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Cáncer de esófago: Tratamiento (PDQ®)

Índice

Información general sobre el cáncer de esófago

Incidencia y Mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de esófago en los Estados Unidos en 2014:[1]

  • Casos nuevos: 18.170.
  • Defunciones: 15.450.

La incidencia de cáncer de esófago ha aumentado durante las últimas décadas, coincidiendo con un cambio en el tipo histológico y la ubicación del tumor primario.[2,3] Hoy en día, en los Estados Unidos y Europa Occidental, el adenocarcinoma de esófago se presenta con mayor frecuencia que el carcinoma de células escamosas; la mayoría de los tumores se presentan en el esófago distal. Se desconocen las causas de este aumento en la incidencia y de los cambios demográficos observados.

Factores de riesgo y supervivencia

A pesar de que se ha identificado los factores de riesgo de desarrollar carcinoma de células escamosas de esófago (por ejemplo, tabaco, alcohol, alimentación, etc.), los factores de riesgo relacionados con el adenocarcinoma de esófago son menos obvios.[3] La presencia del esófago de Barrett se asocia con mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma de esófago y el reflujo crónico se considera la causa predominante de la metaplasia de Barrett. Los resultados de un estudio sueco poblacional de casos y controles, dan fuertes indicios de que el reflujo gastroesofágico sintomático es un factor de riesgo en el adenocarcinoma de esófago. La frecuencia, intensidad y duración de los síntomas del reflujo muestran una correlación positiva con el aumento del riesgo de desarrollar adenocarcinoma de esófago.[4]

El cáncer de esófago es una enfermedad tratable pero raras veces curable. La supervivencia general a cinco años en los pacientes idóneos para ser sometidos a un tratamiento definitivo es de 5 a 30%. De vez en cuando se presenta un paciente con la enfermedad en su estadio muy inicial que tiene mejor oportunidad de supervivencia. Los pacientes que presentan displasia severa en la mucosa esofágica distal de Barrett, usualmente presentan cáncer in situ e incluso invasivo circunscritos a la región displásica. Después de la resección, estos pacientes suelen tener un pronóstico excelente.

Modalidades de tratamiento

Las modalidades principales de tratamiento son la cirugía sola o la quimioterapia con radioterapia. La modalidad de terapia combinada (es decir, quimioterapia más cirugía o quimioterapia y radioterapia más cirugía) está bajo evaluación clínica. Se puede obtener paliación eficaz en casos individuales con varias combinaciones de cirugía, quimioterapia, radioterapia, implantes,[5] terapia fotodinámica [6-8] y terapia endoscópica con láser de neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd:YAG).[9]

Diagnósticos para la estadificación

Una de las mayores dificultades en la asignación y comparación de las modalidades de tratamiento de los pacientes con cáncer de esófago, es la carencia de una clasificación preoperatoria precisa. Entre las modalidades de clasificación estándar no agresivas, tenemos la tomografía computarizada (TC) del tórax y del abdomen y la ecografía endoscópica (EE). Lo preciso de la clasificación de la profundidad tumoral en general de la EE es de 85 a 90% en comparación con el 50 a 80% de la TC; la precisión de la clasificación nodal regional es de 70 a 80% de la EE y del 50 a 70% del TC.[10,11] La aspiración por aguja fina (AAF) guiada por EE, para la estadificación de ganglios linfáticos, está bajo evaluación prospectiva; una serie retrospectiva dio informes de la existencia de estadificación nodal regional por EE-AAF, de un 93% de sensibilidad y un 100% de especificidad.[12] Algunos centros quirúrgicos son partícipes de la toracoscopia y la laparoscopia en la clasificación del cáncer de esófago.[13-15] Un estudio o ensayo intergrupal informa de un aumento en la detección de ganglios linfáticos positivos 56% de 107 pacientes evaluables utilizando toracoscopia y laparoscopía en comparación con el 41% (que utilizan pruebas de estadificación no agresivas como TC, imaginología por resonancia magnética, EE) sin mayores complicaciones o muerte.[16] Las tomografías con emisión de positrones, no agresivas que utilizan análogos de la glucosa radiomarcada 18-F-fluoro-deoxi-D-glucosa para la clasificación preoperatoria del cáncer de esófago, está bajo evaluación clínica y puede resultar útil en la detección de la enfermedad en estadio IV.[17-20]

Otros tumores de esófago

Los tumores estromales gastrointestinales se pueden presentar en el esófago y generalmente son benignos. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal).

