In English | En español
¿Prequntas sobre el cáncer?

Feocromocitoma y paraganglioma: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 1 de noviembre de 2013

Información general sobre el feocromocitoma y el paraganglioma

Incidencia y mortalidad
Anatomía
Factores de riesgo
Síndromes de predisposición hereditaria
        Asesoramiento y pruebas genéticas
Características clínicas
Medios de diagnóstico
        Pruebas bioquímicas
        Estudios de imaginología
Pronóstico y supervivencia
Evaluación del seguimiento

Los feocromocitomas y los paragangliomas extra suprarrenales son tumores poco frecuentes que surgen del tejido de la cresta neural que se convierte en paraganglios simpáticos y parasimpáticos en todo el cuerpo.

En la clasificación más reciente de la Organización Mundial de la Salud se utiliza el término feocromocitoma exclusivamente para tumores que surgen de la médula suprarrenal y paraganglioma extra suprarrenal para tumores similares que surgen en otras localizaciones.[1]

Incidencia y mortalidad

La incidencia del feocromocitoma es de 2 a 8 por millón de personas por año.[2,3] El feocromocitoma se presenta en 0,1 a 1% de los pacientes con hipertensión [4-6] y se presenta en aproximadamente 5% de los pacientes con masas suprarrenales descubiertas casualmente.[7] La incidencia máxima se presenta entre la tercera y quinta década de vida; la edad promedio en el momento del diagnóstico es de 24,9 años en casos hereditarios y de 43,9 años en casos esporádicos.[8] La incidencia es igual para hombres y mujeres.[9]

Anatomía

Los feocromocitomas y los paragangliomas extra suprarrenales surgen del tejido de la cresta neural. El tejido de la cresta neural se convierte en paraganglios simpático y paraganglios parasimpáticos.

Los paraganglios simpáticos incluyen los siguientes elementos:

  • La médula suprarrenal.
  • El órgano de Zuckerkandl cerca de la bifurcación aórtica.
  • Otros paraganglios a lo largo de la distribución del sistema nervioso simpático.

Los paraganglios parasimpáticos incluyen los siguientes elementos:

  • El cuerpo carotídeo.
  • Otros paraganglios a lo largo de las ramas cervicales y torácicas de los nervios vago y glosofaríngeo.
Factores de riesgo

Ningún factor de riesgo ambiental, alimentario o de estilo de vida se ha vinculado a la presentación de un feocromocitoma.

Síndromes de predisposición hereditaria

De todos los feocromocitomas y paragangliomas extra suprarrenales, 25% se presentan en el entorno de un síndrome hereditario.[8-10] Los principales síndromes genéticos que se identificaron que conllevan un aumento de riesgo de feocromocitoma se incluyen en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Principales síndromes genéticos que conllevan un aumento de riesgo de feocromocitoma
Síndrome o afección genéticos Gen afectado Comentario 
Neoplasia endocrina múltiple tipos 2A y 2BRET (Para mayor información en inglés, consultar la sección sobre Feocromocitoma en el sumario del PDQ sobre Genética de las neoplasias endocrinas y neuroendocrinas.)
Enfermedad de von Hippel-LindauVHL
Neurofibromatosis tipo 1NF1
Síndrome de paraganglioma hereditarioSDHD [11]Anteriormente conocido como síndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar tipo 1
SDHAF2 (SDH5) [12]Anteriormente conocido como síndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar tipo 2
SDHC [13]Anteriormente conocido como síndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar tipo 3
SDHB [14]Anteriormente conocido como síndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar tipo 4
SDHA [15]

Los feocromocitomas y paragangliomas extra suprarrenales también se presentan en los dos síndromes siguientes que son muy poco frecuentes:

  • Tríada de Carney de paraganglioma extra suprarrenal, tumor de estroma gastrointestinal (TEGI),[16] y condroma pulmonar.
  • Díada de Carney-Stratakis de paraganglioma y TEGI.[17]

Están en estudio otras causas genéticas del feocromocitoma y paraganglioma. Por ejemplo, se observó el truncamiento de las mutaciones de la línea germinal del gen que codifica la transmembrana TMEM127 en el cromosoma 2q11 en aproximadamente 30% de los pacientes afectados por la enfermedad familiar y en alrededor de 3% de los pacientes de feocromocitomas aparentemente esporádicos sin causa genética conocida.[18] El TMEM127 es un regulador negativo de las proteínas efectoras de la diana de la rapamicina en los mamíferos (mTOR).

