Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Nota: algunas referencias bibliográficas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Los consejos de redacción del PDQ usan un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre los Grados de comprobación científica.)

La incidencia de la metaplasia de Barrett en el adenocarcinoma del esófago indica que el esófago de Barrett es una afección premaligna. En los pacientes con metaplasia de Barrett que presentan displasia de grado alto debe pensarse seriamente en realizar una resección. La vigilancia endoscópica de los pacientes con metaplasia de Barrett puede detectar el adenocarcinoma en un estadio más temprano y más susceptible de resección curativa.[1] La tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer del esófago es precaria. Los tumores pequeños asintomáticos limitados a la mucosa o submucosa esofágica se detectan solamente por casualidad. En el caso de estos tumores pequeños, la cirugía es el tratamiento preferido. Una vez que se presentan los síntomas (por ejemplo, disfagia, en la mayoría de los casos), el cáncer del esófago generalmente ya ha invadido la muscular propia o más allá y puede haber metastatizado a los ganglios linfáticos u otros órganos.

En presencia de obstrucción esofágica completa, sin prueba clínica de metástasis sistémica, se considera que la escisión quirúrgica del tumor con movilización del estómago para reemplazar el esófago ha sido el método más tradicional en el alivio de la disfagia. En los Estados Unidos, la edad promedio de los pacientes que presentan cáncer del esófago es de 67 años.[2] Los resultados de una revisión retrospectiva de 505 pacientes consecutivos que fueron operados por un solo equipo quirúrgico en un período de 17 años, no arrojaron diferencia alguna en la mortalidad perioperatoria, la mediana de supervivencia ni en los beneficios paliativos de la esofagectomía en la disfagia cuando un grupo de pacientes mayores de 70 años se comparó con sus compañeros más jóvenes.[3][Grado de comprobación: 3iiA, 3iiB] Todos los pacientes en esta serie fueron seleccionados para la cirugía basándose en su posible riesgo operatorio. La edad por sí sola no debería determinar la terapia para los pacientes con enfermedad potencialmente resecable.

El procedimiento quirúrgico óptimo resulta polémico. Un grupo es partidario de la esofagectomía trashiatal con anastomosis del estómago al esófago cervical; otro aboga por la movilización abdominal del estómago y escisión transtorácica del esófago con anastomosis del estómago al esófago torácico superior o al esófago cervical. Un estudio concluyó que la esofagectomía trashiatal estuvo relacionada con una menor morbilidad que la esofagectomía transtorácica con linfadenectomía extendida en bloque; sin embargo, la mediana de supervivencia general, sin enfermedad y la supervivencia ajustada a la calidad no difirieron significativamente.[4] De forma similar, se ha informado que no hubo diferencias en la calidad de vida (CDV) a largo plazo mediante el uso de instrumentos de CDV.[5] En los pacientes con obstrucción parcial esofágica, la disfagia puede aliviarse, en algunas ocasiones, con la colocación de una férula metálica expansible [6] o con radioterapia si el paciente tiene enfermedad diseminada o no es candidato para la cirugía. Se ha notificado el uso de otros métodos para aliviar la disfagia, tales como la terapia con láser y la electrocoagulación para destruir el tumor intraluminal.[7-10]

