¿Prequntas sobre el cáncer?

Cáncer de cuello uterino: Tratamiento (PDQ®)

Versión para profesionales de salud

Tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadios IIB, III y IVA

Opciones de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino en estadios IIB, III y IVA

El tamaño del tumor primario es un factor pronóstico importante y se debe evaluar minuciosamente al escoger la terapia óptima.[1] La supervivencia y el control local son mejores si el compromiso del parametrio es unilateral en lugar de bilateral.[2] En los estudios de modelos de atención de pacientes en estadios IIIA y IIIB, se indica que la supervivencia depende de la extensión de la enfermedad; el compromiso unilateral de la pared pélvica pronostica un mejor desenlace que el compromiso bilateral que, a su vez, pronostica un mejor desenlace que el compromiso del tercio inferior de la pared vaginal.[2] Estos estudios también revelan un aumento progresivo del control local y la supervivencia, paralelo a un aumento progresivo de las dosis paracentrales (punto A) y la administración de tratamiento intracavitario. La tasa más alta de control central se observó con dosis paracentrales (punto A) mayores de 85 Gy.[3]

La siguiente es la opción de tratamiento estándar del cáncer de cuello uterino en estadios IIB, III y IVA:

Radioterapia con quimioterapia simultánea

Se debe considerar seriamente la administración de la radioterapia intracavitaria y la radioterapia de haz externo (RHE) a la pelvis, combinada con cisplatino o cisplatino/fluorouracilo (5-FU).[5-12]

Pruebas (radioterapia con quimioterapia simultánea):

  1. En cinco ensayos aleatorizados de fase III, se observó una ventaja de supervivencia general (SG) cuando se administró terapia a base de cisplatino simultáneamente con radioterapia,[5-10] pero no se mostró ningún beneficio en un ensayo en el que se examinó este régimen.[13] La población de pacientes en estos estudios comprendió mujeres con cáncer de cuello uterino en estadio IB2 a IVA, de la Féderation Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO), tratadas con radioterapia primaria y mujeres con enfermedad en estadios I a IIA de FIGO, en quienes se encontraron factores pronósticos adversos en el momento de la cirugía primaria, incluso enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos de la pelvis, enfermedad del parametrio y márgenes quirúrgicos positivos.
    • Aunque los ensayos positivos varían, en cierta medida, en términos del estadio de la enfermedad, la dosis de radiación y el plan de cisplatino y radiación, demuestran un beneficio de supervivencia considerable de este enfoque combinado.
    • El riesgo de muerte por cáncer de cuello uterino disminuyó en 30 a 50% mediante el uso simultáneo de quimiorradioterapia.

Pruebas (tasa de dosis bajas vs. tasa de dosis altas de radioterapia intracavitaria):

  1. Aunque la tasa de dosis bajas (LDR) de braquiterapia, típicamente con Cs 137 ha sido el abordaje tradicional, está en aumento rápido el uso de tasas de dosis altas (HDR) de terapia, típicamente con Ir 192. La braquiterapia con HDR proporciona la ventaja de evitar que el personal médico se exponga a la radiación, que el tratamiento sea más corto y cómodo para la paciente, y que se logre un mayor control de la paciente ambulatoria. La American Brachytherapy Society publicó pautas para el uso de la braquiterapia con LDR y HDR como componentes del tratamiento del cáncer de cuello uterino.[14,15]
  2. En tres ensayos aleatorizados, la braquiterapia con HDR fue comparable con la braquiterapia con LDR en términos de control local regional y tasas de complicaciones.[16-18][Grado de comprobación: 1iiDii]
  3. En un intento por mejorar la quimiorradioterapia estándar, en un ensayo aleatorizado de fase III, se comparó la gemcitabina más cisplatino y radioterapia simultánea, seguida de gemcitabina y cisplatino adyuvantes (grupo experimental) con cisplatino más radioterapia simultánea (quimiorradiación estándar) en pacientes de cáncer de cuello uterino en estadios IIB a IVA.[19][Grado de comprobación: 1iiA] Se inscribió un total de 515 pacientes de nueve países. El plan para el grupo experimental fue cisplatino (40 mg/m2) y gemcitabina (125 mg/m2) por semana durante seis semanas con RHE simultánea (50,4 Gy en 28 fracciones), seguida de braquiterapia (30–35 Gy en 96 horas) y, luego, dos ciclos de 21 días de cisplatino adyuvante (50 mg/m2) el día 1 más gemcitabina (1.000 mg/m2) los días 1 y 8. El plan para el grupo estándar fue cisplatino (40 mg/m2) por semana durante seis semanas con RHE simultánea y braquiterapia, como se describió para el grupo experimental.
    • El criterio de valoración primario fue la supervivencia sin avance (SSA) a los 3 años; sin embargo, en el estudio se encontró una mejora de la SSA a 3 años en el grupo experimental (74,4%, intervalo de confianza [IC] 95%, 68–79,8 vs. 65,0%; IC 95%, 58,5–70,7%); SSA general (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,68, IC 95%, 0,49–0,95) y SG (CRI, 0,68, IC 95%, 0,49–0,95). Las pacientes del grupo experimental tuvieron un mayor número de efectos tóxicos hematológicos y no hematológicos de grado 3 o 4, y es posible que dos muertes en el grupo experimental estuvieran relacionadas con el tratamiento.

