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Tumores carcinoides gastrointestinales: Tratamiento (PDQ®)

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Índice

Información general sobre los tumores carcinoides gastrointestinales

Datos epidemiológicos

En el orden mundial, la incidencia ajustada por edad, de los tumores carcinoides es aproximadamente 2 por cada 100.000 personas.[1,2] La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 61.4 años.[3] Los tumores carcinoides representan cerca del 0.5% de todas las neoplasias recién diagnosticadas.[2,3]

Características anatómicas

Los tumores carcinoides son poco comunes, de crecimiento lento, que se originan en las células del sistema neuroendocrino difuso. Se presentan con mayor frecuencia en los tejidos que se derivan del intestino embrionario. Los tumores del intestino primitivo anterior los cuales constituyen hasta el 25% de los casos, surgen en el pulmón, timo, estómago o duodeno proximal. Los tumores del intestino primitivo medio los que constituyen hasta 50% de los casos, surgen del intestino delgado, apéndice o colon proximal, donde el apéndice es el sitio de origen más común. Los tumores del intestino primitivo posterior, los que constituyen aproximadamente 15% de los casos, surgen del colon distal o recto.[4] Otros sitios de origen incluyen la vesícula, riñones, hígado, páncreas, ovario y testículos.[3-5]

Los tumores carcinoides gastrointestinales (GI), especialmente los tumores del intestino delgado, por lo general se relacionan con otros cánceres. Los cánceres sincrónicos o metacrónicos se presentan en aproximadamente 29% de los pacientes con carcinoides del intestino delgado.[3] Sin embargo, es posible que la relación se deba en parte al descubrimiento fortuito de los tumores carcinoides de crecimiento lento, los cuales se encuentran durante la estadificación o investigación de los síntomas de otros tumores.

Características histológicas

El término carcinoide se debería usar para los tumores neuroendocrinos bien diferenciados (TNE) o carcinomas del tracto GI solamente, el término no se debe usar para describir los tumores pancreáticos TNE o tumores de células de los islotes.[6] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tumores neuroendocrinos del páncreas (tumores de células de los islotes).) Los datos relacionados con los carcinoides y otros TNE, como los carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados, podrían ser combinados en algunos estudios clínicos y epidemiológicos, resultando en consideraciones separadas difíciles. Existen más de 14 tipos celulares que producen hormonas diferentes que se presentan en todo el tracto GI de manera no aleatorizada.[7] (Para mayor información consultar la sección de este sumario Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales). A pesar de que el origen celular de los TNE del tracto GI es incierto, las expresiones persistentes de las citoqueratinas en los TNE y la expresión de la proteína homeodominio 2 (proteína CdX2), relacionada con el caudal, un factor de transcripción intestinal en los tumores endocrinos del intestino delgado, indica un origen a partir de una células precursora epitelial.[8]

La mayoría de los TNE de los intestinos delgado y grueso se presentan de forma esporádica, mientras que otros se presentan en el marco de un síndrome neoplásico como la neoplasia endocrina múltiple tipo l (NEM1) o neurofibromatosis tipo 1 (NF1) (por ejemplo, tumores de células G productores de la gastrina y tumores de células D productores de la somatostatina en el duodeno respectivamente).[9] La multifocalidad tumoral es la regla en el marco de la hiperplasia celular neuroendocrina, pero la multifocalidad se encuentra en alrededor de un tercio de los pacientes con tumores pequeños de células enterocromafines en ausencia de factores proliferativos o genéticos; los estudios de clonabilidad indican que la mayoría de estos neoplasmas son lesiones primarias separadas.[10,11] Los carcinoides gástricos podrían estar relacionados con gastritis atrófica crónica.[7]

Características histopatológicas

Los tumores carcinoides individuales presentan características histológicas e inmunohistoquímicas fundamentadas en su ubicación anatómica y el tipo de célula endocrina. Sin embargo, todos los carcinoides comparten características patológicas comunes que los caracterizan como como TNE bien diferenciados.[5] En el tracto gástrico o en la pared intestinal, los carcinoides podrían presentarse como nódulos firmes blancos, amarillos o grises y podrían ser masas intramurales o podrían penetrar mediante protuberancia en el lumen como nódulos polipoides; la mucosa gástrica o intestinal restante podría estar intacta o presentar ulceración focal.

La células neuroendocrinas presentan núcleos uniformes y citoplasma granular abundante o tinción descolorida (clara), que se presentan como sólidos o pequeños grumos trabeculares o están dispersos entre otras células que los puede tornar difícil de reconocer en secciones teñidas con hematoxilina y eosina; la inmunotinción hace posible su identificación exacta.[12] En el orden ultraestructural, las células neuroendocrinas contienen gránulos secretorios de centro denso que se dirigen hacia la membrana (diámetro >80 nm) y podría contener también pequeñas vesículas claras (40–80 nm de diámetro) que corresponden a las vesículas sinápticas de las neuronas.

Características genéticas moleculares

Ocasionalmente, los carcinoides GI se presentan vinculados con los síndrome hereditarios como NEM1 y NF1.[13-15]

Los NEM1 son el resultado del gen NEM1 ubicado en la región cromosómica 11q13 (Para mayor información en inglés consultar el sumario del PDQ sobre Genética de las neoplasias endocrinas y neuroendocrinas.) La mayoría de los carcinoides relacionados con el NEM1 parecen originarse en el intestino primitivo anterior.[13] El NF1 es un trastorno genético autosómico dominante como resultado de una alteración del gen NF1 en el cromosoma17q11.[16] Los carcinoides en pacientes con FN1 parecen surgir principalmente en la región periampular.[5,17,18]

En los carcinoides esporádicos GI, se han encontrado numerosos desequilibrios cromosómicos mediante análisis comparativo de hibridación genómica. Los más comunes son las ganancias que comprometen los cromosomas 5, 14, 17 (especialmente el 17q) y 19, y pérdidas que comprometen los cromosomas 11 (especialmente 11q) y 18.[19,20]

La mutación genética de la que se informa con mayor frecuencia en los carcinoides GI es la β-catenina (CTNNB1). En un estudio, las mutaciones β-catenina en el exón 3 se encontraron en 27 (37,5%) de 72 casos.[21]

Sin embargo, no se ha identificado aún un marcador genético congruente para el pronóstico de carcinoide GI.[9] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales.)

Síndrome carcinoideo

El síndrome carcinoideo el cual se presenta en menos de 20% de los pacientes con tumores carcinoides, se presenta como consecuencia de la emisión de aminas vasoactivas no degradadas metabólicas en la circulación sistémica. Se relaciona con la rubefacción facial, dolor abdominal y diarrea, broncoconstricción y enfermedad cardíaca carcinoide.[22,23] Debido a que el hígado metaboliza de manera eficaz las aminas vasoactivas, resulta poco común que se presente un síndrome carcinoideo en ausencia de una metástasis hepática. Entre las excepciones están las circunstancias en que la sangre venosa que sale de un tumor, entre directamente a la circulación sistémica (por ejemplo, carcinoides ováricos o tumores pulmonares primarios, compromiso pélvico o retroperitoneal mediante metástasis o carcinoides del intestino delgado localmente invasivo, o metástasis ósea.)

La enfermedad carcionoidea del corazón surge en más de un tercio de los pacientes con síndrome carcinoideo. Patológicamente, las válvulas cardíacas se tornan gruesas debido a la fibrosis y las válvulas tricúspide y pulmónica se ven afectadas aún más que las válvulas aórtica y mitral. Entre los síntomas están:[22]

  • Regurgitación tricuspídea y pulmonar.
  • Estenosis pulmonar.
  • Insuficiencia mitral y aórtica.
  • Disrritmias cardíacas.

La enfermedad carcinoidea grave del corazón se relaciona con una supervivencia más corta. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Factores pronósticos).

Características clínicas específicas al lugar

Las características clínicas de los carcinoides GI varían de acuerdo con la ubicación anatómica y tipo celular.[5,12,24] La mayoría de los carcinoides del tracto GI se ubican dentro de los 3 pies (~90 cm) de la válvula ileocecal, con 50% en el apéndice.[25] Con frecuencia, estas se detectan de manera fortuita durante una cirugía por otro trastorno GI o durante una operación de emergencia por apendicitis, sangrado GI o perforación.[26]

Carcinoides gástricos

La mayoría de los carcinoides gástricos son del tipo de células similares a las enterocromafines (CSE); raramente se presentan otros tipos en el estómago. (Para mayor información, consultar el Cuadro 1 en la sección de este sumario sobre Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales.)

El carcinoide gástrico de células CSE tipo l, el más común, por lo general no presenta síntomas clínicos. Con frecuencia se descubren durante una endoscopia por reflujo, anemia u otras razones; y por lo general son multifocales. Se presentan con mayor frecuencia en mujeres (proporción mujer-hombre de 2,5:1) con una mediana de edad de 63 años, podría haber presencia de aclorhidria, e hipergastrinemia o por lo general hay constancia de hiperplasia de células G antral.[5,24,27] Estos tumores son guiados por la gastrina y surgen en un marco de gastritis atrófica crónica del cuerpo, por lo general debido a anemia perniciosa autoinmune pero algunas veces ocasionada por infección por Helicobacter pylori.[9]

El carcinoide celular CSE tipo ll, el tipo más común de los carcinoides gástricos, se presentan con una mediana de edad de 50 años sin preferencia de sexo. La hipergastrinemia relacionada con el NEM1-síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) se cree que promueve la hiperplasia celular CSE que conduce a los tumores tipo ll.[27,28]

Los carcinoides celulares CSE tipo l y tipo ll hacen metástasis en menos de 10% de los casos.[27,29] El carcinoide celular CSE tipo lll, el segundo tipo de carcinoide gástrico más común, se presenta por lo general en hombres (proporción, hombre-mujer 2.8:1) con una mediana de edad de 55 años.[27] No hay manifestaciones neuroendocrinas y los pacientes por lo general presentan signos y síntomas relacionados con un tumor de multiplicación rápida.[5,30]

Carcinoides duodenales

Los carcinoides duodenales comprenden solamente 2 a 3% de los TNE GI los cuales se descubren de manera incidental o debido a los síntomas que provoca la producción hormonal o péptica, los carcinoma duodenales también pueden surgir en la región periampular, obstruyen la ampolla de Vater y producen ictericia.[3,5,31] La edad de presentación varía ampliamente (oscilando entre 19–90 años; con una mediana de edad de 53 años).[15,32]

Los carcinoides duodenales más comunes son los tumores de células G que producen gastrina (~dos tercios) seguido de los tumores de células D que producen somatostatina (~un quinto), el cual muy pocas veces produce manifestaciones sistémicas con exceso de somatostatina.[5,31,33]

La producción de gastrina por los carcinoides de células G (también llamados gastrinomas si las concentraciones de gastrina en el suero son elevadas) dan como resultado SZE en aproximadamente un tercio de los casos de tumores duodenales de células G.[24] Aunque los carcinoides de células G podrían ser esporádicos, 90% de los pacientes con NEM1 los presentan.[5] La manifestación clínica de la elevación de la gastrina sérica incluye:

  • Náusea.
  • Vómito.
  • Dolor abdominal.
  • Hemorragia por úlceras pépticas múltiples y recidivantes.
  • Reflujo gastroesofágico por exceso en la producción de ácido.
  • Diarrea por hipergastrinemia.