Asesoramiento y pruebas genéticas

Se propuso que todos los pacientes diagnosticados con un feocromocitoma o un paraganglioma deberán considerar someterse a pruebas genéticas debido a que la incidencia de un síndrome hereditario en casos aparentemente esporádicos es tan alta que llega hasta 25%.[8,9,19] La identificación temprana de un síndrome hereditario permite la detección temprana de otros tumores relacionados y la identificación de familiares en riesgo. Además, algunos pacientes con un síndrome hereditario tienen más probabilidades de presentar enfermedad multifocal, maligna o recidivante. El conocimiento de la mutación genética específica permite aumentar la vigilancia durante la localización preoperatoria o la vigilancia posoperatoria de tales pacientes.

Ciertos subgrupos de pacientes tienen un riesgo muy bajo de presentar un síndrome hereditario (por ejemplo, <2% en pacientes diagnosticados con feocromocitoma aparentemente esporádico después de los 50 años de edad).[8] Por lo tanto, las pruebas genéticas de todos los pacientes diagnosticados con feocromocitoma o paraganglioma pueden no ser prácticas o eficaces en función de los costos desde el punto de vista poblacional. En la actualidad, se recomienda que cada paciente diagnosticado con un feocromocitoma o un paraganglioma extra suprarrenal se deberá someter primero a una evaluación del riesgo de síndrome hereditario realizada por un consejero genético certificado. (Para mayor información en inglés sobre una lista de profesionales de atención de la salud especializados en genética, consultar el Directorio de servicios de genética del cáncer del NCI.)

Se recomienda realizar pruebas genéticas en las siguientes situaciones:

  • Pacientes con antecedentes personales o familiares de características clínicas que indican un síndrome de feocromocitoma-paraganglioma hereditario.
  • Pacientes con tumores bilaterales o multifocales.
  • Pacientes con paragangliomas simpáticos o paragangliomas extra suprarrenales malignos.
  • Pacientes diagnosticados antes de los 40 años de edad.

En pacientes con un feocromocitoma unilateral y sin antecedentes personales o familiares que indiquen enfermedad hereditaria, se pueden considerar pruebas genéticas si los pacientes tienen entre 40 y 50 años de edad, pero no se recomiendan las pruebas genéticas si los pacientes tienen más de 50 años de edad. Si se identifica una mutación, se les debe ofrecer realizar pruebas genéticas pronósticos a los familiares asintomáticos en riesgo. (Para mayor información en inglés, consultar el sumario del PDQ sobre Genética de las neoplasias endocrinas y neuroendocrinas.)

Características clínicas

Los pacientes de feocromocitomas y paragangliomas simpáticos extra suprarrenales pueden presentar síntomas de exceso de producción de catecolamina como los siguientes:

  • Hipertensión.
  • Cefalea.
  • Sudoración.
  • Palpitaciones vigorosas.
  • Temblor.
  • Palidez facial.

Estos síntomas son frecuentemente paroxísticos, aunque se presenta hipertensión sostenida entre episodios paroxísticos en 50 a 60% de los pacientes de feocromocitoma.[20] Los episodios de hipertensión pueden tener frecuencia, gravedad y duración variables y, a menudo, son extremadamente difíciles de controlar clínicamente. Las crisis de hipertensión pueden conducir a arritmias cardíacas, infartos del miocardio y hasta muerte.

