Tratamiento de la HCL en adultos

Opciones de tratamiento estándar
        Tratamiento de la HCL pulmonar
        Tratamiento de la HCL ósea
        Tratamiento de la enfermedad cutánea en un sistema único
        Quimioterapia para el tratamiento de la enfermedad de sistema único o multisistémica

La falta de ensayos clínicos limita la capacidad de formular recomendaciones basadas en datos probatorios para los pacientes adultos de la histiocitosis de células de Langerhans (HCL).

La mayoría de los investigadores recomendaron previamente el tratamiento según las directrices indicadas más arriba para el tratamiento estándar de los niños con histiocitosis de células de Langerhans. Sin embargo, no resulta claro si la HCL en adultos responde tan bien como la forma infantil de la enfermedad. Además, los fármacos usados en el tratamiento de niños parecen ser peor tolerados por los adultos. Por ejemplo, la toxicidad neurológica excesiva de la vinblastina impulsó el cierre del ensayo LCH-A 1.

Resulta difícil juzgar la eficacia de los distintos tratamientos para la HCL pulmonar debido a que los pacientes pueden recuperarse espontáneamente o tener una enfermedad estable sin tratamiento. El abandono del hábito de fumar es mandatorio en vista del aparente efecto causal del tabaquismo en la HCL pulmonar.[1] No se sabe si la terapia con esteroides es eficaz para el tratamiento de la HCL pulmonar en los adultos porque las series de casos notificadas no controlaron para el cese del hábito de fumar. La mayoría de los pacientes adultos de HCL tienen una evolución gradual de la enfermedad si continúan fumando. La enfermedad puede retroceder o evolucionar con el abandono del hábito de fumar.[2]

El trasplante de pulmón puede ser necesario para adultos con destrucción extensa pulmonar por una HCL.[3] En el estudio de referencia, se notificó 54% de supervivencia a 10 años después de un trasplante con 20% de los pacientes con HCL recidivante que no afectó la supervivencia; se necesita un seguimiento más prolongado de estos pacientes. La mejor estrategia de seguimiento de la HCL pulmonar incluye examen físico, radiografías del tórax, pruebas del funcionamiento pulmonar y exploraciones con tomografía computarizada (TC) de alta resolución.

De modo similar que para los niños, los adultos con lesiones de un hueso único se deben someter a curetaje de la lesión seguida de observación, con corticosteroides intralesionares o sin ellos. La cirugía extensa o mutiladora está contraindicada en cualquier sitio, incluso los dientes o los huesos de la mandíbula. La quimioterapia sistémica hará que lesiones óseas retrocedan y los dientes y los huesos de la mandíbula afectados no se pueden reformar. Para quienes fracasa la quimioterapia, se puede indicar radioterapia en dosis baja y se debe probar antes de cualquier cirugía mutiladora. La radioterapia también se indica para los déficits neurológicos producidos por las lesiones de los cuerpos vertebrales o los problemas visuales de las lesiones orbitarias.

Se publicó el uso de una variedad de regímenes de quimioterapia, incluso el 2-CdA, en un número relativamente limitado de pacientes. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Quimioterapia.)

En informes anecdóticos se describió el uso satisfactorio del pamidronato de bisfosfonato para controlar el intenso dolor óseo de los pacientes con múltiples lesiones osteolíticas.[4-6] También se describió el uso exitoso de bisfosfonatos oral y puede ser una forma útil y de relativamente baja toxicidad de tratar la HCL ósea en adultos.[7] En vista del aumento de la toxicidad de la quimioterapia en adultos, la terapia con bisfosfonato se puede usar antes de la quimioterapia en la enfermedad ósea multifocal. Se notificó la respuesta de otros órganos, como la piel y el tejido blando, a la terapia con bisfosfonatos.[8]

Otro abordaje con antiinflamatorios (pioglitazona y rofecoxib) acoplada con trofosfamida en una secuencia temporal específica resultó exitosa en dos pacientes con enfermedad resistente al tratamiento con quimioterapia estándar.[9]

• Las lesiones localizadas se pueden tratar con escisión quirúrgica, pero igual que con el hueso, se debe evitar la cirugía mutiladora, incluso la hemivulvectomía, a menos que la enfermedad sea resistente al tratamiento disponible.