El síntoma más común es el dolor abdominal; la combinación de dolor abdominal y diarrea está presente en 50% de los pacientes. Al contrario de los gastrinomas esporádicos, que por lo general son lesiones solitarias, los gastrinomas en pacientes con NEM1-SZE son por lo general múltiples y menores de 5 mm.[5]

Los tumores de células D que producen somatostatina se presentan exclusivamente dentro o alrededor de la ampolla de Vater y por lo menos 50% de los pacientes con carcinoides de células D presentan NF1.[34] La mayoría de los pacientes con NF1 son mujeres negras y sus tumores se alojan en la región periampular.[15,32] Como resultado de su ubicación, estos tumores pueden ocasionar síntomas de obstrucción local y señales tales como la ictericia, pancreatitis, o hemorragia. A pesar de que los carcinoides de células D producen somatostatina, las manifestaciones sistémicas de exceso de somatostatina como la esteatorrea, diarrea, diabetes mellitus, hipoclorhidria y aclorhidria, anemia y coletitiasis son poco comunes.[31]

Carcinoides del yeyuno e íleon

La mayoría de los carcinoides del yeyuno e íleon son positivos a la argentafine, contienen sustancia P y son tumores de células EC que producen serotonina y generan un síndrome carcinoideo cuando hay presencia de metástasis ganglionar hepática o retroperineal. Los polipéptidos que producen células L similares al glucagón y tumores pancreáticos que producen polipéptidos y polipéptidos YY, se presentan con menos frecuencia.[24] Los carcinoides del íleon surgen de manera preferente en el íleon terminal.[12] Los carcinoides del yeyuno y del íleon se presentan con igual regularidad en hombres y mujeres en una mediana de edad de 65,4 años.[3] De manera similar a todos los carcinoides, los carcinoides del yeyuno y el íleon varían en su comportamiento biológico y capacidad de hacer metástasis. Típicamente, los carcinoides de células EC del intestino delgado hacen metástasis a los ganglios linfáticos y el hígado.[5] Los pacientes con estas lesiones pueden ser asintomáticos. El tumor primario puede causar una obstrucción intestinal pequeña, isquemia o sangrado y algunos pacientes se quejan de un largo precedente de dolor abdominal con calambre, pérdida de peso, fatiga, distensión abdominal, diarrea o náusea y vómito.[5,23,35]

Al momento del diagnóstico, los TNE del íleon (es decir, carcinoides más carcinomas neuroendocrinos precariamente diferenciados) son por lo general mayores de 2 cm y han hecho metástasis a los ganglios linfáticos regionales; hasta en 40% de los casos, los tumores son multifocales.[12] De forma inmunocitoquímica, las células contienen serotonina, sustancia P, calicreína y catecolamina. Aproximadamente 20% de los pacientes con TNE del íleon presentan metástasis en ganglios linfáticos regionales y el hígado. La mayoría de los carcinoides en el GI segregan sus péptidos bioactivos y aminas en la circulación portal y los efectos de estos mediadores bioquímicos son disminuidos ignorados por detoxificación hepática; de acuerdo con esto, el síndrome carcinoideo (rubefacción, diarrea y fibrosis del endocardio) se presentan solamente en pacientes con metástasis del hígado ya que la detoxificación hepática de la serotonina es obviada.

Carcinoides apendicíticos

La mayoría de los carcinoides del apéndice son tumores de células EC que producen serotonina similar a los carcinoides que se presentan en el yeyuno y el íleon; los carcinoides del apéndice menos comunes son los tumores de células L similares a los del colon.[16] La comportamiento biológico de ambos tipos de células es marcadamente diferente en el apéndice en comparación con los tumores del íleon y del colon no apendicítico. La mayoría de los carcinoides apendicíticos cuentan con un curso clínico benigno y no hacen metástasis quizás porque un crecimiento en el apéndice produce obstrucción, apendicitis y, ulteriormente, extirpación quirúrgica.[5,36] Aunque los carcinoides del apéndice se presentan en todas las edades, los pacientes con estos tumores tienden a ser más jóvenes que los pacientes que se diagnostican con otras neoplasias del apéndice o carcinoides en otros lugares. Se tienen informes de que los carcinoides del apéndice son más comunes en las pacientes.[3,5] Sin embargo, los patrones de edad y sexo podrían ser espurios, que reflejan el rango de una edad más joven en pacientes que por lo general se someten a apendicetomía por apendicitis inflamatoria y el mayor número de apendicetomías incidentales que se llevan a cabo en mujeres durante las operaciones pélvicas.

Carcinoides colorrectales

La mayoría de los carcinoides colorrectales se presentan en el recto; pocos surgen en el ceco.[5] En el ceco, los carcinoides de células EC argentafines son los más comunes, llegando a ser más escasos en el colon distal y muy poco comunes en el recto.[31] Los carcinoides del recto comprenden aproximadamente un cuarto de los carcinoides GI y menos de 1% de los cánceres rectales.[3,31] La mayoría de los carcinoides rectales presentan diferenciación de las células L. La mediana de edad en los pacientes diagnosticados con carcinoide colónico es 66 años y para los carcinoides rectales es 56,2 años. Aunque el carcinoide colorrectal no muestra preferencia en cuanto al sexo, los carcinoides rectales son más comunes en la población negra.[3,37] Entre los síntomas típicos del carcinoide colónico están el dolor abdominal y la pérdida de peso, pero más de 50% de los pacientes con carcinoides rectales son asintomáticos, y los tumores se presentan durante un examen rutinario del recto o un examen de detección mediante endoscopia.[24] Entre los síntomas del carcinoide rectal están el sangrado, dolor y estreñimiento. La enfermedad metastásica de carcinoide colónico puede producir síndrome carcinoideo, mientras que la enfermedad metastásica por carcinoide rectal no está relacionada con el síndrome carcinoideo.[5,38]

Diagnóstico: marcadores bioquímicos, imaginología y enfoque

Marcadores bioquímicos

Las investigaciones bioquímicas en el diagnóstico de los carcinoides GI incluyen el uso de recolección durante 24 horas de ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA) urinario el cual cuenta con una especificidad de aproximadamente 88%, aunque se informa que la sensibilidad es de 35%.[39-41] La prueba 5-HIAA conlleva mucho tiempo y requiere de una dieta que evite las comidas ricas en serotonina como las bananas, tomates y berenjenas.[42] La medida de cromogranina A en plasma (CgA), la cual fue descrita por primera vez en un estudio sobre las secreciones de las glándulas suprarrenales en 1967 como fracciones de proteína soluble (que incluye el CgB y CgC) de los gránulos de cromafín, también resultan útiles.[43] Aunque las concentraciones de plasma de la CgA son marcadores carcinoides muy sensitivos, estos no son específicos debido que se ven elevados en otros tipos de TNE como los pancreáticos y los carcinomas de células pequeñas.[44-46] El plasma CgA parece ser un mejor marcador bioquímico de los carcinoides que el 5-HIAA urinario.[47] Numerosas investigaciones han revelado el vínculo entre los índices de plasma CgA y la gravedad de la enfermedad.[26] Sin embargo, los índices de plasma falsamente positivos del CgA podría presentarse en pacientes sometidos a inhibidores de bomba de protón, de lo que se informa ocurre en tratamientos cortos de dosis baja.[48,49] Muchos otros marcadores bioquímicos están vinculados con TNE (incluyendo a la sustancia P, neurotensina, bradiquinina, gonadotropina coriónica humana, neuropéptido L, y polipéptidos pancreáticos) pero ninguno logra el valor de especificidad o predictivilidad de 5-HIAA o CgA.[44]

Imaginología

Las modalidades de imaginología para los carcinoides GI incluye el uso de centellografía somatostatina con octreotida Indium111; centellografía ósea con 99mTc-difosfonato de metileno (99mTcMDP); centellografía I 123 metayodobenzilguanidina (MIBG); tomografía computarizada (TC); imaginología por resonancia magnética (IRM); tomografía por emisión de positrones (TEP); ecografía endoscópica (EE); endoscopia capsular (EC); enteroscopia y angiografía.[26]

Centellografía con receptor de somatostatina

Hay cinco subtipos de receptores diferentes de la somatostatina (RSST); más de 70% de los TNE del tracto GI y el páncreas expresan subtipos múltiples, con la predominancia del subtipo receptor 2 [sst(2)] y el subtipo receptor 5 [sst(5)].[50,51] El análogo radiomarcado sintético RSST 111In-DTP-d-Phe10-{octreotida} imprime un método importante, centellografía receptora de la somatostatina (CRS), a fin de localizar tumores carcinoides, principalmente el sst(2)positivo y el tumor sst(5)positivo; La imaginología se logra en una sesión y los tumores primarios pequeños y las metástasis se diagnostican más pronto que con la imaginología convencional o técnicas de imaginología que requieren sesiones múltiples.[26,52,53] Se informa que la sensibilidad general de las exploraciones con octreotida puede ser tan alta como 90%; sin embargo, los fallos en lograr su detección puede ser el resultado de varios asuntos técnicos, tumor de tamaño pequeño o expresión inadecuada de los RSST.[26,54]

Centellografía ósea

La centellografía ósea con 99mTcMDP es la primera modalidad de imaginología en la identificación del compromiso óseo en los TNE y se informa que las tasas de detección son de 90% o mayores.[26] Los tumores carcinoides concentran 123I-MIBG hasta en un 70% de los casos utilizando el mismo mecanismo de la norepinefrina y se usa de manera exitosa en la visualización de los carcinoides; sin embargo, el 123I-MIBG parece contar con la mitad de la sensibilidad de la centellografía con 111In-octreotida en la detección de tumores.[26,55]