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ contienen información en inglés relacionada con el cáncer de esófago tales como:

Bibliografía

  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2014. Available online. Last accessed November 24, 2014.
  2. Devesa SS, Blot WJ, Fraumeni JF Jr: Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United States. Cancer 83 (10): 2049-53, 1998. [PUBMED Abstract]
  3. Blot WJ, McLaughlin JK: The changing epidemiology of esophageal cancer. Semin Oncol 26 (5 Suppl 15): 2-8, 1999. [PUBMED Abstract]
  4. Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, et al.: Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 340 (11): 825-31, 1999. [PUBMED Abstract]
  5. Tietjen TG, Pasricha PJ, Kalloo AN: Management of malignant esophageal stricture with esophageal dilation and esophageal stents. Gastrointest Endosc Clin N Am 4 (4): 851-62, 1994. [PUBMED Abstract]
  6. Lightdale CJ, Heier SK, Marcon NE, et al.: Photodynamic therapy with porfimer sodium versus thermal ablation therapy with Nd:YAG laser for palliation of esophageal cancer: a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc 42 (6): 507-12, 1995. [PUBMED Abstract]
  7. Kubba AK: Role of photodynamic therapy in the management of gastrointestinal cancer. Digestion 60 (1): 1-10, 1999 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  8. Heier SK, Heier LM: Tissue sensitizers. Gastrointest Endosc Clin N Am 4 (2): 327-52, 1994. [PUBMED Abstract]
  9. Bourke MJ, Hope RL, Chu G, et al.: Laser palliation of inoperable malignant dysphagia: initial and at death. Gastrointest Endosc 43 (1): 29-32, 1996. [PUBMED Abstract]
  10. Ziegler K, Sanft C, Zeitz M, et al.: Evaluation of endosonography in TN staging of oesophageal cancer. Gut 32 (1): 16-20, 1991. [PUBMED Abstract]
  11. Tio TL, Coene PP, den Hartog Jager FC, et al.: Preoperative TNM classification of esophageal carcinoma by endosonography. Hepatogastroenterology 37 (4): 376-81, 1990. [PUBMED Abstract]
  12. Vazquez-Sequeiros E, Norton ID, Clain JE, et al.: Impact of EUS-guided fine-needle aspiration on lymph node staging in patients with esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc 53 (7): 751-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  13. Bonavina L, Incarbone R, Lattuada E, et al.: Preoperative laparoscopy in management of patients with carcinoma of the esophagus and of the esophagogastric junction. J Surg Oncol 65 (3): 171-4, 1997. [PUBMED Abstract]
  14. Sugarbaker DJ, Jaklitsch MT, Liptay MJ: Thoracoscopic staging and surgical therapy for esophageal cancer. Chest 107 (6 Suppl): 218S-223S, 1995. [PUBMED Abstract]
  15. Luketich JD, Schauer P, Landreneau R, et al.: Minimally invasive surgical staging is superior to endoscopic ultrasound in detecting lymph node metastases in esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 114 (5): 817-21; discussion 821-3, 1997. [PUBMED Abstract]
  16. Krasna MJ, Reed CE, Nedzwiecki D, et al.: CALGB 9380: a prospective trial of the feasibility of thoracoscopy/laparoscopy in staging esophageal cancer. Ann Thorac Surg 71 (4): 1073-9, 2001. [PUBMED Abstract]
  17. Flamen P, Lerut A, Van Cutsem E, et al.: Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma. J Clin Oncol 18 (18): 3202-10, 2000. [PUBMED Abstract]
  18. Flamen P, Van Cutsem E, Lerut A, et al.: Positron emission tomography for assessment of the response to induction radiochemotherapy in locally advanced oesophageal cancer. Ann Oncol 13 (3): 361-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  19. Weber WA, Ott K, Becker K, et al.: Prediction of response to preoperative chemotherapy in adenocarcinomas of the esophagogastric junction by metabolic imaging. J Clin Oncol 19 (12): 3058-65, 2001. [PUBMED Abstract]
  20. van Westreenen HL, Westerterp M, Bossuyt PM, et al.: Systematic review of the staging performance of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in esophageal cancer. J Clin Oncol 22 (18): 3805-12, 2004. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de esófago

Menos del 50% de los casos de cáncer de esófago son carcinomas escamocelulares. Los adenocarcinomas que típicamente aparecen en el esófago de Barrett representan al menos el 50% de las lesiones malignas y la incidencia de esta histología parece estar aumentando. El esófago de Barrett contiene epitelio glandular en dirección cefálica a la unión esofagogástrica.

Se pueden observar tres diferentes tipos de epitelio glandular:

  • Epitelio columnar metaplásico.
  • Epitelio glandular metaplásico de células parietales dentro de la pared esofágica.
  • Epitelio metaplásico intestinal con células caliciformes típicas.

Particularmente, la displasia tiene más probabilidades de desarrollarse en la mucosa intestinal.

Los tumores del estroma gastrointestinal pueden presentarse en el esófago y generalmente son de carácter benigno. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal).

Información sobre los estadios del cáncer de esófago

El estadio determina si la estrategia terapéutica se abordará con intención curativa o paliativa.

