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Cáncer de cuello uterino: Tratamiento (PDQ®)

Tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadio IB y IIA

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino en estadios IB y IIA

Las siguientes son las opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino en estadio IB y IIA:

El tamaño del tumor es un factor pronóstico importante y se deberá evaluar cuidadosamente al elegir la terapia óptima.[1]

Tanto la radioterapia como la histerectomía radical y la disección de ganglios linfáticos bilaterales producen tasas de curación de 85 a 90% en mujeres con enfermedad de bajo volumen en estadios IA2 y IB1, según la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO). La elección de uno de los tratamientos depende de los factores de la paciente y de la pericia local disponible. En un ensayo aleatorizado, se notificaron tasas idénticas de supervivencia general (SG) y de supervivencia sin enfermedad a 5 años cuando se comparó la radioterapia con la histerectomía radical.[2]

Para los tumores en estadio IB2 que expanden el cuello uterino más de 4 cm, el tratamiento primario debe ser quimioterapia y radioterapia simultáneas.[3]

Radioterapia con quimioterapia simultánea

La quimioterapia a base de cisplatino con radioterapia simultánea es el tratamiento estándar para las mujeres que necesitan radioterapia para el cáncer de cuello uterino.[4-10] Tradicionalmente, en los protocolos de radioterapia de las pacientes con cáncer de cuello uterino, se ha usado la dosificación en dos puntos anatómicos, denominados punto A y punto B, para estandarizar las dosis recibidas. El punto A se define como 2 cm desde el orificio externo y a 2 cm laterales, en relación con el conducto cervical. El punto B también se encuentra a 2 cm desde el orificio externo y a 5 cm laterales desde la línea media de la paciente, en relación con la pelvis ósea. En general, para los tumores más pequeños, la dosis con intención curativa dirigida al punto A es de alrededor de 70 Gy, mientras que para los tumores más grandes, las dosis dirigidas al punto A se pueden acercar a 90 Gy.

Pruebas (radiación con quimioterapia simultánea):

  1. En tres ensayos aleatorizados de fase III, se observó una ventaja de SG para la terapia a base de cisplatino, administrada de modo simultáneo con radioterapia,[4-7] mientras que no se demostró este beneficio en un ensayo en el que se examinó este régimen.[8] Las poblaciones de pacientes en estos estudios incluyeron mujeres con cáncer de cuello uterino en estadios FIGO IB2 a IVA, tratadas con radioterapia primaria, así como mujeres con enfermedad en estadios FIGO I a IIA, a quienes en el momento de la cirugía primaria se les encontraron factores pronósticos adversos, como enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos pélvicos, enfermedad en el parametrio y márgenes quirúrgicos positivos.
    • Aunque los ensayos positivos varían un poco en cuanto al estadio de la enfermedad, la dosis de radiación, y el plan de cisplatino y radiación, estos demuestran un beneficio significativo de supervivencia con este enfoque combinado.
    • El riesgo de muerte por cáncer de cuello uterino disminuyó en 30 a 50% mediante la administración simultánea de quimiorradioterapia.
    • Estos resultados se confirmaron en otros ensayos.[9,10]
Braquiterapia

La radioterapia estándar para el cáncer de cuello uterino incluye braquiterapia después de la radioterapia de haz externo (RHE). Aunque la tasa de dosis bajas (LDR) de braquiterapia, típicamente con Cs 137 ha sido el abordaje tradicional, el uso de tasas de dosis altas (HDR) de terapia, típicamente con Ir 192, está en aumento rápido. La braquiterapia con HDR proporciona la ventaja de evitar que el personal médico se exponga a la radiación, que el tratamiento sea más corto y cómodo para la paciente, y que se logre un mayor control de la paciente ambulatoria. La American Brachytherapy Society publicó pautas para el uso de la braquiterapia con LDR y HDR como componentes del tratamiento del cáncer de cuello uterino.[11,12]

Pruebas (braquiterapia):

  1. En tres ensayos aleatorizados, la braquiterapia con HDR fue comparable a la braquiterapia con LDR en términos de control local regional y tasas de complicaciones.[13-15][Grado de comprobación: 1iiDii]

    Se puede indicar cirugía después de la radioterapia en algunas pacientes con tumores limitados al cuello uterino que no responden completamente a la radioterapia o en aquellas cuyas características anatómicas vaginales imposibilitan la administración óptima de braquiterapia.[16]

Enfermedad en los ganglios linfáticos pélvicos

La resección de ganglios pélvicos macroscópicamente comprometidos puede mejorar las tasas del control local con radioterapia posoperatoria.[17] Las pacientes sometidas a muestreo de ganglios linfáticos extraperitoneales tuvieron menos complicaciones intestinales que las que se sometieron a muestreo de ganglios linfáticos transperitoneales.[18-20] Las pacientes con márgenes vaginales cerrados (<0,5 cm) también se pueden beneficiar de la radioterapia pélvica.[21]

Histerectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral, con radioterapia pélvica total más quimioterapia o sin estas

Se puede considerar la histerectomía radical y la linfadenectomía pélvica bilateral en las mujeres con enfermedad en estadios IB a IIA.