Tomografía computarizada/Imágenes por resonancia magnética

Las tomografías computarizadas (TC) y las imágenes por resonancia magnética (IRM) constituyen modalidades importantes que se utilizan en la localización inicial de carcinoides primarios o metástasis. La mediana de las tasas de detección y sensibilidad de las TC o IRM se estiman en 80%; las tasas de detección por TC solamente oscila entre 76 y 100%, mientras que las tasas de detección por IRM varían entre 67 y 100%.[26] Las TC y las IRM se pueden usar para la localización inicial del tumor solamente, porque ambas técnicas de imaginología podrían obviar lesiones que de otra manera fueran detectadas por la centellografía con 111In-octreotida; un estudio ha mostrado que las lesiones en 50% de los pacientes fueron pasadas por alto, especialmente la de los ganglios linfáticos y ubicaciones extrahepáticas.[26,56]

Tomografía por emisión de positrones

Un enfoque promisorio para la tomografía por emisión de positrones (TEP) consiste en una modalidad de imaginología para visualizar los carcinoides GI, parece ser el uso de un precursor de la serotonina radiomarcada 11C-5-hidroxitriptofan (11C-5-HTP). Con 11C-5-HTP, se ha informado que las tasas de detección tumoral son de hasta 100% y algunos investigadores han concluido que 11C-5-HTP PET se debería usar como método de detección universal para la localización de los TNE.[57-59] En un estudio sobre los TNE, que incluyó a 18 pacientes con carcinoides GI, el 11C-5-HTP PET detectó lesiones tumorales en 95% de los pacientes. En 58% de los casos, el 11C-5-HTP PET detectó más lesiones que la CRS y la TC, comparado con el 7% que no detectó el 11C-5-HTP PET.[59] Se han investigado otros enfoques de imaginología con el uso de isótopos radiomarcados con tecnecio, combinando CT/MRI con 18F-DOPA PET, combinando 131 MIBG con 111In-octreotida, y juntando los isótopos 68Ga y 64Cu con la octreotida.[26]

Ecografía endoscópica

La ecográfica endoscópica (EE) podría ser un método sensible para la detección de carcinoides gastrointestinales y duodenales y podría ser superior a la ecografía convencional, particularmente en la detección de tumores pequeños (2mm–3 mm) que se localizan en el lumen intestinal.[60,61] En un estudio, se informó que la EE tiene una precisión de 90% para la localización y estadificación de los carcinoides colorrectales.[62]

Endoscopia con cápsula

El uso de la endoscopia con cápsula (EC) en el diagnóstico de los carcinoides GI es un procedimiento naciente, aunque esta técnica resulte útil en la detección de los carcinoides del intestino delgado.[63]

Enteroscopia

La enteroscopia de doble globo es un procedimiento muy laborioso que está en estudio para el diagnóstico de los tumores del intestino delgado, como los carcinoides.[64,65] Por lo general se lleva a cabo bajo anestesia general, aunque se puede realizar con el paciente bajo sedante aunque consciente.

Angiografía

La angiografía por IRM ha reemplazado en gran medida a la angiografía. Sin embargo, la angiografía selectiva y supraselectiva podría resultar útil al:

  • Demostrar el grado de vascularidad pulmonar.
  • Identificar las fuentes de suministro vascular.
  • Delinear la relación del tumor con estructuras vasculares adyacentes importantes.
  • Proveer información con relación a la invasión vascular.

La angiografía podría resultar útil como cirugía adjunta, particularmente en el caso de lesiones invasivas grandes próximas a una vena portal y arteria mesentérica superior. En general, esta técnica de imaginología provee una delineación topográfica más precisa del tumor o los vasos relacionados con el tumor y facilita el resecado.[26]

Enfoque diagnósticos generales

Como pudiera esperarse, los enfoques diagnósticos para los carcinoides GI varían de acuerdo con la ubicación anatómica. En 2004, se publicó una declaración de consenso en relación con el diagnóstico y tratamiento de los TNE GI a nombre de la European Neuroendocrine Tumor Society,[66] el cual detalla los abordajes específicos según la ubicación para el diagnóstico de los carcinoides GI.

Factores pronósticos

Los factores que determinan el curso clínico y los resultados de los pacientes con tumores carcinoides GI que son complejos y multifacéticos que incluyen los siguientes:[67]

  • Sitio de origen.
  • Tamaño del tumor primario.
  • Extensión anatómica de la enfermedad.

Una expresión elevada de la proliferación del antígeno Ki-67 y la proteína de supresión tumoral p53 han estado relacionadas con un pronóstico precario; sin embargo, algunos investigadores indican que el índice Ki-67 podría ser útil en el establecimiento del pronóstico de las lesiones estomacales solamente y mantiene que aún no se han descubierto marcadores pronósticos genéticos congruentes.[9] Entre los indicadores pronósticos clínicos adversos están:

  • Síndrome carcinoideo.
  • Enfermedad cardíaca carcinoide.
  • Concentraciones altas de los marcadores tumorales 5-HIAA urinario y plasma cromogranina A.

Seguimiento y supervivencia

En general, los pacientes con tumores carcinoides en el apéndice y el recto logran una mayor supervivencia que los pacientes con tumores que surgen en el estómago, intestino delgado y colon. Los tumores carcinoides que surgen en el intestino delgado aún los pequeños, tienen mayores probabilidades de hacer metástasis que los del apéndice, colon y recto.[67] Los carcinoides del apéndice y el recto son por lo general pequeños en el momento en que se detectan y muy pocas veces han hecho metástasis. La presencia de metástasis ha estado relacionada con una reducción de la supervivencia a 5 años que oscila entre 39 y 60% en varios estudios de casos y revisiones.[3,68-71] Sin embargo, algunos pacientes con tumores carcinoides metastásicos presentan un curso clínico poco activo y una supervivencia por varios años, mientras que otros presentan un curso maligno acelerado y una supervivencia corta. A pesar que a las metástasis se les relaciona con una supervivencia más corta, en muestras grandes de pacientes, la presencia de metástasis por sí sola no es suficiente para predecir el curso de la enfermedad en un paciente determinado.

Aproximadamente 35% de los carcinomas del intestino delgado se relacionan con el síndrome carcinoideo. Los carcinoides relativamente comunes del apéndice y el recto muy pocas veces producen este síndrome y los carcinoides de otros sitios presentan un riesgo intermedio.[71,72] Los investigadores que usan criterios ecocardiográficos para la enfermedad cardíaca carcinoide, encontró prevalencias que oscilan de 35 a 77% entre los pacientes con síndrome carcinoideo.[73-77] La válvula tricúspide se ve afectada con mayor regularidad y más gravemente que la válvula pulmónica y la presencia y gravedad de la enfermedad cardíaca carcinoide, en particular el trastorno de la válvula tricúspide, está relacionado con una disminución de la supervivencia.[74,76-78] Un estudio que contó con la participación de 64 pacientes con síndrome carcinoideo del intestino medio, encontró tasas de supervivencia a 5 años de 30% en los pacientes con enfermedad cardíaca carcinoide grave contra 75% en aquellos sin enfermedad cardíaca.[76]

En otro estudio, se observó una reducción de la supervivencia estadísticamente significativa en aquellos pacientes con carcinoides del intestino medio que presentaban concentraciones de 5-HIAA mayores de 300 μmol/24 horas en comparación con los pacientes que presentaron una concentración más baja de 5-HIAA.[79] De la misma manera, un estudio con pacientes con síndrome carcinoideo del intestino medio, mostró que los índices urinarios del 5-HIAA mayores de 500 μmol/24 horas se relacionan también con una disminución de la supervivencia.[76] El grado de elevación de la 5-HIAA urinaria se relaciona también con la gravedad de los síntomas carcinoides. Donde los índices más altos se observan en aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca carcinoide.[76,80] En un estudio, la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV) por los tumores de grado bajo y las células circundantes del estroma estaba relacionada con una supervivencia sin avance (SSA); la mediana de duración de la SSA en los pacientes con expresiones fuertes y débiles del FCEV fue de 29 meses y 81 meses, respectivamente.[81]

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con los tumores carcinoides GI son:

Bibliografía

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Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales

Existe una variedad de células neuroendocrinas que normalmente se encuentran en la mucosa y submucosa gastrointestinal (GI). El tipo, ubicación y los productos que segregan las células neuroendocrinas GI se encuentran bien definidos y resumidos en el Cuadro a continuación. Como se hizo notar anteriormente, los tumores carcinoides individuales cuentan con características inmunohistoquímicas e histológicas fundamentadas en su ubicación anatómica y su tipo celular endocrino. Sin embargo, todos los carcinoides comparten características patológicas comunes que los caracterizan como tumores neuroendocrinos (TNE) bien diferenciados.[1]

Cuadro 1. Células neuroendocrinas gastrointestinalesa
CCK = colecistoquinina; D = producto de somatostatina; EC = enterocromafín; G = gastrina; L = enteroendocrino; M = motilina; N = neurotensina; PIG = polipéptido inhibidor gástrico; PP = polipéptido pancreático; SE = similar a enterocromafín; S = secretina.
a Adaptación de[1-3]
Tipo de célula Ubicación Producto segregado
Célula GAntro pilórico y duodenoGastrina
Célula SEFondo gástrico y cuerpoHistamina
Célula DEstómago, duodeno, yeyuno, colon y rectoSomatostatina
Célula ECEstómago, duodeno, yeyuno, íleon, colon y rectoSerotonina, motilina, y sustancia P
Célula CCKDuodeno y yeyunoColecistoquinina
Célula PIGDuodeno y yeyunoPolipéptido inhibidor gástrico
Célula MDuodeno y yeyunoMotilina
Célula SDuodeno y yeyunoSecretina
Célula PPDuodenoPolipéptido pancreático
Célula LYeyuno, íleon colon y rectoPolipéptido YY
Célula NYeyuno e íleonNeurotensina

La Organización Mundial de la Salud (OMS) actualizó en 2000, la clasificación de los TNE GI, la cual resulta útil de manera clínica y pronóstica para aquellos pacientes con TNE del tracto GI recién diagnosticado ya que da cuenta del comportamiento biológico específico de acuerdo con la ubicación y diferenciación tumoral.[4,5]

Esta clasificación establece la distinción de los siguientes:

  • Tumores por lo general benignos bien diferenciados, con pronóstico excelente.
  • Carcinomas bien diferenciados de potencial maligno bajo y pronóstico favorable.
  • Carcinomas precariamente diferenciados (de células pequeñas y menos células grandes), sumamente malignos y conllevan un pronóstico precario.

