Cáncer de esófago: Tratamiento (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

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Información general sobre el cáncer de esófago

Dos tipos histológicos representan la mayoría de las neoplasias malignas de esófago: adenocarcinoma y carcinoma escamoso. Los adenocarcinomas habitualmente se inician en la parte inferior del esófago y el carcinoma de células escamosas se puede presentar en todo el esófago. Las características epidemiológicas de estos tipos varían de modo marcado.

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de esófago en los Estados Unidos en 2016:[1]

  • Casos nuevos: 16.910.
  • Defunciones: 15.690.

La incidencia de cáncer de esófago ha aumentado en las últimas décadas, lo que coincide con un cambio en el tipo histológico y la localización del tumor primario. En los Estados Unidos, el carcinoma de células escamosas ha sido históricamente más prevalente, aunque la incidencia de adenocarcinoma ha aumentado de modo notable durante las últimas décadas en los Estados Unidos y Europa occidental.[2,3] En todo el mundo, siguen siendo predominantes las características histológicas del carcinoma de células escamosas; sin embargo, el adenocarcinoma del esófago es ahora más prevalente que el carcinoma de células escamosas en los Estados Unidos y Europa occidental.[4] La incidencia del adenocarcinoma ha aumentado, sobre todo entre los hombres blancos.[5] En los Estados Unidos, la mediana de edad de los pacientes con cáncer de esófago es de 67 años.[6] La mayoría de los adenocarcinomas se localizan en el esófago distal. Se desconocen las causas de este aumento de la incidencia y de los cambios demográficos observados.

Características anatómicas

Ampliar
El esófago y el estómago son parte del aparato digestivo superior.

El esófago sirve como conducto para que los alimentos pasen al tubo gastrointestinal. El esófago se extiende desde la laringe al estómago y descansa en el mediastino posterior dentro del tórax en estrecha proximidad con la pleura pulmonar, el peritoneo, el pericardio y el diafragma. A medida que se acerca a la cavidad abdominal, el esófago hace un giro brusco y entra en el estómago. El esófago es el segmento más muscular del aparato digestivo; se compone de capas musculares circulares internas y longitudinales externas. El esfínter del músculo cricofaríngeo y el esfínter gastroesofágico controlan el funcionamiento del esófago superior e inferior, respectivamente. El esófago tiene una red rica en canales linfáticos concentrada en la lámina propia y la submucosa, que drena longitudinalmente a lo largo de la submucosa.

Por convención, los tumores de esófago se describen en términos de distancia del borde superior del tumor a los incisivos. Cuando se mide a partir de los incisivos por vía endoscópica, el esófago mide entre 30 a 40 cm, aproximadamente. El esófago se divide en cuatro segmentos principales:

  1. Esófago cervical (~15 a 20 cm desde los incisivos).
  2. Esófago torácico superior (~20 a 25 cm desde los incisivos).
  3. Esófago torácico medio (~25 a 30 cm desde los incisivos).
  4. Esófago torácico inferior y unión gastroesofágica (~30 a 40 cm desde los incisivos).

Factores de riesgo

Los factores de riesgo del carcinoma de células escamosas son los siguientes:

  • Tabaco.
  • Alcohol.

Los factores de riesgo relacionados con el adenocarcinoma de esófago son menos claros.[3] El esófago de Barrett es una excepción y su presencia se relaciona con un aumento de riesgo de adenocarcinoma de esófago. El reflujo crónico se considera la causa predominante de la metaplasia de Barrett. Los resultados de un estudio poblacional sueco de casos y controles indican claramente que el reflujo gastroesofágico sintomático es un factor de riesgo del adenocarcinoma de esófago. La frecuencia, gravedad y duración de los síntomas de reflujo se correlacionaron en forma positiva con un aumento del riesgo de adenocarcinoma de esófago.[7]

(Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Prevención del cáncer de esófago).

Factores pronósticos

Los factores pronósticos favorables son los siguientes:

  • Enfermedad en estadio temprano.
  • Resección completa.

Los pacientes con displasia grave en la mucosa esofágica distal de Barrett, a menudo presentan cáncer in situ o cáncer invasivo circunscrito a la región displásica. Después de la resección, estos pacientes suelen tener un pronóstico excelente.[8]

En la mayoría de los casos, el cáncer de esófago es una enfermedad tratable, pero casi nunca se puede curar. La supervivencia general a 5 años de los pacientes aptos para un tratamiento definitivo oscila entre 5 y 30%. Si el paciente presenta enfermedad en un estadio muy temprano, tiene mejor probabilidad de supervivencia.

Sumarios relacionados

Otros sumarios del PDQ que contienen información relacionada con el cáncer de esófago son los siguientes:

Para información sobre los tumores del estroma gastrointestinal, que se pueden presentar en el esófago y son habitualmente benignos, consultar el siguiente sumario:

Para información sobre cuidados médicos de apoyo para pacientes de cáncer de esófago, consultar los siguientes sumarios:

Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2016. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2016. Available online. Last accessed July 11, 2016.
  2. Brown LM, Devesa SS, Chow WH: Incidence of adenocarcinoma of the esophagus among white Americans by sex, stage, and age. J Natl Cancer Inst 100 (16): 1184-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  3. Blot WJ, McLaughlin JK: The changing epidemiology of esophageal cancer. Semin Oncol 26 (5 Suppl 15): 2-8, 1999. [PUBMED Abstract]
  4. Schmassmann A, Oldendorf MG, Gebbers JO: Changing incidence of gastric and oesophageal cancer subtypes in central Switzerland between 1982 and 2007. Eur J Epidemiol 24 (10): 603-9, 2009. [PUBMED Abstract]
  5. Kubo A, Corley DA: Marked multi-ethnic variation of esophageal and gastric cardia carcinomas within the United States. Am J Gastroenterol 99 (4): 582-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  6. Ginsberg RJ: Cancer treatment in the elderly. J Am Coll Surg 187 (4): 427-8, 1998. [PUBMED Abstract]
  7. Lagergren J, Bergström R, Lindgren A, et al.: Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 340 (11): 825-31, 1999. [PUBMED Abstract]
  8. Reed MF, Tolis G Jr, Edil BH, et al.: Surgical treatment of esophageal high-grade dysplasia. Ann Thorac Surg 79 (4): 1110-5; discussion 1110-5, 2005. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de esófago

Los adenocarcinomas, que normalmente surgen en el esófago de Barrett, representan por lo menos 50% de las lesiones malignas y la incidencia de esta histología parece estar en aumento. El esófago de Barrett contiene epitelio glandular en dirección cefálica a la unión esofagogástrica.

Se pueden observar tres tipos diferentes de epitelio glandular:

  • Epitelio cilíndrico metaplásico.
  • Epitelio glandular metaplásico de células parietales dentro de la pared esofágica.
  • Epitelio intestinal metaplásico con células caliciformes típicas. En particular, es más probable que la displasia se presente como mucosa de tipo intestinal.

Menos de 50% de los casos de cáncer de esófago son carcinomas de células escamosas.

Los tumores del estroma gastrointestinal se pueden presentar en el esófago y generalmente son de carácter benigno. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento de los tumores de estroma gastrointestinal).

Información sobre los estadios del cáncer de esófago

Una de las principales dificultades para asignar y comparar las modalidades de tratamiento para los pacientes de cáncer de esófago es la ausencia de una estadificación preoperatoria precisa. El estadio determina si la estrategia terapéutica se abordará con intención curativa o paliativa.

Evaluación para la estadificación

Las modalidades de estadificación no intervencionista estándar son las siguientes:

  • Ecografía endoscópica.
  • Exploración por tomografía computarizada (TC) del tórax y el abdomen.
  • Exploración con tomografía con emisión de positrones (TEP-TC).

La exactitud general de la estadificación según la profundidad del tumor con ecografía endoscópica es de 85 a 90%, en comparación con 50 a 80% con TC; la exactitud de la estadificación de los ganglios regionales es de 70 a 80% con ecografía endoscópica y de 50 a 70% con TC.[1,2]

En una serie retrospectiva, se notificó 93% de sensibilidad y 100% de especificidad para la estadificación de los ganglios regionales con ecografía endoscópica guiada por aspiración con aguja fina (AAF). La ecografía endoscópica guiada con AAF para la estadificación de los ganglios linfáticos se encuentra en evaluación prospectiva.[3]

En algunos centros quirúrgicos, se han utilizado toracoscopia y laparoscopia para estadificar el cáncer de esófago.[4-6] En un ensayo intergrupal, se notificó un aumento en la detección de ganglios linfáticos positivos en 56% de 107 pacientes evaluables con el uso de toracoscopia o laparoscopia en comparación con 41% (con el uso de pruebas de estadificación no invasivas; por ejemplo, TC, imaginología por resonancia magnética y ecografía endoscópica) sin complicaciones importantes o defunciones.[7]

La TEP no invasiva con un análogo de la glucosa radiomarcada, 18-F-fluoro-deoxi-D-glucosa, (FDG) para la estadificación preoperatoria del cáncer de esófago es más sensible que una exploración con TC o una ecografía endoscópica para la detección de metástasis a distancia. En un estudio reciente de 262 pacientes de cáncer de esófago posiblemente resecable, se demostró la utilidad de FDG-TEP para identificar una enfermedad metastásica a distancia ya confirmada en por lo menos 4,8% de los pacientes después de una evaluación estándar.[8-12]

Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM para definir el cáncer de esófago y de la unión esofagogástrica.[13] Los tumores localizados en el cardias gástrico a menos de 5 cm de la unión gastroesofágica con extensión hacia el esófago o la unión gastroesofágica se clasifican como cáncer de esófago. Los tumores con el epicentro del tumor localizado en el cardias gástrico a más de 5 cm de la unión gastroesofágica o sin extensión hacia el esófago se clasifican como cáncer de estómago.[13] (Para mayor información, consultar la sección Información sobre los estadios del cáncer de estómago en el sumario del PDQ Tratamiento del cáncer de estómago).

