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Cáncer de cuello uterino: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 19 de marzo de 2014

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Cáncer de cuello uterino en estadio IIB

Ensayos clínicos en curso

El tamaño del tumor primario es un factor importante de pronóstico y se debe evaluar con cuidado al escoger la terapia óptima.[1] La supervivencia y el control local son mejores con complicación unilateral en lugar de complicación bilateral del parametrio.[2] Las pacientes que son clasificadas quirúrgicamente como parte de una prueba clínica y se les encuentra que tienen enfermedad ganglionar paraórtica con volumen tumoral pequeño y enfermedad pélvica controlable se pueden curar por medio de radioterapia pélvica y paraórtica.[3] Si se planea administrar radioterapia de haz externo (RHE) después de la cirugía, un muestreo extraperitoneal de ganglios linfáticos se relaciona con menos complicaciones inducidas por radioterapia que un enfoque transperitoneal.[4] La resección de ganglios pélvicos afectados macroscópicamente puede mejorar la tasa de control local con radioterapia postoperatoria.[5] El tratamiento de los ganglios periaórticos no resecados con radioterapia extensa de campo conduce al control de la enfermedad por largo tiempo en las pacientes con bajo volumen (<2 cm) de enfermedad ganglionar por debajo de L3.[6] Un estudio (RTOG-7920) reveló una ventaja de supervivencia en pacientes que recibieron radioterapia a los ganglios paraaórticos sin evidencia histológica de enfermedad.[7] La toxicidad de la radiación paraórtica es mayor que la de la radiación pélvica sola, pero se limitó en su mayoría a pacientes sometidas previamente a cirugía abdominopélvica.[7] Las pacientes que se sometieron a muestreo extraperitoneal de ganglios linfáticos tuvieron menos complicaciones intestinales que las que tuvieron muestreo transperitoneal de ganglios linfáticos.[4,6,8]

Cinco ensayos clínicos aleatorizados de fase III mostraron que hay una ventaja para la SG cuando se emplea una terapia con base en cisplatino administrado conjuntamente con radioterapia,[9-15] mientras que un examen que evaluó este mismo régimen, no demostró beneficio alguno.[16] La población de pacientes en estos estudios de FIGO incluyó a mujeres en estadios IB2 a IVA de cáncer de cuello uterino tratado con radioterapia primaria y a mujeres en estadio de FIGO con enfermedad de I a IIA quienes al momento de la cirugía primaria, se encontró que tenían factores pronósticos precarios, que incluían los siguientes:

  • Enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos pélvicos.
  • Enfermedad del parametrio.
  • Márgenes quirúrgicos positivos.

A pesar de que los ensayos varían en algo dependiendo del estadio de la enfermedad, la dosis de la radiación y los horarios de cisplatinos y radiación, los estudios mostraron de manera contundente una ventaja marcada de este enfoque de modalidad combinada. El riesgo de mortalidad por cáncer de cuello uterino disminuyó entre un 30 y un 50% mediante el uso concurrente de quimiorradioterapia. Sobre la base de estos resultados, se debe tomar seriamente en consideración la incorporación del uso de la quimioterapia a base de cisplatino con quimioterapia de forma concurrente en aquellas mujeres que requieren de radioterapia para el tratamiento del cáncer de cuello uterino.[9-17]

En un intento de mejorar la quimiorradiación estándar, un ensayo de fase III aleatorizado comparó la gemcitabina más el tratamiento simultáneo con cisplatino y radioterapia seguido de gemcitabina y cisplatino adyuvante (grupo experimental) con cisplatino simultáneo más radioterapia (quimiorradiación estándar) en pacientes de cáncer de cuello uterino en estadios IIB a IVA.[18][Grado de comprobación: 1iiA] Se inscribió a un total de 515 pacientes procedentes de nueve países. El plan para el grupo experimental fue de cisplatino (40 mg/m22) y gemcitabina (125 mg/m2) semanal durante seis semanas, con radioterapia de haz externo simultánea (50,4 Gy en 28 fracciones) seguida de braquiterapia (30-35 Gy durante 96 horas) y, luego, dos ciclos de 21 días de cisplatino adyuvante (50mg/m2) el día 1 más gemcitabina (1.000 mg/m2) los días 1 y 8. El grupo estándar recibió cisplatino (40 mg/m2) semanal durante seis semanas con radioterapia de haz externo y braquiterapia simultáneas como lo descrito para el grupo experimental.

