Información general sobre el cáncer de cuello uterino

Incidencia y mortalidad
Factores pronósticos
Carcinomas invasores del cuello uterino
La infección por papilomavirus humano y el cáncer del cuello uterino
Sumarios relacionados

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos en 2011:[1]

• Nuevos casos: 12 710.
• Defunciones: 4 290.

El pronóstico de esta enfermedad depende en gran medida de lo avanzada que se encuentre la enfermedad en el momento del diagnóstico. Una gran mayoría de estos casos (>90%) podrían y deberían ser detectados temprano a través de la prueba de Papanicolaou y una prueba del virus del papiloma humano (VPH),[2] la tasa de mortalidad actual es mucho más alta de lo que debería ser lo cual refleja que, aún en la actualidad, las pruebas de Papanicolaou y la prueba del VPH no se efectúan en aproximadamente 33% de las mujeres que cumplen los requisitos para esta prueba. Sin embargo, el estadio clínico como factor pronóstico, debe ser complementado mediante varios hallazgos macroscópicos y microscópicos en las pacientes que han sido sometidos a cirugía. Estos incluyen: volumen y grado tumoral, tipo histológico, diseminación linfática e invasión vascular.

En un estudio grande sobre estadificación quirurgicopatológica de pacientes con enfermedad en estadio clínico IB notificado por el Gynecologic Oncology Group (GOG) (GOG-49) ¹, los factores que predijeron de forma más prominente las metástasis de ganglio linfático y una disminución en cuanto a la supervivencia sin enfermedad fueron el compromiso del espacio linfático capilar por el tumor, aumento en el tamaño del tumor, y un aumento en la profundidad de la invasión estromal, en lo que esta última fue la más importante y reproducible.[3,4] En un estudio con 1.028 pacientes tratadas con cirugía radical, las tasas de supervivencia se correlacionaron de manera más persistente con el volumen tumoral (según se determinó mediante una volumetría tumoral precisa) que con el estadio clínico o histológico.[5]

Un análisis muy diverso de variables pronósticas en 626 pacientes con enfermedad localmente avanzada (principalmente en estadios II, III, y IV) que fueron estudiadas por el GOG, identificó algunas variables que tenían una importancia significativa para lograr intervalos sin evolución y supervivencia.[6]

• Estado de los ganglios linfáticos periaórticos y pélvicos.
• Tamaño del tumor.
• Edad del paciente.
• Grado de funcionalidad.
• Enfermedad bilateral.
• Estadio clínico.

El estudio confirmó la importancia crucial de los nódulos periaórticos positivos e indicó una evaluación más a fondo de estos ganglios en los cánceres del cuello uterino localmente avanzados. El estado del los ganglios pélvicos fue importante solo si los ganglios periaórticos eran negativos. Esto también fue cierto en cuanto al tamaño tumoral.

En una serie de numerosa de pacientes con cáncer del cuello uterino tratadas con radioterapia, la incidencia de metástasis a distancia (más frecuentemente a los pulmones, la cavidad abdominal, el hígado, y el tracto gastrointestinal) aumentó en la medida que aumentaba el estadio de la enfermedad de un 3% en el estadio IA a un 75% en el estadio IVA.[7] Un análisis multivariado de factores que influyen en la incidencia de metástasis a distancia mostró que el estadio, la extensión al endometrio del tumor, y el control del tumor pélvico son indicadores significativos de diseminación distante.[7]

Los estudios del GOG han indicado que los factores pronósticos varían dependiendo de si se utiliza estadificación quirúrgica o clínica, y con el tratamiento. La demora en finalizar la administración de radiación está relacionada con una supervivencia sin evolución precaria cuando se usa la estadificación clínica. No resulta claro si el estadio, el grado tumoral, la raza y la edad tienen validez como factores pronósticos en los estudios en los que se utiliza quimiorradiación.[8]

Existe una polémica sobre si el adenocarcinoma del cuello uterino conlleva un pronóstico más precario que los carcinomas escamocelulares del mismo.[9] Hay informes contradictorios acerca del efecto del tipo de célula adenoescamoso en el resultado.[10,11] Un informe mostró que aproximadamente el 25% de los tumores aparentemente escamosos tienen producción de mucina demostrable y se comportan de manera más dinámica que los puramente escamosos, indicando que cualquier diferenciación adenomatosa puede conferir un pronóstico negativo.[12] La disminución de la supervivencia resulta principalmente a un estadio de la enfermedad más avanzada y al compromiso ganglionar, más que al tipo celular como una variable independiente. Las mujeres con el virus de la inmunodeficiencia humana tienen una enfermedad más dinámica y avanzada y un pronóstico más precario.[13] Un estudio de pacientes con carcinoma escamoso invasor del cuello uterino descubrió que la expresión excesiva del oncogén C-myc estaba relacionada a un pronóstico más desfavorable.[14] El número de células en la fase S podría también presentar importancia pronóstica en el carcinoma temprano de cuello uterino.[15] Se ha determinado que el VPH tipo ADN 18 que es un factor pronóstico molecular adverso independiente. Dos estudios han mostrado un pronóstico más precario cuando se les identifica en las pacientes con cáncer del cuello uterino sometidos a histerectomía radical y linfadenectomía pélvica.[16,17]