Pruebas (histerectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral, con radioterapia pélvica total más quimioterapia o sin estas):

  1. Un grupo italiano asignó al azar a 343 mujeres con cáncer de cuello uterino en estadios IB y IIA a someterse a cirugía o a recibir radioterapia. La radioterapia incluyó RHE y una inserción de Cs-137 con LDR, y una dosis total dirigida al punto A de 70 a 90 Gy (mediana 76 Gy). Las pacientes en el grupo de cirugía se sometieron a histerectomía radical de clase III, linfadenectomía pélvica y disección selectiva de los ganglios linfáticos paraórticos. Se administró radioterapia adyuvante a las pacientes con características patológicas de riesgo alto en el espécimen uterino o ganglios linfáticos positivos. La radioterapia adyuvante consistió en una dosis total de RHE de 50,4 Gy por 5 a 6 semanas.[2][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El criterio de valoración primario fue la SG a 5 años, con mediciones secundarias de tasas de recidiva y complicaciones. Con una mediana de seguimiento de 87 meses, la SG de 83% fue igual en ambos grupos (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 1,2; intervalo de confianza [IC], 0,7–2,3; P = 0,8).
    • El mayor número de complicaciones se presentó en las pacientes que recibieron radioterapia adyuvante posquirúrgica.
    • En general, se debe evitar la histerectomía radical en pacientes que probablemente necesiten terapia adyuvante.
Radioterapia adyuvante posquirúrgica

Con base en las tasas de recidiva en ensayos clínicos previos, se definieron dos clases de riesgo de recidiva. Se considera que los pacientes con una combinación de tamaño grande del tumor, invasión del espacio linfático vascular e invasión profunda del estroma en el espécimen de histerectomía tienen enfermedad de riesgo intermedio. Estas pacientes son aptas para recibir RHE adyuvante.[22] Las pacientes cuyas características patológicas muestran márgenes positivos, parametrio positivo o ganglios linfáticos positivos se consideran con riesgo alto de recidiva.

Pruebas (radioterapia adyuvante posquirúrgica):

  1. El Gynecologic Oncology Group (GOG) comparó la radioterapia adyuvante sola con la radioterapia más cisplatino más fluorouracilo (5-FU) después de una histerectomía radical en pacientes del grupo de riesgo alto. Las pacientes posoperatorias eran aptas si exhibían una de las siguientes características patológicas: parametrio positivo, márgenes positivos o ganglios linfáticos positivos. Las pacientes de ambos grupos recibieron 40 Gy dirigidos a la pelvis. Las pacientes en el grupo experimental también recibieron cisplatino (70 mg/m2) y una infusión de 5-FU durante 96 horas (1.000 mg/m2/día cada 3 semanas durante 4 ciclos); los dos primeros ciclos fueron simultáneos con la radioterapia.[6][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Se evaluó a 268 pacientes y el criterio de valoración primario fue la SG. Las conclusiones del estudio se notificaron temprano, dados los resultados positivos de otros ensayos en los que se administró cisplatino y radioterapia de modo simultáneo.
    • La supervivencia calculada a 4 años fue de 81% para la quimioterapia más radioterapia y de 71% para la radioterapia sola (CRI, 1,96; P = 0,007).
    • Como era de esperar, el grado 4 de toxicidad fue más frecuente en el grupo de quimioterapia más radioterapia, con predominio de efectos tóxicos hematológicos.

Se ha practicado cirugía radical en lesiones pequeñas, pero la incidencia alta de factores patológicos que conducen a la radiación posoperatoria con quimioterapia o sin esta hace de la quimioterapia primaria simultánea con la radiación un abordaje más frecuente en pacientes con tumores más grandes. Se debe considerar la radiación limitada a 50 Gy, administrados por 5 semanas más quimioterapia con cisplatino, con 5-FU o sin este en pacientes con riesgo alto de recidiva.