En esta clasificación, el término carcinoide (o carcinoide típico) se utiliza solo para TNE bien diferenciados del tracto GI, exceptuando el páncreas; el término carcinoide maligno (o carcinoide atípico) se utiliza para el TNE bien diferenciado en la misma ubicación del tracto GI correspondiente.[6,7] A pesar de la cierta incertidumbre que rodea la función de los índices de proliferación celular en el pronóstico de los TNE, resulta claro que los carcinomas precariamente diferenciados son sumamente dinámicos y requieren de un abordaje terapéutico específico.[7-9] En un segundo paso, la clasificación de la OMS subdivide los TNE GI sobre la base de su ubicación y biología para lograr una clasificación tumoral pronósticamente relevante.[5-7,9] En esta subclasificación, las ubicaciones anatómicas GI son las siguientes:

  • Estómago (cuatro tipos diferentes).
  • Duodeno (y yeyuno proximal) (cinco tipos diferentes).
  • íleon (incluye el yeyuno distal).
  • Apéndice.
  • colorrectal.

(Para mayor información, consultar la sección Características clínicas específicas al lugar en la sección de este sumario sobre los Información general sobre los tumores carcinoides gastrointestinales para mayor información sobre la correlación clinicopatológica de los tipos celulares y ubicación anatómica).

Además, en el esquema de clasificación de la OMS, los TNE GI se han agrupado con los TNE pancreáticos (tumores de célula de los islotes) y clasificado como TNE gastroenteropancreático (GEP-TEN). Sin embargo debido a diferencias en los patrones de alteración cromosómica y la genética molecular entre TNE GI y pancreático TNE, algunos investigadores han indicado que este agrupamiento TEN-GEP requiere reevaluación.[7,9,10]

Ya que no se probó alteración genética o molecular alguna con relevancia pronóstica y clínica, en la clasificación solamente se usaron criterios morfológicos e histopatológico tradicionales. Además de los índices de diferenciación, estos criterios incluyen lo siguiente:

  • Tamaño del tumor.
  • Presencia o ausencia de invasión anginal.
  • Actividad proliferativa (medido por el índice Ki-67).[5,6]

La evaluaciones citológicas e histopatológicas de los patrones de crecimiento y características celulares de los NET bien diferenciados con frecuencia no representan mucha ayuda en predecir su comportamiento funcional y grado de malignidad. En general, los carcinoides típicos que se presentan en el estómago, el apéndice o el recto presentan un pronóstico excelente.[6] Por el contrario, los TNE precariamente diferenciados formados por células que despliegan atipia nuclear grave, un índice mitótico grave y pocos gránulos de segregación, son invariablemente malignidades de grado alto.[7]

Entre los marcadores diagnósticos que ayudan a identificar los TNE GI están los siguientes:

  • Marcadores citosólicos y de la membrana celular como la enolasa neuroespecífica, producto genoproteico 9,5 carbocilasa histidina, transportador de la monoamina vesicular 2 (VMAT2), y la molécula de adhesión neurocelular CD56 (sensibilidad alta y especificidad baja).
  • Marcador vesicular pequeño relacionado con una vesícula como la sinaptofisina y la proteína vesicular sináptica 2 (de sensibilidad alta y especificidad alta).
  • Marcador secretorio grande relacionado con gránulos como las cromograninas A, B, and C and CD57 (de sensibilidad baja y especificidad alta).
  • Receptores de la somatostatina.
  • Marcadores específicos de la hormona péptida como la serotonina, somatostatina y gastrina.[7,8]

Las hormonas que son altamente específicas para ciertos NEN GI son la serotonina y la sustancia P para el íleon y los TNE del apéndice y los VMAT2 para CSEomas.[7]

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Información sobre los estadios para los tumores carcinoides gastrointestinales

Definiciones TNM

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM para definir los tumores neuroendocrinos.[1]

Este sistema de estadificación es nuevo para la 7ma edición de la AJCC Cancer Staging Manual[1]

Tumores neuroendocrinos: estómago

Cuadro 2. Tumor primario (T)a
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
TXNo se puede evaluar el tumor primario.
T0No hay prueba de tumor primario.
TisCarcinoma in situ/displasia (tamaño del tumor <0,5 mm), confinado a la mucosa.
T1El tumor invade la lámina propria o submucosa y mide ≤1 cm.
T2El tumor invade la muscularis propria o mide >1 cm .
T3El tumor penetra la subserosa.
T4El tumor invade el peritoneo visceral (serosa) u otros órganos adyacentes a las estructuras.
Para cualquier T, añadir (m) para tumores múltiples.
Cuadro 3. Ganglios linfáticos regionales (N)a
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay metástasis de los ganglios linfáticos regionales.
N1Metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
Cuadro4. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
M0No hay metástasis a distancia.
M1Metástasis a distancia.

Tumores neuroendocrinos: duodeno/ampula/yeyuno/íleon

Cuadro 5. Tumor primario (T)a
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
bTumor limitado a la ampolla def Vater por el paraganglioma gangliocítico ampular.
TXNo se puede evaluar el tumor primario.
T0No hay prueba de tumor primario.
T1El tumor invade la lámina propria o submucosa tamaño ≤1 cmb (tumores intestinales pequeños); tumor mide ≤1 cm (tumores ampulares).
T2El tumor invade la muscularis propria o mide >1 cm (tumores intestinales pequeños); tumor mide >1 cm (tumores ampulares).
T3El tumor invade a través de la muscularis propria en el tejido de la subserosa sin penetración de la serosa que lo recubre (tumores del yeyuno o íleon) o invade el páncreas o el retroperitoneo (tumores ampulares o del duodeno) o hacia tejidos no peritonealizados.
T4El tumor invade el peritoneo visceral (serosa) o invade otros órganos.
Para cualquier T, añadir (m) para tumores múltiples.
Cuadro 6. Ganglios linfáticos regionales (N)a
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay metástasis de los ganglios linfáticos regionales.
N1Metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
Cuadro 7. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
M0No hay metástasis a distancia.
M1Metástasis a distancia.

Tumores neuroendocrinos: colon o recto

Cuadro 8. Tumor primarioa
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
TXNo se puede evaluar el tumor primario.
T0No hay prueba de tumor primario.
T1El tumor invade la lámina propria o submucosa y mide ≤2 cm.
T1aEl tumor mide <1 cm en su mayor dimensión.
T1bEl tumor mide 1–2 cm en su mayor dimensión.
T2El tumor invade la muscularis propria o mide >2 cm con invasión de la lámina propria o la submucosa.
T3El tumor invade a través de la muscularis propria hacia la subserosa o hacia tejidos pericólicos no peritonealizados o perirrectales.
T4El tumor invade el peritoneo u otros órganos.
Para cualquier T, añadir (m) para tumores múltiples.
Cuadro 9. Ganglios linfáticos regionales (N)a
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay metástasis a distancia.
N1Metástasis a ganglios linfáticos regionales.
Cuadro 10. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
M0No hay metástasis a distancia.
M1Metástasis a distancia.
Cuadro 11. Estadio anatómico/grupos pronósticos para estómago, duodeno/ampolla/yeyuno/íleon y colon o rectoa
EstadioTNM
aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
0TisN0M0
IT1N0M0
IIAT2N0M0
IIBT3N0M0
IIIAT4N0M0
IIIBCualquier TN1M0
IVCualquier TCualquier NM1

Carcinoide apendicítico

Se ha añadido una clasificación nueva a los tumores carcinoides que no habían sido clasificadas anteriormente mediante TNM. Esta es una nueva clasificación. Existen diferencias sustanciales entre los esquemas de clasificación de los carcinomas del apéndice y entre los carcinomas del apéndice y otros tumores neuroendocrinos gastrointestinales bien diferenciados (carcinoide).[2]

El suero cromogranina A se identifica como un factor pronóstico significativo.[2]

Cuadro 12. Tumor primario (T)a, b
aReproducido con permiso del AJCC: Appendix. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 133-41.
bTumor adyacente a otros órganos o estructuras, de forma macrocítica se clasifica como cT4. Sin embargo, si no hay presencia microscópica tumoral en la adhesión la clasificación debe ser pT1–3 dependiendo de la profundidad anatómica de la invasión de la pared.
cLa penetración del mesoapéndice no parece ser un factor pronóstico tan importante como es el tamaño del tumor primario y no se categoriza por separado.
TXNo se puede evaluar el tumor primario.
T0No hay prueba de tumor primario.
T1El tumor mide ≤2 cm en su dimensión mayor.
T1aEl tumor mide ≤1 cm en su dimensión mayor.
T1bEl tumor mide >1 cm pero no >2 cm.
T2El tumor mide >2cm pero no >4 cm o con extensión al ceco.
T3El tumor mide >4 cm o con extensión al íleon.
T4El tumor invade directamente otros órganos o estructuras adyacentes, por ejemplo, la pared abdominal y el músculo esquelético.c
Cuadro 13. Ganglios linfáticos regionales (N)a
aReproducido con permiso del AJCC: Appendix. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 133-41.
NXNo se puede evaluar el tumor primario.
N0No hay metástasis de ganglio linfático regional.
N1Metástasis de ganglio linfático regional.
Cuadro 14. Metástasis a distancia a
aReproducido con permiso del AJCC: Appendix. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 133-41.
M0No hay metástasis a distancia.
M1Metástasis a distancia.

