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Cáncer de esófago: Tratamiento (PDQ®)

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de esófago

La incidencia de la metaplasia de Barrett en el adenocarcinoma de esófago indica que el esófago de Barrett es una afección premaligna. En los pacientes con metaplasia de Barrett que presentan displasia de grado alto debe pensarse seriamente en realizar una resección. La vigilancia endoscópica de los pacientes con metaplasia de Barrett puede detectar el adenocarcinoma en un estadio más temprano y más susceptible de resección curativa.[1] La tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer de esófago es precaria. Los tumores pequeños asintomáticos limitados a la mucosa o submucosa esofágica se detectan solamente por casualidad. En el caso de estos tumores pequeños, la cirugía es el tratamiento preferido. Una vez que se presentan los síntomas (por ejemplo, disfagia, en la mayoría de los casos), el cáncer de esófago generalmente ya ha invadido la muscular propia o más allá y puede haber metastatizado a los ganglios linfáticos u otros órganos.

En presencia de obstrucción esofágica completa, sin prueba clínica de metástasis sistémica, se considera que la escisión quirúrgica del tumor con movilización del estómago para remplazar el esófago ha sido el método más tradicional en el alivio de la disfagia. En los Estados Unidos, la edad promedio de los pacientes que presentan cáncer de esófago es de 67 años.[2] Los resultados de una revisión retrospectiva de 505 pacientes consecutivos que fueron operados por un solo equipo quirúrgico en un período de 17 años, no arrojaron diferencia alguna en la mortalidad perioperatoria, la mediana de supervivencia ni en los beneficios paliativos de la esofagectomía en la disfagia cuando un grupo de pacientes mayores de 70 años se comparó con sus compañeros más jóvenes.[3][Grado de comprobación: 3iiA, 3iiB] Todos los pacientes en esta serie fueron seleccionados para la cirugía basándose en su posible riesgo operatorio. La edad por sí sola no debería determinar la terapia para los pacientes con enfermedad potencialmente resecable.

El procedimiento quirúrgico óptimo resulta polémico. Un grupo es partidario de la esofagectomía transhiatal con anastomosis del estómago al esófago cervical; otro aboga por la movilización abdominal del estómago y escisión trastorácica del esófago con anastomosis del estómago al esófago torácico superior o al esófago cervical. Un estudio concluyó que la esofagectomía transhiatal estuvo relacionada con una menor morbilidad que la esofagectomía trastorácica con linfadenectomía extendida en bloque; sin embargo, la mediana de supervivencia general, sin enfermedad y la supervivencia ajustada a la calidad no difirieron significativamente.[4] De forma similar, se ha informado que no hubo diferencias en la calidad de vida (CDV) a largo plazo mediante el uso de instrumentos de CDV.[5] En los pacientes con obstrucción parcial esofágica, la disfagia puede aliviarse, en algunas ocasiones, con la colocación de una férula metálica expansible [6] o con radioterapia si el paciente tiene enfermedad diseminada o no es candidato para la cirugía. Se ha notificado el uso de otros métodos para aliviar la disfagia, tales como la terapia con láser y la electrocoagulación para destruir el tumor intraluminal.[7-10]

El tratamiento quirúrgico en el caso del cáncer de esófago resecable, da como resultado una tasa de supervivencia a 5 años de 5 a 30% y tasas de supervivencia más altas en los pacientes con cáncer en su estadio inicial. Esto se relaciona con una tasa de mortalidad operatoria menor de 10%.[11] Con el fin de evitar esta mortalidad perioperatoria y de aliviar la disfagia, se ha estudiado el uso de radioterapia definitiva en combinación con quimioterapia. Un ensayo aleatorizado intergrupal del Grupo de Radioterapia Oncológica, conocido como (RTOG-8501) de quimioterapia y radioterapia comparado con radioterapia sola dio por resultado una mejoría en la supervivencia a 5 años para el grupo de modalidad combinada (27 vs. 0%).[12][Grado de comprobación:1iiA] Un seguimiento a este ensayo durante ocho años, mostró una tasa de supervivencia general (SG) de un 22% en los pacientes que recibieron quimioterapia.[12] Un ensayo de 135 del Grupo Oncológico Cooperativo Oriental (EST-1282), indicó que la quimioterapia más radiación produjo una tasa de supervivencia a 2 años mejor que la radioterapia sola,[13] la cual tuvo un resultado semejante al del ensayo intergrupal.[12][Grado de comprobación:1iiA] En un intento de mejorar los resultados del RTOG 85-01, en el Intergrup 0123 (RTOG-9405), se asignó al azar a 236 pacientes con tumor esofágico localizado a recibir quimiorradiación con altas dosis de radioterapia (64,8 Gy) y cuatro ciclos mensuales de 5-fluorouracilo (5-FU) junto con cisplatino, comparado con radioterapia de dosis convencional (50,4 Gy) y con el mismo itinerario quimioterapéutico.[14] A pesar de que este ensayo se diseñó originalmente para ingresar 298 pacientes, este ensayo cerró en el 1999 después que un análisis interino planificado mostró que era estadísticamente poco probable que se observara ventaja alguna mediante el uso de radiación de alta dosis. Durante un seguimiento medio de dos años, no se observó diferencia estadística alguna entre los grupos de radioterapia de dosis altas y los de dosis convencionales en cuanto a la mediana de supervivencia (13 meses vs. 18 meses), supervivencia a 2 años (31 vs. 40%) o fracaso locorregional (56 vs. 52%).[14][Grado de comprobación:1iiA]

Quimiorradioterapia preoperatoria

De acuerdo con los resultados de varios ensayos aleatorizados, la quimiorradiación seguida de cirugía es una opción de tratamiento estándar para pacientes de cáncer de esófago en estadios IB, II, III y IVA.