El tratamiento quirúrgico en el caso del cáncer del esófago resecable, da como resultado una tasa de supervivencia a 5 años de 5 a 30% y tasas de supervivencia más altas en los pacientes con cáncer en su estadio inicial. Esto se relaciona con una tasa de mortalidad operatoria menor de 10%.[11] Con el fin de evitar esta mortalidad perioperatoria y de aliviar la disfagia, se ha estudiado el uso de radioterapia definitiva en combinación con quimioterapia. Un ensayo aleatorizado intergrupal del Grupo de Radioterapia Oncológica, conocido como (RTOG-8501) de quimioterapia y radioterapia comparado con radioterapia sola dio por resultado una mejoría en la supervivencia a 5 años para el grupo de modalidad combinada (27 vs. 0%).[12][Grado de comprobación:1iiA] Un seguimiento a este ensayo durante ocho años, mostró una tasa de supervivencia general (SG) de un 22% en los pacientes que recibieron quimioterapia.[12] Un ensayo de 135 del Grupo Oncológico Cooperativo Oriental (EST-1282), indicó que la quimioterapia más radiación produjo una tasa de supervivencia a 2 años mejor que la radioterapia sola,[13] la cual tuvo un resultado semejante al del ensayo intergrupal.[12][Grado de comprobación:1iiA] En un intento de mejorar los resultados del RTOG 85-01, Intergrupo 0123 (RTOG-9405), se seleccionó de forma aleatoria a 236 pacientes con tumor esofágico localizado para recibir quimiorradiación con altas dosis de radioterapia (64,8 Gy) y cuatro ciclos mensuales de 5-fluorouracilo (5-FU) junto con cisplatino comparado con radioterapia de dosis convencional (50,4 Gy) y con el mismo itinerario quimioterapéutico.[14] A pesar de que este ensayo se diseñó originalmente para ingresar 298 pacientes, este ensayo cerró en el 1999 después que un análisis interino planificado mostró que era estadísticamente poco probable que se observara ventaja alguna mediante el uso de radiación de alta dosis. Durante un seguimiento medio de dos años, no se observó diferencia estadística alguna entre los grupos de radioterapia de dosis altas y los de dosis convencionales en cuanto a la mediana de supervivencia (13 meses vs. 18 meses), supervivencia a 2 años (31 contra 40%) o fracaso locorregional (56 contra 52%).[14][Grado de comprobación:1iiA]

Los ensayos en estadio III han comparado la quimiorradioterapia concurrente preoperatoria versus cirugía sola, en los pacientes con cáncer del esófago.[15-18][Grado de comprobación:1iiA] En un estudio prospectivo aleatorizado que abarcó muchos centros se comparó la quimioterapia preoperatoria combinada (es decir, cisplatino) y radioterapia (37 Gy en fracciones de 3,7 Gy) seguidas de cirugía con la cirugía sola en pacientes con carcinoma de células escamosas, no se mostró mejoría en la SG y hubo una mortalidad posoperatoria significativamente más alta (12 contra 4%) en el grupo usando la modalidad de combinación.[15] Un ensayo clínico en estadio III realizado en una sola institución en pacientes con adenocarcinoma del esófago ha mostrado un modesto beneficio en la supervivencia (16 meses vs. 11 meses) de los pacientes tratados con radioquimioterapia de inducción compuesta de 5-FU, cisplatino y 40 Gy ( en 2,67 fracciones Gy) más cirugía cuando fue comparada con la resección quirúrgica sola.[16] Un ensayo subsiguiente llevado a cabo en una sola institución, distribuyó los pacientes de forma aleatoria de la siguiente forma: (75% con adenocarcinoma) en 5-FU, cisplatino, vinblastina y radioterapia (1,5 Gy dos veces por día para un total de 45 Gy) más resección comparada con esofagectomía sola.[17] Después de un seguimiento de más de ocho años, no se observó diferencia significativa alguna entre la cirugía sola y la terapia de modalidad combinada, con respecto a la mediana de supervivencia (17,6 meses contra 16,9 meses), SG (16 contra 30% a 3 años), o supervivencia sin enfermedad (16 contra 28% a 3 años). Un ensayo intergrupal, el planificó asignar al azar a 475 pacientes con escamocelular resecable o adenocarcinoma del esófago torácico para ser tratados con terapia quimiorradiactiva preoperatoria (5-FU, cisplatino, y 50,4 Gy) seguido de una esofagectomía y disección ganglionar o cirugía sola.[18][Grado de comprobación: 1iiA] El ensayo se cerró debido a la escasa inscripción de pacientes; sin embargo, se informó el resultado sobre los 56 pacientes inscritos, con una mediana de seguimiento de seis años. La mediana de supervivencia fue de 4,48 años, (95% de intervalo de confianza [IC], 2,4 años ano estimable) en la terapia trimodal comparada con 1,79 años (IC 95%, 1,41–2,59 años) en la cirugía sola (P = 0,002), con SG a cinco años de 39% (IC 95%, 21–57%) contra 16% (IC 95%, 5–33%) en la versión trimodal comparada con la cirugía sola. Sobre la base de los resultados de estos tres ensayos aleatorizados, la terapia óptima en los estadios IIB, III, e IVA del cáncer de esófago aún está por definirse, pero cada vez más, la cirugía por si sola parece ser inadecuada.