Definiciones TNM

El AJCC ha designado los estadios mediante la clasificación TNM para definir el cáncer de esófago y la unión esofagogástrica.[1]

Cuadro 1. Tumor primario (T)a,b
aReproducido con permiso del AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103-15.
b(1) Por lo menos debe quedar asentada la dimensión máxima del tumor, y (2) los tumores múltiples requieren del sufijo T(m).
cLa displasia de grado alto incluye todo el epitelio neoplásico no invasor que anteriormente se llamaba carcinoma in situ, un diagnóstico que ya no se usa en los casos de mucosa columnar en cualquier parte del tubo gastrointestinal.
TXNo se puede evaluar el tumor primario.
T0No hay prueba de tumor primario.
TisDisplasia de grado alto.c
T1El tumor invade la lámina propia, la mucosa muscularis o submucosa.
T1aEl tumor invade la lámina propia o la mucosa muscularis.
T1bEl tumor invade la submucosa.
T2El tumor invade la muscularis propia.
T3El tumor invade la adventicia.
T4El tumor invade las estructuras adyacentes.
T4aTumor resecable invade la pleura, pericardio o diafragma.
T4bTumor irresecable invade otras estructuras adyacentes, como la aorta, cuerpo vertebral, tráquea, etc.
Cuadro 2. Ganglios linfáticos regionales (N)a,b
aReproducido con permiso del AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103-15.
bEl número debe quedar asentado para el número total de ganglios linfáticos regionales a los que se les tomó muestra y el número total de ganglios con metástasis.
NXNo se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.
N1Metástasis en 1–2 ganglios linfáticos regionales.
N2Metástasis en 3–6 ganglios linfáticos regionales.
N3Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
Cuadro 3. Metástasis a distancia (M)a
aReproducido con permiso del AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103-15.
M0No hay metástasis a distancia.
M1Hay metástasis a distancia.
Cuadro 4. Estadio anatómico/grupos de pronósticoa
Carcinoma de células escamosas b
EstadioTNMGradoUbicación del tumorc
DGA = displasia de grado alto.
aReproducido con permiso del AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103-15.
bO histología mixta, que incluye un componente escamoso, o no especificado de alguna manera.
cLa ubicación del lugar primario del cáncer se define mediante la posición del borde superior (proximal) del tumor del esófago.
0Tis (HGD)N0M01, XCualquiera
IAT1N0M01, XCualquiera
IBT1N0M02–3Cualquiera
T2–3N0M01, XX, inferior
IIAT2–3N0M01, XSuperior medio
T2–3N0M02–3X, inferior
IIBT2–3N0M02–3Superior, medio
T1–2N1M0CualquieraCualquiera
IIIAT1–2N2M0CualquieraCualquiera
T3N1M0CualquieraCualquiera
T4aN0M0CualquieraCualquiera
IIIBT3N2M0CualquieraCualquiera
IIICT4aN1–2M0CualquieraCualquiera
T4bCualquieraM0CualquieraCualquiera
CualquieraN3M0CualquieraCualquiera
IVCualquieraCualquieraM1CualquieraCualquiera
Adenocarcinoma
Estadio T N M Grado
0Tis (HGD)N0M01, X
IAT1N0M01–2, X
IBT1N0M03
T2N0M0 1–2, X
IIAT2N0M03
IIBT3N0M0Cualquiera
T1–2N1M0 Cualquiera
IIIAT1–2N2M0Cualquiera
T3N1M0 Cualquiera
T4aN0M0 Cualquiera
IIIBT3N2M0Cualquiera
IIICT4aN1–2M0Cualquiera
T4bCualquieraM0 Cualquiera
CualquieraN3M0 Cualquiera
IVCualquieraCualquieraM1Cualquiera

El sistema de estadificación actual para el cáncer de esófago se basa mayormente en datos retrospectivos del Comité Japonés para el Registro del Carcinoma de Esófago. Este se aplica más bien a los pacientes con carcinoma escamoso del tercio superior y medio del esófago, que a los que tienen adenocarcinoma de la unión esofágica y gastroesofágica distal, cada vez más común.[2] Se ha criticado en particular la clasificación de los ganglios linfáticos abdominales afectados como enfermedad M1. La presencia de ganglios linfáticos abdominales positivos no parece acarrear un pronóstico tan grave como el de las metástasis a los órganos distales.[3] No hay que pensar necesariamente que los pacientes que presentan linfadenopatía regional o del eje celiaco tienen enfermedad no resecable debido a la metástasis. Siempre que sea posible, se debe realizar la resección completa del tumor primario y una linfadenectomía apropiada.