• Las terapias tópicas se tratan con más detalle en la sección sobre compromiso aislado de la piel en la niñez de este sumario y se incluye las terapias tópica, intralesionar con corticosteroides, tacrolimús e imiquimod tópicos y terapia con psoraleno y radiación ultravioleta de banda ancha (PUVA). Las terapias como la PUVA pueden ser más útiles para adultos en quienes la toxicidad a largo plazo es un factor que merece menor atención.[10-12]

• La terapia sistémica para HCL de la piel grave incluye el metotrexato oral, la talidomida oral, el interferón-α oral o combinaciones de interferón y talidomida.[13,14] Se pueden presentar recidivas después de interrumpir el tratamiento, pero estas pueden responder a un nuevo tratamiento.

• La isotretinoína oral logró la remisión en algunos casos de HCL cutánea en adultos que era resistente al tratamiento.[15]

La quimioterapia generalmente se usa para la HCL cutánea relacionada con enfermedad multisistémica en adultos.

• El etopósido se ha utilizado con algún éxito en algunas HCL de sistema único y multisistémica. Se notificó el uso prolongado de etopósido oral en adultos con HCL cutánea con un mínimo de toxicidad, mientras que con ciclos de tres días de 100 mg/m²/día de etopósido intravenoso (IV) se logró una remisión completa en un pequeño número de pacientes con enfermedad de sistema único y multisistémica resistente al tratamiento.[16] En otro estudio realizado en el mismo centro, se encontró que la azatioprina fue el fármaco más exitoso para la enfermedad localizada en adultos, con el agregado de etopósido para la enfermedad resistente al tratamiento y multisistémica.[17]

• Para los pacientes que no responden a la terapia de primera línea con etopósido, 2-CdA es eficaz para adultos con enfermedad cutánea, ósea, de ganglios linfáticos y, probablemente, pulmonar y del sistema nervioso central (SNC).[18-20] En el primer estudio en el que se usó 2-CdA para tratar la enfermedad resistente al tratamiento y recidivante, se informó sobre 16 pacientes con una mediana de edad de 44 años (rango 19–72 años) que recibieron entre 1 y 6 ciclos (mediana de tres ciclos) de 2-CdA intravenosos en dosis de 0,14 mg/kg durante dos horas por día a lo largo de cinco días. La mayoría tenía enfermedad localizada: piel (n = 10), hueso (n = 6), pulmón (n = 6), adenopatía (n = 5), o diabetes insípida (n = 4). Se observó una respuesta completa en 44% de los pacientes y una respuesta parcial en 19% de los pacientes, con una tasa de respuesta general de 63%. De los siete pacientes con respuestas completas, cinco pacientes permanecieron en remisión durante 97,1 meses o más. La mayor toxicidad fue la leucopenia observada en 50% de los pacientes.[21,22] Tres pacientes presentaron una segunda neoplasia maligna, que puede no ser más de lo esperado para este grupo de población, porque se encontraron cinco neoplasias malignas en 52 pacientes adultos de HCL en una serie de Alemania.[23] De modo similar que con los niños, 2-CdA claramente tiene tiene actividad para la enfermedad de sistema único y multisistémica de riesgo bajo, pero el número de ciclos se debe limitar en vista de la posible mielodepresión e inmunodepresión acumuladas y, a veces, duraderas. Como se mencionó anteriormente, la dosis más alta de 2-CdA combinada con dosis altas de citocina arabinosida parece ser el mejor protocolo de rescate hasta la fecha para la HCL infantil de riesgo alto resistente al tratamiento, pero la combinación, que exige el tipo de atención médica de apoyo que se proporciona a la leucemia mieloide aguda, puede ser demasiado tóxica para adultos ancianos.