Las técnicas moleculares para la identificación del ADN del VPH son altamente sensibles y específicas. Se estima que más de 6 millones de mujeres en los Estados Unidos tienen infección del VPH, por lo cual es importante la interpretación apropiada de estos datos. Algunos estudios epidemiológicos demuestran convincentemente que el factor de mayor riesgo para la presentación de carcinomas pre-invasores o invasores del cuello uterino es la infección por el VPH, el cual sobrepasa en gran manera otros factores conocidos de riesgo, tales como alta paridad, un alto número de compañeros sexuales, la primera relación sexual con coito a una edad temprana, el estado socioeconómico bajo y un historial como fumadora.[18,19] Algunas pacientes con infección del VPH parecen tener un incremento mínimo del riesgo de presentar tumores del cuello uterino pre-invasores e invasores, mientras otras parecen correr un riesgo significativo y son idóneas para programas intensivos de detección o intervención temprana.

No es probable que las pruebas ADN VPH separen las pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado de las que necesitan una evaluación más exhaustiva y los que no la necesitan. Un estudio entre 642 de estas mujeres, encontró que el 83% tuvo uno o más tipos tumorogénicos de VPH cuando especímenes citológicos del cuello uterino fueron analizados mediante una técnica sensitiva de (captura híbrida).[20] Los autores del estudio y del grupo editorial que le acompaña, concluyeron que el uso de la prueba ADN VPH en este entorno no añade ninguna información adicional que justifique el costo.[20,21] La prueba ADN VPH ha resultado útil en la selección de pacientes con células escamosas atípicas de importancia no determinada, para la colposcopia y ha sido integrada en las pautas actuales para las pruebas de detección..[20,22,23] Los pacientes con citología anormal de alto riesgo (clasificación Bethesda) deben ser evaluadas exhaustivamente mediante colposcopía y biopsia.

Otros estudios muestran que las pacientes con citología de riesgo bajo y con infección de VPH de riesgo alto con tipos 16, 18, y 31 tienen más probabilidades de tener neoplasia intraepitelial del cuello uterino (CIN) o histopatología microinvasora al realizarse la biopsia.[19,24-26] Existe un método que ha mostrado que la integración de los tipos 16 y 18 de VPH en el genoma, que llevan a la trascripción de mensajes, celulares y virales, podría pronosticar cuales pacientes corren un mayor riesgo de displasia de grado alto y cáncer invasor.[27] Algunos estudios indican que la infección aguda con tipos de VPH 16 y 18 confirió un riesgo de 11 a 16,9 veces de presentación rápida de CIN de grado alto,[19,28] pero hay datos en conflicto que requieren una mayor evaluación antes de que se haga ninguna recomendación. No se ha realizado suficiente seguimiento de las pacientes con citología de riesgo bajo y tipos de VPH de riesgo bajo para cerciorarse de su riesgo. Actualmente, se están llevando a cabo estudios para determinar cómo se puede usar la tipificación del VPH para ayudar a estratificar a las mujeres en grupos de seguimiento y tratamiento. La tipificación del VPH puede ser útil, particularmente en pacientes con citología de grado bajo o citología de anomalía confusa. Actualmente no se ha establecido cómo se debe modificar el tratamiento y el seguimiento con el tipo de VPH de riesgo bajo contra el de riesgo alto.

Nota: el PDQ también pone a su disposición sumarios adicionales relacionados con el cáncer del cuello uterino tales como:

• Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino ² Nota: este sumario solo está disponible en inglés.
• Prevención del cáncer de cuello uterino ³ Nota: este sumario solo está disponible en inglés.
• Cánceres poco comunes de la niñez ⁴ (con información sobre el cáncer del cuello uterino en la niñez)

Bibliografía

1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2011. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2011. Also available online ⁵. Last accessed December 1, 2011. 
   
   
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3. Delgado G, Bundy B, Zaino R, et al.: Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 38 (3): 352-7, 1990.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Zaino RJ, Ward S, Delgado G, et al.: Histopathologic predictors of the behavior of surgically treated stage IB squamous cell carcinoma of the cervix. A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 69 (7): 1750-8, 1992.  [PUBMED Abstract]
   
   
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