Clasificación patológica pTNM . Las categorías pT, pN y pM se corresponden con las categorías T, N y M excepto que pM0 no existe como categoría.[2]

pN0. El examen histológico de un espécimen de linfadenectomía regional ordinariamente incluye 12 o más ganglios linfáticos, si los ganglios linfáticos son negativos, pero no se cumple con los números que normalmente se examinan, se clasifican como pNO. [2]

Cuadro 15. Estadio anatómico/grupos pronósticosa
Carcinoide
aReproducido con permiso del AJCC: Appendix. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 133-41.
Estadio T N M
IT1N0M0
IIT2, T3N0M0
IIIT4N0M0
Cualquier TN1M0
IVCualquier TCualquier NM1

Carcinoideo. La gradación histológica no se lleva a cabo para los tumores carcinoides, pero un recuento mitótico de 2–10 per 10 hpf o necrosis focal son características de carcinoides atípicos (carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados), un tipo que se ve con mayor frecuencia en el pulmón que en el apéndice.[2]

Los carcinoides de células en cáliz se clasifican de acuerdo con el esquema carcinoma.[2]

Esta clasificación por estadio aplica a los carcinoides que surgen del apéndice. Los tipos histológicos incluyen lo siguiente:[2]

  • Tumor carcinoide.
  • Tumor neuroendocrino bien diferenciado.
  • Tubular carcinoide.
  • Carcinoide de células globo.
  • Adenocarcinoide.
  • Carcinoide atípico.

Carcinoma neuroendocrino bien diferenciado después de la resección (relevante a los márgenes resecados con compromiso tumoral macroscópico).[2]

Cuadro 16. Tumor residual (R)a
Carcinoma y Carcinoide
aReproducido con permiso del AJCC: Appendix. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 133-41.
R0Resección completa, márgenes histológicamente negativos; no queda tumor residual luego de la resección.
R1Resección incompleta, márgenes histológicamente comprometidos, permanecen residuos tumorales microscópicos luego del resecado de la enfermedad macroscópica (relevante a los márgenes de la resección que están microscópicamente comprometidos por el tumor).
R2Resección incompleta, márgenes comprometidos o permanece la enfermedad macroscópica.

Bibliografía

  1. Neuroendocrine tumors. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.
  2. Appendix. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 133-41.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Entre los tratamientos estándares para pacientes con tumores carcinoides gastrointestinales (GI) están los siguientes:

  • Cirugía.
  • Análogos de la somatostatina.
  • Interferones.
  • Tratamiento para la metástasis hepática.
  • Radionúclidos.
  • Tratamiento de la fibrosis relacionada con el carcinoide.
  • Tratamiento sintomático.

Hay tratamientos en prueba en ensayos clínicos que incluyen los siguientes:

  • Tratamiento dirigido a la molécula.
  • Tratamiento para el alivio sintomático.
  • Tratamiento antifibrótico.[1]

Procedimiento quirúrgico

El único tratamiento potencialmente curativo para el carcinoide GI, que podría ser eficaz en 20% de los pacientes, es la resección del tumor primario y ganglios linfáticos locales.[2-4] La cirugía endoscópica podría ser adecuada para algunos tumores dependiendo de la ubicación, número, tamaño y grado de malignidad.[4] La resección de tumores primarios no hepáticos está relacionada con un aumento de la mediana de supervivencia que oscila de 69 a 139 meses.[5,6] Sin embargo, la extensión del resecado depende del sitio de origen de un tumor dado, el compromiso de las estructuras circundantes y la extensión de las metástasis.[1]

Análogos de la somatostatina

La gestión de fórmulas de liberación prolongada de análogos de la somatostatina ha sido importante en el mejoramiento de los síntomas del síndrome carcinoideo. El resultado ha sido una mejoría sustancial en la calidad de vida con efectos adversos relativamente ligeros.[1,7] Los efectos inhibidores de la somatostatina sobre los neurotransmisores, el factor motor y las funciones cognitivas, contractiblilidad del músculo liso, secreciones glandulares y exocrinas, motilidad intestinal y absorción de los nutrientes e iones son mediados mediante inhibición monofosfato de la adenosina cíclica.[8,9] De manera experimental, la somatostatina ha mostrado tener un efecto citostático en las células tumorales. Este efecto implica la hiperfosforilación del producto genético del retinoblastoma y arresto cíclico de la célula G1, además del subtipo receptor de la somatostatina (RSST) 3 [sst(3)]-mediada (y en un menor grado, el subtipo RSST) [sst(2)]-mediada) apoptosis.[10-12] La somatostatina también parece tener algunas propiedades antiangiogénicas. [1] Sin embargo, solo un número pequeño de pacientes tratados con análogo de la somatostatina presentan una regresión tumoral parcial.[1,4]

Los análogos de la somatostatina disponibles actualmente presentan una afinidad alta con sst(2) y el subtipo 5 de RSST, una afinidad baja para subtipo 1 de RSST y el subtipo 4 de RSST y afinidad mediana para el sst(3) (Para mayor información, consultar la sección de este sumario Centellografía de receptor de la somatostatina) La octreotida, un análogo de la somatostatina de acción rápida y el primer fármaco bioterapéutico que se usa en la gestión de tumores carcinoides, muestra efectos beneficiosos que se limitan al alivio de los síntomas, donde alrededor de 70% de los pacientes muestran resolución de la diarrea o rubor.[1,4]

En el tratamiento de los carcinoides, la lanreotida, un análogo de la somatostatina de acción prolongada que se administra cada 10 a 14 días, tiene una eficacia similar a la de la octreotida una fórmula aceptable para el uso de pacientes.[13] Los efectos de la lanreotida en el alivio de los síntomas son comparables a los de la octreotida, donde el 75 a 80% de los pacientes informaron de una disminución de la diarrea y el rubor; sin embargo parece haber poca mejoría en la respuesta tumoral en comparación con la octreotida de acción rápida.[1] Las fórmulas de acción prolongada de análogos de la somatostatina incluyen la octreotida de acción prolongada repetible (APR) y una preparación de acción prolongada de lanreotida. Un estudio en el que se comparó la octreotida subcutánea de acción rápida APR con octreotida APR mensual informó de un aumento en la mediana de supervivencia a partir del diagnóstico de la enfermedad metastásica (143 meses contra 229 meses a favor de la forma APR), representando un riesgo menor, 66% de defunción entre los pacientes tratados con formulaciones APR.[14] Un estudio aleatorizado controlado sobre los tumores neuroendocrinos del intestino primitivo medio mostró una mejoría en cuanto al avance del tumor con la octreotida mensual tipo LAR en comparación con el placebo. (Para mayor información sobre la sección de este sumario Carcinoides del yeyunales e ileales consultar la sección de este sumario Aspectos generales de las opciones de tratamiento).

La duración típica del tratamiento con análogos de la somatostatina es de aproximadamente 12 meses debido a la presentación de taquifilaxis (la cual se presentan con menos frecuencia con las formulaciones de acción prolongada) o avance de la enfermedad.[15-17] En el manejo de las crisis carcinoides, resulta eficaz la administración intravenosa de análogos de la somatostatina; las crisis se precipitan por lo general ante la anestesia e intervenciones quirúrgicas o radiológicas.[18] Los efectos adversos de los análogos de la somatostatina incluyen:[19,20]

  • Náuseas.
  • Calambres.
  • Deposiciones sueltas.
  • Esteatorrea.
  • Anomalías y arritmias de la conducción cardíacas.
  • Trastornos endocrinos (por ejemplo hipotiroidismo, hipoglicemia, o con mayor frecuencia hiperglicemia).
  • Atonía gástrica (muy pocas veces).

El barro biliar y colelitiasis se presenta en por lo menos 50% de los pacientes, pero pocos pacientes (1–3%) presentan síntomas agudos que requieran colecistectomía.[21]

Interferones

Los interferones más investigados en el tratamiento de la enfermedad carcinoide es el interferón α (IFN-α); comparable a los análogos de la somatostatina, el efecto más pronunciado de los IFN-α es la inhibición del avance de la enfermedad y el alivio de los síntomas, donde aproximadamente 75% de los pacientes dan cuenta de una resolución de la diarrea o el rubor.[1] IFN-α es similar a otros estudios en el tratamiento de carcinomas (por ejemplo, IFN gamma e interferones de leucocitos humanos), tienen efectos adversos sustanciales, como alopecia, anorexia, fatiga, pérdida de peso, fiebre y un síndrome parecido a la influenza y mielodepresión; sin embargo el IFN-α podría mostrar una actividad antitumoral mayor que los análogos de la somatostatina.[13] Ambos, tanto los fármacos únicos y las quimioterapias multifármacos parecen tener una función menor en el manejo de estos tumores esencialmente quimiorresistentes; ningún protocolo ha mostrado tasas de respuesta tumoral objetivas mayor de 15%.[1]

Tratamiento de la metástasis hepática

El tratamiento de la metástasis hepática podría incluir el resecado quirúrgico; embolización de la arteria hepática; crioablación y ablación de radiofrecuencia (ARF), y trasplante ortotópico de hígado.[1] En una revisión numerosa de 120 pacientes con tumores carcinoides, se informó una tasa de respuesta bioquímica de 96% y una tasa de supervivencia a 5 años de 61%, en pacientes cuyas metástasis hepáticas fueron resecadas de manera quirúrgica.[22] La tasa de supervivencia a 5 años sin tratamiento quirúrgico es de aproximadamente 30%.[4] Para la embolización de la arteria hepática, el fármaco único que se utiliza con mayor frecuencia es polvo de gelatina; y, en más de 60% de los tumores carcinoides, el uso de polvo de gelatina dio como resultado una respuesta bioquímica y de disminución tumoral de 34 y 42% respectivamente.[23-25] También se han llevado a cabo ensayos que usan oclusión arterial transcatéter con embolización, donde la combinación más investigada ha sido el amarre de la arteria hepática mediante liga con espuma de gelatina y doxorrubicina (4 ensayos y 66 pacientes), lo que dio resultados en respuestas bioquímicas en 71% de los pacientes y una regresión tumoral en aproximadamente 50% de los pacientes.[1] Sin embargo, la duración de la respuesta puede ser corta luego de la embolización, y la embolización podría estar relacionada con efectos adversos que van desde síntomas pasajeros (por ejemplo, dolor, náusea, fiebre y fatiga), lo cual se presenta entre el 30 y 70% de los pacientes, pasando por anomalías enzimáticas del hígado, lo cual se presenta hasta en 100% de los pacientes (es decir, transaminitis y síndrome posembolización), hasta crisis carcinoides rubicundas potencialmente mortales con emisión masiva de sustancias vasoactivas.[4]

En un ensayo prospectivo, se llevaron a cabo 80 sesiones ARF en 63 pacientes con metástasis hepática neuroendocrina (incluyendo 36 carcinoides), y 92% de los pacientes dijeron sentir por lo menos alivio parcial. Dentro de los mismos 63 pacientes, 70% presentaron alivio significativo o completo una semana después de la operación, con una morbilidad perioperatoria de 5%; la duración del control de los síntomas fue de 11 ± 2,3 meses, y la mediana de supervivencia fue de 3,9 años luego del primer ARF.[26] Hay pocos ensayos de crioablación de metástasis hepática y los resultados en cuanto al trasplante de hígado para la enfermedad metastásica resultan decepcionantes, lo que refleja el carácter usual del avance de la enfermedad en los pacientes de trasplantes.[1]

Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de internet del NCI .

