In English | En español
¿Prequntas sobre el cáncer?

Neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple): Tratamiento (PDQ®)

Versión Profesional De Salud
Actualizado: 20 de marzo de 2014

Información general sobre las neoplasias de células plasmáticas

Incidencia y mortalidad
Presentación clínica y evaluación
        Evaluación de pacientes con proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma)
Gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI)
Plasmacitoma solitario de hueso
Plasmacitoma extramedular
Mieloma múltiple
        Pronóstico
Amiloidosis relacionada con neoplasias de células plasmáticas

Hay varios tipos de neoplasias de células plasmáticas. Todas estas enfermedades se relacionan con una proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma). Ellas incluyen la gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI), el plasmacitoma solitario de hueso, el plasmacitoma extramedular y el mieloma múltiple.

(Para mayor información, consultar la sección sobre Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström) en el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos).

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por mieloma múltiple en los Estados Unidos en 2014:[1]

  • Casos nuevos: 24.050.
  • Defunciones: 11.090.
Presentación clínica y evaluación

Cuadro 1. Presentación clínica de las neoplasias de células plasmáticas
Neoplasia de células plasmáticas Tipo de proteína M Patología Presentación clínica 
GMSI = gammapatía monoclonal de significación indeterminada.
GMSIIgG κ o λ, o IgA κ o λ<10% de células plasmáticas en la médula óseaAsintomática, con prueba mínima de enfermedad (además de la presencia de una proteína M)[2]
Plasmacitoma solitario de huesoIgG κ o λ, o IgA κ o γLesión solitaria de hueso; <10% de células plasmáticas en la médula de un sitio no comprometidoAsintomática o sintomática
Plasmacitoma extramedularIgG κ o λ, o IgA κ o γLesión solitaria de tejido blando; se presenta con mayor frecuencia en la nasofaringe, las amígdalas o los senos paranasales [3]Asintomática o sintomática
Mieloma múltipleIgG κ o λ, o IgA κ o γCon frecuencia, múltiples lesiones óseasSintomática

Evaluación de pacientes con proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma)

Las células idiotípicas del mieloma se pueden encontrar en la sangre de los pacientes de mieloma en todos los estadios de la enfermedad.[4,5] Por esta razón y cuando el tratamiento está indicado, se debe considerar un tratamiento sistémico para todos los pacientes con neoplasias de células plasmáticas sintomáticas. Los pacientes de GMSI o con mieloma latente asintomático no necesitan tratamiento inmediato pero se los debe vigilar cuidadosamente para detectar signos de evolución de la enfermedad.

El reto más importante estriba en separar al grupo de pacientes asintomáticos estables que no necesitan tratamiento de los pacientes de mieloma sintomático que evoluciona, que se deben tratar de inmediato.[6,7]

Los pacientes con una proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma) en el suero o la orina se deben evaluar con algunos de los siguientes criterios:

  • Medición y seguimiento de la proteína M sérica mediante electroforesis sérica o ensayos específicos de inmunoglobulina; sin embargo, la cuantificación específica de la inmunoglobulina siempre sobreestima la proteína M porque el resultado incluye las inmunoglobulinas normales. Por este motivo, el punto de comparación y las mediciones de seguimiento de la proteína M se deben realizar con el mismo método.[8] Si una proteína M no es evidente, la cuantificación de cadenas ligeras libres en el suero puede ser útil para realizar el seguimiento de la respuesta.

  • Medición y seguimiento de la cantidad de cadenas ligeras de proteína M excretadas en la orina durante 24 horas. Se mide la cantidad total de proteína excretada durante 24 horas y se multiplica este valor por el porcentaje de proteína M en la orina de acuerdo con lo que determina la electroforesis de proteínas concentradas en la orina. Un método más fácil, pero menos exacto, es el método que usa una electroforesis de manchas de proteínas en una muestra de orina.

  • Identificación de las cadenas pesadas y ligeras de la proteína M mediante electroforesis de inmunofijación.

  • Medición de hemoglobina, leucocitos, plaquetas y recuentos diferenciales.

