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Histiocitosis de células de Langerhans: Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 21 de febrero de 2014

Histiocitosis de células de Langerhans en adultos

Información general
        Incidencia
        Presentación de la histiocitosis de células de Langerhans en adultos por órgano, sitio o sistema



Información general

No se conoce la evolución natural de la enfermedad en la histiocitosis de células de Langerhans (HCL) en los adultos, con excepción de la HCL pulmonar. Si bien no resulta claro si hay diferencias significativas con la HCL infantil, parece que el riesgo de riesgo multisistémico de HCL es menos es menos dinámico que la enfermedad de riesgo alto en la niñez. Se desconoce el riesgo de reactivaciones.

Un grupo de médicos especializados en la atención de pacientes adultos de HCL publicó una opinión de consenso sobre la evaluación y el tratamiento de los pacientes adultos de HCL.[1]

Incidencia

Se calcula que se presentan entre 1 y 2 casos de histiocitosis de células de Langerhans (HCL) en adultos por millón de habitantes.[2] La verdadera incidencia de esta enfermedad es imposible de conocer porque los estudios amplios publicados provienen generalmente de centros que derivan pacientes y el trastorno y, a menudo, se subdiagnostica el trastorno. En una encuesta de Alemania se informó que 66% de todos los pacientes de HCL fueron mujeres con una edad promedio de 43,5 años.[3]

Presentación de la histiocitosis de células de Langerhans en adultos por órgano, sitio o sistema

Los pacientes adultos de histiocitosis de células de Langerhans (HCL) pueden tener síntomas y signos durante muchos meses antes de un diagnóstico y tratamiento definitivos. A menudo, la HCL en los adultos es similar a la de los niños y parece comprometer los mismos órganos, aunque las proporciones pueden ser diferentes. Hay un predominio de enfermedades pulmonar en los adultos, que habitualmente se presenta como enfermedad de sistema único y se relaciona estrechamente con el tabaquismo y con algunas características biológicas únicas. En un registro alemán en curso con 121 inscritos, se observó que 62% tenía un solo órgano comprometido y 38% tenía un compromiso multisistémico, mientras que 34% tenía compromiso total del pulmón. La mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 44 años ± 12,8 años. El órgano más común afectado fue el pulmón, seguido del hueso y la piel. Se observaron todos los sistemas orgánicos encontrados en la HCL infantil, incluso el sistema endocrino y el sistema nervioso central, el hígado, el bazo, la médula ósea y el aparato digestivo. La diferencia principal es la incidencia mucho más alta de HCL pulmonar aislada en los adultos, en particular en los adultos jóvenes que fuman. Otras diferencias parecen ser el compromiso más frecuente de mucosa genital y oral. Posiblemente puede haber una diferencia en la distribución de las lesiones óseas, pero ambos grupos sufren reactivaciones de las lesiones óseas y evolución a la diabetes insípida, aunque se desconoce la incidencia exacta en los adultos.[4]

Los síntomas de presentación en los estudios publicados son, en orden de frecuencia descendente, disnea o taquipnea, polidipsia y poliuria, dolor óseo, linfadenopatía, pérdida de peso, fiebre, hipertrofia gingival, ataxia y problemas de memoria. Entre los signos de HCL están los siguientes: erupción de la piel, nódulos en el cuero cabelludo, tumefacción del tejido blando cerca de las lesiones óseas, linfadenopatía, hipertrofia gingival y hepatoesplenomegalia. Los pacientes que presentan diabetes insípida aislada se deben observar cuidadosamente por si aparecen otros síntomas o signos característicos de la HCL. Al menos 80% de pacientes con diabetes insípida presentaron compromiso de otros órganos, incluso: huesos (68%), piel (57%), pulmón (39%) y ganglios linfáticos (18%).[5]

Piel y cavidad oral

De los adultos con HCL, 37% tiene compromiso de la piel que, habitualmente, se presenta como parte de la enfermedad multisistémica. Si bien se presenta HCL de la piel sola, es menos común en adultos que en niños. El pronóstico de la HCL en la piel sola en adultos es excelente, con 100% de probabilidad de supervivencia a los 5 años. El compromiso cutáneo es clínicamente similar al que se observa en los niños y puede adoptar muchas formas.[6]

Muchos pacientes presentan un exantema papular con áreas marrones, rojas o con costra que tiene desde el tamaño de la cabeza de un alfiler hasta el de una moneda de diez centavos. En el cuero cabelludo, el exantema es similar al de la seborrea. La piel de la región inguinal, los genitales o alrededor del ano puede presentar úlceras abiertas que no se curan después del tratamiento antibacteriano o antifúngico. Habitualmente, las lesiones son asintomáticas, pero pueden ser pruríticas. En la boca, las encías inflamadas o las úlceras a lo largo de las mejillas, techo del paladar o la lengua pueden ser signos de HCL.