El criterio de valoración primario fue la SSA a los 3 años, sin embargo, en el estudio se encontró una mejoría de la SSA a 3 años en el grupo experimental para la SLP a los 3 años (74,4% [IC 95%, 68–79,8%] vs. 65,0% [IC 95%, 58,5–70,7%]; SSA general [CRI, 0,68; IC 95%, 0,49–0,95] y SG [CRI, 0,68; IC 95%, 0,49–a 0,95]). Los pacientes del grupo experimental presentaron un aumento de efectos tóxicos hematológicos y no hematológicos de grado 3 y 4, y dos muertes en el grupo experimental se relacionaron posiblemente con el tratamiento. En un análisis de subgrupos se observó un aumento de beneficio para los pacientes en un estadio más alto de la enfermedad (estadios III-IVA vs. estadio IIB) y se indica que el aumento de efectos tóxicos del protocolo experimental se pueden justificar para estos pacientes.[19] Es necesario realizar más investigaciones para determinar qué aspecto del grupo experimental condujo a una mejor supervivencia y calidad de vida (es decir, la adición de gemcitabina semanal, quimioterapia adyuvante o ambas) durante el tratamiento y después de este, que fueron datos omitidos en el protocolo.

Opciones de tratamiento estándar:

  • Radioterapia más quimioterapia. Radioterapia intracavitaria y RHE a la pelvis combinada con cisplatino o cisplatino/fluorouracilo.[9-14,20]

A pesar de que la braquiterapia con tasa de dosis baja (TDB), típicamente con cesio (Cs 137), fue el método tradicional, el uso de la terapia con tasa de dosis alta (TDA), típicamente con iridio (Ir 192), está aumentado rápidamente. La braquiterapia con TDA proporciona la ventaja de eliminar la exposición del personal médico a la radiación, una duración de tratamiento más corta, comodidad para el paciente y el tratamiento ambulatorio. En tres ensayos aleatorizados, la braquiterapia con TDA resultó comparable a la braquiterapia con TDB en cuanto al control local regional y las tasas de complicaciones.[21-23][Grado de comprobación: 1iiDii] La American Brachytherapy Society publicó las pautas para el uso de la braquiterapia con TDB y TDA como componentes del tratamiento del cáncer de cuello uterino.[24,25]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IIB cervical cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Perez CA, Grigsby PW, Nene SM, et al.: Effect of tumor size on the prognosis of carcinoma of the uterine cervix treated with irradiation alone. Cancer 69 (11): 2796-806, 1992.  [PUBMED Abstract]

  2. Lanciano RM, Won M, Hanks GE: A reappraisal of the International Federation of Gynecology and Obstetrics staging system for cervical cancer. A study of patterns of care. Cancer 69 (2): 482-7, 1992.  [PUBMED Abstract]

  3. Cunningham MJ, Dunton CJ, Corn B, et al.: Extended-field radiation therapy in early-stage cervical carcinoma: survival and complications. Gynecol Oncol 43 (1): 51-4, 1991.  [PUBMED Abstract]

  4. Weiser EB, Bundy BN, Hoskins WJ, et al.: Extraperitoneal versus transperitoneal selective paraaortic lymphadenectomy in the pretreatment surgical staging of advanced cervical carcinoma (a Gynecologic Oncology Group study). Gynecol Oncol 33 (3): 283-9, 1989.  [PUBMED Abstract]

  5. Downey GO, Potish RA, Adcock LL, et al.: Pretreatment surgical staging in cervical carcinoma: therapeutic efficacy of pelvic lymph node resection. Am J Obstet Gynecol 160 (5 Pt 1): 1055-61, 1989.  [PUBMED Abstract]

  6. Vigliotti AP, Wen BC, Hussey DH, et al.: Extended field irradiation for carcinoma of the uterine cervix with positive periaortic nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (3): 501-9, 1992.  [PUBMED Abstract]