El estudio CROSS, se asignó al azar a 366 pacientes de cánceres de esófago o de la unión esofágica resecables a recibir cirugía sola o a la administración semanal de carboplatino (dosis ajustada para alcanzar una ABC [área bajo la curva] de 2 mg/ml/minuto) y paclitaxel (50 mg/m2 de ASC [área de superficie corporal]) y radioterapia simultánea (41,4 Gy en 23 fracciones) administrada en el trascurso de cinco semanas.[15][Grado de comprobación: 1iiA] La mayoría de los pacientes que se inscribieron en el estudio presentan adenocarcinoma (75%).

Con una mediana de seguimiento de 45 meses, la quimiorradiación preoperatoria mostró mejorar la mediana de SG de 24 meses en el grupo de cirugía sola a 49,4 meses (cocientes de riesgos instantáneos [CRI], 0,657; intervalo de confianza [IC], 95% 0,495–0,871, P = 0,003). Asimismo, la quimiorradiación preoperatoria mejoró la tasa de resección R0 (R0 se define como una resección completa sin tumor dentro de 1 mm de los márgenes de resección, 92 vs. 69%, P < 0,001). Se logró una respuesta patológica completa en 29% de los pacientes que se sometieron a resección posterior a la quimiorradioterapia. Las complicaciones posoperatorias y la mortalidad en el hospital fueron equivalentes en ambos grupos. Los efectos secundarios hematológicos más comunes en el grupo de quimiorradiación fueron leucocitopenia (6%) y neutrocitopenia (2%). Los efectos secundarios no hematológicos más comunes fueron anorexia (5%) y fatiga (3%).[15]

Otros ensayos de fase III han comparado la quimiorradioterapia concurrente preoperatoria versus cirugía sola, en los pacientes con cáncer de esófago.[15-19][Grado de comprobación:1iiA] En un estudio prospectivo aleatorizado que abarcó muchos centros se comparó la quimioterapia preoperatoria combinada (es decir, cisplatino) y radioterapia (37 Gy en fracciones de 3,7 Gy) seguidas de cirugía con la cirugía sola en pacientes con carcinoma de células escamosas, no se mostró mejoría en la SG y hubo una mortalidad posoperatoria significativamente más alta (12 vs. 4%) en el grupo usando la modalidad de combinación.[16] Un ensayo clínico en estadio III realizado en una sola institución en pacientes con adenocarcinoma de esófago ha mostrado un modesto beneficio en la supervivencia (16 meses vs. 11 meses) de los pacientes tratados con radioquimioterapia de inducción compuesta de 5-FU, cisplatino y 40 Gy ( en 2,67 fracciones Gy) más cirugía cuando fue comparada con la resección quirúrgica sola.[17] Un ensayo subsiguiente llevado a cabo en una sola institución, distribuyó los pacientes de forma aleatoria de la siguiente forma: (75% con adenocarcinoma) en 5-FU, cisplatino, vinblastina y radioterapia (1,5 Gy dos veces por día para un total de 45 Gy) más resección comparada con esofagectomía sola.[18] Después de un seguimiento de más de ocho años, no se observó diferencia significativa alguna entre la cirugía sola y la terapia de modalidad combinada, con respecto a la mediana de supervivencia (17,6 meses vs. 16,9 meses), SG (16 vs. 30% a 3 años), o supervivencia sin enfermedad (16 vs. 28% a 3 años). Un ensayo intergrupal, el planificó asignar al azar a 475 pacientes con adenocarcinoma escamocelular resecable o adenocarcinoma de torácico de esófago para ser tratados con terapia quimiorradiactiva preoperatoria (5-FU, cisplatino, y 50,4 Gy) seguido de una esofagectomía y disección ganglionar o cirugía sola.[19][Grado de comprobación: 1iiA] El ensayo se cerró debido a la escasa inscripción de pacientes; sin embargo, se informó el resultado sobre los 56 pacientes inscritos, con una mediana de seguimiento de seis años. La mediana de supervivencia fue de 4,48 años, (IC, 95%, 2,4 años ano estimable) en la terapia trimodal comparada con 1,79 años (IC 95%, 1,41–2,59 años) en la cirugía sola (P = 0,002), con SG a cinco años de 39% (IC 95%, 21–57%) vs. 16% (IC 95%, 5–33%) en la versión trimodal comparada con la cirugía sola.