Radionúclidos

Los cuatro conjugados radionúclidos que se usan con mayor frecuencia en el tratamiento de la enfermedad carcinoide son I131-MIBG (yodo131-meta-iodobenzilguanidina), indium-111, itrio-90 y lutecio-177, con los últimos tres dirigidos a una variedad de análogos de la somatostatina. Sin embargo, la mediana de respuesta tumoral para los pacientes tratados con 131I-MIBG es menos de 5%, aunque la modalidad parece en cierto modo más eficaz en lograr la estabilidad bioquímica (~50%) o estabilidad tumoral (~70%).[1] Aunque los análogos de la somatostatina radiomarcados como I111 son los radiopéptidos estudiados con mayor frecuencia hasta la fecha, lo que afecta grandemente su disponibilidad, y con beneficios terapéuticos similares al I131-MIBG, el avance más promisorio en cuanto al tratamiento con radiopéptidos ha sido el desarrollo de LU177 octreotato, el cual emite radiación tanto de rayos β como γ.[1] En la serie más grande de pacientes que han sido tratados hasta la fecha con análogos de la somatostatina radiomarcados con luterio (n = 131; 65 con carcinoide GI), las tasas de remisión se correlacionaron de manera positiva con absorción por centellografía de octreotida preterapéutica alta y carga tumoral hepática limitada.[27] En pacientes con compromiso hepático extensivo, la mediana de evolución fue más corta (26 meses) en comparación con pacientes que tenían ya sea enfermedad estable o regresión tumoral (>36 meses).

Tratamiento de la fibrosis relacionada con el carcinoide

La obstrucción intestinal secundaria a la fibrosis peritoneal es el síntoma que se presenta con mayor frecuencia en los carcinoides del intestino delgado. La insuficiencia cardíaca secundaria a la fibrosis valvular del lado derecho representa una grave manifestación extraintestinal de la fibrosis carcinoide y se presenta en 20 a 70% de los pacientes con enfermedad metastásica; y constituye tanto como el 50% de la mortalidad carcinoide.[28,29] En la actualidad, no hay terapia farmacológica eficaz para ninguno de estos problemas clínicos. En el caso de obstrucción intestinal, lisis quirúrgica de la adhesión por lo general demanda mucho en el aspecto técnico debido al efecto tipo capullo de fibrosis extensa estimulada por varios factores de crecimiento derivados del tumor.[30] Por lo general se requiere de reemplazo valvular para tratar la enfermedad cardíaca carcinoide.[1]

Tratamiento sintomático

Además del uso de fórmulas de acción rápida con análogos de la somatostatina como fármaco principal en la mejoría de los síntomas carcinoides, el apoyo médico no específico de los pacientes incluye:

  • Advertirles que eviten factores que inducen al rubor o episodios broncoespasmódicos como los siguientes:
    • Ingestión de alcohol, ciertos quesos, comidas que contengan capsaicina y nueces.
    • Situaciones de mucha tensión.
    • Algunos tipos de actividad física.
  • La diarrea se puede tratar con algunos tipos de fármacos antidiarréicos tales como la loperamida o difenoxilato; una diarrea más pronunciada podría tratarse con ciproheptadina, un subtipo de antagonista 2 del receptor 5-HT, el cual es eficaz en por lo menos 50% de los pacientes y que también podría aliviar la anorexia o caquexia en pacientes con síndrome carcinoide maligno.[1]
  • La intercepción del receptor de la histamina 1 con fexofenadina, loratadina, terfenadina, o difenhidramina podría ser beneficiosa en el tratamiento de las erupciones de la piel, sobre todo en los tumores carcinoides gástricos que segregan histamina.
  • Los broncoespasmos se pueden controlar con teofilina o con receptores adrenérgicos agonistas β2 como el albuterol.[1]

Las crisis carcinoides se manifiestan mediante un rubor profundo, fluctuaciones extremas de la presión sanguínea, broncoconstricción, disrritmias y confusión o sopor que dura horas o días y que pudiera estar provocado por una inducción a la anestesia o un procedimiento radiológico invasivo.[18,31] Este trastorno potencialmente mortal se puede presentar luego de una manipulación de las masas tumorales (como la palpación en la cama), la administración de la quimioterapia, o la embolización arterial hepática.[32] En contraste con el tratamiento de otras causas de la hipotensión aguda, debe evitarse el uso de calcio y cotecolaminas durante las crisis carcinoides debido a que estos fármacos provocan la emisión de mediadores tumorales bioactivos que podrían perpetuar o empeorar la situación. La infusión de plasma y la octreotida se usan en el apoyo hemodinámico. Por lo general, el uso de los análogos de la somatostatina ha reemplazado otras maniobras farmacológicas durante el tratamiento de las crisis, y su uso ha estado vinculado con aumentos en la sobrevivencia. Resulta imperativo el uso profiláctico subcutáneo de la octreotida o la administración a tiempo de un análogo de la somatostatina de absorción lenta antes de llevar a cabo cualquier procedimiento a fin de prevenir la presentación de una crisis.[1]

Terapias moleculares dirigidas

Varias terapias dirigidas al factor de crecimiento endotelial vascular (FCEV), receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (RFCDP), y la rapamicina (mTOR) dirigida a las mamarias está aún bajo elaboración.[1,33] Entre los fármacos terapéuticos bajo investigación están el anticuerpo monoclonal FCEV, bevacizumab; inhibidores de la tirosina cinasa FCEV, sunitinib, vatalanib y sorafenib y el inhibidor mTOR, everolimus (RAD001).

Enfoques terapéuticos generales

Como ha de esperarse, los enfoques terapéuticos para los carcinoides GI varían de acuerdo a la ubicación anatómica. En 2004, se publicó una declaración de consenso con relación al diagnóstico y tratamiento de los tumores neuroendocrinos (NET) a beneficio de la European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS),[4] con enfoques específicos detallados sobre el tratamiento de los carcinoides GI.

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Carcinoides gástricos

Los carcinoides gástricos tipo l menores de 1 cm son de crecimiento lento con riesgo mínimo de invasión y pueden extraerse mediante resección endoscópica de la mucosa.[1-3] En caso de tumores poco frecuentes, más grandes o invasores, se puede llevar a cabo una escisión local, pero los casos excepcionales con lesiones multifocales podrían requerir resecado gástrico. Se requiere de un seguimiento anual con vigilancia endoscópica y repetición de gastroscopias con biopsias gástricas múltiples y los tratamientos con análogos de la somatostatina podrían prevenir la recurrencia.[4]

En los carcinoides tipo ll, la cirugía se enfoca en extraer la fuente de hipergastrinemia, típicamente mediante escisión de los gastrinomas duodenales en pacientes con neoplasia endocrina múltiple tipo l vía duodenotomía con resecado de las metástasis a los ganglios linfáticos.[5-7] Debido a su curso por lo general benigno, similar a los tumores tipo l, los tumores tipo ll por lo general se pueden tratar mediante un nuevo resecado endoscópico (para los tumores <1 cm en particular) seguido de una vigilancia endoscópica estrecha.[1,3] La escisión quirúrgica liberal o el resecado gástrico con linfadenectomía regional, se llevan a cabo en caso de tumores multifocales o en caso de aquellos con invasión profunda de las paredes o con angioinvasión.[3] En los pacientes con tumores múltiples, el tratamiento con análogos de la somatostatina, se puede usar en la reducción del crecimiento tumoral en particular cuando la hipergastrinemia no ha podido revertirse mediante cirugía.[4]

Los carcinoides gástricos esporádicos tipo lll, los cuales se multiplican de una manera más rápida que los tumores de tipo l y tipo ll, se tratan mediante resecado gástrico y linfadenectomía regional.[3] Los tumores con más de 2 cm o aquellos con histología atípica o invasión de la pared gástrica, su tratamiento resulta más apropiado mediante una gastrectomía o gastrectomía radical.[1,8,9] La mayoría de estos tumores son metastásicos en el momento de su presentación.[8] La supervivencia a 5 años podría llegar al 50%, pero en los pacientes con metástasis a distancia, es solo de 10%.[10,11]

La subtipificación de los carcinoides gástricos resulta útil en el pronóstico de su potencial maligno y la supervivencia a largo plazo y es una guía para el tratamiento.[12] Con base en una población combinada con 24 hospitales suizos, se llevó a cabo un estudio con 65 pacientes con carcinoides gástricos (51 tipo I, 1 tipo II, 4 tipo III, y 9 precariamente diferenciados [designados en el estudio como tipo IV]), el control varió de acuerdo con el tipo de tumor. Entre todos los pacientes, 3 no recibieron un tratamiento específico, 40 fueron sometidos a endoscopia o escisión quirúrgica (en 10 casos combinada con antrectomía), 7 se sometieron a gastrectomía total y uno se sometió a resecado gástrico proximal; en 2 de 4 pacientes no se pudo llevar a cabo una remoción radical de tumor tipo lll y 7 de 9 pacientes con tumores precariamente diferenciados (Para mayor información consultar la sección de este sumario el sumario (Clasificación celular y patológica de los tumores carcinoides gastrointestinales) Los datos brutos sobre las tasas de supervivencia fueron 96,1 y 73,9%, respectivamente, Para los tipos de tumor l (nada diferentes de la población general) pero solo 33,3% y 22,2% NET precariamente diferenciados.[12][Grado de comprobación: 3iiD].