Bibliografía

  1. Esophagus and esophagogastric junction. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103-11.
  2. Iizuka T, Isono K, Kakegawa T, et al.: Parameters linked to ten-year survival in Japan of resected esophageal carcinoma. Japanese Committee for Registration of Esophageal Carcinoma Cases. Chest 96 (5): 1005-11, 1989. [PUBMED Abstract]
  3. Korst RJ, Rusch VW, Venkatraman E, et al.: Proposed revision of the staging classification for esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 115 (3): 660-69; discussion 669-70, 1998. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

La incidencia de la metaplasia de Barrett en el adenocarcinoma de esófago indica que el esófago de Barrett es una afección premaligna. En los pacientes con metaplasia de Barrett que presentan displasia de grado alto debe pensarse seriamente en realizar una resección. La vigilancia endoscópica de los pacientes con metaplasia de Barrett puede detectar el adenocarcinoma en un estadio más temprano y más susceptible de resección curativa.[1] La tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer de esófago es precaria. Los tumores pequeños asintomáticos limitados a la mucosa o submucosa esofágica se detectan solamente por casualidad. En el caso de estos tumores pequeños, la cirugía es el tratamiento preferido. Una vez que se presentan los síntomas (por ejemplo, disfagia, en la mayoría de los casos), el cáncer de esófago generalmente ya ha invadido la muscular propia o más allá y puede haber metastatizado a los ganglios linfáticos u otros órganos.

En presencia de obstrucción esofágica completa, sin prueba clínica de metástasis sistémica, se considera que la escisión quirúrgica del tumor con movilización del estómago para remplazar el esófago ha sido el método más tradicional en el alivio de la disfagia. En los Estados Unidos, la edad promedio de los pacientes que presentan cáncer de esófago es de 67 años.[2] Los resultados de una revisión retrospectiva de 505 pacientes consecutivos que fueron operados por un solo equipo quirúrgico en un período de 17 años, no arrojaron diferencia alguna en la mortalidad perioperatoria, la mediana de supervivencia ni en los beneficios paliativos de la esofagectomía en la disfagia cuando un grupo de pacientes mayores de 70 años se comparó con sus compañeros más jóvenes.[3][Grado de comprobación: 3iiA, 3iiB] Todos los pacientes en esta serie fueron seleccionados para la cirugía basándose en su posible riesgo operatorio. La edad por sí sola no debería determinar la terapia para los pacientes con enfermedad potencialmente resecable.

El procedimiento quirúrgico óptimo resulta polémico. Un grupo es partidario de la esofagectomía trashiatal con anastomosis del estómago al esófago cervical; otro aboga por la movilización abdominal del estómago y escisión trastorácica del esófago con anastomosis del estómago al esófago torácico superior o al esófago cervical. Un estudio concluyó que la esofagectomía trashiatal estuvo relacionada con una menor morbilidad que la esofagectomía trastorácica con linfadenectomía extendida en bloque; sin embargo, la mediana de supervivencia general, sin enfermedad y la supervivencia ajustada a la calidad no difirieron significativamente.[4] De forma similar, se ha informado que no hubo diferencias en la calidad de vida (CDV) a largo plazo mediante el uso de instrumentos de CDV.[5] En los pacientes con obstrucción parcial esofágica, la disfagia puede aliviarse, en algunas ocasiones, con la colocación de una férula metálica expansible [6] o con radioterapia si el paciente tiene enfermedad diseminada o no es candidato para la cirugía. Se ha notificado el uso de otros métodos para aliviar la disfagia, tales como la terapia con láser y la electrocoagulación para destruir el tumor intraluminal.[7-10]

El tratamiento quirúrgico en el caso del cáncer de esófago resecable, da como resultado una tasa de supervivencia a 5 años de 5 a 30% y tasas de supervivencia más altas en los pacientes con cáncer en su estadio inicial. Esto se relaciona con una tasa de mortalidad operatoria menor de 10%.[11] Con el fin de evitar esta mortalidad perioperatoria y de aliviar la disfagia, se ha estudiado el uso de radioterapia definitiva en combinación con quimioterapia. Un ensayo aleatorizado intergrupal del Grupo de Radioterapia Oncológica, conocido como (RTOG-8501) de quimioterapia y radioterapia comparado con radioterapia sola dio por resultado una mejoría en la supervivencia a 5 años para el grupo de modalidad combinada (27 vs. 0%).[12][Grado de comprobación:1iiA] Un seguimiento a este ensayo durante ocho años, mostró una tasa de supervivencia general (SG) de un 22% en los pacientes que recibieron quimioterapia.[12] Un ensayo de 135 del Grupo Oncológico Cooperativo Oriental (EST-1282), indicó que la quimioterapia más radiación produjo una tasa de supervivencia a 2 años mejor que la radioterapia sola,[13] la cual tuvo un resultado semejante al del ensayo intergrupal.[12][Grado de comprobación:1iiA] En un intento de mejorar los resultados del RTOG 85-01, en el Intergrup 0123 (RTOG-9405), se asignó al azar a 236 pacientes con tumor esofágico localizado a recibir quimiorradiación con altas dosis de radioterapia (64,8 Gy) y cuatro ciclos mensuales de 5-fluorouracilo (5-FU) junto con cisplatino, comparado con radioterapia de dosis convencional (50,4 Gy) y con el mismo itinerario quimioterapéutico.[14] A pesar de que este ensayo se diseñó originalmente para ingresar 298 pacientes, este ensayo cerró en el 1999 después que un análisis interino planificado mostró que era estadísticamente poco probable que se observara ventaja alguna mediante el uso de radiación de alta dosis. Durante un seguimiento medio de dos años, no se observó diferencia estadística alguna entre los grupos de radioterapia de dosis altas y los de dosis convencionales en cuanto a la mediana de supervivencia (13 meses vs. 18 meses), supervivencia a 2 años (31 vs. 40%) o fracaso locorregional (56 vs. 52%).[14][Grado de comprobación:1iiA]