    Un análisis de subgrupo mostró un aumento de beneficio en las pacientes con enfermedad en un estadio más alto (estadios III-IVA vs. estadio IIB), lo que indicó que, para estas pacientes, se puede justificar el aumento de los efectos tóxicos del protocolo experimental.[20] Es necesaria más investigación a fin de determinar qué aspecto del grupo experimental condujo a una mejor supervivencia (es decir, la adición de la gemcitabina semanal, la quimioterapia adyuvante o ambas) y para determinar la calidad de vida durante el tratamiento y después de este, un aspecto que se omitió en el protocolo.

Actualmente, se evalúa la administración de quimioterapia adyuvante después de la quimiorradioterapia, como parte de un ensayo clínico grande multinacional. En el ensayo OUTBACK (NCT01414608) se asigna al azar a mujeres a recibir cisplatino (40 mg/m2 semanal en 5 dosis) con radioterapia dirigida a toda la pelvis (quimiorradioterapia estándar) con quimiorradioterapia estándar o sin esta más carboplatino adyuvante (ABC 5 + paclitaxel 155 mg/m2).

Tratamiento de los ganglios linfáticos

Las pacientes que se estadifican mediante cirugía como parte de un ensayo clínico y se les encuentra un volumen pequeño de enfermedad ganglionar paraórtica y enfermedad pélvica controlable se pueden curar con radioterapia pélvica y paraórtica.[21] El tratamiento de las pacientes con ganglios periaórticos que no están resecados con radioterapia de campo extendido conduce al control de la enfermedad a largo plazo en aquellas con enfermedad ganglionar de volumen bajo (<2 cm), por debajo de L3.[22] En un solo estudio (RTOG-7920), se observó una ventaja de supervivencia en pacientes que recibieron radioterapia dirigida a los ganglios paraórticos sin evidencia histológica de enfermedad.[23] Los efectos tóxicos son mayores con la radioterapia paraórtica que con la radioterapia pélvica sola, pero se limitaron, en su mayoría, a pacientes sometidas previamente a cirugía abdominopélvica.[23]

Si se planifica administrar RHE después de la cirugía, el muestreo de los ganglios linfáticos extraperitoneales se relaciona con menos complicaciones inducidas por la radioterapia que con un abordaje trasperitoneal.[24] Las pacientes sometidas a muestreo de ganglios linfáticos extraperitoneales tuvieron menos complicaciones intestinales que las sometidas a muestreo de ganglios linfáticos transperitoneales.[22,24,25]

La resección de ganglios pélvicos macroscópicamente comprometidos puede mejorar las tasas del control local con radioterapia posoperatoria.[26] Además, los datos prospectivos apuntan a una mejora de los resultados en las pacientes que se someten a una resección de los ganglios linfáticos paraórticos positivos antes de quimiorradioterapia con intención curativa; sin embargo, solo se beneficiaron las pacientes con compromiso ganglionar mínimo (<5 mm).[27]

Otras opciones de tratamiento

Braquiterapia intersticial

Para las pacientes que completan la RHE y que tienen enfermedad cervical con gran masa tumoral, la cual impide anatómicamente que se coloque la braquiterapia estándar, se ha utilizado la braquiterapia intersticial para administrar dosis tumoricidas suficientes con un perfil tóxico aceptable.[28]

Quimioterapia neoadyuvante

Varios grupos han investigado la función de la quimioterapia neoadyuvante para hacer que las pacientes convencionalmente aptas para quimiorradioterapia lo sean para una cirugía radical.[29-33] Se utilizaron múltiples regímenes; sin embargo, en casi todos se utiliza el platino como fármaco principal. En 2001, se notificó el ensayo aleatorizado más grande hasta la fecha y la inclusión de pacientes se completó antes de que el estándar de atención incluyera la adición de cisplatino a la radioterapia.[34] Como consecuencia, aunque se notificó una mejora de la SG en el grupo experimental, los resultados no reflejan la práctica actual. En este estudio, participaron pacientes con enfermedad en estadio IB a IVA, pero solo se observó mejoría en el grupo experimental de participantes con enfermedad en estadio temprano (estadios IB, IIA o IIB).

El ensayo EORTC-55994 (NCT00039338) asignó al azar a pacientes de cáncer de cuello uterino en estadios IB2, IIA2 y IIIB a quimiorradioterapia estándar o quimioterapia neoadyuvante (con tres ciclos de cisplatino como fármaco principal), seguidas de evaluación para cirugía. Este ensayo puede destacar si la quimioterapia neoadyuvante cumple una función para esta población de pacientes si tiene la SG como criterio de valoración primario.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IIB cervical cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

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  2. Lanciano RM, Won M, Hanks GE: A reappraisal of the International Federation of Gynecology and Obstetrics staging system for cervical cancer. A study of patterns of care. Cancer 69 (2): 482-7, 1992. [PUBMED Abstract]
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  • Actualización: 3 de diciembre de 2014