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar los términos en inglés localized gastrointestinal carcinoid tumor y regional gastrointestinal carcinoid tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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  12. Borch K, Ahrén B, Ahlman H, et al.: Gastric carcinoids: biologic behavior and prognosis after differentiated treatment in relation to type. Ann Surg 242 (1): 64-73, 2005. [PUBMED Abstract]

Carcinoides duodenales

Los carcinoides duodenales son poco comunes y no existe consenso sobre la extensión óptima del tratamiento quirúrgico.[1] En un análisis retrospectivo de 24 pacientes con un diagnóstico patológico de tumor carcinoide duodenal, la mayoría de los tumores (89%) midieron menos de 2 cm de diámetro y la mayoría (85%) estaban limitados a la mucosa o submucosa. Se identificó metástasis a los ganglios linfáticos en muestras quirúrgicas en (54%) de 13 pacientes a los que se les examinaron los ganglios linfáticos, esto incluyó a dos pacientes con tumores menores de 1 cm, que estuvieron limitados a la submucosa. Durante una mediana de seguimiento de 46 meses, la tasa de supervivencia específica a la enfermedad fue de 100% y solo 2 pacientes presentaron recidivas en ganglios linfáticos regionales. No se informó de metástasis a distancia o síndrome carcinoide en ningún paciente.[1][Grado de comprobación: 3iiB] Los autores de este estudio concluyeron que si bien los carcinoides duodenales son de crecimiento lento, la presencia de metástasis ganglionar regional no puede predecirse de manera fiable sobre la base del tamaño del tumor o profundidad de la invasión, y su incidencia en la supervivencia no resulta clara.

En general, una escisión endoscópica de un carcinoide duodenal primario parece lo más apropiado para los tumores menores de 1 cm.[1] Los carcinoides duodenales menores de 2 cm podrían extirparse localmente; para los tumores entre 1 y 2 cm, la resección completa está garantizada por una escisión operatoria de grosor total.[1,2] Se indica un seguimiento con endoscopia para los tumores mayores de 1 cm que podrían resultar difíciles de extraer totalmente de manera endoscópica y deberían evaluarse mediante ultraecografía endoscópica antes de intentar un resecado endoscópico debido a su potencial para invadir más allá de la submucosa.[3]

El tratamiento apropiado de los tumores mayores de 2 cm puede ser problemático.[2] Sin embargo, en general, estos tumores se pueden tratar con escisión operatoria de grosor total y linfadenectomía regional. La linfadenectomía se lleva a cabo aún en presencia de imaginología preoperatoria negativa debido a la tasa alta de metástasis hacia los ganglios linfáticos que presentan estos tumores.

Además, algunos autores recomiendan que en caso de tumores mayores de 2 cm, una linfadenectomía regional incluye los ganglios linfáticos en estos lugares:

  • Posterior al duodeno y la cabeza del páncreas y anterior a la vena cava inferior.
  • Posterior o lateral al conducto biliar o la vena portal.
  • Anterior a la arteria hepática común.[1,4]

Independientemente del tamaño del tumor primario, los ganglios linfáticos anómalos que se detecten en los estudios de imaginología preoperatorios o al momento de una cirugía deben extirparse. Debido a que se conoce muy poco sobre la evolución natural de la metástasis macrocítica evidente en los ganglios linfáticos no resecados, los tratamientos no operatorios podrían ser no obstante apoyados. Los pacientes con nódulos positivos deben someterse a vigilancia radiográfica continua independientemente del tamaño del tumor primario.[1]

Los carcinoides duodenales ampulares y periampulares merecen una consideración especial debido a que difieren clínicamente, histológicamente e inmunohistoquímicamente de los tumores carcinoides que se presentan en otros lugares del duodeno.[5] Aunque su escasa frecuencia impide el establecimiento de una evolución natural definitiva, estos tumores parecen comportarse de manera impredecible y podrían ser vistos como un tumor carcinoide de una categoría peculiar cuando se están tomando en cuenta las opciones de tratamiento.[2] En comparación con los tumores en otros sitios del duodeno, aún los tumores carcinoides pequeños ampulares y periampulares (<1 cm) exhiben un comportamiento y dinamismo diferente y peculiar y podrían hacer metástasis temprana.[5,6]

Ensayos clínicos en curso

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Bibliografía

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  6. Hatzitheoklitos E, Büchler MW, Friess H, et al.: Carcinoid of the ampulla of Vater. Clinical characteristics and morphologic features. Cancer 73 (6): 1580-8, 1994. [PUBMED Abstract]

Carcinoides yeyunales e ileales

Al momento del diagnóstico, 58 a 64% de los pacientes con tumores carcinoides del intestino delgado presentan enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos regionales o el hígado.[1] Un tratamiento quirúrgico temprano, debe incluir la extirpación de la mesentérica por resección en cuña y resección de la metástasis en ganglios linfáticos que rodean la artería mesentérica y las venas para preservar el suministro vascular intestinal y para limitar el resecado intestinal.[2] Con los resecados tumorales macrocíticos radicales, los pacientes pueden permanecer sin síntomas por largo tiempo; sin embargo, debido a la tendencia de los tumores carcinoides, los pacientes deben someterse a vigilancia de por vida.

El tratamiento quirúrgico de los carcinoides avanzados implica la remoción profiláctica de la metástasis mesentérica a tiempo, debido a que después la enfermedad podría ser imposible de controlar quirúrgicamente.[3] La cirugía podría tener que repetirse si quedan restos de metástasis mesentérica durante la primera cirugía o el cáncer ha avanzado después de la primera cirugía.[2] Estas operaciones son difíciles debido a la fibrosis entre las regiones del intestino, y la cirugía podría resultar en fistulación, devascularización intestinal o creación de un intestino corto.[3] En los pacientes con enfermedad metastásica inoperable, la supervivencia a 5 años es de aproximadamente 50% en aquellos con metástasis inoperable del hígado y aproximadamente 40% para aquellos con metástasis mesentérica y hepática.[4,5]

El efecto de la octreotida (de 30 mg intramuscular de acción prolongada cada 28 días) a tiempo de la evolución tumoral en pacientes con tumores neuroendocrinos metastásicos del intestino primitivo medio se trató en un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo.[6] A pesar que se planificó una participación de 162 pacientes en este estudio, pero este suspendió debido a una inscripción lenta, luego que 85 pacientes evaluables se habían inscrito. En un análisis interino, la mediana de tiempo hasta el avance del tumor fue de 14,3 meses en el grupo de octreotida contra 6 meses en el grupo de placebo (CRI = 0,34; IC 95%, 0,20–0,59; P < 0,0001). La calidad de vida fue similar en ambos grupos de tratamiento. No hubo diferencia en cuanto a la supervivencia general, pero cerca de tres cuartos del grupo de control recibieron octreotida en el momento de evolución de la enfermedad.[6][Grado de comprobación: 1iDiii].

Ensayos clínicos en curso

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  6. Rinke A, Müller HH, Schade-Brittinger C, et al.: Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study Group. J Clin Oncol 27 (28): 4656-63, 2009. [PUBMED Abstract]

Carcinoide apendicítico

Aproximadamente el 90% de los carcinoides del apéndice miden menos de 1 cm y no están localizados en la base del apéndice; constantemente estos tumores se curan mediante apendicectomía.[1]

Los carcinoides apendicíticos mayores de 2 cm requieren una hemicolectomía del lado derecho y una linfadenectomía ileocecal debido al riesgo significativo de metástasis.[1] Para los tumores que miden de 1 a 2 cm, el tratamiento resulta polémico, pero la hemicolectomía podría resultar apropiada si hay invasión del mesoapéndice, si queda tumor residual en los márgenes resecados, o ante la presencia de metástasis a los ganglios linfáticos. Para las lesiones del mismo tamaño en la pared del apéndice, la apendicectomía solamente podría acarrear un riesgo bajo de metástasis. Entre las indicaciones aceptables para la hemicolectomía están especímenes operatorios que muestran una actividad proliferativa alta (índice Ki67 alto), índice mitótico alto o signos de angioinvasión, pero las pruebas son limitadas y los parámetros histológicos en la evaluación del riesgo de carcinoma de apéndice que mide de 1 cm a 2 cm requiere definición.[1-3] A los pacientes que tienen el suero de la cromogranina A alto se les debe dar un seguimiento cercano ya que esto puede indicar la necesidad de una operación amplia. Aunque la supervivencia es excelente en cuanto a los tumores locorregionales, la supervivencia a 10 años es de aproximadamente 30% con metástasis a distancia.[1]

Los carcinoide o adenocarcinoide de células en forma de cáliz son una variante poco común del carcinoide del apéndice con características endocrinas y exocrinas mixtas.[1] Por lo general presentan un apéndice difusamente inflamado por lo general en pacientes en una edad tardía (aproximadamente 50 años), estos tumores son de multiplicación rápida frecuentemente con metástasis en el peritoneo o en los ovarios, y ocasionalmente con apariencia de adenocarcinomas mucinosos.[2-4] Estos no expresan los receptores de la somatostatina y no pueden visualizarse mediante centellografía de octreotida Indio 111. Los carcinoides de células en forma de cáliz se tratan con hemicolectomía del lado derecho y linfadenectomía combinada con quimioterapia. En caso de diseminación tumoral, se puede requerir de una reducción quirúrgica amplia peritonectomía y ooforectomía.[1] Los carcinoides de células en forma de cáliz cuentan con una tasa de supervivencia a 10 años de aproximadamente 60%.[2]

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  3. Stinner B, Rothmund M: Neuroendocrine tumours (carcinoids) of the appendix. Best Pract Res Clin Gastroenterol 19 (5): 729-38, 2005. [PUBMED Abstract]
  4. Akerström G, Hellman P, Hessman O: Gastrointestinal carcinoids. In: Lennard TWJ, ed.: Endocrine Surgery. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Ltd, 2009, pp 147-76.