Quimiorradioterapia preoperatoria

De acuerdo con los resultados de varios ensayos aleatorizados, la quimiorradiación seguida de cirugía es una opción de tratamiento estándar para pacientes de cáncer de esófago en estadios IB, II, III y IVA.

El estudio CROSS, se asignó al azar a 366 pacientes de cánceres de esófago o de la unión esofágica resecables a recibir cirugía sola o a la administración semanal de carboplatino (dosis ajustada para alcanzar una ABC [área bajo la curva] de 2 mg/ml/minuto) y paclitaxel (50 mg/m2 de ASC [área de superficie corporal]) y radioterapia simultánea (41,4 Gy en 23 fracciones) administrada en el trascurso de cinco semanas.[15][Grado de comprobación: 1iiA] La mayoría de los pacientes que se inscribieron en el estudio presentan adenocarcinoma (75%).

Con una mediana de seguimiento de 45 meses, la quimiorradiación preoperatoria mostró mejorar la mediana de SG de 24 meses en el grupo de cirugía sola a 49,4 meses (cocientes de riesgos instantáneos [CRI], 0,657; intervalo de confianza [IC], 95% 0,495–0,871, P = 0,003). Asimismo, la quimiorradiación preoperatoria mejoró la tasa de resección R0 (R0 se define como una resección completa sin tumor dentro de 1 mm de los márgenes de resección, 92 vs. 69%, P < 0,001). Se logró una respuesta patológica completa en 29% de los pacientes que se sometieron a resección posterior a la quimiorradioterapia. Las complicaciones posoperatorias y la mortalidad en el hospital fueron equivalentes en ambos grupos. Los efectos secundarios hematológicos más comunes en el grupo de quimiorradiación fueron leucocitopenia (6%) y neutrocitopenia (2%). Los efectos secundarios no hematológicos más comunes fueron anorexia (5%) y fatiga (3%).[15]

Otros ensayos de fase III han comparado la quimiorradioterapia concurrente preoperatoria versus cirugía sola, en los pacientes con cáncer de esófago.[15-19][Grado de comprobación:1iiA] En un estudio prospectivo aleatorizado que abarcó muchos centros se comparó la quimioterapia preoperatoria combinada (es decir, cisplatino) y radioterapia (37 Gy en fracciones de 3,7 Gy) seguidas de cirugía con la cirugía sola en pacientes con carcinoma de células escamosas, no se mostró mejoría en la SG y hubo una mortalidad posoperatoria significativamente más alta (12 vs. 4%) en el grupo usando la modalidad de combinación.[16] Un ensayo clínico en estadio III realizado en una sola institución en pacientes con adenocarcinoma de esófago ha mostrado un modesto beneficio en la supervivencia (16 meses vs. 11 meses) de los pacientes tratados con radioquimioterapia de inducción compuesta de 5-FU, cisplatino y 40 Gy ( en 2,67 fracciones Gy) más cirugía cuando fue comparada con la resección quirúrgica sola.[17] Un ensayo subsiguiente llevado a cabo en una sola institución, distribuyó los pacientes de forma aleatoria de la siguiente forma: (75% con adenocarcinoma) en 5-FU, cisplatino, vinblastina y radioterapia (1,5 Gy dos veces por día para un total de 45 Gy) más resección comparada con esofagectomía sola.[18] Después de un seguimiento de más de ocho años, no se observó diferencia significativa alguna entre la cirugía sola y la terapia de modalidad combinada, con respecto a la mediana de supervivencia (17,6 meses vs. 16,9 meses), SG (16 vs. 30% a 3 años), o supervivencia sin enfermedad (16 vs. 28% a 3 años). Un ensayo intergrupal, el planificó asignar al azar a 475 pacientes con escamocelular resecable o adenocarcinoma de esófago torácico para ser tratados con terapia quimiorradiactiva preoperatoria (5-FU, cisplatino, y 50,4 Gy) seguido de una esofagectomía y disección ganglionar o cirugía sola.[19][Grado de comprobación: 1iiA] El ensayo se cerró debido a la escasa inscripción de pacientes; sin embargo, se informó el resultado sobre los 56 pacientes inscritos, con una mediana de seguimiento de seis años. La mediana de supervivencia fue de 4,48 años, (IC, 95%, 2,4 años ano estimable) en la terapia trimodal comparada con 1,79 años (IC 95%, 1,41–2,59 años) en la cirugía sola (P = 0,002), con SG a cinco años de 39% (IC 95%, 21–57%) vs. 16% (IC 95%, 5–33%) en la versión trimodal comparada con la cirugía sola.