  • A veces, determinación del porcentaje de células plasmáticas en la médula. Tener en cuenta que la distribución de células plasmáticas en la médula puede variar en sitios diferentes.

  • Medición de las cadenas ligeras κ y λ libres en el suero. Esto es especialmente útil en los casos de discrasia de células plasmáticas oligosecretoras o para realizar el seguimiento de casos de amiloidosis de cadena ligera.[9]

  • Aspirados con aguja de una lesión ósea lítica solitaria, tumor(es) extramedular(es) o ganglio(s) linfático(s) agrandado(s) para determinar si son plasmacitomas.

  • Evaluación de la función renal con creatinina sérica y una depuración de creatinina.

  • La electroforesis de proteínas concentradas en la orina es muy útil porque diferencia las lesiones glomerulares de las lesiones tubulares. Las lesiones glomerulares, como las que dan por resultado depósitos glomerulares de amiloides o enfermedad de depósito de cadenas ligeras, dan por resultado la pérdida no selectiva de todas las proteínas séricas en la orina; la configuración de esta orina en la electroforesis se asemeja a la configuración sérica con un predominio de albúmina.

    En la mayoría de los pacientes de mieloma, la función de los glomérulos normalmente permite que se filtren en la orina solo las proteínas de peso molecular pequeño, como las cadenas ligeras. La concentración de proteínas en los túbulos aumenta a medida que se reabsorbe el agua. Esto conduce a la precipitación de proteínas y la formación de cilindros tubulares, que pueden lesionar las células tubulares. En las lesiones tubulares, la configuración característica de la electroforesis muestra un punto máximo pequeño de albúmina y un punto máximo más grande de una cadena ligera en la región de globulina; esta configuración tubular es la que habitualmente se encuentra en los pacientes de mieloma.

  • Medición de las concentraciones séricas de calcio, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa láctica y, cuando está indicado por los síntomas clínicos, de las crioglobulinas y la viscosidad sérica.

  • Obtención de radiografías del cráneo, las costillas, las vértebras, la pelvis, la cintura escapular y los huesos largos. Está en evaluación el uso de la tomografía computarizada de dosis baja con detectores múltiples sin medio de contraste y las imágenes por resonancia magnética (IRM) del cuerpo entero como medidas para vigilar la respuesta al tratamiento.[10,11] Las IRM de la espina vertebral o los huesos largos son más sensibles para detectar lesiones líticas, pero todavía se debe determinar el valor pronóstico o terapéutico de esta información.[11]

  • Realización de IMR si se detecta una masa paraespinal o si los síntomas indican compresión de la médula espinal o las raíces nerviosas.

  • Si se sospecha amiloidosis, realizar una aspiración con aguja de la grasa subcutánea abdominal y manchar la biopsia de la médula ósea para detectar sustancias amiloides como la manera más fácil y segura de confirmar el diagnóstico.[12]

  • Medición de la albúmina sérica y la microglobulina β-2 como factores pronósticos independientes.[13,14]

  • Se considera que un índice alto de rotulación de células plasmáticas (≥3%) o la presencia de células de mieloma en circulación son factores pronósticos precarios.[15] La leucemia de células plasmáticas primaria tiene un pronóstico particularmente precario.[16]

Estos estudios iniciales se deben comparar posteriormente con valores subsiguientes, cuando sea necesario decidir si la enfermedad permanece estable o evoluciona, responde al tratamiento o empeora.

Como se mencionó anteriormente, el reto más importante estriba en separar al grupo estable, asintomático de pacientes que no necesita tratamiento de los pacientes sintomáticos de mieloma que evoluciona, que se deben tratar de inmediato.[6,7]

Gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI)

Los pacientes de GMSI tienen una proteína M sérica sin hallazgos de mieloma múltiple, macroglobulinemia, amiloidosis o linfoma, y tienen menos de 10% de células plasmáticas en la médula ósea.[2,17-19] Los pacientes con mieloma latente tienen características similares, pero pueden tener más de 10% de células plasmáticas en la médula ósea.