En contraste con los sistemas de estadificación anteriores, el sistema de estadificación TNM de 2010 de la AJCC diferencia por subtipo histológico, con un sistema de estadificación individualizado para el carcinoma de células escamosas versus el adenocarcinoma, lo que refleja las diferencias en las características biológicas inherentes.[13]

La clasificación de los ganglios linfáticos abdominales comprometidos como enfermedad M1 es discutible. La presencia de ganglios linfáticos abdominales positivos no parece acarrear un pronóstico tan grave como la de metástasis a órganos lejanos.[14] Los pacientes con linfadenopatía regional o en el tronco celiaco no se deberán considerar necesariamente con enfermedad no resecable debido a metástasis. Siempre que sea posible, se deberá intentar la resección completa del tumor primario y una linfadenectomía apropiada.

Estadificación del carcinoma de células escamosas de esófago

Cuadro 1. Definiciones TNM para el carcinoma de células escamosas en estadio 0
Estadio Grado Localización del tumora TNMb,c Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103-15.
La explicación de los superíndices a-d se encuentra al final del Cuadro 9.
0 1-X Cualquiera Tis, N0, M0 Tis = displasia de grado alto.d
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 2. Definiciones TNM para el carcinoma de células escamosas en estadio IA
Estadio Grado Localización del tumora TNMb,c Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103-15.
La explicación de los superíndices a-d se encuentra al final del Cuadro 9.
IA 1-X Cualquiera T1, N0, M0 T1 = el tumor invade la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
AmpliarCáncer de esófago de células escamosas en estadio IA; en la ilustración, se muestran el esófago y el estómago. En el recuadro, se muestran células cancerosas en las capas de la mucosa y la submucosa de la pared del esófago. También se muestran las capas de tejido muscular y conjuntivo de la pared del esófago y  los ganglios linfáticos.
Cáncer de esófago de células escamosas en estadio IA; el cáncer se formó en la capa mucosa o submucosa de la pared del esófago. Las células cancerosas son de grado 1 o desconocido. Al microscopio, las células cancerosas de grado 1 se parecen más a las células normales, y crecen y se diseminan de modo más lento que las células cancerosas de grado 2 o 3.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 3. Definiciones TNM para el carcinoma de células escamosas en estadio IB
Estadio Grado Localización del tumora TNMb,c Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103–15.
La explicación de los superíndices a-c se encuentra al final del Cuadro 9.
IB 2–3 Cualquiera T1, N0, M0 T1 = el tumor invade la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
AmpliarCáncer de esófago de células escamosas en estadio IB; en la ilustración, se muestran el esófago y el estómago. En el recuadro de dos paneles, se muestran las capas de la pared del esófago: la mucosa, la submucosa, el músculo y el tejido conjuntivo. También se muestran los ganglios linfáticos. En el panel izquierdo, se muestra el cáncer en las capas de la mucosa y la submucosa. En el panel derecho, se muestra el cáncer en las capas de la mucosa, la submucosa y el músculo.
Cáncer de esófago de células escamosas en estadio IB. El cáncer se formó en la capa de la mucosa o la submucosa de la pared del esófago, y las células cancerosas son de grado 2 o 3; O el cáncer se formó en la capa de la mucosa o la submucosa, y se diseminó a la capa del músculo o el tejido conjuntivo de la pared del esófago, y las células cancerosas son de grado 1. Al microscopio, las células cancerosas de grado 1 se parecen más a las células normales, y crecen y se diseminan de modo más lento que las células cancerosas de grado 2 o 3. El tumor se ubica en la parte inferior del esófago o no se conoce su ubicación.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
1, X Más bajo, X T2–3, N0, M0 T2 = el tumor invade la capa muscular propia.
T3 = el tumor invade la capa adventicia.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM para el carcinoma de células escamosas en estadio IIA
Estadio Grado Localización del tumora TNMb,c Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103–15.
La explicación de los superíndices a-d se encuentra al final del Cuadro 9.
IIA 1-X Superior, medio T2–3, N0, M0 T2 = el tumor invade la capa muscular propia.
AmpliarCáncer de esófago de células escamosas en estadio IIA (1); en la ilustración, se muestran el esófago y el estómago. En el recuadro, se muestran las capas de la pared del esófago con cáncer en las capas de la mucosa, la submucosa, el músculo y el tejido conjuntivo. También se muestran  los ganglios linfáticos.
Cáncer de esófago de células escamosas en estadio IIA (1). El tumor se ubica en la parte superior o media del esófago. El cáncer se diseminó a la capa del músculo o el tejido conjuntivo de la pared del esófago. Las células cancerosas son de grado 1. Al microscopio, las células cancerosas de grado 1 se parecen más a las células normales, y crecen y se diseminan de modo más lento que las células cancerosas de grado 2 o 3.
AmpliarCáncer de esófago de células escamosas en estadio IIA (2); en la ilustración, se muestran el esófago y el estómago. En el recuadro, se muestra la pared del esófago con cáncer en las capas de la mucosa, la submucosa, el músculo y el tejido conjuntivo. También se muestran  los ganglios linfáticos.
Cáncer de esófago de células escamosas en estadio IIA (2). El tumor se ubica en la parte inferior del esófago o no se conoce su ubicación. El cáncer se diseminó a la capa del músculo o el tejido conjuntivo de la pared del esófago. Las células cancerosas son de grado 2 o 3. Al microscopio, las células cancerosas de grado 2 o 3 parecen más células anormales, y crecen y se diseminan de modo más rápido que las células cancerosas de grado 1.
T3 = el tumor invade la capa adventicia.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
2–3 Más bajo, X T2–3, N0, M0 T2 = el tumor invade la capa muscular propia.
T3 = el tumor invade la capa adventicia.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 5. Definiciones TNM para el carcinoma de células escamosas en estadio IIB
Estadio Grado: Localización del tumora TNMb,c Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103–15.
La explicación de los superíndices a-d se encuentra al final del Cuadro 9.
IIB 2–3 Superior, medio T2–3, N0, M0 T2 = el tumor invade la capa muscular propia.
AmpliarCáncer de esófago de células escamosas en estadio IIB; en la ilustración, se muestran el esófago y el estómago. En el recuadro de dos paneles, se muestran las capas de la pared del esófago: la mucosa, la submucosa, el músculo y el tejido conjuntivo. En el panel izquierdo, se muestra el cáncer en las capas de la mucosa, la submucosa, el músculo y el tejido conjuntivo. En el panel derecho, se muestra el cáncer en las capas de la mucosa, la submucosa, el músculo y en un ganglio linfático.
Cáncer de esófago de células escamosas en estadio IIB. El tumor se ubica en la parte superior o media del esófago. El cáncer se diseminó a la capa del músculo o el tejido conjuntivo de la pared del esófago, y las células cancerosas son de grado 2 o 3; O el cáncer está en la capa de la mucosa o la submucosa y se pudo diseminar a la capa muscular de la pared del esófago, y se encuentra cáncer en 1 o 2 ganglios linfáticos cercanos al tumor. Al microscopio, las células cancerosas de grado 2 o 3 parecen más células anormales, y crecen y se diseminan de modo más rápido que las células cancerosas de grado 1.
T3 = el tumor invade la capa adventicia.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cualquiera Cualquiera T1–2, N1, M0 T1 = el tumor invade la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
T2 = el tumor invade la capa muscular propia.
N1 = metástasis en 1 a 2 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 6. Definiciones TNM para el carcinoma de células escamosas en estadio IIIA
Estadio Grado: Localización del tumora TNMb,c Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103-15.
La explicación de los superíndices a-d se encuentra al final del Cuadro 9.