Los pacientes son muy a menudo sintomáticos por exceso de secreción de catecolaminas. Los síntomas de exceso de catecolaminas pueden ser espontáneos o inducidos por una variedad de situaciones, incluso los siguientes:

  • Actividad física extenuante.
  • Trauma.
  • Trabajo de parto y parto.
  • Inducción de la anestesia.
  • Cirugía u otros procedimientos invasores como la instrumentación directa del tumor (por ejemplo, aspiración con aguja fina).
  • Alimentos ricos en tiramina (por ejemplo, vino rojo, chocolate y queso).
  • Micción (por ejemplo, tumor en la pared de la vejiga —que es poco frecuente—).

La fenoxibenzamina (bloquea los receptores α) es un tratamiento eficaz para el exceso de catecolamina y se puede agregar metirosina (bloquea síntesis de catecolamina) de ser necesario.

Los paragangliomas parasimpáticos extra suprarrenales no segregan catecolaminas; habitualmente, se presentan como una masa en el cuello con síntomas relacionados con la compresión o se descubren de forma accidental durante un estudio de imaginología realizado por una razón no relacionada. Además, aproximadamente la mitad de los pacientes de feocromocitoma son asintomáticos porque sus neoplasias se descubren en estado presintomático con un estudio de imaginología abdominal realizado por otras razones (por ejemplo, incidentalomas suprarrenales) o por pruebas genéticas de familiares en riesgo.[21-24]

Medios de diagnóstico

El diagnóstico de feocromocitoma habitualmente se asume ante la presencia de una masa suprarrenal o un análisis. Se realizan pruebas bioquímicas a fin de documentar el exceso de secreción de catecolamina. Una vez que se confirma el diagnóstico bioquímico de un tumor que segrega catecolamina, se deberán realizar estudios de localización. Hay polémica acerca de cuál es la prueba simple optima para realizar el diagnóstico.

Pruebas bioquímicas

Muestra de orina de 24 horas

Una muestra de orina de 24 horas en busca de catecolaminas (por ejemplo epinefrina, norepinefrina y dopamina) y metanefrinas fraccionadas (por ejemplo, metanefrina y normetanefrina) tiene una sensibilidad relativamente baja (77–90%), pero una especificidad alta (98%). Las probabilidades preanálisis también son importantes. La especificidad de las metanefrinas fraccionadas libres de plasma es de 82% en pacientes sometidos a prueba por un feocromocitoma esporádico en comparación con 96% en pacientes sometidos a prueba por un feocromocitoma hereditario.[25,26]

Metanefrinas fraccionadas libres de plasma

La medición de metanefrinas fraccionadas libres de plasma parece ser una prueba ideal de detección de casos para pacientes los pacientes con riesgo inicial más alto de feocromocitoma. Entre los ejemplos de estos pacientes, se incluyen los siguientes:

  • Pacientes en los que se descubre accidentalmente una masa suprarrenal.
  • Pacientes con antecedentes familiares de feocromocitoma.
  • Pacientes con predisposición hereditaria conocida para un feocromocitoma.

La prueba se relaciona con una tasa relativamente alta de resultados positivos falsos en pacientes con riesgo inicial más bajo de feocromocitoma. La medición de metanefrinas fraccionadas libres de plasma (por ejemplo, metanefrina y normetanefrina) tiene una sensibilidad alta (97–99%) pero una especificidad relativamente baja (85%).

En general, es razonable usar la medición de metanefrinas fraccionadas libres de plasma para la detección inicial de casos, a la que sigue la medición de las metanefrinas y catecolaminas en orina de 24 horas para obtener la confirmación. Los resultados de la prueba pueden ser difíciles de interpretar debido a la posibilidad de resultados positivos falsos. Los resultados positivos falsos pueden ser causados por cualquiera de los siguientes problemas:[20,25]

  • Medicinas comunes (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos).
  • Tensión física o emocional.
  • Rangos de referencia inapropiadamente bajos sobre la base de datos normales de laboratorio en lugar de conjuntos de datos clínicos.[27]
  • Alimentos comunes (por ejemplo, cafeína y bananas) que interfieren con ensayos y medicamentos específicos.