Carcinoide colónico

Los carcinoides colónicos son por lo general exofíticos y grandes (>5 cm), pero muy pocas veces sangran. Solo muy pocas veces las lesiones del lado derecho son positivas con centellografía de octreotida con indio 111. Mucho de estos tumores son de multiplicación rápida con una tasa de proliferación alta y con frecuencia presentan más metástasis del hígado que metástasis de los ganglios linfáticos regionales.[1] Estos tumores del colon se tratan con frecuencia de forma similar a los adenocarcinomas del colon.[2] Se deben hacer intentos para lograr un resecado radical mediante hemicolectomía o colectomía parcial con linfadenectomía, pero con frecuencia solo se logra una citorreducción. La tasa de supervivencia general a cinco años es de 40% y es ligeramente peor que la tasa de supervivencia para el adenocarcinoma del colon.[1]

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Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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  1. Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Plöckinger U, Rindi G, Arnold R, et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine gastrointestinal tumours. A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS). Neuroendocrinology 80 (6): 394-424, 2004. [PUBMED Abstract]

Carcinoides rectales

En general, los carcinoides rectales con frecuencia se presentan como lesiones muy pequeñas aisladas.[1] El sistema TNM se usa para los carcinoides rectales, pero el tamaño parece ser uno de los mejores indicios de recidiva. Los carcinoides rectales se evalúan mediante ecografía endoscópica (EE) o imaginología por resonancia magnética (IRM). Los tumores menores de 1 cm se pueden extirpar de forma inocua por excición endoscópica. [2-5] Se deben examinar histológicamente los especímenes extirpados para descartar invasión muscular.[2,6-8] Un informe sobre los pacientes con carcinoide rectal en la base de datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) mostró que la tasa de supervivencia a 5 años para pacientes de carcinoide en estadio l fue de 97%.[9]

Para los pacientes con tumores mayores de 2 cm o que presentan invasión muscular avalada por EE o IRM, lo recomendable es un resecado quirúrgico con resecado abdominoperineal (RAP) o un resecado anterior bajo (RAB) debido a la tasa alta de metástasis ganglionar y riesgo de enfermedad metastásica a distancia. En el informe de la base de datos SEER, los pacientes con carcinoide rectal en estadio ll o lll presentaron tasas de supervivencia a 5 años de 84% y 20%, respectivamente.[9] En un informe del National Cancer Database, entre 3.287 pacientes con carcinoide rectal, las tasas de supervivencia a 5 años para pacientes con enfermedad en estadio ll o lll fue de 87,3% y 35,5%, respectivamente.[10]

Se ha suscitado un intenso debate sobre si es necesaria la escisión local o resección ectal (es decir, RAP o RAB) para los tumores que miden 1 a 2 cm. Aunque es posible reconocer tumores con atipia particular e índice mitótico alto antes de someterse a una operación más radical, la presencia de invasión muscular o metástasis regional por lo general amerita un resecado local. en unas series multicéntricas con 100 pacientes que se sometieron a un resecado anterior de carcinoide rectal, la tasa de metástasis nodal para los pacientes con tumores entre 1 cm y 2 cm fue de 31%.[11] En estas series, un tamaño tumoral mayor de 1 cm e invasión linfovascular, fueron los dos factores pronósticos más fuertes de metástasis de ganglio linfático. En los pacientes con metástasis a distancia, el pronóstico es por lo general precario, con una tasa de supervivencia general a 5 años de aproximadamente 30%.[12]

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  8. Akerström G, Hellman P, Hessman O: Gastrointestinal carcinoids. In: Lennard TWJ, ed.: Endocrine Surgery. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Ltd, 2009, pp 147-76.
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  12. Akerström G, Hellman P: Surgery on neuroendocrine tumours. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 21 (1): 87-109, 2007. [PUBMED Abstract]

Tumores carcinoides gastrointestinales metastásicos

Aunque aún no se ha establecido la función definitiva de la cirugía en la enfermedad metastásica, el resecado conservador de los intestinos, tumores mesentéricos y áreas fibróticas podrían mejorar de forma sustancial los síntomas y la calidad de vida en pacientes con carcinoides metastásicos hepáticos, mesentéricos y peritoneales. si la condición del paciente es tal que la cirugía no representa un riesgo mayor que la enfermedad en sí, se debe extirpar el tumor primario a fin de prevenir la presentación de una emergencia con obstrucción perforación y sangrado.[1] A pesar de la aceptación común de que el resecado deber ser por lo menos 90% de la carga tumoral para proveer paliación, aproximadamente 60% de los pacientes con cirugía solamente presentarán recurrencia de los síntomas; la tasa de supervivencia a 5 años es entre 35 y 80% dependiendo de la experiencia del centro hospitalario.[2,3] Debido a que el tratamiento con análogos de la somatostatina pueden lograr tasas similares de alivio sintomático con menos efectos adversos. En cada paciente debe sopesarse cuidadosamente los beneficios del tratamiento quirúrgico de los tumores carcinoides gastrointestinales (GI) contra los riesgos potenciales de una exploración abierta. Sin embargo, la citorreducción tumoral podría potenciar el tratamiento farmacológico mediante la reducción de la secreción de sustancias bioactivas.[4]

El tratamiento de la metástasis hepática podría incluir resecado quirúrgico, embolización arterial hepática; crioablación y ablación de radiofrecuencia; y trasplante de hígado ortotópico (Para mayor información, consultar la sección Tratamiento de la metástasis hepática en la sección de este sumario Aspectos generales de las opciones de tratamiento). La cirugía de citorreducción para la metástasis hepática de los carcinoides GI, se puede llevar a cabo de manera inocua con morbilidad y mortalidad mínimas que resultan en una regresión de los síntomas y una supervivencia más prolongada en la mayoría de los pacientes.[5] En una revisión amplia que incluyó a 120 pacientes con carcinoides, se dio cuenta que la tasa de respuesta bioquímica fue de 96% y una tasa de supervivencia a 5 años de 61% en aquellos pacientes cuyas metástasis hepática fue resecada de manera quirúrgica.[6][Grado de comprobación: 3iiDii

En caso de metástasis hepática, la ubicación y el resecado del tumor primario se deben tomar en cuenta aún entre pacientes cuya neoplasia primaria es asintomática. En un estudio retrospectivo que incluyó a 84 pacientes, a 60 de los cuales se les resecó el neoplasma primario, el grupo que fue sometido a resecado presentó una mediana de supervivencia sin avance (SSA) mayor, 56 meses, en comparación con 25 meses de SSA en el grupo primario sin resecado (P < 0,001) La mediana en cuanto al tiempo de supervivencia para el grupo resecado fue mayor 159 meses cuando se comparó con 47 meses en el grupo no resecado (P < 0,001).[7][Grado de comprobación: 3iiDii ]

Aunque la respuesta de los tumores carcinoides ante la radioterapia de haz externo es muy limitada, la radioterapia paliativa ejerce cierta eficacia para las metástasis óseas y cerebrales y en el tratamiento de la metástasis de la columna vertebral.[4]

El tratamiento monoquimioterapéutico o poliquimioterapéutico parece ser poco beneficioso en el tratamiento de los carcinoides GI debido a que ningún régimen ha mostrado tasas de respuesta tumoral objetiva mayor de 15%.[4]

El tratamiento con radionúclidos como los 131I-MIBG y 177Lu-octreotato podrían ser beneficiosos (Para mayor información , consultar la sección Análogos de la somatostatina en la sección de este sumario Aspectos generales de las opciones de tratamiento.)

Los análogos de la somatostatina y el α interferón son los fármacos principales que se usan en el tratamiento del síndrome carcinoide. Para mayor información, consultar la sección Análogos de la somatostatina y la sección sobre Interferones en la sección de este sumario sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento El tratamiento de los síntomas del síndrome carcinoide podría incluir modificaciones en la dieta y el uso de varios fármacos antidiarréicos, antihistaminas para las erupciones cutáneas, y teofilina o agonistas del receptor adrenérgico beta-2 para los broncoespasmos. (Para mayor información, consultar la sección Tratamiento sintomático en la sección Aspectos generales de las opciones de tratamiento) de este sumario.

Información en español sobre ensayos clínicos en curso está disponible en el Portal de internet del NCI

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés metastatic gastrointestinal carcinoid tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Läuffer JM, Zhang T, Modlin IM: Review article: current status of gastrointestinal carcinoids. Aliment Pharmacol Ther 13 (3): 271-87, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. McEntee GP, Nagorney DM, Kvols LK, et al.: Cytoreductive hepatic surgery for neuroendocrine tumors. Surgery 108 (6): 1091-6, 1990. [PUBMED Abstract]
  3. Plöckinger U, Rindi G, Arnold R, et al.: Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine gastrointestinal tumours. A consensus statement on behalf of the European Neuroendocrine Tumour Society (ENETS). Neuroendocrinology 80 (6): 394-424, 2004. [PUBMED Abstract]
  4. Modlin IM, Latich I, Kidd M, et al.: Therapeutic options for gastrointestinal carcinoids. Clin Gastroenterol Hepatol 4 (5): 526-47, 2006. [PUBMED Abstract]
  5. Hodul P, Malafa M, Choi J, et al.: The role of cytoreductive hepatic surgery as an adjunct to the management of metastatic neuroendocrine carcinomas. Cancer Control 13 (1): 61-71, 2006. [PUBMED Abstract]
  6. Sarmiento JM, Heywood G, Rubin J, et al.: Surgical treatment of neuroendocrine metastases to the liver: a plea for resection to increase survival. J Am Coll Surg 197 (1): 29-37, 2003. [PUBMED Abstract]
  7. Givi B, Pommier SJ, Thompson AK, et al.: Operative resection of primary carcinoid neoplasms in patients with liver metastases yields significantly better survival. Surgery 140 (6): 891-7; discussion 897-8, 2006. [PUBMED Abstract]

Tumores carcinoides gastrointestinales recidivantes

El pronóstico de cualquier paciente bajo tratamiento de carcinoide con enfermedad evolutiva o recidivante es precario. La decisión de un tratamiento ulterior dependerá de muchos factores, incluso los tratamientos previos, el sitio de recurrencia y las consideraciones personales del pacientes. Los intentos de volver a extirpar los tumores de crecimiento lento (por ejemplo resecados repetidos o resecados hepáticos múltiples) son dignos de tomarse en cuenta luego de una evaluación exhaustiva, ya que una reducción ulterior del volumen tumoral podría servir como paliativo a largo plazo. La recidiva en cualquier sitio solo podría ser también potencialmente resecable. Los ensayos clínicos podrían ser apropiados y deben tomarse en cuenta siempre que sea posible.

Información en español sobre ensayos clínicos en curso está disponible en el Portal de internet del NCI

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent gastrointestinal carcinoid tumor. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Modificaciones a este sumario (03/07/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre los tumores carcinoides gastrointestinales

Se incorporaron cambios editoriales en esta sección.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento de los tumores carcinoides gastrointestinales. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

El revisor principal del sumario sobre Tumores carcinoides gastrointestinales es:

  • Franco M. Muggia, MD (New York University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Tumores carcinoides gastrointestinales. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/carcinoidegastrointestinal/HealthProfessional. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

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Para obtener más información, las personas que residen en los Estados Unidos pueden llamar gratis al Servicio de Información del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m, hora del Este. Un especialista en información sobre el cáncer estará disponible para responder a sus preguntas.

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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

  • Actualización: 7 de marzo de 2014