencia de aclorhidria, e hipergastrinemia o por lo general hay constancia de hiperplasia de células G antral.[5,24,27] Estos tumores son guiados por la gastrina y surgen en un marco de gastritis atrófica crónica del cuerpo, por lo general debido a anemia perniciosa autoinmune pero algunas veces ocasionada por infección por Helicobacter pylori.[9]

El carcinoide celular CSE tipo ll, el tipo más común de los carcinoides gástricos, se presentan con una mediana de edad de 50 años sin preferencia de sexo. La hipergastrinemia relacionada con el NEM1-síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) se cree que promueve la hiperplasia celular CSE que conduce a los tumores tipo ll.[27,28]

Los carcinoides celulares CSE tipo l y tipo ll hacen metástasis en menos de 10% de los casos.[27,29] El carcinoide celular CSE tipo lll, el segundo tipo de carcinoide gástrico más común, se presenta por lo general en hombres (proporción, hombre-mujer 2.8:1) con una mediana de edad de 55 años.[27] No hay manifestaciones neuroendocrinas y los pacientes por lo general presentan signos y síntomas relacionados con un tumor de multiplicación rápida.[5,30]

Carcinoides duodenales

Los carcinoides duodenales comprenden solamente 2 a 3% de los TNE GI los cuales se descubren de manera incidental o debido a los síntomas que provoca la producción hormonal o péptica, los carcinoma duodenales también pueden surgir en la región periampular, obstruyen la ampolla de Vater y producen ictericia.[3,5,31] La edad de presentación varía ampliamente (oscilando entre 19–90 años; con una mediana de edad de 53 años).[15,32]

Los carcinoides duodenales más comunes son los tumores de células G que producen gastrina (~dos tercios) seguido de los tumores de células D que producen somatostatina (~un quinto), el cual muy pocas veces produce manifestaciones sistémicas con exceso de somatostatina.[5,31,33]

La producción de gastrina por los carcinoides de células G (también llamados gastrinomas si las concentraciones de gastrina en el suero son elevadas) dan como resultado SZE en aproximadamente un tercio de los casos de tumores duodenales de células G.[24] Aunque los carcinoides de células G podrían ser esporádicos, 90% de los pacientes con NEM1 los presentan.[5] La manifestación clínica de la elevación de la gastrina sérica incluye:

  • Náusea.
  • Vómito.
  • Dolor abdominal.
  • Hemorragia por úlceras pépticas múltiples y recidivantes.
  • Reflujo gastroesofágico por exceso en la producción de ácido.
  • Diarrea por hipergastrinemia.

El síntoma más común es el dolor abdominal; la combinación de dolor abdominal y diarrea está presente en 50% de los pacientes. Al contrario de los gastrinomas esporádicos, que por lo general son lesiones solitarias, los gastrinomas en pacientes con NEM1-SZE son por lo general múltiples y menores de 5 mm.[5]

Los tumores de células D que producen somatostatina se presentan exclusivamente dentro o alrededor de la ampolla de Vater y por lo menos 50% de los pacientes con carcinoides de células D presentan NF1.[34] La mayoría de los pacientes con NF1 son mujeres negras y sus tumores se alojan en la región periampular.[15,32] Como resultado de su ubicación, estos tumores pueden ocasionar síntomas de obstrucción local y señales tales como la ictericia, pancreatitis, o hemorragia. A pesar de que los carcinoides de células D producen somatostatina, las manifestaciones sistémicas de exceso de somatostatina como la esteatorrea, diarrea, diabetes mellitus, hipoclorhidria y aclorhidria, anemia y coletitiasis son poco comunes.[31]