Para las lesiones persistentes de la piel, el diagnóstico de la HCL habitualmente se realiza mediante una biopsia de la piel.[6]

Huesos

La frecuencia relativa de compromiso óseo en los adultos es diferente a la de los niños: mandíbula (30 vs. 7%) y cráneo (21 versus 40%).[2-5] La frecuencia en adultos de lesiones de las vértebras (13%), pelvis (13%), extremidades (17%) y lesiones de las costillas (6%) es similar a la encontrada en los niños.[2]

Pulmón

Por lo habitual, la HCL pulmonar en adultos es una enfermedad de sistema único pero, en una minoría de pacientes, puede haber compromiso de otros órganos incluso hueso (18%), piel (13%) y diabetes insípida (5%).[7]

La HCL pulmonar es más prevalente en fumadores que en no fumadores y la proporción hombre/mujer se puede acercar a la unidad según la incidencia de tabaquismo en la población estudiada.[7,8] Los pacientes de HCL pulmonar generalmente inician el padecimiento con tos seca, disnea o dolor de pecho, aunque casi 20% de adultos con compromiso del pulmón no tiene síntomas.[9,10] El dolor de pecho puede indicar un neumotórax espontáneo (10–20% de los casos de HCL pulmonar en adultos). Las células de HCL en las lesiones del pulmón en adultos se mostraron como células dendríticas maduras que expresan índices altos de las moléculas accesorias CD80 y CD86, a diferencia de las células de Langerhans (CL) encontradas en otros trastornos del pulmón.[10] Además, la HCL pulmonar en los adultos parece ser principalmente un proceso reactivo, en lugar de una proliferación clonal como se ve en la HCL infantil.[11]

El curso de la HCL pulmonar en adultos es variable e impredecible.[7] Cincuenta y nueve por ciento de pacientes responden bien con remisión espontánea con el abandono del hábito de fumar o con algún tipo de tratamiento. Los adultos con HCL pulmonar que presentan síntomas mínimos tienen un buen pronóstico, aunque algunos presentan un deterioro permanente con los años.[12] Ser mayor de 26 años y una proporción más baja de FEV1/FVC y una proporción más alta de RV/TLC son variables pronósticas adversas.[13] Cerca de 10 a 20% tienen una evolución temprana grave y sufren de insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar grave y cardiopatía pulmonar. Los adultos en los que evoluciona la enfermedad con formación difusa de ampollas, neumotórax múltiples y fibrosis tienen un pronóstico precario.[14,15] El resto tiene un curso evolución variable con enfermedad estable en algunos pacientes, y recaídas y avance de la disfunción respiratoria en otros, algunos después de muchos años.[16] En un estudio, se notificó que el cese del hábito de fumar no aumenta la longevidad de los pacientes de HCL pulmonar, aparentemente debido a que el ritmo de la enfermedad es tan variable.[13] Los pacientes que reciben trasplante pulmonar para el tratamiento de HCL pulmonar tienen una tasa de supervivencia de 77% en un año y una tasa de supervivencia de 54% a 10 años, con probabilidades de recidiva de la HCL de 20%.[17]

El hallazgo más frecuente de anomalía funcional pulmonar en los pacientes de HCL pulmonar es una reducción de la capacidad de difusión del monóxido de carbono en 70 a 90% de casos.[13,18] Una exploración por tomografía computarizada (TC) de alta resolución que revela un patrón reticulonodular con quistes y nódulos, habitualmente en los lóbulos superiores, y pasa por alto el ángulo costofrénico, es característico de la HCL. Pese a los hallazgos típicos de la TC, la mayoría de los neumólogos está de acuerdo en que es necesaria una biopsia del pulmón para confirmar el diagnóstico.[19] La presencia de las anomalías quísticas en las tomografías computarizadas de alta resolución parece ser un factor pronóstico deficiente sobre cuáles pacientes sufrirán de enfermedad evolutiva.[20] Un estudio que correlacionó hallazgos de TC y resultados de biopsias de pulmón en 27 pacientes con HCL pulmonar arrojó algo de luz sobre la HCL pulmonar.[21] Los quistes anormales y de paredes angostas contenían CL activas y eosinófilos. 52 por ciento de los pacientes presentaron mejoría, la mayoría al dejar de fumar, y otros mediante tratamiento con esteroides en los 14 meses siguientes al diagnóstico. Cuatro pacientes (15%) permanecieron estables, y nueve (33%) evolucionaron en el trascurso de 22 meses.

Hígado

Se informó sobre el compromiso del hígado en adultos en 27% de una serie de pacientes de HCL con enfermedad multisistémica.[22] Se presentaron hepatomegalia (48%) y anomalías enzimáticas del hígado (61%). Se encontraron anomalías en las imágenes por TC y las ecografías. El estadio histopatológico temprano de la HCL del hígado incluye la infiltración a las células CD1a+ y la fibrosis periductal con infiltraciones inflamatorias, con esteatosis o sin esta. El estadio avanzado presenta esclerosis del árbol biliar y se indica un tratamiento con ácido ursodeoxicólico.

Enfermedad multisistémica

En una serie grande de pacientes de la Mayo Clinic, 31% tenían HCL multisistémica en comparación con un 69% inscritos en el registro de adultos de la Histiocyte Society; esto probablemente refleja un sesgo debido al sistema de derivación de pacientes.[6,23] En los adultos con enfermedad multisistémica, los órganos comprometidos incluyen los siguientes:

  • Piel (50%).
  • Sitios mucocutáneos (40%).
  • Diabetes insípida (29,6%).
  • Hepatoesplenomegalia (16%).
  • Hipotiroidismo (6,6%).
  • Linfadenopatía (6%).
Bibliografía
  1. Girschikofsky M, Arico M, Castillo D, et al.: Management of adult patients with Langerhans cell histiocytosis: recommendations from an expert panel on behalf of Euro-Histio-Net. Orphanet J Rare Dis 8: 72, 2013.  [PUBMED Abstract]

  2. Baumgartner I, von Hochstetter A, Baumert B, et al.: Langerhans'-cell histiocytosis in adults. Med Pediatr Oncol 28 (1): 9-14, 1997.  [PUBMED Abstract]

  3. Götz G, Fichter J: Langerhans'-cell histiocytosis in 58 adults. Eur J Med Res 9 (11): 510-4, 2004.  [PUBMED Abstract]

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