  7. Rotman M, Pajak TF, Choi K, et al.: Prophylactic extended-field irradiation of para-aortic lymph nodes in stages IIB and bulky IB and IIA cervical carcinomas. Ten-year treatment results of RTOG 79-20. JAMA 274 (5): 387-93, 1995.  [PUBMED Abstract]

  8. Fine BA, Hempling RE, Piver MS, et al.: Severe radiation morbidity in carcinoma of the cervix: impact of pretherapy surgical staging and previous surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (4): 717-23, 1995.  [PUBMED Abstract]

  9. Whitney CW, Sause W, Bundy BN, et al.: Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative para-aortic lymph nodes: a Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 17 (5): 1339-48, 1999.  [PUBMED Abstract]

  10. Morris M, Eifel PJ, Lu J, et al.: Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 340 (15): 1137-43, 1999.  [PUBMED Abstract]

  11. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB, et al.: Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med 340 (15): 1144-53, 1999.  [PUBMED Abstract]

  12. Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, et al.: Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med 340 (15): 1154-61, 1999.  [PUBMED Abstract]

  13. Peters WA 3rd, Liu PY, Barrett RJ 2nd, et al.: Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 18 (8): 1606-13, 2000.  [PUBMED Abstract]

  14. Thomas GM: Improved treatment for cervical cancer--concurrent chemotherapy and radiotherapy. N Engl J Med 340 (15): 1198-200, 1999.  [PUBMED Abstract]

  15. Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration: Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. J Clin Oncol 26 (35): 5802-12, 2008.  [PUBMED Abstract]

  16. Pearcey R, Brundage M, Drouin P, et al.: Phase III trial comparing radical radiotherapy with and without cisplatin chemotherapy in patients with advanced squamous cell cancer of the cervix. J Clin Oncol 20 (4): 966-72, 2002.  [PUBMED Abstract]

  17. Rose PG, Bundy BN: Chemoradiation for locally advanced cervical cancer: does it help? J Clin Oncol 20 (4): 891-3, 2002.  [PUBMED Abstract]

  18. Dueñas-González A, Zarbá JJ, Patel F, et al.: Phase III, open-label, randomized study comparing concurrent gemcitabine plus cisplatin and radiation followed by adjuvant gemcitabine and cisplatin versus concurrent cisplatin and radiation in patients with stage IIB to IVA carcinoma of the cervix. J Clin Oncol 29 (13): 1678-85, 2011.  [PUBMED Abstract]

  19. Dueňas-González A, Orlando M, Zhou Y, et al.: Efficacy in high burden locally advanced cervical cancer with concurrent gemcitabine and cisplatin chemoradiotherapy plus adjuvant gemcitabine and cisplatin: prognostic and predictive factors and the impact of disease stage on outcomes from a prospective randomized phase III trial. Gynecol Oncol 126 (3): 334-40, 2012.  [PUBMED Abstract]

  20. Monk BJ, Tewari KS, Koh WJ: Multimodality therapy for locally advanced cervical carcinoma: state of the art and future directions. J Clin Oncol 25 (20): 2952-65, 2007.  [PUBMED Abstract]

  21. Patel FD, Sharma SC, Negi PS, et al.: Low dose rate vs. high dose rate brachytherapy in the treatment of carcinoma of the uterine cervix: a clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 28 (2): 335-41, 1994.  [PUBMED Abstract]

  22. Hareyama M, Sakata K, Oouchi A, et al.: High-dose-rate versus low-dose-rate intracavitary therapy for carcinoma of the uterine cervix: a randomized trial. Cancer 94 (1): 117-24, 2002.  [PUBMED Abstract]

  23. Lertsanguansinchai P, Lertbutsayanukul C, Shotelersuk K, et al.: Phase III randomized trial comparing LDR and HDR brachytherapy in treatment of cervical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59 (5): 1424-31, 2004.  [PUBMED Abstract]

  24. Nag S, Chao C, Erickson B, et al.: The American Brachytherapy Society recommendations for low-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (1): 33-48, 2002.  [PUBMED Abstract]

  25. Nag S, Erickson B, Thomadsen B, et al.: The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (1): 201-11, 2000.  [PUBMED Abstract]