IIIA Cualquiera Cualquiera T1–2, N2, M0 T1 = el tumor invade la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
AmpliarCáncer de esófago de células escamosas en estadio IIIA (1); en la ilustración, se muestran el esófago y el estómago. En el recuadro de dos paneles, se muestran las capas de la pared del esófago: la mucosa, la submucosa, el músculo y el tejido conjuntivo. En el panel izquierdo, se muestra el cáncer en las capas de la mucosa, la submucosa, y en tres ganglios linfáticos. En el panel derecho, se muestra el cáncer en las capas de la mucosa, la submucosa, el músculo, el tejido conjuntivo y en un ganglio linfático.
Cáncer de esófago de células escamosas en estadio IIIA (1). El cáncer está en la capa de la mucosa o la submucosa, se pudo diseminar a la capa muscular de la pared del esófago, y se encuentra cáncer en 3 a 6 ganglios linfáticos cercanos al tumor; O el cáncer se diseminó a la capa de tejido conjuntivo de la pared del esófago y se encuentra cáncer en 1 o 2 ganglios linfáticos cercanos al tumor.
AmpliarCáncer de esófago de células escamosas en estadio IIIA (2); en la ilustración, se muestran el esófago, la tráquea y el pulmón. En el recuadro superior, se muestra el cáncer que se diseminó del esófago al diafragma y la pleura; también se muestran la aorta, la pared torácica y una costilla. En el recuadro inferior, se muestra el cáncer que se diseminó del esófago a la membrana (bolsa) alrededor del corazón.
Cáncer de esófago de células escamosas en estadio IIIA (2). El cáncer se diseminó a a) el diafragma, b) la pleura (tejido que recubre los pulmones y la pared interna de la cavidad torácica) o c) la membrana (bolsa) alrededor el corazón. El cáncer se puede extraer con cirugía.
T2 = el tumor invade la capa muscular propia.
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cualquiera Cualquiera T3, N1, M0 T3 = el tumor invade la capa adventicia.
N1 = metástasis en 1 a 2 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cualquiera Cualquiera T4a, N0, M0 T4a = tumor resecable que invade la pleura, el pericardio o el diafragma.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 7. Definiciones TNM para el carcinoma de células escamosas en estadio IIIB
Estadio Grado Localización del tumora TNMb,c Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103–15.
La explicación de los superíndices a-c se encuentra al final del Cuadro 9.
IIIB Cualquiera Cualquiera T3, N2, M0 T3 = el tumor invade la capa adventicia.
AmpliarCáncer de esófago de células escamosas en estadio IIIB; en la ilustración, se muestran el esófago y el estómago. En el recuadro, se muestra la pared del esófago con cáncer en las capas de la mucosa, la submucosa, el músculo y el tejido conjuntivo. También se muestra cáncer en cuatro ganglios linfáticos.
Cáncer de esófago de células escamosas en estadio IIIB. El cáncer se diseminó a la capa de tejido conjuntivo de la pared del esófago. Se encuentra cáncer en 3 a 6 ganglios linfáticos cercanos al tumor.
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 8. Definiciones TNM para el carcinoma de células escamosas en estadio IIIC
Estadio Grado Localización del tumora TNMb,c Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103–15.
La explicación de los superíndices a-d se encuentra al final del Cuadro 9.
IIIC Cualquiera Cualquiera T4a, N1–2, M0 T4a = tumor resecable que invade la pleura, el pericardio o el diafragma.
AmpliarCáncer de esófago de células escamosas en estadio IIIC (1); en la ilustración, se muestran el esófago, la tráquea y el pulmón. En el recuadro superior, se muestra el cáncer que se diseminó del esófago al diafragma y la pleura; también se muestran la aorta, la pared torácica y una costilla. En el recuadro inferior, se muestra el cáncer que se diseminó del esófago a la membrana (bolsa) alrededor del corazón. También se muestra el cáncer en los ganglios linfáticos cerca del esófago.
Cáncer de esófago de células escamosas en estadio IIIC (1). El cáncer se diseminó a a) el diafragma, b) la pleura (tejido que recubre los pulmones y la pared interna de la cavidad torácica) o c) la membrana (bolsa) alrededor el corazón. El cáncer se puede extraer con cirugía y se encuentra en 1 a 6 ganglios linfáticos cercanos al tumor.
AmpliarCáncer de esófago de células escamosas en estadio IIIC (2); en la ilustración, se muestra el cáncer que se diseminó del esófago a la tráquea, la aorta y la espina vertebral. También se muestra el cáncer en los ganglios linfáticos cerca del esófago.
Cáncer de esófago de células escamosas en estadio IIIC (2). El cáncer se diseminó a los órganos cercanos, como la aorta, la tráquea o la espina vertebral, y no se puede extraer con cirugía; O el cáncer se diseminó a siete o más ganglios linfáticos cercanos al tumor.
N1 = metástasis en 1 a 2 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cualquiera Cualquiera T4, cualquier N, M0 T4b = tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes, como la aorta, el cuerpo vertebral, la tráquea, etc.
NX = no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en 1 a 2 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
N3 = metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cualquiera Cualquiera Cualquiera T, N3, M0 TX = no se puede evaluar el tumor primario.
T0 = no hay prueba de tumor primario.
Tis = displasia de grado alto.d
T1 = el tumor invade la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
T1a = el tumor invade la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
T1b = el tumor invade la submucosa.
T2 = el tumor invade la capa muscular propia.
T3 = el tumor invade la capa adventicia.
T4 = el tumor invade las estructuras adyacentes.
T4a = tumor resecable que invade la pleura, el pericardio o el diafragma.
T4b = tumor irresecable invade otras estructuras adyacentes, como la aorta, el cuerpo vertebral, la tráquea, etc.
N3 = metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 9. Definiciones TNM para el carcinoma de células escamosas en estadio IV
Estadio Grado Localización del tumora TNMb,c Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103–15.
aLa localización del sitio del cáncer primario se define por la posición del borde superior (proximal) del tumor en el esófago.
b1) Por lo menos debe quedar asentada la dimensión máxima del tumor, y 2) los tumores múltiples necesitan el sufijo T(m).
cSe debe notificar el número total de ganglios regionales de la muestra y el número total notificado de ganglios con metástasis.
dLa displasia de grado alto incluye todo el epitelio neoplásico no invasor que anteriormente se llamaba carcinoma in situ y que es un diagnóstico que ya no se usa en los casos de mucosa columnar en cualquier parte del tubo gastrointestinal.
IV Cualquiera Cualquiera Cualquier T, cualquier N, M1 TX = no se puede evaluar el tumor primario.
AmpliarCáncer de esófago de células escamosas en estadio IV; el dibujo muestra otras partes del cuerpo a dónde se puede diseminar el cáncer de esófago, como el pulmón, el hígado, la glándula suprarrenal, el riñón y el hueso.  En el recuadro, se muestran las células cancerosas que se diseminan desde el  esófago, a través de la sangre y el sistema linfático, a otra parte del cuerpo en dónde el cáncer metastásico se ha formado.
Cáncer de esófago de células escamosas en estadio IV. El cáncer se diseminó a otras partes del cuerpo como el pulmón, el hígado, la glándula suprarrenal, el riñón o el hueso.
T0 = no hay prueba de tumor primario.
Tis = displasia de grado alto.d
T1 = el tumor invade la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
T1a = el tumor invade la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
T1b = el tumor invade la submucosa.
T2 = el tumor invade la capa muscular propia.
T3 = el tumor invade la capa adventicia.
T4 = el tumor invade las estructuras adyacentes.
T4a = tumor resecable que invade la pleura, el pericardio o el diafragma.
T4b = tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes, como la aorta, el cuerpo vertebral, la tráquea, etc.
NX = no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en 1 a 2 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
N3 = metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M1 = metástasis a distancia.

