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Cáncer de cuello uterino: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 19 de marzo de 2014

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Cáncer de cuello uterino en estadio IB

Ensayos clínicos en curso

Tanto la radioterapia como la histerectomía radical y la disección bilateral de ganglios linfáticos, resultan en un porcentaje de curación de 85 a 90% en mujeres en estadios IA2 and IB1 de acuerdo con la Fédération Internationale de Gynecologie et d'Obstetrique (FIGO) con enfermedad de poco volumen. La selección de uno de estos tratamientos dependerá de los factores particulares en la paciente y de la disponibilidad de expertos locales. Un estudio aleatorizado informó de tasas idénticas de supervivencia general (SG) y sin enfermedad a 5 años cuando se comparó la terapia de radiación con la histerectomía radical.[1] El tamaño del tumor primario es un factor importante de pronóstico y se debe evaluar con cuidado para escoger la terapia óptima.[2] Para adenocarcinomas que expanden el cérvix en más de 4 cm, el tratamiento primario deberá ser quimioterapia concomitante y radioterapia.[3]

Después de la clasificación quirúrgica, las pacientes a las que se les encuentra enfermedad ganglionar paraórtica con volumen tumoral pequeño y enfermedad pélvica controlable pueden ser curadas por medio de la radioterapia pélvica y paraórtica y quimioterapia concomitante.[4] La resección de ganglios pélvicos macroscópicamente complicados puede mejorar las tasas del control local con quimioterapia y radioterapia postoperatoria.[5] El tratamiento de pacientes con radioterapia y quimioterapia de campo extendido de los ganglios periaórticos no resecados conduce al control de la enfermedad por largo tiempo en aquellas pacientes con enfermedad ganglionar de bajo volumen (<2 cm) por debajo de L3.[6] Un estudio (RTOG-7920) reveló una ventaja de supervivencia en pacientes con tumores de más de 4 cm que recibieron radioterapia en los ganglios paraaórticos sin evidencia histológica de la enfermedad.[7] La toxicidad de la radioterapia paraórtica es mayor que la de la radioterapia pélvica sola, pero se limitaron en su mayor parte a pacientes con cirugía abdominopélvica previa.[7] Las pacientes que se sometieron a un muestreo extraperitoneal de ganglios linfáticos tuvieron menos complicaciones intestinales que las que se sometieron a un muestreo transperitoneal de ganglios linfáticos.[6,8,9] Los pacientes con márgenes vaginales cerrados (<0,5 cm) podrían beneficiarse también de la radioterapia pélvica.[10]

Cinco ensayos clínicos aleatorizados de fase III, mostraron que hay una ventaja para la SG cuando se emplea una terapia con base en cisplatino administrado conjuntamente con radioterapia,[11-16] mientras que un examen que evaluó este mismo régimen, no mostró beneficio alguno.[17] La población de pacientes en estos estudios de FIGO incluyó a mujeres en estadios IB2 a IVA de cáncer de cuello uterino tratado con radioterapia primaria y a mujeres en estadio de FIGO con enfermedad de I a IIA quienes al momento de la cirugía primaria, se encontró que tenían factores pronósticos precarios, que incluían los siguientes:

  • Enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos pélvicos.
  • Enfermedad del parametrio.
  • Márgenes quirúrgicos positivos.

A pesar de que los ensayos varían en algo dependiendo del estadio de la enfermedad, dosis de la radiación y los horarios de cisplatinos y radiación, los estudios muestran de manera contundente una marcada ventaja de este enfoque de modalidad combinada. El riesgo de mortalidad por cáncer de cuello uterino disminuyó entre 30 y 50% mediante el uso concurrente de quimiorradioterapia. Sobre la base de estos resultados, se debe tomar seriamente en consideración la incorporación del uso de la quimioterapia a base de cisplatino con quimioterapia de forma concurrente en aquellas mujeres que requieren de radioterapia para el tratamiento del cáncer de cuello uterino.[11-19]

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Histerectomía radical y linfadenectomía bilateral pélvica.

  2. Radioterapia pélvica total postoperatoria más quimioterapia después de una histerectomía radical y una linfadenectomía bilateral pélvica. Radiación en el rango de 50 Gy administrada por 5 semanas para más quimioterapia con cisplatino con fluorouracilo (5-FU) o sin este, es algo a tomar en cuenta en aquellos pacientes con riesgo alto de recidiva que incluye a aquellos con ganglios pélvicos positivos, márgenes quirúrgicos positivos y enfermedad del parametrio residual.[11-16]

  3. Radioterapia más quimioterapia con cisplatino o cisplatino/5-FU para pacientes con tumores masivos.[11-16,20]

  4. Radioterapia. La radioterapia pélvica de haz externo combinada con dos o más aplicaciones de braquiterapia intracavitaria es un tratamiento apropiado para pacientes con lesiones en estadios IA2 y IB1. A pesar de que la braquiterapia con tasa de dosis baja (TDB), típicamente con cesio (Cs137) fue el método tradicional, el uso de la terapia con tasa de dosis alta (TDA), típicamente con iridio (Ir 192) está aumentando rápidamente. La braquiterapia con TDA proporciona la ventaja de eliminar la exposición del personal médico a la radiación, una duración corta del tratamiento, comodidad para el paciente y manejo para pacientes ambulatorios. La braquiterapia con TDA resultó comparable con la braquiterapia con TDB en cuanto al control regional local y las tasas de complicaciones.[21-23][Grado de comprobación: 1iiDii] La American Brachytherapy Society publicó las pautas para el uso de la braquiterapia con TDB y TDA como componentes del tratamiento del cáncer de cuello uterino.[24,25] Para las pacientes con lesiones IB2, se indica quimioterapia con radiosensibilizadores. En un metanálisis, en el que se evalúa la función de la quimioterapia con radiosensibilizadores para las lesiones IA2 e IB1, se indica un beneficio probable de la adición de quimioterapia con radiosensibilizadores con base en platino, aunque los números son pequeños en esta población de pacientes.[26]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IB cervical cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Landoni F, Maneo A, Colombo A, et al.: Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet 350 (9077): 535-40, 1997.  [PUBMED Abstract]