Estos tipos de pacientes son asintomáticos y no se deben tratar. Sin embargo, se deben vigilar cuidadosamente porque cerca de 1 a 2% de los pacientes de GMSI anualmente evolucionarán hasta contraer mieloma (con mayor frecuencia), amiloidosis, linfoma o leucemia linfocítica crónica, y pueden entonces necesitar tratamiento.[19-21]

Virtualmente todos los casos de mieloma múltiple están precedidos de un nivel gradualmente creciente de GMSI.[22-24]

Entre los factores de riesgo que pronostican la evolución de la enfermedad, se incluyen los siguientes:

  • Proporción anormal de cadenas ligeras libres en el suero.
  • Clase de GMSI sin IgG.
  • Concentración alta de proteína M sérica (≥15 g/l).[25]
Plasmacitoma solitario de hueso

El paciente tiene un plasmacitoma solitario de hueso si se encuentran los siguientes elementos:

  • Una lesión lítica solitaria de células plasmáticas en la radiografía del esqueleto de un paciente que, por lo demás, es asintomático.
  • Menos de 10% de células plasmáticas en un examen de la médula ósea de un sitio no comprometido.[26-28]

Cuando está indicado clínicamente, las IRM pueden revelar lesiones óseas insospechadas que no se detectaron en las radiografías estándar. Las exploraciones de IRM de toda la columna vertebral pueden identificar otras lesiones óseas.[29]

Plasmacitoma extramedular

Un paciente tiene un plasmacitoma extramedular si se encuentran los siguientes elementos:

  • Tumores solitarios de células plasmáticas en los tejidos blandos, que se presentan con mayor frecuencia en las amígdalas, la nasofaringe o los senos paranasales.
  • Hallazgos negativos en las radiografías del esqueleto y la biopsia de la médula ósea.[30-32]
Mieloma múltiple

El mieloma múltiple es una neoplasia maligna sistémica de células plasmáticas que normalmente compromete sitios múltiples dentro de la médula ósea y secreta total o parcialmente un anticuerpo monoclonal.

Pronóstico

El mieloma múltiple es sumamente tratable pero rara vez curable. La mediana de supervivencia en la era anterior a la quimioterapia era de cerca de 7 meses. Después de la introducción de la quimioterapia, el pronóstico mejoró significativamente, con una mediana de supervivencia de 24 a 30 meses y una supervivencia a 10 años de 3%. Aún hubo más mejoras en el pronóstico debido a la introducción de terapias más nuevas, como pulsos de corticosteroides, talidomida, lenalidomida, bortezomib y trasplante autógeno y alogénico de células madre, con medianas de supervivencia que ahora sobrepasan de 45 a 60 meses.[33-36] Los pacientes con leucemia de células plasmáticas o plasmacitomas de tejido blando (a menudo con morfología plasmablástica) relacionados con el mieloma múltiple tienen desenlaces precarios.[16,37]

El mieloma múltiple es potencialmente curable cuando se presenta como plasmacitoma solitario del hueso o plasmacitoma extramedular. (Para mayor información, consultar las secciones de este sumario sobre Plasmacitoma solitario del hueso y Plasmacitoma extramedular).

Amiloidosis relacionada con neoplasias de células plasmáticas

El mieloma múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas pueden causar una afección que se llama amiloidosis. La amiloidosis primaria puede dar por resultado una disfunción orgánica grave, especialmente en el riñón, el corazón o los nervios periféricos. Los síntomas y signos clínicos son los siguientes:

  • Fatiga.
  • Púrpura.
  • Lengua agrandada.
  • Diarrea.
  • Edema.
  • Parestesias en las extremidades inferiores.

Las concentraciones séricas elevadas de las troponinas cardíacas, el péptido natriurético de la fracción amino terminal del péptido natriurético cerebral y las cadenas ligeras libres en suero son factores pronósticos precarios.[38,39] Un sistema de estadificación propuesto para la amiloidosis primaria sistémica basado en estas concentraciones séricas exige confirmación independiente y prospectiva.[38]

Bibliografía
  1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2014. Available online. Last accessed March 26, 2014. 