Una concentración ligeramente elevada de catecolaminas o metanefrina habitualmente es el resultado de la interferencia que causan los medicamentos u otros factores en el ensayo. Los pacientes de feocromocitomas sintomáticos casi siempre presentan aumentos de catecolaminas o metanefrinas dos o tres veces más altos que los límites superiores de los rangos de referencias.[20]

Las pruebas de provocación (por ejemplo, mediante el uso del glucagón) pueden ser peligrosas, no añaden ningún valor a otros métodos actuales de análisis y no se recomiendan.[28]

Estudios de imaginología

La imaginología por tomografía computarizada (TC) o las imágenes por resonancia magnética (IRM) del abdomen y la pelvis (por lo menos hasta el nivel de la bifurcación aórtica) son los métodos que se usan con mayor frecuencia para la localización.[29] Ambos tienen similar sensibilidad (90–100%) y especificidad (70–80%).[29] Las imágenes por TC proporcionan un detalle anatómico superior a la IRM.

Pueden ser necesarias pruebas de imaginología funcional adicionales si la TC o la IRM fracasan en la localización del tumor. Para los pacientes con riesgo de enfermedad multifocal, maligna o recidivante también puede ser útil la centellografía con 123I metayodobenzilguanidina (MIBG) acompañada por imaginología por TC, que proporcionan información anatómica y funcional con buena sensibilidad (80–90%) y especificidad (95–100%).[28] Se puede usar 131I-MIBG de la misma forma, pero la calidad de la imagen no es tan alta como con 123I-MIBG.[30] Otras opciones de pruebas de imágenes funcionales incluyen la centellografía de 111In-octreotida y la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodeoxiglucosa, y ambas se pueden acompañar con imaginología por TC para un mejor detalle anatómico.

La localización de un tumor que segrega catecolamina no es frecuente que fracase si se usan los métodos de imaginología disponibles.

Pronóstico y supervivencia

No hay datos claros relacionados con la supervivencia de los pacientes con enfermedad localizada (aparentemente benigna) o enfermedad regional. Aunque los pacientes con enfermedad localizada (aparentemente benigna) deberían presentar una supervivencia general que se acerca a la de los individuos de la misma edad sin enfermedad, entre 6,5 y 16,5% de estos pacientes presentarán recidiva, habitualmente entre 5 y a 15 años después de la cirugía inicial.[31-33]

Aproximadamente 50% de los pacientes con enfermedad recidivante presentan metástasis a distancia.[33] La supervivencia a 5 años en el entorno de enfermedad metastásica (ya sea identificada en el momento del diagnóstico inicial o después de la cirugía como enfermedad recidivante) es de 40 a 45%.[34]

Evaluación del seguimiento

El seguimiento a largo plazo es esencial para todos los pacientes de feocromocitoma o paraganglioma extra suprarrenal, incluso cuando la patología inicial no demuestra indicios de una neoplasia maligna.[6]

  • Luego de la resección de un feocromocitoma esporádico solitario, los pacientes se deben someter a exámenes bioquímicos basales posoperatorios seguidos de análisis bioquímicos anuales de por vida.
  • Los pacientes sometidos a resección de un tumor que no produce catecolamina se deben someter inicialmente a pruebas de imaginología anuales, como tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética, e imaginología periódica con metayodobenzilguanidina radiomarcada para vigilar una recidiva o una metástasis.
  • Los pacientes sometidos a resección por un feocromocitoma o paraganglioma en el entorno de un síndrome hereditario necesitan exámenes bioquímicos de detección anuales de por vida, además de otros exámenes rutinarios de detección de otros componentes tumorales de su síndrome específico.[6]
Bibliografía
  1. DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon, France: IARC Press, 2004. World Health Organization classification of tumours, vol. 8. 