Un ensayo alemán en fase III también comparó la quimioterapia de inducción (tres cursos de bolo de 5-FU, leucovorina, etopósido, y cisplatino) seguido de quimiorradioterapia (cisplatino, etopósido y 40 Gy) seguido de cirugía (grupo A), o la misma quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia (al menos 65 Gy) sin cirugía (grupo B) en pacientes con carcinoma de esófago con células escamosas T3 o T4.[20][Grado de comprobación: 1iiA] La SG fue el resultado primario. El análisis de 172 pacientes que llenaban los requisitos, asignados al azar, mostró que la SG a 2 años no fue, en términos estadísticos, significativamente diferente entre los dos grupos de tratamiento (grupo A: 39,9%; IC 95%, 29,4–50,4%; grupo B: 35,4%; IC 95%, 25,2–45,6%; prueba de orden logarítmico de equivalencia con 0,15, P < 0,007). La supervivencia sin avance (SSA) local fue más alta en el grupo de cirugía (SSA a dos años, 64,3%; IC 95%, 52,1–76,5%) que en el grupo bajo quimiorradioterapia (SSA a dos años, 40,7%; IC 95%, 28,9–52,5%; CRI para el grupo B vs. grupo A, 2,1; IC 95%, 1,3–3,5; P < 0,003). La mortalidad relacionada con el tratamiento fue mayor en el grupo bajo cirugía en comparación con el grupo bajo quimiorradioterapia (12,8 comparada con 3,5%, respectivamente; P < 0,03).

Quimioterapia preoperatoria sola

Los efectos de la quimioterapia preoperatoria están siendo evaluados en dos estudios aleatorizados como se hizo en el ensayo NCT00525785.[21,22][Grado de comprobación:1iiA] Un ensayo intergrupal agrupó 440 pacientes en forma aleatoria, con cáncer de esófago local y operable con cualquier tipo de célula y les administró antes de la operación tres ciclos de 5-fluorouracilo (5-FU) y cisplatino seguido de cirugía y dos ciclos adicionales de quimioterapia comparado con cirugía sola. Después de un seguimiento medio por 55 meses, no se observaron diferencias significativas entre los grupos bajo quimioterapia/cirugía y cirugía sola en cuanto a la mediana de supervivencia (14,9 meses y 16,1 meses, respectivamente) o supervivencia a dos años (35 y 37%, respectivamente). La adición de quimioterapia no aumentó la morbilidad relacionada con la cirugía. El Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Party asignó a 802 pacientes de forma aleatoria con cáncer de esófago resecable también con cualquier tipo de células y los sometió antes de la operación a dos ciclos de 5-FU y cisplatino seguidos de cirugía versus cirugía sola. Después de un seguimiento medio por 37 meses, la mediana de supervivencia mejoró de forma significativa en el grupo sometido a quimioterapia antes de la operación (16,8 meses vs.13,3 meses con cirugía sola; diferencia 3,5 meses; IC 95%, 1–6,5 meses), al igual que la SG a 2 años (43 y 34% respectivamente; diferencia 9%; IC 95% 3–14 meses). La interpretación de los resultados de ambos ensayos es en sí un reto, ya que los estadios T o N no se dieron a conocer antes del proceso aleatorio y la radiación podía administrarse a discreción del oncólogo a cargo.

El Japanese Clinical Oncology Group asignó de forma aleatorizada a 330 pacientes con carcinoma de células escamosas en estadios clínicos II o III, salvo T4, a recibir dos ciclos de cisplatino preoperatorio y 5-FU (fluorouracilo) seguidos de cirugía, o cirugía seguida de quimioterapia posoperatoria con el mismo régimen.[23][Grado de comprobación: 1iiC] Se llevó a cabo un análisis provisional planeado después de la inscripción de los pacientes, y aunque no se alcanzó el criterio de valoración primario de SSA, hubo un beneficio significativo en la SG entre los pacientes tratados con quimioterapia preoperatoria (P = 0,01). Como resultado de estos hallazgos, el Data and Safety Monitoring Committee sugirió su publicación anticipada.