Estadificación del adenocarcinoma de esófago

Cuadro 10. Definiciones TNM para el adenocarcinoma en estadio 0
Estadio Grado TNMa,b Descripción
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103-15.
La explicación de los superíndices a-c se encuentra al final del Cuadro 18.
0 1, X Tis, N0, M0 Tis = displasia de grado alto.c
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 11. Definiciones TNM para el adenocarcinoma en estadio IIB
Estadio Grado TNMa,b Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103–15.
La explicación de los superíndices a-b se encuentra al final del Cuadro 18.
IA 1–2, X T1, N0, M0 T1 = el tumor invade la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
AmpliarAdenocarcinoma de esófago en estadio IA; la imagen muestra el esófago y el estómago. En un recuadro, se observan células cancerosas en las capas submucosa y mucosa de la pared del esófago. También se observan el músculo y las capas de tejido conjuntivo de la pared del esófago, así como los ganglios linfáticos.
Adenocarcinoma de esófago en estadio IA. El cáncer se formó en las capas mucosa y submucosa de la pared del esófago. Las células cancerosas son de grado 1 o 2. El aspecto de las células cancerosas de grado 1 y 2 es más parecido al de las células normales cuando se las observa al microscopio, y crecen y se diseminan más lentamente que las células cancerosas de grado 3.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 12. Definiciones TNM para el adenocarcinoma en estadio IB
Estadio Grado TNMa,b Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103–15.
La explicación de los superíndices a-b se encuentra al final del Cuadro 18.
IB 3 T1, N0, M0 T1 = el tumor invade la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
AmpliarAdenocarcinoma de esófago en estadio IB; la imagen muestra el esófago y el estómago. En un recuadro de dos paneles, se observan las capas de la pared del esófago: la mucosa, la submucosa, el músculo y el tejido conjuntivo. También se observan los ganglios linfáticos. El panel de la izquierda muestra cáncer en las capas mucosa y submucosa. El panel de la derecha muestra cáncer en las capas mucosa, submucosa y muscular.
Adenocarcinoma de esófago en estadio IB. El cáncer se formó en las capas mucosa o submucosa de la pared del esófago, y las células cancerosas son de grado 3. El aspecto de las células cancerosas de grado 3 es más anormal cuando se observan al microscopio, y crecen y se diseminan más rápido que las células cancerosas de grados 1 o 2; O el cáncer se formó en las capas mucosa o submucosa, y se diseminó a la capa muscular de la pared del esófago, y las células cancerosas son de grado 1 o 2. El aspecto de las células cancerosas de grados 1 y 2 es más parecido al de las células normales cuando se las observa al microscopio, y crecen y se diseminan más lentamente que las células cancerosas de grado 3.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
1–2, X T2, N0, M0 T2 = el tumor invade la capa muscular propia.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 13. Definiciones TNM para el adenocarcinoma en estadio IIA
Estadio Grado TNMa,b Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103–15.
La explicación de los superíndices a-b se encuentra al final del Cuadro 18.
IIA 3 T2, N0, M0 T2 = El tumor invade la capa muscular propia.
AmpliarAdenocarcinoma de esófago en estadio IIA; la imagen muestra el esófago y el estómago. En un recuadro, se observa cáncer en las capas mucosa, submucosa y muscular de la pared del esófago. También se observa la capa de tejido conjuntivo de la pared del esófago y los ganglios linfáticos.
Adenocarcinoma de esófago en estadio IIA. El cáncer se diseminó hacia la capa muscular de la pared del esófago. Las células cancerosas son de grado 3. El aspecto de las células cancerosas es más anormal cuando se observan al microscopio, y crecen y se diseminan más rápido que las células cancerosas de grado 1 o 2.
N0 = No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = No hay metástasis a distancia.
Cuadro 14. Definiciones TNM para el adenocarcinoma en estadio IIB
Estadio Grado TNMa,b Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103–15.
La explicación de los superíndices a-b se encuentra al final del Cuadro 18.
IIB Cualquiera T3, N0, M0 T3 = el tumor invade la capa adventicia.
AmpliarAdenocarcinoma de esófago en estadio IIB; la imagen muestra el esófago y el estómago. En un recuadro de dos paneles se observan las capas mucosa, submucosa y muscular de la pared del esófago, así como las capas de tejido conjuntivo. El panel de la izquierda muestra cáncer en las capas mucosa, submucosa y de tejido conjuntivo. El panel de la derecha muestra  cáncer en las capas mucosa, submucosa y de tejido conjuntivo, y en un ganglio linfático.
Adenocarcinoma de esófago en estadio IIB. El cáncer se diseminó hacia la capa de tejido conjuntivo de la pared del esófago; O el cáncer está en la capa mucosa o submucosa, y se puede haber diseminado hacia la capa muscular de la pared del esófago, y se encuentra cáncer en 1 o 2 ganglios linfáticos cercanos.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cualquiera T1–2, N1, M0 T1 = el tumor invade la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
T2 = el tumor invade la capa muscular propia.
N1 = metástasis en 1 a 2 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 15. Definiciones TNM para el adenocarcinoma en estadio IIIA
Estadio Grado TNMa,b Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103–15.
La explicación de los superíndices a-b se encuentra al final del Cuadro 18.
IIIA Cualquiera T1–2, N2, M0 T1 = el tumor invade la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
AmpliarAdenocarcinoma de esófago en estadio IIIA (1); la imagen muestra el esófago y el estómago. En un recuadro de dos paneles, se muestran las capas de la pared del esófago: las capas mucosa, submucosa, muscular y de tejido conjuntivo. El panel de la izquierda muestra cáncer en las capas mucosa y submucosa, y en tres ganglios linfáticos. El panel de la derecha muestra cáncer en las capas mucosa, submucosa, muscular y de tejido conjuntivo, y en un ganglio linfático.
Adenocarcinoma de esófago en estadio IIIA (1). El cáncer está en la capa mucosa o la capa submucosa, y se puede haber diseminado hacia la capa muscular de la pared del esófago; se encuentra cáncer en 3 a 6 ganglios linfáticos cerca del tumor; O el cáncer se diseminó hacia la capa de tejido conjuntivo de la pared del esófago y se encuentra cáncer en 1 o 2 ganglios linfáticos cerca del tumor.
AmpliarAdenocarcinoma de esófago en estadio IIIA (2); la imagen muestra el esófago, la tráquea y el pulmón. El recuadro superior muestra un cáncer que se diseminó desde el esófago hacia el diafragma y la pleura; también muestra la aorta, la pared del pecho y una costilla. El recuadro inferior muestra un cáncer que se diseminó desde el esófago hacia la membrana (bolsa) que rodea el corazón.
Adenocarcinoma de esófago en estadio IIIA (2). El cáncer se diseminó hacia a) el diafragma, b) la pleura (tejido que cubre los pulmones y reviste la pared interna de la cavidad del pecho) o c) la membrana (bolsa) que rodea el corazón.
T2 = el tumor invade la capa muscular propia.
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cualquiera T3, N1, M0 T3 = el tumor invade la capa adventicia.
N1 = metástasis en 1 a 2 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cualquiera T4a, N0, M0 T4a = tumor resecable que invade la pleura, el pericardio o el diafragma.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 16. Definiciones TNM para el adenocarcinoma en estadio IIIB
Estadio Grado TNMa,b Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103–15.
La explicación de los superíndices a-b se encuentra al final del Cuadro 18.
IIIB Cualquiera T3, N2, M0 T3 = el tumor invade la capa adventicia.
AmpliarAdenocarcinoma de esófago en estadio IIIB; la imagen muestra el esófago y el estómago. En un recuadro se muestran las capas de la pared del esófago con cáncer en las capas   mucosa, submucosa, músculo y tejido conjuntivo. También se muestra que hay cáncer en cuatro ganglios linfáticos.
Adenocarcinoma de esófago en estadio IIIB. El cáncer se diseminó hacia la capa de tejido conjuntivo de la pared del esófago. Se encuentra cáncer en 3 a 6 ganglios linfáticos cerca del tumor.
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 17. Definiciones TNM para el adenocarcinoma en estadio IIIC
Estadio Grado TNMa,b Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103–15.
La explicación de los superíndices a-c se encuentra al final del Cuadro 18.
IIIC Cualquiera T4a, N1–2, M0 T4a = tumor resecable que invade la pleura, el pericardio o el diafragma.
AmpliarAdenocarcinoma de esófago en estadio IIIC (1); la imagen muestra el esófago, la tráquea y el pulmón. El recuadro superior muestra un cáncer que se diseminó desde el esófago hacia el diafragma y la pleura; también se muestran la aorta, la pared del pecho y una costilla. El recuadro inferior muestra un cáncer que se diseminó desde el esófago hacia la membrana (bolsa) que rodea el corazón. Además, se muestra cáncer en los ganglios linfáticos cerca del esófago.
Adenocarcinoma de esófago en estadio IIIC (1). El cáncer se diseminó hacia a) el diafragma, b) la pleura (tejido que cubre los pulmones y reviste la pared interna de la cavidad del pecho) o c) la membrana (bolsa) que rodea el corazón. El cáncer se puede extirpar mediante cirugía. Se encuentra cáncer en 1 a 6 ganglios linfáticos cerca del tumor.
AmpliarAdenocarcinoma de esófago en estadio IIIC (2); la imagen muestra un cáncer que se diseminó desde el esófago hacia la tráquea, la aorta y la espina vertebral. También se muestra cáncer en los ganglios linfáticos cerca del esófago.
Adenocarcinoma de esófago en estadio IIIC (2). El cáncer se diseminó hacia órganos cercanos, como la aorta, la tráquea o la espina vertebral; el cáncer no se puede extirpar mediante cirugía. O el cáncer se diseminó a siete o más ganglios linfáticos cerca del tumor.
N1 = metástasis en 1 a 2 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cualquiera T4b, cualquier N, M0 T4b = tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes, como la aorta, el cuerpo vertebral, la tráquea, etc.
NX = no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en 1 a 2 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
N3 = metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cualquiera Cualquier T, N3, M0 TX = no se puede evaluar el tumor primario.
T0 = no hay prueba de tumor primario.
Tis = displasia de grado alto.c
T1 = el tumor invade la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
T1a = el tumor invade la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
T1b = el tumor invade la submucosa.
T2 = el tumor invade la capa muscular propia.
T3 = el tumor invade la capa adventicia.
T4 = el tumor invade las estructuras adyacentes.
T4a = tumor resecable que invade la pleura, el pericardio o el diafragma.
T4b = tumor irresecable que invade otras estructuras adyacentes, como la aorta, el cuerpo vertebral, la tráquea, etc.
N3 = metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M0 = no hay metástasis a distancia.
Cuadro 18. Definiciones TNM para el adenocarcinoma en estadio IV
Estadio Grado TNMa,b Descripción Ilustración
T = tumor primario; N = ganglios linfáticos regionales; M = metástasis a distancia.
Reproducido con permiso de la AJCC: Esophageal and esophagogastric junction. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 103–15.
a1) Por lo menos se debe asentar asentada la dimensión máxima del tumor, y 2) los tumores múltiples necesitan el sufijo T(m).
bSe debe asentar el número total de ganglios regionales de la muestra y el número total notificado de ganglios con metástasis.
cLa displasia de grado alto incluye todo el epitelio neoplásico no invasor que anteriormente se llamaba carcinoma in situ y que es un diagnóstico que ya no se usa en los casos de mucosa columnar en cualquier parte del tubo gastrointestinal.
IV Cualquiera Cualquier T, cualquier N, M1 TX = no se puede evaluar el tumor primario.
AmpliarAdenocarcinoma de esófago en estadio IV; la imagen muestra otras partes del cuerpo a las que el cáncer de esófago se puede diseminar, como el pulmón, el hígado, la glándula suprarrenal, el riñón y el hueso. En un recuadro se muestran las células cancerosas que se diseminan desde el esófago, a través de la sangre y el sistema linfático, hacia otra parte del cuerpo en dónde el cáncer metastásico se ha formado.
Adenocarcinoma de esófago en estadio IV. El cáncer se diseminó a otras partes del cuerpo, como el pulmón, el hígado, la glándula suprarrenal, el riñón o el hueso.
T0 = no hay prueba de tumor primario.
Tis = displasia de grado alto.c
T1 = el tumor invade la lámina propia, la capa muscular de la mucosa o la submucosa.
T1a = el tumor invade la lámina propia o la capa muscular de la mucosa.
T1b = el tumor invade la submucosa.
T2 = el tumor invade la capa muscular propia.
T3 = el tumor invade la capa adventicia.
T4 = el tumor invade las estructuras adyacentes.
T4a = tumor resecable que invade la pleura, el pericardio o el diafragma.
T4b = tumor irresecable invade otras estructuras adyacentes, como la aorta, el cuerpo vertebral, la tráquea, etc.
NX = no se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 = no hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1 = metástasis en 1 a 2 ganglio(s) linfático(s) regional(es).
N2 = metástasis en 3 a 6 ganglios linfáticos regionales.
N3 = metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
M1 = Metástasis a distancia.
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de esófago

La resección quirúrgica sola ofrece la posibilidad de cura para pacientes de cáncer de esófago resecable con invasión mínima. En contraste, el manejo terapéutico de pacientes con cáncer de esófago resecable con avance local ha evolucionado de modo significativo durante las últimas décadas. Debido al riesgo de metástasis a distancia y recaída local, el tratamiento multimodal con integración de quimioterapia, radioterapia y resección quirúrgica se ha tornado el estándar de atención.