  2. Beard CM, Sheps SG, Kurland LT, et al.: Occurrence of pheochromocytoma in Rochester, Minnesota, 1950 through 1979. Mayo Clin Proc 58 (12): 802-4, 1983.  [PUBMED Abstract]

  3. Stenström G, Svärdsudd K: Pheochromocytoma in Sweden 1958-1981. An analysis of the National Cancer Registry Data. Acta Med Scand 220 (3): 225-32, 1986.  [PUBMED Abstract]

  4. Sinclair AM, Isles CG, Brown I, et al.: Secondary hypertension in a blood pressure clinic. Arch Intern Med 147 (7): 1289-93, 1987.  [PUBMED Abstract]

  5. Anderson GH Jr, Blakeman N, Streeten DH: The effect of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutively referred patients. J Hypertens 12 (5): 609-15, 1994.  [PUBMED Abstract]

  6. Omura M, Saito J, Yamaguchi K, et al.: Prospective study on the prevalence of secondary hypertension among hypertensive patients visiting a general outpatient clinic in Japan. Hypertens Res 27 (3): 193-202, 2004.  [PUBMED Abstract]

  7. Young WF Jr: Management approaches to adrenal incidentalomas. A view from Rochester, Minnesota. Endocrinol Metab Clin North Am 29 (1): 159-85, x, 2000.  [PUBMED Abstract]

  8. Neumann HP, Bausch B, McWhinney SR, et al.: Germ-line mutations in nonsyndromic pheochromocytoma. N Engl J Med 346 (19): 1459-66, 2002.  [PUBMED Abstract]

  9. Amar L, Bertherat J, Baudin E, et al.: Genetic testing in pheochromocytoma or functional paraganglioma. J Clin Oncol 23 (34): 8812-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

  10. Jiménez C, Cote G, Arnold A, et al.: Review: Should patients with apparently sporadic pheochromocytomas or paragangliomas be screened for hereditary syndromes? J Clin Endocrinol Metab 91 (8): 2851-8, 2006.  [PUBMED Abstract]

  11. Baysal BE, Ferrell RE, Willett-Brozick JE, et al.: Mutations in SDHD, a mitochondrial complex II gene, in hereditary paraganglioma. Science 287 (5454): 848-51, 2000.  [PUBMED Abstract]

  12. Hao HX, Khalimonchuk O, Schraders M, et al.: SDH5, a gene required for flavination of succinate dehydrogenase, is mutated in paraganglioma. Science 325 (5944): 1139-42, 2009.  [PUBMED Abstract]

  13. Niemann S, Müller U: Mutations in SDHC cause autosomal dominant paraganglioma, type 3. Nat Genet 26 (3): 268-70, 2000.  [PUBMED Abstract]

  14. Astuti D, Latif F, Dallol A, et al.: Gene mutations in the succinate dehydrogenase subunit SDHB cause susceptibility to familial pheochromocytoma and to familial paraganglioma. Am J Hum Genet 69 (1): 49-54, 2001.  [PUBMED Abstract]

  15. Burnichon N, Brière JJ, Libé R, et al.: SDHA is a tumor suppressor gene causing paraganglioma. Hum Mol Genet 19 (15): 3011-20, 2010.  [PUBMED Abstract]

  16. Carney JA: Gastric stromal sarcoma, pulmonary chondroma, and extra-adrenal paraganglioma (Carney Triad): natural history, adrenocortical component, and possible familial occurrence. Mayo Clin Proc 74 (6): 543-52, 1999.  [PUBMED Abstract]

  17. Carney JA, Stratakis CA: Familial paraganglioma and gastric stromal sarcoma: a new syndrome distinct from the Carney triad. Am J Med Genet 108 (2): 132-9, 2002.  [PUBMED Abstract]