Enfermedad ganglionar paraórtica

Después de la estadificación quirúrgica, las pacientes en las que se encuentra enfermedad ganglionar paraórtica de volumen pequeño y enfermedad pélvica controlable se pueden curar con radioterapia pélvica y paraórtica.[23] El tratamiento de pacientes con ganglios paraórticos resecados con radioterapia de campo extendido y quimioterapia conduce al control de la enfermedad a largo plazo en pacientes con bajo volumen (<2 cm) de enfermedad paraórtica por debajo de L3.[18] En un solo estudio (RTOG-7920), se observó una ventaja de supervivencia en pacientes con tumores mayores de 4 cm que recibieron radioterapia dirigida a los ganglios paraórticos sin prueba histológica de enfermedad.[24] Los efectos tóxicos de la radioterapia paraórtica fueron mayores que los de la radioterapia pélvica sola, pero se limitaron, en mayor medida, a pacientes sometidas previamente a cirugía abdominopélvica.[24] La administración de la radioterapia de intensidad modulada (TRIM) puede reducir al mínimo los efectos en el intestino delgado que habitualmente se relacionan con este tratamiento.[25]

Otras opciones de tratamiento

Cervicectomía uterina radical

Las pacientes con presunta enfermedad en estadio temprano que tienen la intención de conservar la fecundidad pueden ser aptas para una cervicectomía uterina radical. Durante este procedimiento, se extirpan el cuello uterino y los tejidos laterales del parametrio, y se conservan el cuerpo del útero y los ovarios. La selección de pacientes difiere, en alguna medida, entre los grupos; sin embargo, los siguientes son los criterios generales:

  • Intención de un embarazo futuro.
  • Edad menor de 40 años.
  • Enfermedad en posible estadio IA2 a IB1 y tamaño de la lesión menor de 2 cm.
  • Imágenes por resonancia magnética preoperatoria que muestran un margen desde el borde más distal del tumor hasta el segmento uterino inferior.
  • Tipos de células escamosas, adenoescamosas o adenocarcinomatosas.

En el entorno intraoperatorio, se evalúa a la paciente de modo similar al de una histerectomía radical; se interrumpe el procedimiento si se encuentra una enfermedad más avanzada que lo previsto. En el momento de la cirugía, también se evalúan los márgenes del espécimen y se realiza una histerectomía radical si no se obtienen márgenes adecuados.[26-30]

Quimioterapia neoadyuvante

Varios grupos han investigado la función de la quimioterapia neoadyuvante para hacer que las pacientes convencionalmente aptas para quimiorradioterapia lo sean para una cirugía radical.[31-35] Se utilizaron múltiples regímenes; sin embargo, en casi todos se utiliza el platino como fármaco principal. El ensayo aleatorizado más grande hasta la fecha se notificó en 2001; el registro de pacientes se completó antes de que el estándar de atención incluyera la adición de cisplatino a la radioterapia.[36] Como resultado, solo se administró radioterapia al grupo de control. Aunque hubo una mejora de la SG en el grupo experimental, los resultados no reflejan la práctica actual. En este estudio, participaron pacientes con enfermedad en estadio IB a IVA, pero la mejora en el grupo experimental solo se observó en las participantes con enfermedad en estadio temprano (estadios IB, IIA o IIB).

El EORTC-55994 (NCT00039338), asignó al azar a pacientes de cáncer de cuello uterino en estadios IB2, IIA2 y IIB a quimiorradioterapia estándar o quimioterapia neoadyuvante (con tres ciclos de cisplatino como fármaco principal), seguidas de evaluación para cirugía. , Este ensayo puede destacar si la quimioterapia neoadyuvante cumpleuna función en esta población de pacientes si tiene la SG como criterio de valoración primario.

Radioterapia sola

La radioterapia de haz externo dirigida a la pelvis, combinada con dos o más aplicaciones de braquiterapia intracavitaria es un tratamiento adecuado en pacientes con lesiones en estadio IA2 y IB1. Para pacientes con lesiones en estadio IB2 y más grandes, se indica quimioterapia con radiosensibilizadores. No se ha probado la función de la quimioterapia con radiosensibilizadores en pacientes con lesiones en estadio IA2 y IB1. Sin embargo, puede resultar beneficiosa en ciertos casos.

Radioterapia de intensidad modulada

La radioterapia de intensidad modulada (RTIM) es una técnica radioterapéutica que permite una dosificación conformal del sitio anatómico a la que se dirige sin afectar el tejido circundante. En teoría, esta técnica debe disminuir los efectos tóxicos relacionados con la radiación, pero esto podría tener el costo de disminuir la eficacia si se excluye el tejido de modo inadecuado del campo de tratamiento. Varias instituciones informaron sobre su experiencia con la RTIM para el tratamiento adyuvante posoperatorio de pacientes con enfermedad de riesgo intermedio y alto después de la cirugía radical.[37-39] El Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) cerró la inscripción a un ensayo de fase II (RTOG-0418 [NCT00331760]) en el que se evalúa el uso de la RTIM en pacientes con cánceres de cuello uterino y endometrio que necesitan radioterapia adyuvante.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IB cervical cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

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  • Actualización: 3 de diciembre de 2014