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Nota: estimado del número de casos nuevos y de defunciones a causa del cáncer del cuello uterino en los Estados Unidos en 2009:[1]

• Nuevos casos: 11.270.
• Mortalidad: 4.070.

El pronóstico de esta enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico. Una gran mayoría de estos casos (>90%) podrían y deberían ser detectados temprano a través de la prueba de Papanicolaou y una prueba del virus del papiloma humano (VPH),[2] la tasa de mortalidad actual es mucho más alta de lo que debería ser lo cual refleja que, aún en la actualidad, las pruebas de Papanicolaou y la prueba del VPH no se efectúan en aproximadamente 33% de las mujeres que cumplen los requisitos para esta prueba. Sin embargo, el estadio clínico como factor pronóstico, debe ser complementado mediante varios hallazgos macroscópicos y microscópicos en los pacientes que han sido sometidos a cirugía. Estos incluyen: volumen y grado tumoral, tipo histológico, diseminación linfática e invasión vascular.

Los factores principales que influyen en el pronóstico son:

En un estudio grande sobre estadificación quirurgicopatológica de pacientes con enfermedad en estadio clínico IB notificado por el Gynecologic Oncology Group (GOG), los factores que predijeron de forma más prominente la metástasis de ganglio linfático y una disminución en cuanto a la supervivencia sin enfermedad fue la implicación de los espacios linfático capilares por el tumor, aumento en el tamaño del tumor, y un aumento en la profundidad de la invasión estromal, en lo que esta última fue la más importante y reproducible.[3,4] En un estudio con 1.028 pacientes tratados con cirugía radical, las tasas de supervivencia se correlacionaron de manera más persistente con el volumen tumoral (según se determinó mediante una volumetría tumoral precisa) que con el estadio clínico o histológico.[5]

Un análisis muy diverso de pronósticos variables en 626 pacientes con enfermedad localmente avanzada (principalmente en estadios II, III, y IV) que fueron estudiadas por el GOG, identificó algunas variables que tenían una importancia significativa para lograr intervalos sin evolución y supervivencia.[6]

• Estado periaórtico y pélvico de los ganglios linfáticos.
• Tamaño del tumor.
• Edad del paciente.
• Grado de funcionalidad.
• Enfermedad bilateral.
• Estadio clínico.

El estudio confirmó la importancia crucial de los nódulos periaórticos positivos e indicó una evaluación más a fondo de estos ganglios en los cánceres del cuello uterino localmente avanzados. El estatus del los ganglios pélvicos fue importante solo si los ganglios periaórticos eran negativos. Esto también fue verdadero en cuanto al tamaño tumoral.

En una serie de gran volumen de pacientes con cáncer del cuello uterino tratadas con radioterapia, la incidencia de metástasis distante (más frecuentemente a los pulmones, la cavidad abdominal, el hígado, y el tracto gastrointestinal) aumentó en la medida que aumentaba el estadio de la enfermedad de un 3% en el estadio IA a un 75% en el estadio IVA.[7] Un análisis con muchas variaciones de los factores que influencian la incidencia de metástasis distantes mostró que el estadio, la extensión endométrica del tumor, y el control del tumor pélvico son indicadores significativos de diseminación distante.[7]

Los estudios del GOG han indicado que los factores pronósticos varían dependiendo de si se utiliza estadificación quirúrgica o clínica, y con el tratamiento. El demorar la administración completa de radiación está relacionada con una supervivencia sin evolución precaria cuando se usa la estadificación clínica. No resulta claro si el estadio, grado tumoral, raza y edad tienen validez como factores pronósticos en los estudios en que se utiliza la quimioradiación.[8]