• Entre 1995 y 2000, se utilizó un régimen de tratamiento para el linfoma en adultos, MACOP-B (metotrexato, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina, prednisona y bleomicina) en tres pacientes de HCL multisistémica y cuatro pacientes con HCL ósea de sistema único.[24] La duración total del tratamiento fue de 12 semanas; se observó una respuesta en todos los pacientes —dos con respuesta parcial y cinco con respuesta completa—. Hubo tres recidivas después de interrumpir el tratamiento.[24] A pesar del número pequeño de pacientes y la naturaleza retrospectiva del estudio, el régimen MACOP-B puede ser útil como terapia de rescate en pacientes adultos de HCL y merece ser más estudiado.[25]

• Hay informes anecdóticos que describieron el uso exitoso del pamidronato de bisfosfonato para controlar el dolor óseo agudo en pacientes con múltiples lesiones osteolíticas.[4-6]

• El mesilato de imatinib fue eficaz en el tratamiento de cuatro pacientes adultos de HCL que tenían compromiso de la piel, el pulmón, el hueso o el SNC.[26,27] Otro paciente adulto de HCL no respondió al mesilato de imatinib.[28]

Bibliografía

1. Tazi A: Adult pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Eur Respir J 27 (6): 1272-85, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
2. Mogulkoc N, Veral A, Bishop PW, et al.: Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis: radiologic resolution following smoking cessation. Chest 115 (5): 1452-5, 1999.  [PUBMED Abstract]
   
   
3. Dauriat G, Mal H, Thabut G, et al.: Lung transplantation for pulmonary langerhans' cell histiocytosis: a multicenter analysis. Transplantation 81 (5): 746-50, 2006.  [PUBMED Abstract]
   
   
4. Arzoo K, Sadeghi S, Pullarkat V: Pamidronate for bone pain from osteolytic lesions in Langerhans'-cell histiocytosis. N Engl J Med 345 (3): 225, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
5. Farran RP, Zaretski E, Egeler RM: Treatment of Langerhans cell histiocytosis with pamidronate. J Pediatr Hematol Oncol 23 (1): 54-6, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
6. Brown RE: Bisphosphonates as antialveolar macrophage therapy in pulmonary langerhans cell histiocytosis? Med Pediatr Oncol 36 (6): 641-3, 2001.  [PUBMED Abstract]
   
   
7. Kamizono J, Okada Y, Shirahata A, et al.: Bisphosphonate induces remission of refractory osteolysis in langerhans cell histiocytosis. J Bone Miner Res 17 (11): 1926-8, 2002.  [PUBMED Abstract]
   
   
8. Morimoto A, Shioda Y, Imamura T, et al.: Nationwide survey of bisphosphonate therapy for children with reactivated Langerhans cell histiocytosis in Japan. Pediatr Blood Cancer 56 (1): 110-5, 2011.  [PUBMED Abstract]
   
   
9. Reichle A, Vogt T, Kunz-Schughart L, et al.: Anti-inflammatory and angiostatic therapy in chemorefractory multisystem Langerhans' cell histiocytosis of adults. Br J Haematol 128 (5): 730-2, 2005.  [PUBMED Abstract]
   
   
10. Rieker J, Hengge U, Ruzicka T, et al.: [Multifocal facial eosinophilic granuloma: successful treatment with topical tacrolimus]. Hautarzt 57 (4): 324-6, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
11. O'Kane D, Jenkinson H, Carson J: Langerhans cell histiocytosis associated with breast carcinoma successfully treated with topical imiquimod. Clin Exp Dermatol 34 (8): e829-32, 2009.  [PUBMED Abstract]
    