Carcinoides del yeyuno e íleon

La mayoría de los carcinoides del yeyuno e íleon son positivos a la argentafine, contienen sustancia P y son tumores de células EC que producen serotonina y generan un síndrome carcinoideo cuando hay presencia de metástasis ganglionar hepática o retroperineal. Los polipéptidos que producen células L similares al glucagón y tumores pancreáticos que producen polipéptidos y polipéptidos YY, se presentan con menos frecuencia.[24] Los carcinoides del íleon surgen de manera preferente en el íleon terminal.[12] Los carcinoides del yeyuno y del íleon se presentan con igual regularidad en hombres y mujeres en una mediana de edad de 65,4 años.[3] De manera similar a todos los carcinoides, los carcinoides del yeyuno y el íleon varían en su comportamiento biológico y capacidad de hacer metástasis. Típicamente, los carcinoides de células EC del intestino delgado hacen metástasis a los ganglios linfáticos y el hígado.[5] Los pacientes con estas lesiones pueden ser asintomáticos. El tumor primario puede causar una obstrucción intestinal pequeña, isquemia o sangrado y algunos pacientes se quejan de un largo precedente de dolor abdominal con calambre, pérdida de peso, fatiga, distensión abdominal, diarrea o náusea y vómito.[5,23,35]

Al momento del diagnóstico, los TNE del íleon (es decir, carcinoides más carcinomas neuroendocrinos precariamente diferenciados) son por lo general mayores de 2 cm y han hecho metástasis a los ganglios linfáticos regionales; hasta en 40% de los casos, los tumores son multifocales.[12] De forma inmunocitoquímica, las células contienen serotonina, sustancia P, calicreína y catecolamina. Aproximadamente 20% de los pacientes con TNE del íleon presentan metástasis en ganglios linfáticos regionales y el hígado. La mayoría de los carcinoides en el GI segregan sus péptidos bioactivos y aminas en la circulación portal y los efectos de estos mediadores bioquímicos son disminuidos ignorados por detoxificación hepática; de acuerdo con esto, el síndrome carcinoideo (rubefacción, diarrea y fibrosis del endocardio) se presentan solamente en pacientes con metástasis del hígado ya que la detoxificación hepática de la serotonina es obviada.

Carcinoides apendicíticos

La mayoría de los carcinoides del apéndice son tumores de células EC que producen serotonina similar a los carcinoides que se presentan en el yeyuno y el íleon; los carcinoides del apéndice menos comunes son los tumores de células L similares a los del colon.[16] La comportamiento biológico de ambos tipos de células es marcadamente diferente en el apéndice en comparación con los tumores del íleon y del colon no apendicítico. La mayoría de los carcinoides apendicíticos cuentan con un curso clínico benigno y no hacen metástasis quizás porque un crecimiento en el apéndice produce obstrucción, apendicitis y, ulteriormente, extirpación quirúrgica.[5,36] Aunque los carcinoides del apéndice se presentan en todas las edades, los pacientes con estos tumores tienden a ser más jóvenes que los pacientes que se diagnostican con otras neoplasias del apéndice o carcinoides en otros lugares. Se tienen informes de que los carcinoides del apéndice son más comunes en las pacientes.[3,5] Sin embargo, los patrones de edad y sexo podrían ser espurios, que reflejan el rango de una edad más joven en pacientes que por lo general se someten a apendicetomía por apendicitis inflamatoria y el mayor número de apendicetomías incidentales que se llevan a cabo en mujeres durante las operaciones pélvicas.

Carcinoides colorrectales

La mayoría de los carcinoides colorrectales se presentan en el recto; pocos surgen en el ceco.[5] En el ceco, los carcinoides de células EC argentafines son los más comunes, llegando a ser más escasos en el colon distal y muy poco comunes en el recto.[31] Los carcinoides del recto comprenden aproximadamente un cuarto de los carcinoides GI y menos de 1% de los cánceres rectales.[3,31] La mayoría de los carcinoides rectales presentan diferenciación de las células L. La mediana de edad en los pacientes diagnosticados con carcinoide colónico es 66 años y para los carcinoides rectales es 56,2 años. Aunque el carcinoide colorrectal no muestra preferencia en cuanto al sexo, los carcinoides rectales son más comunes en la población negra.[3,37] Entre los síntomas típicos del carcinoide colónico están el dolor abdominal y la pérdida de peso, pero más de 50% de los pacientes con carcinoides rectales son asintomáticos, y los tumores se presentan durante un examen rutinario del recto o un examen de detección mediante endoscopia.[24] Entre los síntomas del carcinoide rectal están el sangrado, dolor y estreñimiento. La enfermedad metastásica de carcinoide colónico puede producir síndrome carcinoideo, mientras que la enfermedad metastásica por carcinoide rectal no está relacionada con el síndrome carcinoideo.[5,38]

