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Tumores neuroendocrinos de páncreas (tumores de células de los islotes): Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 14 de marzo de 2014

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Información general sobre los tumores neuroendocrinos de páncreas (tumores de células de los islotes)

Incidencia y mortalidad
Patogenia
Factores pronósticos
Diagnóstico
        Gastrinoma
        Insulinoma
        Glucagonoma
        Tumores de células de los islotes misceláneos
Sumarios relacionados
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Incidencia y mortalidad

Son cánceres poco comunes con prácticamente 1.000 nuevos casos por año en los Estados Unidos.[1]Representan del 3 al 5% de las neoplasias pancreáticas y, en general, tienen un mejor pronóstico que los tumores exocrinos pancreáticos más comunes.[1,2] La supervivencia general a cinco años es de casi 55% cuando los tumores son localizados y se extirpan pero solo cerca del 15% cuando los tumores no son extirpables.[2] La tasa de supervivencia general a 5 años es de casi 42%.[1]

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Tumores neuroendocrinos
Figura 1. Cáncer de páncreas: Tasas de supervivencia relativa (%) por subtipo histológico, Edades 20+, las 12 áreas de SEER, 1988-2001. Key, C. Ch 7: Cancer of the pancreas. In: Ries LAG, Young JL, Keel GE, et al. (eds). SEER Survival Monograph: Cancer Survival Among Adults: U.S. SEER Program, 1988-2001, Patient and Tumor Characteristics. National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub. No. 07-6215, Bethesda, MD, 2007.
Patogenia

Los tumores endocrinos de páncreas son una colección de tipos de células tumorales conocidas colectivamente como tumores neuroendocrinos (TNE) pancreáticos. Estos tumores se originan en las células de los islotes. Si bien pueden ser similares o idénticos en el aspecto histológico a los tumores carcinoides del tubo digestivo, las diferencias en la biología subyacente y las posibles diferencias en cuanto a la respuesta ante fármacos terapéuticos indican que se deben tratar e investigar como una entidad diferenciada.[3]

La mayoría de los TNE de páncreas son esporádicos, pero algunos se presentan como parte del síndrome heredado de neoplasia endocrina múltiple autosómica dominante tipo 1 (MEN-1) que consiste en tumores de las glándulas pituitaria anterior, paratiroides y endocrina del páncreas, lo cual resulta de la inactivación del gen oncoinhibidor Menin ubicado en el cromosoma 11q13.[4] Cuando es parte del síndrome de MEN-1, puede haber varios tumores de páncreas múltiples

Los tumores de los islotes pueden ser funcionales (producen una o más hormonas activas) o no funcionales.[4] Los tumores funcionales, que suelen presentarse con síntomas de hipersecreción hormonal, comprenden:

  • Gastrinoma.
  • Insulinoma.
  • Glucagonoma.
  • Somatostatinoma.
  • VIPoma.
Factores pronósticos

La mayoría de los cánceres de células de los islotes son funcionales pero cerca del 15% son no funcionales, con presentaciones similares a los adenocarcinomas exocrinos de páncreas mucho más comunes.[5-7] Debido a la presencia de varios tipos de células en las células de los islotes pancreáticos (α, β, δ, A, B, C, D, E, F), el término tumores de células de los islotes se refiere a por lo menos cinco cánceres distintos, los cuales, cuando son funcionales, producen características clínicas y metabólicas únicas. Las manifestaciones clínicas de los tumores funcionales pueden resultar de los efectos metabólicos diferenciados de los polipéptidos segregados por las células cancerosas más que por la masa del tumor o la enfermedad metastásica. Los tumores funcionales pueden ser incluso de un tamaño demasiado pequeño para ser detectados por técnicas convencionales de imaginología.

Los tumores no funcionales tienden a presentarse en estadios clínicos posteriores con síntomas atribuibles a efectos masivos o metástasis.[4] Si bien los tumores no funcionales no producen síndromes clínicos específicos, pueden secretar productos amino y péptidos inactivos como los siguientes:

  • Neurotensina.
  • Subunidad α de la gonadotropina coriónica humana (α-hCG).
  • Enolasa neuronal específica.
  • Polipéptido pancreático.
  • Cromogranina A.
Diagnóstico