Existe una polémica sobre si el adenocarcinoma del cuello uterino conlleva una prognosis más precaria que los carcinomas escamocelulares del mismo.[9] Hay informes contradictorios acerca del efecto del tipo de célula adenoescamoso en el resultado.[10,11] Un informe mostró que aproximadamente el 25% de los tumores escamosos aparentes tienen producción de mucina demostrable y se comportan más agresivamente que los puramente escamosos, sugiriendo que cualquier diferenciación adenomatosa puede conferir un pronóstico negativo.[12] La disminución de la supervivencia resulta principalmente a un estadio de la enfermedad más avanzada y a complicación ganglionar, más que al tipo celular como una variable independiente. Las mujeres con el virus de la inmunodeficiencia humana tienen una enfermedad más agresiva y avanzada y un pronóstico más precario.[13] Un estudio de pacientes con carcinoma escamoso invasor del cuello uterino descubrió que la expresión excesiva del oncogen c-myc estaba relacionada a un pronóstico más desfavorable.[14] El número de células en la fase de síntesis podría también presentar importancia pronóstica en el carcinoma temprano de cuello uterino.[15] Se ha determinado que el VPH tipo ADN 18 que es un factor pronóstico molecular adeverso independiente. Dos estudios han mostrado un pronóstico más precario cuando se les identifica en los pacientes de cáncer cervicouterino sometidos a hesterectomía radical y linfadenectomía pélvica.[16,17]

Las técnicas moleculares para la identificación del ADN del VPH son altamente sensibles y específicas. Se estima que más de 6 millones de mujeres en los Estados Unidos tienen infección del VPH, por lo cual es importante la interpretación apropiada de estos datos. Algunos estudios epidemiológicos demuestran convincentemente que el factor de mayor riesgo para el desarrollo de carcinomas pre-invasores o invasores del cuello uterino es la infección por el VPH, el cual sobrepasa en gran manera otros factores conocidos de riesgo, tales como alta paridad, un alto número de compañeros sexuales, la primera relación sexual con coito a una edad temprana, el estado socioeconómico bajo y un historial como fumadora.[18,19] Algunas pacientes con infección del VPH parecen tener un incremento mínimo del riesgo de desarrollar tumores cervicouterino pre-invasores e invasores, mientras otras parecen correr un riesgo significativo y son candidatas para programas intensivos de detección o intervención temprana.

No es probable que las pruebas ADN VPH separen los pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado de los que necesitan una evaluación más exhaustiva y los que no la necesitan. Un estudio entre 642 de estas mujeres, encontró que el 83% tuvo uno o más tipos tumorogénicos VPH cuando especimenes citológicos cervicouterinos fueron probados mediante una técnica sensitiva (captura híbrida).[20] Los autores del estudio y del editorial que le acompaña, concluyen que el uso de la prueba ADN VPH en este entorno no añade ninguna información adicional que justifique el costo.[20,21] La prueba ADN VPH ha resultado útil en la selección de pacientes con células escamosas atípicas de importancia no determinada, para la colposcopía y ha sido integrada en las pautas actuales para las pruebas de detección..[20,22,23] Los pacientes con citología anormal de alto riesgo (clasificación Bethesda) deben ser evaluados exhaustivamente mediante colcoscopía y biopsia.

Otros estudios muestran que las pacientes con citología de bajo riesgo y con infección de VPH de alto riesgo con tipos 16, 18, y 31 tienen más probabilidades de tener neoplasia intraepitelial del cuello uterino (CIN) o histopatología microinvasora al realizarse la biopsia.[19,24-26] Existe un método que ha mostrado que la integración de los tipos 16 y 18 de VPH en el genoma, que llevan a la trascripción de mensajes, el celular y el viral, podrían pronosticar cuales pacientes corren un mayor riesgo de displasia de grado alto y cáncer invasivo.[27] Algunos estudios indican que la infección aguda con tipos de VPH 16 y 18 confirió un riesgo de 11 a 16,9 veces de desarrollo rápido de CIN de grado alto,[19,28] pero hay datos conflictivos que requieren una mayor evaluación antes de que se haga ninguna recomendación. No se ha realizado un seguimiento suficiente de las pacientes con citología de bajo riesgo y tipos VPH de bajo riesgo para cerciorarse de su riesgo. Actualmente, se están llevando a cabo estudios para determinar cómo se puede usar la tipificación del VPH para ayudar a estratificar a las mujeres en grupos de seguimiento y tratamiento. La tipificación del VPH puede ser útil, particularmente en pacientes con citología de grado bajo o citología de anormalidad no clara. Actualmente no se ha establecido cómo se deben alterar la terapia y el seguimiento con el tipo de VPH de bajo riesgo versus el de alto riesgo.

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