Con una mediana de seguimiento de 61 meses, la SG a 5 años fue de 55% entre los pacientes tratados con quimioterapia preoperatoria, en comparación con 43% en aquellos tratados con quimioterapia posoperatoria (P = 0,04). Sin embargo, no hubo diferencia significativa entre los grupos con respecto a la SSA (SSA a 5 años, 39 vs. 44%; P = 0,22). Además, no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a las complicaciones posoperatorias o las toxicidades relacionadas con el tratamiento.[23] Con base en estos resultados, la quimioterapia preoperatoria sin radioterapia todavía se debe considerar bajo evaluación clínica.

Dos estudios aleatorizados han mostrado que no hay un beneficio de SG significativo en torno a la terapia de radiación posoperatoria, comparado con la cirugía sola.[24,25][Grado de comprobación:1iiA] A todo paciente recién diagnosticado se le debe considerar como candidato idóneo para participar en ensayos clínicos donde se prueban terapias y se comparan varias modalidades de tratamiento.

Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI

Debe darse atención especial al apoyo nutricional en cualquier paciente sometido a tratamiento para cáncer de esófago. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer).

Bibliografía

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  4. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG, et al.: Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med 347 (21): 1662-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. de Boer AG, van Lanschot JJ, van Sandick JW, et al.: Quality of life after transhiatal compared with extended transthoracic resection for adenocarcinoma of the esophagus. J Clin Oncol 22 (20): 4202-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  6. Saxon RR, Morrison KE, Lakin PC, et al.: Malignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistula: palliation with a polyethylene-covered Z-stent. Radiology 202 (2): 349-54, 1997. [PUBMED Abstract]
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  14. Minsky BD, Pajak TF, Ginsberg RJ, et al.: INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol 20 (5): 1167-74, 2002. [PUBMED Abstract]
  15. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al.: Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 366 (22): 2074-84, 2012. [PUBMED Abstract]
  16. Bosset JF, Gignoux M, Triboulet JP, et al.: Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous-cell cancer of the esophagus. N Engl J Med 337 (3): 161-7, 1997. [PUBMED Abstract]
  17. Walsh TN, Noonan N, Hollywood D, et al.: A comparison of multimodal therapy and surgery for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 335 (7): 462-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  18. Urba SG, Orringer MB, Turrisi A, et al.: Randomized trial of preoperative chemoradiation versus surgery alone in patients with locoregional esophageal carcinoma. J Clin Oncol 19 (2): 305-13, 2001. [PUBMED Abstract]
  19. Tepper J, Krasna MJ, Niedzwiecki D, et al.: Phase III trial of trimodality therapy with cisplatin, fluorouracil, radiotherapy, and surgery compared with surgery alone for esophageal cancer: CALGB 9781. J Clin Oncol 26 (7): 1086-92, 2008. [PUBMED Abstract]
  20. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, et al.: Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol 23 (10): 2310-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  21. Kelsen DP, Ginsberg R, Pajak TF, et al.: Chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for localized esophageal cancer. N Engl J Med 339 (27): 1979-84, 1998. [PUBMED Abstract]
  22. Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Group: Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: a randomised controlled trial. Lancet 359 (9319): 1727-33, 2002. [PUBMED Abstract]
  23. Ando N, Kato H, Igaki H, et al.: A randomized trial comparing postoperative adjuvant chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil versus preoperative chemotherapy for localized advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus (JCOG9907). Ann Surg Oncol 19 (1): 68-74, 2012. [PUBMED Abstract]
  24. Ténière P, Hay JM, Fingerhut A, et al.: Postoperative radiation therapy does not increase survival after curative resection for squamous cell carcinoma of the middle and lower esophagus as shown by a multicenter controlled trial. French University Association for Surgical Research. Surg Gynecol Obstet 173 (2): 123-30, 1991. [PUBMED Abstract]
  25. Fok M, Sham JS, Choy D, et al.: Postoperative radiotherapy for carcinoma of the esophagus: a prospective, randomized controlled study. Surgery 113 (2): 138-47, 1993. [PUBMED Abstract]

Cáncer de esófago en estadio 0

El cáncer de esófago escamoso en estadio 0 generalmente no se ve en los Estados Unidos, pero la cirugía se ha utilizado en el cáncer en este estadio.[1,2]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 esophageal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Rusch VW, Levine DS, Haggitt R, et al.: The management of high grade dysplasia and early cancer in Barrett's esophagus. A multidisciplinary problem. Cancer 74 (4): 1225-9, 1994. [PUBMED Abstract]
  2. Heitmiller RF, Redmond M, Hamilton SR: Barrett's esophagus with high-grade dysplasia. An indication for prophylactic esophagectomy. Ann Surg 224 (1): 66-71, 1996. [PUBMED Abstract]