  2. Kyle RA, Rajkumar SV: Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smouldering multiple myeloma: emphasis on risk factors for progression. Br J Haematol 139 (5): 730-43, 2007.  [PUBMED Abstract]

  3. Knowling MA, Harwood AR, Bergsagel DE: Comparison of extramedullary plasmacytomas with solitary and multiple plasma cell tumors of bone. J Clin Oncol 1 (4): 255-62, 1983.  [PUBMED Abstract]

  4. Zandecki M, Facon T, Preudhomme C, et al.: Significance of circulating plasma cells in multiple myeloma. Leuk Lymphoma 14 (5-6): 491-6, 1994.  [PUBMED Abstract]

  5. Billadeau D, Van Ness B, Kimlinger T, et al.: Clonal circulating cells are common in plasma cell proliferative disorders: a comparison of monoclonal gammopathy of undetermined significance, smoldering multiple myeloma, and active myeloma. Blood 88 (1): 289-96, 1996.  [PUBMED Abstract]

  6. He Y, Wheatley K, Clark O, et al.: Early versus deferred treatment for early stage multiple myeloma. Cochrane Database Syst Rev (1): CD004023, 2003.  [PUBMED Abstract]

  7. Kyle RA, Remstein ED, Therneau TM, et al.: Clinical course and prognosis of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. N Engl J Med 356 (25): 2582-90, 2007.  [PUBMED Abstract]

  8. Riches PG, Sheldon J, Smith AM, et al.: Overestimation of monoclonal immunoglobulin by immunochemical methods. Ann Clin Biochem 28 ( Pt 3): 253-9, 1991.  [PUBMED Abstract]

  9. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, et al.: International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia 23 (2): 215-24, 2009.  [PUBMED Abstract]

  10. Horger M, Kanz L, Denecke B, et al.: The benefit of using whole-body, low-dose, nonenhanced, multidetector computed tomography for follow-up and therapy response monitoring in patients with multiple myeloma. Cancer 109 (8): 1617-26, 2007.  [PUBMED Abstract]

  11. Walker R, Barlogie B, Haessler J, et al.: Magnetic resonance imaging in multiple myeloma: diagnostic and clinical implications. J Clin Oncol 25 (9): 1121-8, 2007.  [PUBMED Abstract]

  12. Gertz MA, Li CY, Shirahama T, et al.: Utility of subcutaneous fat aspiration for the diagnosis of systemic amyloidosis (immunoglobulin light chain). Arch Intern Med 148 (4): 929-33, 1988.  [PUBMED Abstract]

  13. Greipp PR: Advances in the diagnosis and management of myeloma. Semin Hematol 29 (3 Suppl 2): 24-45, 1992.  [PUBMED Abstract]

  14. Durie BG, Stock-Novack D, Salmon SE, et al.: Prognostic value of pretreatment serum beta 2 microglobulin in myeloma: a Southwest Oncology Group Study. Blood 75 (4): 823-30, 1990.  [PUBMED Abstract]

  15. Greipp PR, Witzig T: Biology and treatment of myeloma. Curr Opin Oncol 8 (1): 20-7, 1996.  [PUBMED Abstract]

  16. Pagano L, Valentini CG, De Stefano V, et al.: Primary plasma cell leukemia: a retrospective multicenter study of 73 patients. Ann Oncol 22 (7): 1628-35, 2011.  [PUBMED Abstract]

  17. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al.: Prevalence of monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 354 (13): 1362-9, 2006.  [PUBMED Abstract]

  18. International Myeloma Working Group.: Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 121 (5): 749-57, 2003.  [PUBMED Abstract]

  19. Bird J, Behrens J, Westin J, et al.: UK Myeloma Forum (UKMF) and Nordic Myeloma Study Group (NMSG): guidelines for the investigation of newly detected M-proteins and the management of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). Br J Haematol 147 (1): 22-42, 2009.  [PUBMED Abstract]

  20. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM, et al.: A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. Intergroupe Français du Myélome. N Engl J Med 335 (2): 91-7, 1996.  [PUBMED Abstract]