Un ensayo alemán en fase III también comparó la quimioterapia de inducción (tres cursos de bolo de 5-FU, leucovorina, etopósido, y cisplatino) seguido de quimiorradioterapia (cisplatino, etopósido y 40 Gy) seguido de cirugía (grupo A), o la misma quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia (al menos 65 Gy) sin cirugía (grupo B) en pacientes con carcinoma de esófago con células escamosas T3 o T4.[20][Grado de comprobación: 1iiA] La SG fue el resultado primario. El análisis de 172 pacientes que llenaban los requisitos, asignados al azar, mostró que la SG a 2 años no fue, en términos estadísticos, significativamente diferente entre los dos grupos de tratamiento (grupo A: 39,9%; IC 95%, 29,4–50,4%; grupo B: 35,4%; IC 95%, 25,2–45,6%; prueba de orden logarítmico de equivalencia con 0,15, P < 0,007). La supervivencia sin avance (SSA) local fue más alta en el grupo de cirugía (SSA a dos años, 64,3%; IC 95%, 52,1–76,5%) que en el grupo bajo quimiorradioterapia (SSA a dos años, 40,7%; IC 95%, 28,9–52,5%; CRI para el grupo B vs. grupo A, 2,1; IC 95%, 1,3–3,5; P < 0,003). La mortalidad relacionada con el tratamiento fue mayor en el grupo bajo cirugía en comparación con el grupo bajo quimiorradioterapia (12,8 comparada con 3,5%, respectivamente; P < 0,03).

Quimioterapia preoperatoria sola

Los efectos de la quimioterapia preoperatoria están siendo evaluados en dos estudios aleatorizados como se hizo en el ensayo NCT00525785.[21,22][Grado de comprobación:1iiA] Un ensayo intergrupal agrupó 440 pacientes en forma aleatoria, con cáncer de esófago local y operable con cualquier tipo de célula y les administró antes de la operación tres ciclos de 5-fluorouracilo (5-FU) y cisplatino seguido de cirugía y dos ciclos adicionales de quimioterapia comparado con cirugía sola. Después de un seguimiento medio por 55 meses, no se observaron diferencias significativas entre los grupos bajo quimioterapia/cirugía y cirugía sola en cuanto a la mediana de supervivencia (14,9 meses y 16,1 meses, respectivamente) o supervivencia a dos años (35 y 37%, respectivamente). La adición de quimioterapia no aumentó la morbilidad relacionada con la cirugía. El Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Party asignó a 802 pacientes de forma aleatoria con cáncer de esófago resecable también con cualquier tipo de células y los sometió antes de la operación a dos ciclos de 5-FU y cisplatino seguidos de cirugía versus cirugía sola. Después de un seguimiento medio por 37 meses, la mediana de supervivencia mejoró de forma significativa en el grupo sometido a quimioterapia antes de la operación (16,8 meses vs.13,3 meses con cirugía sola; diferencia 3,5 meses; IC 95%, 1–6,5 meses), al igual que la SG a 2 años (43 y 34% respectivamente; diferencia 9%; IC 95% 3–14 meses). La interpretación de los resultados de ambos ensayos es en sí un reto, ya que los estadios T o N no se dieron a conocer antes del proceso aleatorio y la radiación podía administrarse a discreción del oncólogo a cargo.

El Japanese Clinical Oncology Group asignó de forma aleatorizada a 330 pacientes con carcinoma de células escamosas en estadios clínicos II o III, salvo T4, a recibir dos ciclos de cisplatino preoperatorio y 5-FU (fluorouracilo) seguidos de cirugía, o cirugía seguida de quimioterapia posoperatoria con el mismo régimen.[23][Grado de comprobación: 1iiC] Se llevó a cabo un análisis provisional planeado después de la inscripción de los pacientes, y aunque no se alcanzó el criterio de valoración primario de SSA, hubo un beneficio significativo en la SG entre los pacientes tratados con quimioterapia preoperatoria (P = 0,01). Como resultado de estos hallazgos, el Data and Safety Monitoring Committee sugirió su publicación anticipada.

Con una mediana de seguimiento de 61 meses, la SG a 5 años fue de 55% entre los pacientes tratados con quimioterapia preoperatoria, en comparación con 43% en aquellos tratados con quimioterapia posoperatoria (P = 0,04). Sin embargo, no hubo diferencia significativa entre los grupos con respecto a la SSA (SSA a 5 años, 39 vs. 44%; P = 0,22). Además, no hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a las complicaciones posoperatorias o las toxicidades relacionadas con el tratamiento.[23] Con base en estos resultados, la quimioterapia preoperatoria sin radioterapia todavía se debe considerar bajo evaluación clínica.

Dos estudios aleatorizados han mostrado que no hay un beneficio de SG significativo en torno a la terapia de radiación posoperatoria, comparado con la cirugía sola.[24,25][Grado de comprobación:1iiA] A todo paciente recién diagnosticado se le debe considerar como candidato idóneo para participar en ensayos clínicos donde se prueban terapias y se comparan varias modalidades de tratamiento.

Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI

Debe darse atención especial al apoyo nutricional en cualquier paciente sometido a tratamiento para cáncer de esófago. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer).

Bibliografía

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  • Actualización: 16 de diciembre de 2014