Cáncer de esófago en estadio I

Opciones de tratamiento estándar:

  • Quimiorradiación con cirugía subsiguiente.
  • Cirugía.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

  • Ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I esophageal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Cáncer de esófago en estadio II

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Quimiorradiación con cirugía subsiguiente.
  2. Quimiorradiación sola.
  3. Cirugía sola.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II esophageal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Cáncer de esófago en estadio III

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Quimiorradiación con cirugía subsiguiente.
  2. Quimiorradiación sola.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III esophageal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Cáncer de esófago en estadio IV

Al momento del diagnóstico, aproximadamente el 50% de los pacientes con cáncer de esófago, presentan enfermedad metastásica y pueden ser idóneos para recibir terapia paliativa.[1]

Opciones de tratamiento estándar:

  1. Quimiorradiación con cirugía subsiguiente (para pacientes con enfermedad en estadio IVA).
  2. Implantes endoscópicos colocados como paliativo a la disfagia.[2]
  3. Radioterapia con intubación y dilatación intraluminal o sin ellas.
  4. Braquiterapia intraluminal para proveer paliación de la disfagia.[3,4]
  5. Destrucción del tumor endoluminal con láser Nd:YAG o electrocoagulación.[5]
  6. La quimioterapia ha producido respuestas parciales en pacientes con adenocarcinoma esofágico metastásico distal.[6-8]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

Hay muchos agentes activos en el cáncer de esófago. Con frecuencia se puede notar tasas de respuesta objetivas del 30 al 60% y la mediana de supervivencia menor de un año, cuando se informa de los resultados de regímenes de combinación basados en platino con fluorouracilo, taxanos, inhibidores de la topoisomerasa, hidroxiurea o vinorelbina.[1,8,9]

  • Ensayos clínicos en los que se evalúan un solo fármaco o quimioterapia combinada.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV esophageal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía

  1. Enzinger PC, Ilson DH, Kelsen DP: Chemotherapy in esophageal cancer. Semin Oncol 26 (5 Suppl 15): 12-20, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  3. Sur RK, Levin CV, Donde B, et al.: Prospective randomized trial of HDR brachytherapy as a sole modality in palliation of advanced esophageal carcinoma--an International Atomic Energy Agency study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 53 (1): 127-33, 2002. [PUBMED Abstract]
  4. Gaspar LE, Nag S, Herskovic A, et al.: American Brachytherapy Society (ABS) consensus guidelines for brachytherapy of esophageal cancer. Clinical Research Committee, American Brachytherapy Society, Philadelphia, PA. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38 (1): 127-32, 1997. [PUBMED Abstract]
  5. Bourke MJ, Hope RL, Chu G, et al.: Laser palliation of inoperable malignant dysphagia: initial and at death. Gastrointest Endosc 43 (1): 29-32, 1996. [PUBMED Abstract]
  6. Waters JS, Norman A, Cunningham D, et al.: Long-term survival after epirubicin, cisplatin and fluorouracil for gastric cancer: results of a randomized trial. Br J Cancer 80 (1-2): 269-72, 1999. [PUBMED Abstract]
  7. Ross P, Nicolson M, Cunningham D, et al.: Prospective randomized trial comparing mitomycin, cisplatin, and protracted venous-infusion fluorouracil (PVI 5-FU) With epirubicin, cisplatin, and PVI 5-FU in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 20 (8): 1996-2004, 2002. [PUBMED Abstract]
  8. Taïeb J, Artru P, Baujat B, et al.: Optimisation of 5-fluorouracil (5-FU)/cisplatin combination chemotherapy with a new schedule of hydroxyurea, leucovorin, 5-FU and cisplatin (HLFP regimen) for metastatic oesophageal cancer. Eur J Cancer 38 (5): 661-6, 2002. [PUBMED Abstract]
  9. Conroy T, Etienne PL, Adenis A, et al.: Vinorelbine and cisplatin in metastatic squamous cell carcinoma of the oesophagus: response, toxicity, quality of life and survival. Ann Oncol 13 (5): 721-9, 2002. [PUBMED Abstract]

Cáncer de esófago recidivante

Todos los pacientes con cáncer de esófago recidivante presentan problemas difíciles en la paliación. Todo paciente, siempre que sea posible, se debe considerar candidato para ensayos clínicos como los descritos en los aspectos del tratamiento.

Opciones de tratamiento estándar:

  • Uso paliativo de cualquier terapia estándar, incluso la atención complementaria.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

  • Ensayos clínicos.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent esophageal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Modificaciones a este sumario (11/17/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Se incorporó un cambio editorial en esta sección.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de esófago. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
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Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de esófago son:

  • Jason E. Faris, MD (Massachusetts General Hospital)
  • Jennifer Wo, MD (Massachusetts General Hospital)

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  • Actualización: 17 de noviembre de 2014