  21. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al.: A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 346 (8): 564-9, 2002.  [PUBMED Abstract]

  22. Weiss BM, Abadie J, Verma P, et al.: A monoclonal gammopathy precedes multiple myeloma in most patients. Blood 113 (22): 5418-22, 2009.  [PUBMED Abstract]

  23. Landgren O, Kyle RA, Pfeiffer RM, et al.: Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) consistently precedes multiple myeloma: a prospective study. Blood 113 (22): 5412-7, 2009.  [PUBMED Abstract]

  24. Bladé J, Rosiñol L, Cibeira MT: Are all myelomas preceded by MGUS? Blood 113 (22): 5370, 2009.  [PUBMED Abstract]

  25. Rajkumar SV, Kyle RA, Therneau TM, et al.: Serum free light chain ratio is an independent risk factor for progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood 106 (3): 812-7, 2005.  [PUBMED Abstract]

  26. Ozsahin M, Tsang RW, Poortmans P, et al.: Outcomes and patterns of failure in solitary plasmacytoma: a multicenter Rare Cancer Network study of 258 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (1): 210-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

  27. Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A, et al.: Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 96 (6): 2037-44, 2000.  [PUBMED Abstract]

  28. Dimopoulos MA, Hamilos G: Solitary bone plasmacytoma and extramedullary plasmacytoma. Curr Treat Options Oncol 3 (3): 255-9, 2002.  [PUBMED Abstract]

  29. Liebross RH, Ha CS, Cox JD, et al.: Solitary bone plasmacytoma: outcome and prognostic factors following radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41 (5): 1063-7, 1998.  [PUBMED Abstract]

  30. Tournier-Rangeard L, Lapeyre M, Graff-Caillaud P, et al.: Radiotherapy for solitary extramedullary plasmacytoma in the head-and-neck region: A dose greater than 45 Gy to the target volume improves the local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (4): 1013-7, 2006.  [PUBMED Abstract]

  31. Michalaki VJ, Hall J, Henk JM, et al.: Definitive radiotherapy for extramedullary plasmacytomas of the head and neck. Br J Radiol 76 (910): 738-41, 2003.  [PUBMED Abstract]

  32. Alexiou C, Kau RJ, Dietzfelbinger H, et al.: Extramedullary plasmacytoma: tumor occurrence and therapeutic concepts. Cancer 85 (11): 2305-14, 1999.  [PUBMED Abstract]

  33. Kumar SK, Rajkumar SV, Dispenzieri A, et al.: Improved survival in multiple myeloma and the impact of novel therapies. Blood 111 (5): 2516-20, 2008.  [PUBMED Abstract]

  34. Ludwig H, Durie BG, Bolejack V, et al.: Myeloma in patients younger than age 50 years presents with more favorable features and shows better survival: an analysis of 10 549 patients from the International Myeloma Working Group. Blood 111 (8): 4039-47, 2008.  [PUBMED Abstract]

  35. Brenner H, Gondos A, Pulte D: Recent major improvement in long-term survival of younger patients with multiple myeloma. Blood 111 (5): 2521-6, 2008.  [PUBMED Abstract]

  36. Palumbo A, Anderson K: Multiple myeloma. N Engl J Med 364 (11): 1046-60, 2011.  [PUBMED Abstract]

  37. Bladé J, Fernández de Larrea C, Rosiñol L, et al.: Soft-tissue plasmacytomas in multiple myeloma: incidence, mechanisms of extramedullary spread, and treatment approach. J Clin Oncol 29 (28): 3805-12, 2011.  [PUBMED Abstract]

  38. Kumar S, Dispenzieri A, Lacy MQ, et al.: Revised prognostic staging system for light chain amyloidosis incorporating cardiac biomarkers and serum free light chain measurements. J Clin Oncol 30 (9): 989-95, 2012.  [PUBMED Abstract]

  39. Pinney JH, Lachmann HJ, Bansi L, et al.: Outcome in renal Al amyloidosis after chemotherapy. J Clin Oncol 29 (6): 674-81, 2011.  [PUBMED Abstract]