Diagnóstico: marcadores bioquímicos, imaginología y enfoque

Marcadores bioquímicos

Las investigaciones bioquímicas en el diagnóstico de los carcinoides GI incluyen el uso de recolección durante 24 horas de ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA) urinario el cual cuenta con una especificidad de aproximadamente 88%, aunque se informa que la sensibilidad es de 35%.[39-41] La prueba 5-HIAA conlleva mucho tiempo y requiere de una dieta que evite las comidas ricas en serotonina como las bananas, tomates y berenjenas.[42] La medida de cromogranina A en plasma (CgA), la cual fue descrita por primera vez en un estudio sobre las secreciones de las glándulas suprarrenales en 1967 como fracciones de proteína soluble (que incluye el CgB y CgC) de los gránulos de cromafín, también resultan útiles.[43] Aunque las concentraciones de plasma de la CgA son marcadores carcinoides muy sensitivos, estos no son específicos debido que se ven elevados en otros tipos de TNE como los pancreáticos y los carcinomas de células pequeñas.[44-46] El plasma CgA parece ser un mejor marcador bioquímico de los carcinoides que el 5-HIAA urinario.[47] Numerosas investigaciones han revelado el vínculo entre los índices de plasma CgA y la gravedad de la enfermedad.[26] Sin embargo, los índices de plasma falsamente positivos del CgA podría presentarse en pacientes sometidos a inhibidores de bomba de protón, de lo que se informa ocurre en tratamientos cortos de dosis baja.[48,49] Muchos otros marcadores bioquímicos están vinculados con TNE (incluyendo a la sustancia P, neurotensina, bradiquinina, gonadotropina coriónica humana, neuropéptido L, y polipéptidos pancreáticos) pero ninguno logra el valor de especificidad o predictivilidad de 5-HIAA o CgA.[44]

Imaginología

Las modalidades de imaginología para los carcinoides GI incluye el uso de centellografía somatostatina con octreotida Indium111; centellografía ósea con 99mTc-difosfonato de metileno (99mTcMDP); centellografía I 123 metayodobenzilguanidina (MIBG); tomografía computarizada (TC); imaginología por resonancia magnética (IRM); tomografía por emisión de positrones (TEP); ecografía endoscópica (EE); endoscopia capsular (EC); enteroscopia y angiografía.[26]

Centellografía con receptor de somatostatina

Hay cinco subtipos de receptores diferentes de la somatostatina (RSST); más de 70% de los TNE del tracto GI y el páncreas expresan subtipos múltiples, con la predominancia del subtipo receptor 2 [sst(2)] y el subtipo receptor 5 [sst(5)].[50,51] El análogo radiomarcado sintético RSST 111In-DTP-d-Phe10-{octreotida} imprime un método importante, centellografía receptora de la somatostatina (CRS), a fin de localizar tumores carcinoides, principalmente el sst(2)positivo y el tumor sst(5)positivo; La imaginología se logra en una sesión y los tumores primarios pequeños y las metástasis se diagnostican más pronto que con la imaginología convencional o técnicas de imaginología que requieren sesiones múltiples.[26,52,53] Se informa que la sensibilidad general de las exploraciones con octreotida puede ser tan alta como 90%; sin embargo, los fallos en lograr su detección puede ser el resultado de varios asuntos técnicos, tumor de tamaño pequeño o expresión inadecuada de los RSST.[26,54]

Centellografía ósea

La centellografía ósea con 99mTcMDP es la primera modalidad de imaginología en la identificación del compromiso óseo en los TNE y se informa que las tasas de detección son de 90% o mayores.[26] Los tumores carcinoides concentran 123I-MIBG hasta en un 70% de los casos utilizando el mismo mecanismo de la norepinefrina y se usa de manera exitosa en la visualización de los carcinoides; sin embargo, el 123I-MIBG parece contar con la mitad de la sensibilidad de la centellografía con 111In-octreotida en la detección de tumores.[26,55]