Los tratamientos de modalidades combinadas están en evaluación clínica y son los siguientes:

  • Cirugía sola.
  • Quimioterapia.
  • Radioterapia.

Se puede obtener una paliación eficaz en casos individuales con varias de las siguientes combinaciones:

  • Cirugía.
  • Quimioterapia.
  • Radioterapia.
  • Endoprótesis.[1]
  • Terapia fotodinámica.[2-4]
  • Terapia endoscópica con láser Nd:YAG.[5]
Cuadro 19. Opciones de tratamiento estándar del cáncer de esófago
Estadio (criterios de estadificación TNM) Opciones de tratamiento
Cáncer de esófago en estadio 0 Cirugía
Resección endoscópica.
Cáncer de esófago en estadio I Quimiorradioterapia seguida de cirugía
Cirugía sola
Cáncer de esófago en estadio II Quimiorradiación seguida de cirugía
Cirugía sola
Quimioterapia seguida de cirugía
Quimiorradiación definitiva
Cáncer de esófago en estadio III Quimiorradiación seguida de cirugía
Quimioterapia preoperatoria seguida de cirugía
Quimiorradiación definitiva
Cáncer de esófago en estadio IV Quimiorradiación seguida de cirugía (para pacientes con enfermedad en estadio IVA)
Quimioterapia, que ha proporcionado reacciones parciales en pacientes de adenocarcinomas de esófago con metástasis distales.
Destrucción endoluminal del tumor con láser Nd:YAG o electrocoagulación.
Colocación endoscópica de endoprótesis para proporcionar alivio de la disfagia
Radioterapia con intubación y dilatación intraluminal o sin estas
Braquiterapia intraluminal para proporcionar alivio de la disfagia
Cáncer de esófago recidivante Administración paliativa de cualquiera de los tratamientos estándar, incluso cuidados médicos de apoyo

Cirugía

Cirugía (esófago de Barrett)

La prevalencia de la metaplasia de Barrett en el adenocarcinoma del esófago indica que el esófago de Barrett es una afección premaligna. La vigilancia endoscópica de los pacientes con metaplasia de Barrett puede detectar el adenocarcinoma en un estadio más temprano y hacerla más susceptible de resección curativa. En los pacientes con metaplasia de Barrett que presentan displasia de grado alto se deberá considerar seriamente una resección.[6]

Cirugía (cáncer de esófago)

La tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer de esófago es precaria. El tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago resecable produce tasas de supervivencia a 5 años de 5 a 30% y tasas de supervivencia más altas en los pacientes de cánceres en estadio temprano.[7] Los tumores pequeños asintomáticos que se limitan a la mucosa o submucosa esofágica se detectan solamente por casualidad. En el caso de estos tumores pequeños, la cirugía es el tratamiento preferido. Una vez que se presentan síntomas (por ejemplo, disfagia, en la mayoría de los casos), los cánceres de esófago habitualmente ya invadieron la capa muscular propia o más allá, y se pueden haber metastatizado a los ganglios linfáticos u otros órganos.

En algunos pacientes con obstrucción parcial del esófago, la disfagia se puede aliviar mediante la colocación de una endoprótesis metálica expansible [8] o mediante radioterapia, si el paciente tiene enfermedad diseminada o no es apto para cirugía. Se ha notificado el uso de otros métodos alternativos para aliviar la disfagia, tales como la terapia con láser y la electrocoagulación para destruir el tumor intraluminal.[9-11]

En presencia de una obstrucción esofágica completa, sin prueba clínica de metástasis sistémica, se considera que la escisión quirúrgica del tumor con movilización del estómago para remplazar el esófago ha sido el método más tradicional para aliviar la disfagia.

No se conoce cuál es el abordaje quirúrgico óptimo para la resección radical del cáncer de esófago. En un abordaje, se aboga por la esofagectomía transhiatal con anastomosis del estómago al esófago cervical. En un segundo abordaje, se aboga por la movilización abdominal del estómago y la escisión transtorácica del esófago, con anastomosis del estómago al esófago torácico superior o al esófago cervical. En un estudio, se concluyó que la esofagectomía transhiatal se relacionó con morbilidad más baja que la esofagectomía transtorácica con linfadenectomía ampliada en bloque; sin embargo, la mediana de supervivencia general sin enfermedad y la supervivencia ajustada a la calidad no difirieron de modo significativo.[12] De forma similar, se ha notificado que no hubo diferencias en la calidad de vida (CDV) a largo plazo mediante el uso de instrumentos validados de CDV.[13] Más recientemente, se han presentado abordajes mínimamente invasivos que ofrecen posibles ventajas de incisiones más pequeñas, menor pérdida intraoperatoria de sangre, menos complicaciones posoperatorias y menor tiempo de hospitalización. Sin embargo, no se ha establecido plenamente la capacidad de obtener márgenes quirúrgicos negativos, la conveniencia de la disección de los ganglios linfáticos y los resultados a largo plazo con este abordaje.[14]

En los Estados Unidos, la mediana de edad de los pacientes que presentan cáncer de esófago es de 67 años.[15] Los resultados de una revisión retrospectiva de 505 pacientes consecutivos operados por un solo equipo quirúrgico en un período de 17 años, no arrojaron diferencia en mortalidad perioperatoria, mediana de supervivencia ni en beneficios paliativos de la esofagectomía para la disfagia cuando los pacientes mayores de 70 años se compararon con sus pares más jóvenes.[16][Grados de comprobación: 3iiA y 3iiB] Todos los pacientes en esta serie se seleccionaron para cirugía con base en su posible riesgo operatorio. La edad por sí sola no determina el tratamiento de los pacientes con enfermedad potencialmente resecable.

El tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago se relaciona con una tasa de mortalidad operatoria de menos de 10%.[7] En un intento de evitar la mortalidad perioperatoria y aliviar la disfagia, se ha estudiado la radioterapia definitiva combinada con quimioterapia.

Quimiorradioterapia preoperatoria

De acuerdo con los resultados de varios ensayos aleatorizados, la quimiorradiación seguida de cirugía es una opción de tratamiento estándar para pacientes de cáncer de esófago en estadios IB, II, III y IVA.

En ensayos de fase III, se comparó la quimiorradioterapia preoperatoria simultánea con la cirugía sola para pacientes de cáncer de esófago.[17-21,21-23][Grado de comprobación: 1iiA] El beneficio de la quimiorradiación neoadyuvante ha sido objeto de polémica debido a los resultados contradictorios obtenidos en estudios aleatorizados tempranos.[17-20] No obstante, en el Chemoradiotherapy for Oesophageal Cancer Followed by Surgery Study (CROSS), se demostró de modo definitivo un beneficio para la supervivencia de la quimiorradiación preoperatoria comparada con la cirugía sola para el tratamiento del cáncer de esófago localmente avanzado.[21]

Para los tumores en estadio temprano, la función de la quimiorradiación preoperatoria continúa siendo controvertida. Aunque en el estudio CROSS se incluyeron pacientes con enfermedad en estadio temprano, en el estudio Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD) 9901,[NCT00047112][23] en el que participaron solo pacientes en estadio temprano (estadios I o II), no se pudo demostrar una ventaja para la supervivencia en este grupo de pacientes.

Pruebas (quimiorradioterapia preoperatoria):