  2. Perez CA, Grigsby PW, Nene SM, et al.: Effect of tumor size on the prognosis of carcinoma of the uterine cervix treated with irradiation alone. Cancer 69 (11): 2796-806, 1992.  [PUBMED Abstract]

  3. Eifel PJ, Burke TW, Delclos L, et al.: Early stage I adenocarcinoma of the uterine cervix: treatment results in patients with tumors less than or equal to 4 cm in diameter. Gynecol Oncol 41 (3): 199-205, 1991.  [PUBMED Abstract]

  4. Cunningham MJ, Dunton CJ, Corn B, et al.: Extended-field radiation therapy in early-stage cervical carcinoma: survival and complications. Gynecol Oncol 43 (1): 51-4, 1991.  [PUBMED Abstract]

  5. Downey GO, Potish RA, Adcock LL, et al.: Pretreatment surgical staging in cervical carcinoma: therapeutic efficacy of pelvic lymph node resection. Am J Obstet Gynecol 160 (5 Pt 1): 1055-61, 1989.  [PUBMED Abstract]

  6. Vigliotti AP, Wen BC, Hussey DH, et al.: Extended field irradiation for carcinoma of the uterine cervix with positive periaortic nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (3): 501-9, 1992.  [PUBMED Abstract]

  7. Rotman M, Pajak TF, Choi K, et al.: Prophylactic extended-field irradiation of para-aortic lymph nodes in stages IIB and bulky IB and IIA cervical carcinomas. Ten-year treatment results of RTOG 79-20. JAMA 274 (5): 387-93, 1995.  [PUBMED Abstract]

  8. Weiser EB, Bundy BN, Hoskins WJ, et al.: Extraperitoneal versus transperitoneal selective paraaortic lymphadenectomy in the pretreatment surgical staging of advanced cervical carcinoma (a Gynecologic Oncology Group study). Gynecol Oncol 33 (3): 283-9, 1989.  [PUBMED Abstract]

  9. Fine BA, Hempling RE, Piver MS, et al.: Severe radiation morbidity in carcinoma of the cervix: impact of pretherapy surgical staging and previous surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (4): 717-23, 1995.  [PUBMED Abstract]

  10. Estape RE, Angioli R, Madrigal M, et al.: Close vaginal margins as a prognostic factor after radical hysterectomy. Gynecol Oncol 68 (3): 229-32, 1998.  [PUBMED Abstract]

  11. Whitney CW, Sause W, Bundy BN, et al.: Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 17 (5): 1339-48, 1999.  [PUBMED Abstract]

  12. Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al.: Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 340 (15): 1137-43, 1999.  [PUBMED Abstract]

  13. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, et al.: Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med 340 (15): 1144-53, 1999.  [PUBMED Abstract]

  14. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, et al.: Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med 340 (15): 1154-61, 1999.  [PUBMED Abstract]

  15. Peters WA 3rd, Liu PY, Barrett RJ 2nd, et al.: Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 18 (8): 1606-13, 2000.  [PUBMED Abstract]

  16. Thomas GM: Improved treatment for cervical cancer--concurrent chemotherapy and radiotherapy. N Engl J Med 340 (15): 1198-200, 1999.  [PUBMED Abstract]

  17. Pearcey R, Brundage M, Drouin P, et al.: Phase III trial comparing radical radiotherapy with and without cisplatin chemotherapy in patients with advanced squamous cell cancer of the cervix. J Clin Oncol 20 (4): 966-72, 2002.  [PUBMED Abstract]

  18. Rose PG, Bundy BN: Chemoradiation for locally advanced cervical cancer: does it help? J Clin Oncol 20 (4): 891-3, 2002.  [PUBMED Abstract]

  19. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration: Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. J Clin Oncol 26 (35): 5802-12, 2008.  [PUBMED Abstract]

  20. Monk BJ, Tewari KS, Koh WJ: Multimodality therapy for locally advanced cervical carcinoma: state of the art and future directions. J Clin Oncol 25 (20): 2952-65, 2007.  [PUBMED Abstract]

  21. Patel FD, Sharma SC, Negi PS, et al.: Low dose rate vs. high dose rate brachytherapy in the treatment of carcinoma of the uterine cervix: a clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 28 (2): 335-41, 1994.  [PUBMED Abstract]

  22. Hareyama M, Sakata K, Oouchi A, et al.: High-dose-rate versus low-dose-rate intracavitary therapy for carcinoma of the uterine cervix: a randomized trial. Cancer 94 (1): 117-24, 2002.  [PUBMED Abstract]

  23. Lertsanguansinchai P, Lertbutsayanukul C, Shotelersuk K, et al.: Phase III randomized trial comparing LDR and HDR brachytherapy in treatment of cervical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59 (5): 1424-31, 2004.  [PUBMED Abstract]

  24. Nag S, Chao C, Erickson B, et al.: The American Brachytherapy Society recommendations for low-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (1): 33-48, 2002.  [PUBMED Abstract]

  25. Nag S, Erickson B, Thomadsen B, et al.: The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (1): 201-11, 2000.  [PUBMED Abstract]

  26. Rosa DD, Medeiros LR, Edelweiss MI, et al.: Adjuvant platinum-based chemotherapy for early stage cervical cancer. Cochrane Database Syst Rev 6: CD005342, 2012.  [PUBMED Abstract]