Los retrasos largos frecuentes entre los síntomas iniciales y el diagnóstico, y la variedad de los efectos de los polipéptidos segregados, a menudo requieren la participación de múltiples subespecialidades quirúrgicas y médicas. La cirugía es la única modalidad curativa. La cirugía se suele usar incluso en el entorno de enfermedad metastásica para aliviar los síntomas de la hipersecreción hormonal.[4] Se puede lograr una paliación eficaz debido a la naturaleza de crecimiento lento de la mayoría de estos tumores y el uso posible de terapia farmacológica antihormonal (por ejemplo, cimetidina en el síndrome de Zollinger-Ellison que produce úlceras). En pacientes con tumor metastásico de células de los islotes, poco activo (de crecimiento lento) la mejor terapia puede ser una observación cuidadosa y ningún tratamiento hasta que se requiera paliación. En pacientes con síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1), en el cual el 85% tiene tumores pancreáticos de células de los islotes, el 90% tiene hiperparatiroidismo, y el 65% tiene tumores pituitarios y tienen menos posibilidad de curarse con resección pancreática que los pacientes con tumores esporádicos de células de los islotes. Con la excepción de alivio del dolor que causan las metástasis óseas, la radioterapia desempeña una función mínima en esta enfermedad.

La localización de los tumores y los estudios de estadificación incluyen imágenes con tomografía computarizada (TC) con imágenes por resonancia magnética (IRM) y ecografía endoscópica, o sin estas. Además, la centellografía de receptores de la somatostatina y TC por emisión de protón único pueden ser medios útiles. Sin embargo la centelleografía de receptores de la somatostatina tiene menos utilidad en la localización de los insulinomas a diferencia de otros tumores neucoendocrinos de páncreas, dado que los insulinomas suelen tener baja densidad de receptores de la somatostatina.[4] Si las pruebas no invasivas no muestran un tumor pero la presunción clínica continua siendo alta, pruebas más invasivas y exigentes técnicamente, como la arteriografía selectiva o la estimulación arterial selectiva (con una secretagoga específica para el tipo de tumor sospechado) pueden ser útiles.[7]

Algunos de los tipos de tumores tienen características únicas que requieren estrategias específicas en el diagnóstico y la evaluación inicial:

Gastrinoma

El diagnóstico depende de concentraciones elevadas de gastrina sérica y de concentraciones elevadas de ácido gástrico. El examen de provocativo con calcio y secretina muestra considerable superposición, y el valor de estas pruebas es limitado. El síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) es un síndrome de enfermedad de úlcera péptica, diarrea, e hiperacidez gástrica, que no cede, relacionado con un tumor productor de gastrina. (Para mayor información consultar la sección sobre la Diarrea en el sumario del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales.) Representa menos del 1% de toda enfermedad de úlcera péptica. Prácticamente del 15 al 35% de los gastrinomas están relacionados con el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN-I) y hasta 50% es maligno. Un máximo de 33% de los gastrinomas nunca hace metástasis al hígado.[4]

Pruebas de diagnóstico:

  1. BAO: MAO ≥ = 0,6 (Producción ácida basal:Producción ácida máxima).
  2. (AO) de la noche a la mañana ≥ = 100 mmol.
  3. BAO ≥ = 10 mmol/h.
  4. Gastrina sérica 10 veces lo normal, o más de 500 pg/mL (la precisión de los ensayos de gastrina puede variar mucho).
  5. Prueba de secretina: 1 unidad/kg inyección IV rápida: Positiva = 100% aumento de gastrina a los 10 minutos; 2 unidades/kg: Positiva = aumento de 100% sobre el punto inicial.
  6. Concentraciones elevadas de la gonadotropina coriónica humana.
Insulinoma

Los insulinomas tienen mayores probabilidades de ser benignos que malignos. Sólo 10% son múltiples y sólo 10% son malignos. De 5 a 8% están relacionados con el síndrome de MEN-1.[4] Las manifestaciones clínicas son de hipoglucemia, que se produce por secreción inadecuada de insulina por el tumor. La hipoglucemia en ayunas (<40 mg/dL) relacionada con una concentración elevada de insulina (en la ausencia de administración exógena de insulina) es patognomónica. La medida de la proinsulina del plasma puede ser útil para diagnosticar carcinomas que segregan insulina. Estos son generalmente tumores que crecen lentamente y, cuando se sitúan en el páncreas o en los ganglios linfáticos regionales, pueden curarse con resección pancreática.