  1. En el estudio CROSS, se asignó al azar a 366 pacientes con cánceres de esófago o de la unión esofágica resecables a someterse a cirugía sola o la administración semanal de carboplatino (dosis ajustada para alcanzar una ABC [área bajo la curva] de 2 mg/ml/minuto) y paclitaxel (50 mg/m2 de ASC [área de superficie corporal]) y radioterapia simultánea (41,4 Gy en 23 fracciones) administrada en el trascurso de cinco semanas. La mayoría de los pacientes inscritos en el ensayo CROSS (75%) presentaban adenocarcinoma.[21,24][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Con una mediana de seguimiento de 84 meses, se encontró que la quimiorradiación preoperatoria mejoró la mediana de supervivencia general (SG) de 24 meses en el grupo de cirugía sola a 48,6 meses (coeficiente de riesgos instantáneos [CRI], 0,68; intervalo de confianza [IC], 95% 0,53–0,88; P = 0,003). La mediana de SG de los pacientes de carcinomas de células escamosas fue de 81,6 meses en el grupo de quimiorradiación preoperatoria comparada con 21,1 meses en el grupo de cirugía sola (CRI, 0,48; IC 95%, 0,28–0,83; orden logarítmico P = 0,008); para los pacientes de adenocarcinomas, la mediana de SG fue de 43,2 meses en el grupo de quimiorradiación preoperatoria comparada con 27,1 meses en el grupo de cirugía sola (CRI, 0,73; IC 95%, 0,55–0,98; orden logarítmico P = 0,038).[24]
    • Además, la quimiorradiación preoperatoria mejoró la tasa de resecciones R0 (92 vs. 69%, P < 0,001) La R0 se define como una resección completa sin tumor dentro de 1 mm de los márgenes de resección.
    • Se obtuvo una respuesta patológica completa en 29% de los pacientes sometidos a resección después de la quimiorradioterapia. Se observó una respuesta patológica completa en 23% de los pacientes con adenocarcinoma comparada con 49% de los pacientes con carcinoma de células escamosas (P = 0,008).
    • Las complicaciones posoperatorias y la mortalidad hospitalaria fueron equivalentes en ambos grupos. Los efectos secundarios hematológicos más comunes en el grupo de quimiorradiación fueron leucopenia (6%) y neutrocitopenia (2%). Los efectos secundarios no hematológicos más comunes fueron anorexia (5%) y fatiga (3%).
    • Con una mediana de seguimiento de 84 meses, la supervivencia sin avance (SSA) a 5 años fue de 44% en el grupo de quimiorradiación preoperatoria, comparada con 27% en el grupo de cirugía sola (CRI, 0,61 [0,47–0,78]). La quimiorradiación preoperatoria redujo la recidiva locorregional de 34 a 14% (P < 0,001) y la carcinomatosis peritoneal de 14 a 4% (P < 0,001). Hubo un efecto pequeño, pero significativo, en la diseminación hemática a favor del grupo de quimiorradioterapia (35 vs. 29%; P = 0,025).[22,24][Grado de comprobación: 1iiDii]
  2. En un ensayo aleatorizado, prospectivo y multicéntrico, se comparó la quimioterapia preoperatoria combinada (es decir, cisplatino) y radioterapia (37 Gy en fracciones de 3,7 Gy) versus la cirugía sola para pacientes de carcinoma de células escamosas.[17][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el estudio, no se observó una mejora de la SG y hubo una mortalidad posoperatoria significativamente más alta (12 vs. 4%) en el grupo de modalidad combinada.
  3. En una sola institución, se realizó un ensayo de fase III con pacientes tratados con quimiorradioterapia de inducción con 5-fluorouracilo (5-FU), cisplatino y 40 Gy (fracciones de 2,67 Gy) más cirugía, en comparación con resección sola.[18][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Los resultados mostraron un beneficio modesto de supervivencia de 16 meses para la terapia de modalidad combinada versus 11 meses para la cirugía sola.
  4. En un ensayo aleatorizado de una sola institución realizado posteriormente, se asignó al azar a pacientes (75% con adenocarcinoma) para recibir 5-FU, cisplatino, vinblastina y radioterapia (1,5 Gy dos veces diarias por un total de 45 Gy) más resección versus esofagectomía sola.[19][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Luego de una mediana de seguimiento de más de 8 años, no hubo una diferencia importante entre la cirugía sola y el tratamiento de modalidad combinada con respecto a la mediana de supervivencia (17,6 vs. 16,9 meses), la SG (16 vs. 30% a los 3 años) ni la supervivencia sin enfermedad (16 vs. 28% a los 3 años).
  5. En un ensayo intergrupal (CALGB-9781), se planificó asignar al azar a 475 pacientes de adenocarcinoma de células escamosas resecable o adenocarcinoma de esófago torácico para recibir tratamiento con quimiorradioterapia preoperatoria (5-FU, cisplatino y 50,4 Gy), seguida de esofagectomía y disección ganglionar o cirugía sola. El ensayo se cerró debido a la escasa inscripción de pacientes; sin embargo, se notificaron los resultados de los 56 pacientes inscritos, quienes se sometieron a un seguimiento de 6 años.[20][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La mediana de supervivencia fue de 4,48 años, (IC, 95%, 2,4 años a no calculable) en el grupo de terapia de modalidad triple versus 1,79 años (IC 95%, 1,41–2,59 años) en el grupo de cirugía sola (P = 0,002); SG a 5 años de 39% para la terapia de modalidad triple (IC 95%, 21–57%) versus 16% (IC 95%, 5–33%) para la cirugía sola.
  6. A fin de evaluar aún más el efecto de la quimiorradioterapia neoadyuvante para el tratamiento de la enfermedad en estadio temprano, en el FFCD 9901 se asignó al azar a 195 pacientes de cáncer de esófago en estadio I o estadio II a someterse a cirugía sola o quimiorradioterapia neoadyuvante (45 Gy en 25 fracciones administradas con dos ciclos de 5-FU [800 mg/m2] y cisplatino [75 mg/m2]) seguidos de cirugía.[23][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el momento del análisis provisional, la inscripción para el estudio se detuvo antes de tiempo debido a inutilidad.
    • Tras una mediana de seguimiento de 94 meses, no hubo una mejora significativa en la SG a 3 años con quimiorradiación (48 vs 53%, P = 0,94); hubo una tasa de mortalidad posoperatoria significativamente más alta de 11,1 versus 3,4% (P = 0,049).

Quimioterapia preoperatoria

Los efectos de la quimioterapia preoperatoria están en evaluación en ensayos aleatorizados. En varios estudios se demostró un beneficio para la supervivencia de la quimioterapia preoperatoria comparada con la cirugía sola.[25-27] Sin embargo, en un estudio aleatorizado grande no se pudo confirmar un beneficio de la quimioterapia preoperatoria para la supervivencia.[28] Comparada con la quimioterapia preoperatoria sola, la quimiorradioterapia preoperatoria mejora la respuesta patológica y puede mejorar los desenlaces.[29]

Pruebas (quimioterapia preoperatoria):

  1. En un ensayo intergrupal (NCT00525785), se asignó al azar a 440 pacientes de cáncer de esófago local y operable con cualquier tipo de célula a recibir tres ciclos de 5-FU y cisplatino preoperatorios, seguidos de cirugía y dos ciclos adicionales de quimioterapia versus cirugía sola.[28][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Después de una mediana de seguimiento de 55 meses, no se observaron diferencias importantes entre los grupos de quimioterapia más cirugía (14,6 meses) y cirugía sola (16,1 meses) en la mediana de supervivencia (35%) o la supervivencia a 2 años (37%).
    • La adición de quimioterapia no aumentó la morbilidad relacionada con la cirugía.
  2. En el Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Party, se asignó al azar a 802 pacientes de cáncer de esófago resecable, también con cualquier tipo de células, a dos ciclos de 5-FU y cisplatino preoperatorios seguidos de cirugía versus cirugía sola.[25][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Luego de una mediana de seguimiento de 37 meses, la mediana de supervivencia mejoró de forma significativa en el grupo de quimioterapia preoperatoria (16,8 vs.13,3 meses con cirugía sola; diferencia de 3,5 meses; IC 95%, 1,0–6,5 meses), al igual que la SG a 2 años (43 en el grupo de quimioterapia preoperatoria y 34% en el grupo de cirugía sola; diferencia de 9%; IC 95% 3–14 meses).

    La interpretación de los resultados de los ensayos intergrupales y de quimioterapia preoperatoria es un reto porque no se notificó la estadificación T o N; además, antes de la aleatorización, su pudo haber ofrecido radiación a discreción del oncólogo a cargo del paciente.

  3. En el Japanese Clinical Oncology Group, se asignó al azar a 330 pacientes de carcinoma de células escamosas en estadios clínicos II o III, salvo T4, para recibir dos ciclos de cisplatino preoperatorio y 5-FU seguidos de cirugía, o a cirugía seguida de quimioterapia posoperatoria con el mismo régimen. Se llevó a cabo un análisis provisional planificado después de la inscripción de pacientes y, aunque no se alcanzó el criterio de valoración primario de SSA, hubo un beneficio significativo en la SG en los pacientes tratados con quimioterapia preoperatoria (P = 0,01). Como resultado de estos hallazgos, el Data and Safety Monitoring Committee recomendó el cierre anticipado del estudio.[26][Grado de comprobación: 1iiC]
    • Después de una mediana de seguimiento de 61 meses, la SG a 5 años fue de 55% en los pacientes tratados con quimioterapia preoperatoria, en comparación con 43% en aquellos tratados con quimioterapia posoperatoria (P = 0,04). Sin embargo, no hubo una diferencia significativa entre los grupos con respecto a la SSA (SSA a 5 años, 39 vs. 44%; P = 0,22).
    • Además, no hubo diferencias importantes entre los dos grupos con respecto a las complicaciones posoperatorias o los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento.
  4. La Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer (FNCLCC) y la Fédération Francophone de Cancérologie Digestive (FFCD) asignaron al azar a 224 pacientes de adenocarcinoma de esófago inferior resecable, de la unión gastroesofágica o de estómago para recibir quimioterapia perioperatoria y cirugía (n = 113) o cirugía sola (n = 111). La quimioterapia se compuso de 2 o 3 ciclos preoperatorios de cisplatino intravenoso (IV) (100 mg/m2) el día 1 y una infusión IV continua de 5-FU (800 mg/m2) durante 5 días consecutivos (días 1 a 5) cada 28 días, y 3 o 4 ciclos posoperatorios del mismo régimen.[27][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La quimioterapia perioperatoria se relacionó con una mejora de la SG a 5 años (SG a 5 años, 38 vs. 24%; CRI, 0,69; P = 0,02).
    • Se presentaron efectos tóxicos de grados 3 y 4 en 38% de los pacientes tratados con quimioterapia perioperatoria, pero no aumentó la morbilidad posoperatoria.
  5. En el Preoperative Chemotherapy or Radiochemotherapy in Esophago-gastric Adenocarcinoma Trial (POET), se trató de evaluar el beneficio adicional de la radioterapia sumada a la quimioterapia preoperatoria. Los pacientes se asignaron al azar para recibir quimioterapia de inducción (15 semanas), seguida de cirugía o quimioterapia (12 semanas), seguida de quimiorradioterapia (3 semanas), seguida de cirugía.[29][Grado de comprobación: 1iiA]
    • El estudio se cerró temprano debido a la falta de inscripciones. En total, se asignaron al azar 126 pacientes.
    • La radioterapia preoperatoria produjo una supervivencia a 3 años de 27 a 47% (orden logarítmico, P = 0,07). La mortalidad posoperatoria no aumento significativamente en el grupo de quimiorradioterapia (10,2 vs. 3,8%, P = 0,26).