  18. Qin Y, Yao L, King EE, et al.: Germline mutations in TMEM127 confer susceptibility to pheochromocytoma. Nat Genet 42 (3): 229-33, 2010.  [PUBMED Abstract]

  19. Neumann HP, Pawlu C, Peczkowska M, et al.: Distinct clinical features of paraganglioma syndromes associated with SDHB and SDHD gene mutations. JAMA 292 (8): 943-51, 2004.  [PUBMED Abstract]

  20. Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, et al.: Phaeochromocytoma. Lancet 366 (9486): 665-75, 2005 Aug 20-26.  [PUBMED Abstract]

  21. Klein R, Lloyd R, Young W: Hereditary Paraganglioma-Pheochromocytoma Syndromes. In: Pagon RA, Adam MP, Bird TD, et al., eds.: GeneReviews. Seattle, WA: University of Washington, 2013, pp. Available online. Last accessed October 23, 2013. 

  22. Kopetschke R, Slisko M, Kilisli A, et al.: Frequent incidental discovery of phaeochromocytoma: data from a German cohort of 201 phaeochromocytoma. Eur J Endocrinol 161 (2): 355-61, 2009.  [PUBMED Abstract]

  23. Motta-Ramirez GA, Remer EM, Herts BR, et al.: Comparison of CT findings in symptomatic and incidentally discovered pheochromocytomas. AJR Am J Roentgenol 185 (3): 684-8, 2005.  [PUBMED Abstract]

  24. Young WF Jr: Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 356 (6): 601-10, 2007.  [PUBMED Abstract]

  25. Lenders JW, Pacak K, Walther MM, et al.: Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: which test is best? JAMA 287 (11): 1427-34, 2002.  [PUBMED Abstract]

  26. Sawka AM, Jaeschke R, Singh RJ, et al.: A comparison of biochemical tests for pheochromocytoma: measurement of fractionated plasma metanephrines compared with the combination of 24-hour urinary metanephrines and catecholamines. J Clin Endocrinol Metab 88 (2): 553-8, 2003.  [PUBMED Abstract]

  27. Perry CG, Sawka AM, Singh R, et al.: The diagnostic efficacy of urinary fractionated metanephrines measured by tandem mass spectrometry in detection of pheochromocytoma. Clin Endocrinol (Oxf) 66 (5): 703-8, 2007.  [PUBMED Abstract]

  28. Young WF Jr: Phaeochromocytoma: how to catch a moonbeam in your hand. Eur J Endocrinol 136 (1): 28-9, 1997.  [PUBMED Abstract]

  29. Ilias I, Pacak K: Current approaches and recommended algorithm for the diagnostic localization of pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 89 (2): 479-91, 2004.  [PUBMED Abstract]

  30. Furuta N, Kiyota H, Yoshigoe F, et al.: Diagnosis of pheochromocytoma using [123I]-compared with [131I]-metaiodobenzylguanidine scintigraphy. Int J Urol 6 (3): 119-24, 1999.  [PUBMED Abstract]

  31. Plouin PF, Chatellier G, Fofol I, et al.: Tumor recurrence and hypertension persistence after successful pheochromocytoma operation. Hypertension 29 (5): 1133-9, 1997.  [PUBMED Abstract]

  32. van Heerden JA, Roland CF, Carney JA, et al.: Long-term evaluation following resection of apparently benign pheochromocytoma(s)/paraganglioma(s). World J Surg 14 (3): 325-9, 1990 May-Jun.  [PUBMED Abstract]

  33. Amar L, Servais A, Gimenez-Roqueplo AP, et al.: Year of diagnosis, features at presentation, and risk of recurrence in patients with pheochromocytoma or secreting paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab 90 (4): 2110-6, 2005.  [PUBMED Abstract]

  34. Averbuch SD, Steakley CS, Young RC, et al.: Malignant pheochromocytoma: effective treatment with a combination of cyclophosphamide, vincristine, and dacarbazine. Ann Intern Med 109 (4): 267-73, 1988.  [PUBMED Abstract]