Tomografía computarizada/Imágenes por resonancia magnética

Las tomografías computarizadas (TC) y las imágenes por resonancia magnética (IRM) constituyen modalidades importantes que se utilizan en la localización inicial de carcinoides primarios o metástasis. La mediana de las tasas de detección y sensibilidad de las TC o IRM se estiman en 80%; las tasas de detección por TC solamente oscila entre 76 y 100%, mientras que las tasas de detección por IRM varían entre 67 y 100%.[26] Las TC y las IRM se pueden usar para la localización inicial del tumor solamente, porque ambas técnicas de imaginología podrían obviar lesiones que de otra manera fueran detectadas por la centellografía con 111In-octreotida; un estudio ha mostrado que las lesiones en 50% de los pacientes fueron pasadas por alto, especialmente la de los ganglios linfáticos y ubicaciones extrahepáticas.[26,56]

Tomografía por emisión de positrones

Un enfoque promisorio para la tomografía por emisión de positrones (TEP) consiste en una modalidad de imaginología para visualizar los carcinoides GI, parece ser el uso de un precursor de la serotonina radiomarcada 11C-5-hidroxitriptofan (11C-5-HTP). Con 11C-5-HTP, se ha informado que las tasas de detección tumoral son de hasta 100% y algunos investigadores han concluido que 11C-5-HTP PET se debería usar como método de detección universal para la localización de los TNE.[57-59] En un estudio sobre los TNE, que incluyó a 18 pacientes con carcinoides GI, el 11C-5-HTP PET detectó lesiones tumorales en 95% de los pacientes. En 58% de los casos, el 11C-5-HTP PET detectó más lesiones que la CRS y la TC, comparado con el 7% que no detectó el 11C-5-HTP PET.[59] Se han investigado otros enfoques de imaginología con el uso de isótopos radiomarcados con tecnecio, combinando CT/MRI con 18F-DOPA PET, combinando 131 MIBG con 111In-octreotida, y juntando los isótopos 68Ga y 64Cu con la octreotida.[26]

Ecografía endoscópica

La ecográfica endoscópica (EE) podría ser un método sensible para la detección de carcinoides gastrointestinales y duodenales y podría ser superior a la ecografía convencional, particularmente en la detección de tumores pequeños (2mm–3 mm) que se localizan en el lumen intestinal.[60,61] En un estudio, se informó que la EE tiene una precisión de 90% para la localización y estadificación de los carcinoides colorrectales.[62]

Endoscopia con cápsula

El uso de la endoscopia con cápsula (EC) en el diagnóstico de los carcinoides GI es un procedimiento naciente, aunque esta técnica resulte útil en la detección de los carcinoides del intestino delgado.[63]

Enteroscopia

La enteroscopia de doble globo es un procedimiento muy laborioso que está en estudio para el diagnóstico de los tumores del intestino delgado, como los carcinoides.[64,65] Por lo general se lleva a cabo bajo anestesia general, aunque se puede realizar con el paciente bajo sedante aunque consciente.

Angiografía

La angiografía por IRM ha reemplazado en gran medida a la angiografía. Sin embargo, la angiografía selectiva y supraselectiva podría resultar útil al:

  • Demostrar el grado de vascularidad pulmonar.
  • Identificar las fuentes de suministro vascular.
  • Delinear la relación del tumor con estructuras vasculares adyacentes importantes.
  • Proveer información con relación a la invasión vascular.

La angiografía podría resultar útil como cirugía adjunta, particularmente en el caso de lesiones invasivas grandes próximas a una vena portal y arteria mesentérica superior. En general, esta técnica de imaginología provee una delineación topográfica más precisa del tumor o los vasos relacionados con el tumor y facilita el resecado.[26]

Enfoque diagnósticos generales

Como pudiera esperarse, los enfoques diagnósticos para los carcinoides GI varían de acuerdo con la ubicación anatómica. En 2004, se publicó una declaración de consenso en relación con el diagnóstico y tratamiento de los TNE GI a nombre de la European Neuroendocrine Tumor Society,[66] el cual detalla los abordajes específicos según la ubicación para el diagnóstico de los carcinoides GI.