Quimiorradiación definitiva

Para los pacientes que los médicos no consideran operables o tienen tumores irresecables, la eficacia de la quimiorradiación definitiva se estableció en numerosos ensayos aleatorizados controlados.[30,31] Para pacientes con carcinoma de células escamosas de esófago, la quimiorradiación definitiva puede ofrecer resultados equivalentes cuando se la compara con la quimiorradiación preoperatoria seguida de resección quirúrgica.[32,33]

Pruebas (quimiorradiación definitiva):

  1. En un ensayo del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG-8501), se asignó al azar a los pacientes a quimioterapia y radioterapia versus radioterapia sola. Los pacientes se asignaron al azar para recibir radioterapia sola (64 Gy en 32 fracciones) o quimiorradiación (50 Gy en 25 fracciones) con cisplatino simultáneo (75 mg/m2) y una infusión continua de 5-FU (1.000 mg/m2 los días 1 a 4 en las semanas 1 y 5, seguida de 2 ciclos adicionales de quimioterapia administrada cada 3 semanas).[30][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Hubo una mejora de la supervivencia a 5 años en el grupo de modalidad combinada (27 vs. 0%).
    • En un seguimiento de 8 años de este ensayo, se demostró una tasa de SG de 22% para los pacientes que recibieron quimiorradioterapia.
  2. El ensayo Intergroup-0123 (RTOG-9405), se realizó para intentar superar los resultados obtenidos en RTOG-8501. En este ensayo, se asignó al azar a 236 pacientes con tumores de esófago localizados a recibir quimiorradiación con dosis altas de radioterapia (64,8 Gy) y 4 ciclos mensuales de 5-FU junto con cisplatino o a radioterapia en dosis convencionales (50,4 Gy) y el mismo plan de quimioterapia.[31][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Aunque este ensayo se diseñó originalmente para inscribir a 298 pacientes, se cerró en 1999 después de que un análisis provisional planificado mostró que era estadísticamente poco probable que se observara alguna ventaja con el uso de dosis altas de radiación.
    • En el momento de una mediana de seguimiento de 2 años, no se observaron diferencias estadísticas significativas en la mediana de supervivencia entre los grupos de radioterapia con dosis altas y con dosis convencionales (13 vs. 18 meses), supervivencia a 2 años (31 vs. 40%), ni fracaso local o locorregional (56 vs. 52%).
    • Hubo una mortalidad más alta relacionada con el tratamiento en el grupo de dosis altas (9 vs. 2%); sin embargo, 7 de 11 defunciones en el grupo de dosis altas ocurrieron en pacientes que habían recibido 50,4 Gy o menos.
  3. En un ensayo del Eastern Cooperative Oncology Group (EST-1282), se evaluó a 135 pacientes.[34][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el ensayo se observó que la quimioterapia más radiación proporciono una tasa de supervivencia a 2 años mejor que la radioterapia sola, lo cual se asemeja a los resultados del ensayo intergrupal.
  4. En el ensayo PRODIGE5/ACCORD17 (NCT00861094), se trató de evaluar y comparar la eficacia e inocuidad de FOLFOX (oxaliplatino, fluorouracilo y leucovorina cálcica) versus 5-FU y cisplatino como quimioterapia fundamental para pacientes tratados con quimiorradiación definitiva por un cáncer de esófago localizado. En este ensayo multicéntrico aleatorizado de fases II y III, se asignó al azar a 267 pacientes para recibir 6 ciclos de FOLFOX (3 ciclos simultáneos con radioterapia), oxaliplatino (85 mg/m2), leucovorina (200 mg/m2), bolo de 5-FU (400 mg/m2) e infusión de 5-FU (1,600 mg/m2 durante 46 horas), o 4 ciclos de 5-FU (1.000 mg/m2 durante 4 días) y cisplatino (75 mg/m2 el día 1). Todos los pacientes recibieron radioterapia (50 Gy en 25 fracciones).[35][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Luego de una mediana de seguimiento de 25,3 meses, no hubo una diferencia significativa en la SSA (9,7 meses con FOLFOX vs. 9,4 meses con 5-FU y cisplatino; P = 0,64).
    • Hubo 1 defunción debido a efectos tóxicos en el grupo de FOLFOX versus 6 defunciones en el grupo de 5-FU y cisplatino (P = 0,066).
    • No hubo diferencias importantes de episodios adversos de grados 3 o 4 entre los grupos de tratamiento. Entre los efectos tóxicos de todos los grados, fueron más frecuentes la parestesia, la neuropatía sensorial y el aumento de concentración de aspartato-aminotransferasa y alanina- transaminasa en el grupo FOLFOX; mientras que en el grupo de 5-FU y cisplatino, fueron más frecuentes el aumento de creatinina sérica, la mucositis y la alopecia.
  5. En un ensayo alemán de fase III, también se comparó la quimioterapia de inducción (tres ciclos de bolo de 5-FU, leucovorina, etopósido y cisplatino) seguida de quimiorradioterapia (cisplatino, etopósido y 40 Gy), seguida de cirugía (grupo A), o la misma quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia (por lo menos 65 Gy) sin cirugía (grupo B) en pacientes de carcinoma de esófago de células escamosas T3 o T4. La SG fue el desenlace clínico primario.[32][Grado de comprobación: 1iiA]
    • En el análisis de 172 pacientes aptos que fueron asignados al azar, se observó que la SG a 2 años no fue estadísticamente muy diferente entre los dos grupos de tratamiento (grupo A: 39,9%; IC 95%, 29,4–50,4%; grupo B: 35,4%; IC 95%, 25,2–45,6%; prueba de orden logarítmico de equivalencia con 0,15, P < 0,007).
    • La SSA local fue más alta en el grupo de cirugía (SSA a 2 años, 64,3%; IC 95%, 52,1–76,5%) que en el grupo de quimiorradioterapia (SSA a 2 años, 40,7%; IC 95%, 28,9–52,5%; CRI para el grupo B vs. grupo A, 2,1; IC 95%, 1,3–3,5; P < 0,003).
    • La mortalidad relacionada con el tratamiento fue más alta en el grupo de cirugía (12,8%) que en el grupo de quimiorradioterapia (3,5%) (P < 0,03).
  6. En el ensayo FFCD 9102 (NCT00416858), se asignó al azar a 259 pacientes de cáncer de esófago torácico T3N0–1M0 para recibir 2 ciclos de 5-FU y cisplatino (días 1–5 y 22–26) y radiación convencional (46 Gy en 4,5 semanas) o ciclo dividido (15 Gy, días 1–5 y 22–26). Los pacientes que reaccionaron, se asignaron a continuación para someterse a resección quirúrgica (grupo A) o continuar con quimiorradiación (grupo B: tres ciclos de 5-FU más cisplatino y 20 Gy de radioterapia convencional o 15 Gy de radioterapia en ciclos divididos).[33][Grado de comprobación: 1iiA]
    • De los 259 pacientes asignados al azar, 230 (89%) tenían carcinomas de células escamosas y 29 pacientes (11%) tenían adenocarcinomas.
    • La tasa de SG a los 2 años fue de 34% para los pacientes asignados al azar a cirugía versus 40% para los pacientes asignados al azar a recibir quimiorradiación (CRI, 0,90; P = 0,44). La mediana de supervivencia fue de 17,7 meses para la cirugía y de 19,3 meses para la quimiorradiación definitiva.
    • La tasa de mortalidad a 3 meses fue de 9,3% para el grupo de cirugía en comparación con 0,8% para el grupo de quimiorradiación (P = 0,002).

Radioterapia posoperatoria

En dos ensayos aleatorizados no se observó un beneficio significativo para la SG de la radioterapia posoperatoria comparada con la cirugía sola.[36,37][Grado de comprobación: 1iiA] Todos los pacientes recién diagnosticados se deberán considerar aptos para tratamientos y ensayos clínicos en los que se comparen distintas modalidades de tratamiento. Se dispone de información sobre los ensayos clínicos en curso en el portal de Internet del NCI.

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  36. Ténière P, Hay JM, Fingerhut A, et al.: Postoperative radiation therapy does not increase survival after curative resection for squamous cell carcinoma of the middle and lower esophagus as shown by a multicenter controlled trial. French University Association for Surgical Research. Surg Gynecol Obstet 173 (2): 123-30, 1991. [PUBMED Abstract]
  37. Fok M, Sham JS, Choy D, et al.: Postoperative radiotherapy for carcinoma of the esophagus: a prospective, randomized controlled study. Surgery 113 (2): 138-47, 1993. [PUBMED Abstract]

Cáncer de esófago en estadio 0

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de esófago en estadio 0

Si bien el cáncer de esófago de células escamosas en estadio 0 no se observa con frecuencia en los Estados Unidos, se ha utilizado la cirugía para tratarlo.[1,2] Para el cáncer de esófago en estadio temprano con invasión mínima, las técnicas quirúrgicas y endoscópicas proporcionan tasas altas de curación.[3,4]

  1. Cirugía.
  2. Resección endoscópica.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage 0 esophageal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Rusch VW, Levine DS, Haggitt R, et al.: The management of high grade dysplasia and early cancer in Barrett's esophagus. A multidisciplinary problem. Cancer 74 (4): 1225-9, 1994. [PUBMED Abstract]
  2. Heitmiller RF, Redmond M, Hamilton SR: Barrett's esophagus with high-grade dysplasia. An indication for prophylactic esophagectomy. Ann Surg 224 (1): 66-71, 1996. [PUBMED Abstract]
  3. Pech O, Bollschweiler E, Manner H, et al.: Comparison between endoscopic and surgical resection of mucosal esophageal adenocarcinoma in Barrett's esophagus at two high-volume centers. Ann Surg 254 (1): 67-72, 2011. [PUBMED Abstract]
  4. Prasad GA, Wu TT, Wigle DA, et al.: Endoscopic and surgical treatment of mucosal (T1a) esophageal adenocarcinoma in Barrett's esophagus. Gastroenterology 137 (3): 815-23, 2009. [PUBMED Abstract]