Un ensayo alemán en fase III también comparó la quimioterapia de inducción (tres cursos de bolo de 5-FU, leucovorina, etopósido, y cisplatino) seguido de terapia de quimiorradiación (cisplatino, etopósido y 40 Gy) seguido de cirugía (grupo A), o la misma quimioterapia de inducción seguida de terapia de quimiorradiación (al menos 65 Gy) sin cirugía (grupo B) en pacientes con carcinoma del esófago con células escamosas T3 o T4.[19][Grado de comprobación: 1iiA] La SG fue el resultado primario. El análisis de 172 pacientes que llenaban los requisitos, asignados al azar, mostró que la SG a 2 años no fue, en términos estadísticos, significativamente diferente entre los dos grupos de tratamiento (grupo A: 39,9%; IC 95%, 29,4–50,4%; grupo B: 35,4%; IC 95%, 25,2–45,6%; prueba de orden logarítmico de equivalencia con 0,15, P < 0,007). La supervivencia sin evolución (SSE) local fue más alta en el grupo de cirugía (SSE a dos años, 64,3%; IC 95%, 52,1–76,5%) que en el grupo bajo terapia con quimiorradiación (SSE a dos años, 40,7%; IC 95%, 28,9–52,5%; coeficiente de riesgo instantáneo para el grupo B vs. grupo A, 2,1; IC 95%, 1,3–3,5; P < 0,003). La mortalidad relacionada con el tratamiento fue mayor en el grupo bajo cirugía en comparación con el grupo bajo terapia de quimiorradiación (12,8 comparada con 3,5%, respectivamente; P < 0,03).

Los efectos de la quimioterapia preoperatoria están siendo evaluados en dos estudios aleatorizados como se hizo en el ensayo NCT00525785.[20,21][Grado de comprobación:1iiA] Un ensayo intergrupal agrupó 440 pacientes en forma aleatoria, con cáncer del esófago local y operable con cualquier tipo de célula y les administró antes de la operación tres ciclos de 5-FU y cisplatino seguido de cirugía y dos ciclos adicionales de quimioterapia comparado con cirugía sola. Después de un seguimiento medio por 55 meses, no se observaron diferencias significativas entre los grupos bajo quimioterapia/cirugía y cirugía sola en cuanto a la mediana de supervivencia (14,9 meses y 16,1 meses, respectivamente) o supervivencia a dos años (35 y 37%, respectivamente). La adición de quimioterapia no aumentó la morbilidad relacionada con la cirugía. El Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Party asignó a 802 pacientes de forma aleatoria con cáncer del esófago resecable también con cualquier tipo de células y los sometió antes de la operación a dos ciclos de 5-FU y cisplatino seguidos de cirugía versus cirugía sola. Después de un seguimiento medio por 37 meses, la mediana de supervivencia mejoró de forma significativa en el grupo sometido a quimioterapia antes de la operación (16,8 meses contra13,3 meses con cirugía sola; diferencia 3,5 meses; IC 95%, 1–6,5 meses), al igual que la SG a 2 años (43 y 34% respectivamente; diferencia 9%; IC 95% 3–14 meses). La interpretación de los resultados de ambos ensayos es en sí un reto, ya que los estadios T o N no se dieron a conocer antes del proceso aleatorio y la radiación podía administrarse a discreción del oncólogo a cargo. Por tanto, la administración de quimioterapia antes de la operación, todavía debe considerarse bajo evaluación clínica.

Dos estudios aleatorizados han mostrado que no hay un beneficio de SG significativo en torno a la terapia de radiación posoperatoria, comparado con la cirugía sola.[22,23][Grado de comprobación:1iiA] A todo paciente recién diagnosticado se le debe considerar como candidato idóneo para participar en ensayos clínicos donde se prueban terapias y se comparan varias modalidades de tratamiento. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Debe darse atención especial al apoyo nutricional en cualquier paciente sometido a tratamiento para cáncer del esófago. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer.)

Bibliografía

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