    
12. Taverna JA, Stefanato CM, Wax FD, et al.: Adult cutaneous Langerhans cell histiocytosis responsive to topical imiquimod. J Am Acad Dermatol 54 (5): 911-3, 2006.  [PUBMED Abstract]
    
    
13. McClain KL, Kozinetz CA: A phase II trial using thalidomide for Langerhans cell histiocytosis. Pediatr Blood Cancer 48 (1): 44-9, 2007.  [PUBMED Abstract]
    
    
14. Steen AE, Steen KH, Bauer R, et al.: Successful treatment of cutaneous Langerhans cell histiocytosis with low-dose methotrexate. Br J Dermatol 145 (1): 137-40, 2001.  [PUBMED Abstract]
    
    
15. Tsambaos D, Georgiou S, Kapranos N, et al.: Langerhans' cell histiocytosis: complete remission after oral isotretinoin therapy. Acta Derm Venereol 75 (1): 62-4, 1995.  [PUBMED Abstract]
    
    
16. Tsele E, Thomas DM, Chu AC: Treatment of adult Langerhans cell histiocytosis with etoposide. J Am Acad Dermatol 27 (1): 61-4, 1992.  [PUBMED Abstract]
    
    
17. Munn SE, Olliver L, Broadbent V, et al.: Use of indomethacin in Langerhans cell histiocytosis. Med Pediatr Oncol 32 (4): 247-9, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
18. Saven A, Foon KA, Piro LD: 2-Chlorodeoxyadenosine-induced complete remissions in Langerhans-cell histiocytosis. Ann Intern Med 121 (6): 430-2, 1994.  [PUBMED Abstract]
    
    
19. Weitzman S, Wayne AS, Arceci R, et al.: Nucleoside analogues in the therapy of Langerhans cell histiocytosis: a survey of members of the histiocyte society and review of the literature. Med Pediatr Oncol 33 (5): 476-81, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
20. Pardanani A, Phyliky RL, Li CY, et al.: 2-Chlorodeoxyadenosine therapy for disseminated Langerhans cell histiocytosis. Mayo Clin Proc 78 (3): 301-6, 2003.  [PUBMED Abstract]
    
    
21. Saven A, Burian C: Cladribine activity in adult langerhans-cell histiocytosis. Blood 93 (12): 4125-30, 1999.  [PUBMED Abstract]
    
    
22. Hampshire AP, Saven A: Update of cladribine in the treatment of adults with Langerhans cell histiocytosis (LCH). [Abstract] 22 (14S): 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings, A-6602, 2004 . 
    
    
23. Doberauer C, Varrentrapp M, Fichter J: Langerhans Cell Histiocytosis in adults: clinical course in 52 patients. [Abstract] Cambridge, United Kingdom: Proceedings of the 23rd Annual meeting of the Histiocyte Society, 35, 2007. 
    
    
24. Derenzini E, Fina MP, Stefoni V, et al.: MACOP-B regimen in the treatment of adult Langerhans cell histiocytosis: experience on seven patients. Ann Oncol 21 (6): 1173-8, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
25. Gadner H: Treatment of adult-onset Langerhans cell histiocytosis--is it different from the pediatric approach? Ann Oncol 21 (6): 1141-2, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
26. Montella L, Insabato L, Palmieri G: Imatinib mesylate for cerebral Langerhans'-cell histiocytosis. N Engl J Med 351 (10): 1034-5, 2004.  [PUBMED Abstract]
    
    
27. Janku F, Amin HM, Yang D, et al.: Response of histiocytoses to imatinib mesylate: fire to ashes. J Clin Oncol 28 (31): e633-6, 2010.  [PUBMED Abstract]
    
    
28. Wagner C, Mohme H, Krömer-Olbrisch T, et al.: Langerhans cell histiocytosis: treatment failure with imatinib. Arch Dermatol 145 (8): 949-50, 2009.  [PUBMED Abstract]