Cáncer de esófago en estadio I

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de esófago en estadio I

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de esófago en estadio I son las siguientes:[1-5]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage I esophageal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Bosset JF, Gignoux M, Triboulet JP, et al.: Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous-cell cancer of the esophagus. N Engl J Med 337 (3): 161-7, 1997. [PUBMED Abstract]
  2. Walsh TN, Noonan N, Hollywood D, et al.: A comparison of multimodal therapy and surgery for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 335 (7): 462-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  3. Urba SG, Orringer MB, Turrisi A, et al.: Randomized trial of preoperative chemoradiation versus surgery alone in patients with locoregional esophageal carcinoma. J Clin Oncol 19 (2): 305-13, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Tepper J, Krasna MJ, Niedzwiecki D, et al.: Phase III trial of trimodality therapy with cisplatin, fluorouracil, radiotherapy, and surgery compared with surgery alone for esophageal cancer: CALGB 9781. J Clin Oncol 26 (7): 1086-92, 2008. [PUBMED Abstract]
  5. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al.: Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 366 (22): 2074-84, 2012. [PUBMED Abstract]

Cáncer de esófago en estadio II

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de esófago en estadio II

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de esófago en estadio II son las siguientes:[1]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage II esophageal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Walsh TN, Noonan N, Hollywood D, et al.: A comparison of multimodal therapy and surgery for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 335 (7): 462-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  2. Tepper J, Krasna MJ, Niedzwiecki D, et al.: Phase III trial of trimodality therapy with cisplatin, fluorouracil, radiotherapy, and surgery compared with surgery alone for esophageal cancer: CALGB 9781. J Clin Oncol 26 (7): 1086-92, 2008. [PUBMED Abstract]
  3. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al.: Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 366 (22): 2074-84, 2012. [PUBMED Abstract]
  4. Urba SG, Orringer MB, Turrisi A, et al.: Randomized trial of preoperative chemoradiation versus surgery alone in patients with locoregional esophageal carcinoma. J Clin Oncol 19 (2): 305-13, 2001. [PUBMED Abstract]
  5. Bosset JF, Gignoux M, Triboulet JP, et al.: Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous-cell cancer of the esophagus. N Engl J Med 337 (3): 161-7, 1997. [PUBMED Abstract]
  6. Conroy T, Galais MP, Raoul JL, et al.: Definitive chemoradiotherapy with FOLFOX versus fluorouracil and cisplatin in patients with oesophageal cancer (PRODIGE5/ACCORD17): final results of a randomised, phase 2/3 trial. Lancet Oncol 15 (3): 305-14, 2014. [PUBMED Abstract]
  7. Mariette C, Dahan L, Mornex F, et al.: Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by surgery for stage I and II esophageal cancer: final analysis of randomized controlled phase III trial FFCD 9901. J Clin Oncol 32 (23): 2416-22, 2014. [PUBMED Abstract]
  8. Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Group: Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: a randomised controlled trial. Lancet 359 (9319): 1727-33, 2002. [PUBMED Abstract]
  9. Ando N, Kato H, Igaki H, et al.: A randomized trial comparing postoperative adjuvant chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil versus preoperative chemotherapy for localized advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus (JCOG9907). Ann Surg Oncol 19 (1): 68-74, 2012. [PUBMED Abstract]
  10. Ychou M, Boige V, Pignon JP, et al.: Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 29 (13): 1715-21, 2011. [PUBMED Abstract]
  11. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, et al.: Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol 23 (10): 2310-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  12. Bedenne L, Michel P, Bouché O, et al.: Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol 25 (10): 1160-8, 2007. [PUBMED Abstract]

Cáncer de esófago en estadio III

Opciones de tratamiento estándar para el cáncer de esófago en estadio III

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de esófago en estadio III son las siguientes:

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage III esophageal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Walsh TN, Noonan N, Hollywood D, et al.: A comparison of multimodal therapy and surgery for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 335 (7): 462-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  2. Tepper J, Krasna MJ, Niedzwiecki D, et al.: Phase III trial of trimodality therapy with cisplatin, fluorouracil, radiotherapy, and surgery compared with surgery alone for esophageal cancer: CALGB 9781. J Clin Oncol 26 (7): 1086-92, 2008. [PUBMED Abstract]
  3. van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al.: Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 366 (22): 2074-84, 2012. [PUBMED Abstract]
  4. Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Group: Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: a randomised controlled trial. Lancet 359 (9319): 1727-33, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Ando N, Kato H, Igaki H, et al.: A randomized trial comparing postoperative adjuvant chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil versus preoperative chemotherapy for localized advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus (JCOG9907). Ann Surg Oncol 19 (1): 68-74, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Ychou M, Boige V, Pignon JP, et al.: Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 29 (13): 1715-21, 2011. [PUBMED Abstract]
  7. Conroy T, Galais MP, Raoul JL, et al.: Definitive chemoradiotherapy with FOLFOX versus fluorouracil and cisplatin in patients with oesophageal cancer (PRODIGE5/ACCORD17): final results of a randomised, phase 2/3 trial. Lancet Oncol 15 (3): 305-14, 2014. [PUBMED Abstract]
  8. Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, et al.: Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol 23 (10): 2310-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  9. Bedenne L, Michel P, Bouché O, et al.: Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol 25 (10): 1160-8, 2007. [PUBMED Abstract]

Cáncer de esófago en estadio IV

Opciones de tratamiento para el cáncer de esófago en estadio IV

En el momento del diagnóstico, cerca de 50% de los pacientes con cáncer de esófago tendrán enfermedad metastásica y serán aptos para terapia paliativa.[1]

Las opciones de tratamiento estándar para el cáncer de esófago en estadio IV son las siguientes:

  1. Quimiorradiación seguida de cirugía (para pacientes con enfermedad en estadio IVA)
  2. Quimioterapia, que ha proporcionado reacciones parciales en pacientes de adenocarcinomas de esófago distal metastásico.[2-4]
  3. Destrucción endoluminal del tumor con Nd:YAG o electrocoagulación.[5]
  4. La colocación endoscópica de endoprótesis para aliviar la disfagia.[6]
  5. Radioterapia con intubación y dilatación intraluminal o sin estas.
  6. Braquiterapia intraluminal para aliviar la disfagia.[7,8]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica:

El cáncer de esófago responde a muchos antineoplásicos. Con frecuencia, se notifican tasas de respuesta objetiva de 30 a 60% y medianas de supervivencia menores de 1 año con regímenes combinados con base en platino y 5-FU, taxanos, inhibidores de la topoisomerasa, hidroxiurea o vinorelbina.[1,4,9] El trastuzumab puede ser eficaz combinado con quimioterapia para pacientes con tumores con sobrexpresión de HER2-neu.[10][Grado de comprobación: 1iiA]

  • Participación en ensayos clínicos en los que se evalúen un solo fármaco o quimioterapia combinada.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés stage IV esophageal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Enzinger PC, Ilson DH, Kelsen DP: Chemotherapy in esophageal cancer. Semin Oncol 26 (5 Suppl 15): 12-20, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. Waters JS, Norman A, Cunningham D, et al.: Long-term survival after epirubicin, cisplatin and fluorouracil for gastric cancer: results of a randomized trial. Br J Cancer 80 (1-2): 269-72, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Ross P, Nicolson M, Cunningham D, et al.: Prospective randomized trial comparing mitomycin, cisplatin, and protracted venous-infusion fluorouracil (PVI 5-FU) With epirubicin, cisplatin, and PVI 5-FU in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 20 (8): 1996-2004, 2002. [PUBMED Abstract]
  4. Taïeb J, Artru P, Baujat B, et al.: Optimisation of 5-fluorouracil (5-FU)/cisplatin combination chemotherapy with a new schedule of hydroxyurea, leucovorin, 5-FU and cisplatin (HLFP regimen) for metastatic oesophageal cancer. Eur J Cancer 38 (5): 661-6, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Bourke MJ, Hope RL, Chu G, et al.: Laser palliation of inoperable malignant dysphagia: initial and at death. Gastrointest Endosc 43 (1): 29-32, 1996. [PUBMED Abstract]
  6. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. N Engl J Med 344 (22): 1681-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  7. Sur RK, Levin CV, Donde B, et al.: Prospective randomized trial of HDR brachytherapy as a sole modality in palliation of advanced esophageal carcinoma--an International Atomic Energy Agency study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 53 (1): 127-33, 2002. [PUBMED Abstract]
  8. Gaspar LE, Nag S, Herskovic A, et al.: American Brachytherapy Society (ABS) consensus guidelines for brachytherapy of esophageal cancer. Clinical Research Committee, American Brachytherapy Society, Philadelphia, PA. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38 (1): 127-32, 1997. [PUBMED Abstract]
  9. Conroy T, Etienne PL, Adenis A, et al.: Vinorelbine and cisplatin in metastatic squamous cell carcinoma of the oesophagus: response, toxicity, quality of life and survival. Ann Oncol 13 (5): 721-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  10. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al.: Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 376 (9742): 687-97, 2010. [PUBMED Abstract]

Cáncer de esófago recidivante

Todos los pacientes de cáncer de esófago recidivante presentan problemas difíciles para la paliación. Todos los pacientes se deberán considerar aptos para participar en ensayos clínicos como los descritos en la sección de este sumario sobre Aspectos generales del tratamiento.

Opciones de tratamiento estándar:

  • Administración paliativa de cualquiera de los tratamientos estándar, incluso cuidados médicos de apoyo.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre el cáncer auspiciados por el NCI que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés recurrent esophageal cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Modificaciones a este sumario (02/11/2016)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Este sumario ha sido objeto de amplia revisión y su formato se modificó completamente.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre el tratamiento del cáncer de esófago. Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Cáncer de esófago son:

  • Jason E. Faris, MD (Massachusetts General Hospital)
  • Jennifer Wo, MD (Massachusetts General Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

PDQ® . PDQ Cáncer de esófago. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/esofago/pro/tratamiento-esofago-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

  • Actualización: 11 de febrero de 2016

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