El enfoque para el control depende de estudios de localización preoperatoria realizados cuidadosamente y los resultados de laparotomía exploratoria. En una serie retrospectiva de 30 pacientes con 32 insulinomas pancreáticos, la combinación de TC multidetectora de sección fina, de doble fase preoperatoria y ecografía endoscópica identificaron y localizaron correctamente todos los tumores.[8] Estos estudios, con o sin IRM, remplazaron estudios más antiguos, más invasivos y más complejos técnicamente, como la estimulación de la vena porta transhepática percutánea y la estimulación arterial con muestreo venoso, excepto en circunstancias inusuales en las cuales las pruebas de imaginología resultan insatisfactorias.[4,9]

Glucagonoma

El glucagonoma ocupa el tercer lugar en cuanto a frecuencia de los tumores de células de los islotes que segregan endocrina. Prácticamente el 75% de los glucagonomas son malignos.[4] El eritema necrolítico migratorio, hiperglucemia y la trombosis venosa constituyen virtualmente la tríada para el diagnóstico. Una concentración sérica de glucagón mayor a 1.000 pg/mL confirma el diagnóstico. Estos tumores tienden a ser grandes y visibles fácilmente con una tomografía computarizada. La exploración con la centelleografía de los receptores de la somatostatina puede ser un medio útil para detectar las metástasis.

Tumores de células de los islotes misceláneos

Estos tumores son inusuales pero tienen síndromes clínicos definidos relacionados con la producción específica de la hormona polipéptida de los tumores de células de los islotes. Habida cuenta de su carácter inusual y enfoques similares al tratamiento, se agrupan en la sección sobre tratamiento. Los tumores misceláneos comprenden los siguientes:

  • El VIPoma (Síndrome de Verner-Morrison) se caracteriza por diarrea acuosa, hipocaliemia y aclorhidria.

    Un péptido natriurético auricular intestinal sérico (VIP) superior a 200 pg/mL es diagnóstico.[4] Estos tumores pueden localizarse fácilmente por lo general mediante una tomografía computarizada. La exploración por centelleografía de receptores de la somatostatina puede ser un medio útil para detectar metástasis.

  • Somatostatinoma.

    Estos tumores son especialmente inusuales. Suelen estar acompañados por diarrea, esteatorrea, diabetes y cálculos biliares. La disminución en la secreción pancreática de enzimas y bicarbonato explica la diarrea y la esteatorrea. La inhibición mediada por la somatostatina de la pancrecimina lleva a la formación de cálculos biliares. La somatostatina también inhibe la insulina y produce hiperglucemia. El diagnóstico se establece mediante una concentración de somatostatina sérica en ayunas superior a 100 pg/mL. La exploración por TC, IRM y ecografía endoscópica pueden, por lo general, ayudar a localizar y estadificar el tumor. La mayoría de estos tumores son malignos y tienen metástasis al momento del diagnóstico.

Sumarios relacionados Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés islet cell carcinoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Ries LAG, Young JL, Keel GE, et al., eds.: SEER Survival Monograph: Cancer Survival Among Adults: U. S. SEER Program, 1988-2001, Patient and Tumor Characteristics. Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2007. NIH Pub. No. 07-6215. 

  2. Exocrine and endocrine pancreas. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 241-9. 

  3. Kulke MH, Siu LL, Tepper JE, et al.: Future directions in the treatment of neuroendocrine tumors: consensus report of the National Cancer Institute Neuroendocrine Tumor clinical trials planning meeting. J Clin Oncol 29 (7): 934-43, 2011.  [PUBMED Abstract]

  4. Davies K, Conlon KC: Neuroendocrine tumors of the pancreas. Curr Gastroenterol Rep 11 (2): 119-27, 2009.  [PUBMED Abstract]

  5. Hochwald SN, Zee S, Conlon KC, et al.: Prognostic factors in pancreatic endocrine neoplasms: an analysis of 136 cases with a proposal for low-grade and intermediate-grade groups. J Clin Oncol 20 (11): 2633-42, 2002.  [PUBMED Abstract]

  6. O'Grady HL, Conlon KC: Pancreatic neuroendocrine tumours. Eur J Surg Oncol 34 (3): 324-32, 2008.  [PUBMED Abstract]

  7. King CM, Reznek RH, Dacie JE, et al.: Imaging islet cell tumours. Clin Radiol 49 (5): 295-303, 1994.  [PUBMED Abstract]

  8. Gouya H, Vignaux O, Augui J, et al.: CT, endoscopic sonography, and a combined protocol for preoperative evaluation of pancreatic insulinomas. AJR Am J Roentgenol 181 (4): 987-92, 2003.  [PUBMED Abstract]

  9. Nikfarjam M, Warshaw AL, Axelrod L, et al.: Improved contemporary surgical management of insulinomas: a 25-year experience at the Massachusetts General Hospital. Ann Surg 247 (1): 165-72, 2008.  [PUBMED Abstract]