Factores pronósticos

Los factores que determinan el curso clínico y los resultados de los pacientes con tumores carcinoides GI que son complejos y multifacéticos que incluyen los siguientes:[67]

  • Sitio de origen.
  • Tamaño del tumor primario.
  • Extensión anatómica de la enfermedad.

Una expresión elevada de la proliferación del antígeno Ki-67 y la proteína de supresión tumoral p53 han estado relacionadas con un pronóstico precario; sin embargo, algunos investigadores indican que el índice Ki-67 podría ser útil en el establecimiento del pronóstico de las lesiones estomacales solamente y mantiene que aún no se han descubierto marcadores pronósticos genéticos congruentes.[9] Entre los indicadores pronósticos clínicos adversos están:

  • Síndrome carcinoideo.
  • Enfermedad cardíaca carcinoide.
  • Concentraciones altas de los marcadores tumorales 5-HIAA urinario y plasma cromogranina A.
Seguimiento y supervivencia

En general, los pacientes con tumores carcinoides en el apéndice y el recto logran una mayor supervivencia que los pacientes con tumores que surgen en el estómago, intestino delgado y colon. Los tumores carcinoides que surgen en el intestino delgado aún los pequeños, tienen mayores probabilidades de hacer metástasis que los del apéndice, colon y recto.[67] Los carcinoides del apéndice y el recto son por lo general pequeños en el momento en que se detectan y muy pocas veces han hecho metástasis. La presencia de metástasis ha estado relacionada con una reducción de la supervivencia a 5 años que oscila entre 39 y 60% en varios estudios de casos y revisiones.[3,68-71] Sin embargo, algunos pacientes con tumores carcinoides metastásicos presentan un curso clínico poco activo y una supervivencia por varios años, mientras que otros presentan un curso maligno acelerado y una supervivencia corta. A pesar que a las metástasis se les relaciona con una supervivencia más corta, en muestras grandes de pacientes, la presencia de metástasis por sí sola no es suficiente para predecir el curso de la enfermedad en un paciente determinado.

Aproximadamente 35% de los carcinomas del intestino delgado se relacionan con el síndrome carcinoideo. Los carcinoides relativamente comunes del apéndice y el recto muy pocas veces producen este síndrome y los carcinoides de otros sitios presentan un riesgo intermedio.[71,72] Los investigadores que usan criterios ecocardiográficos para la enfermedad cardíaca carcinoide, encontró prevalencias que oscilan de 35 a 77% entre los pacientes con síndrome carcinoideo.[73-77] La válvula tricúspide se ve afectada con mayor regularidad y más gravemente que la válvula pulmónica y la presencia y gravedad de la enfermedad cardíaca carcinoide, en particular el trastorno de la válvula tricúspide, está relacionado con una disminución de la supervivencia.[74,76-78] Un estudio que contó con la participación de 64 pacientes con síndrome carcinoideo del intestino medio, encontró tasas de supervivencia a 5 años de 30% en los pacientes con enfermedad cardíaca carcinoide grave contra 75% en aquellos sin enfermedad cardíaca.[76]

En otro estudio, se observó una reducción de la supervivencia estadísticamente significativa en aquellos pacientes con carcinoides del intestino medio que presentaban concentraciones de 5-HIAA mayores de 300 μmol/24 horas en comparación con los pacientes que presentaron una concentración más baja de 5-HIAA.[79] De la misma manera, un estudio con pacientes con síndrome carcinoideo del intestino medio, mostró que los índices urinarios del 5-HIAA mayores de 500 μmol/24 horas se relacionan también con una disminución de la supervivencia.[76] El grado de elevación de la 5-HIAA urinaria se relaciona también con la gravedad de los síntomas carcinoides. Donde los índices más altos se observan en aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca carcinoide.[76,80] En un estudio, la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) por los tumores de grado bajo y las células circundantes del estroma estaba relacionada con una supervivencia sin avance (SSA); la mediana de duración de la SSA en los pacientes con expresiones fuertes y débiles del FCEV fue de 29 meses y 81 meses, respectivamente.[81]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con los tumores carcinoides GI son:

Bibliografía
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