Neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple): Tratamiento–para profesionales de salud (PDQ®)

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Información general sobre las neoplasias de células plasmáticas

Hay varios tipos de neoplasias de células plasmáticas. Todas estas enfermedades se relacionan con una proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma). Ellas incluyen la gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI), el plasmacitoma solitario de hueso, el plasmacitoma extramedular y el mieloma múltiple.

(Para mayor información, consultar la sección sobre Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström) en el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos).

Incidencia y mortalidad

Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por mieloma múltiple en los Estados Unidos para 2015:[1]

  • Casos nuevos: 26.850.
  • Defunciones: 11.240.

Presentación clínica y evaluación

Cuadro 1. Presentación clínica de las neoplasias de células plasmáticas
Neoplasia de células plasmáticas Tipo de proteína M Patología Presentación clínica
GMSI = gammapatía monoclonal de significación indeterminada.
GMSI IgG κ o λ, o IgA κ o λ <10% de células plasmáticas en la médula ósea Asintomática, con prueba mínima de enfermedad (además de la presencia de una proteína M)[2]
Plasmacitoma solitario de hueso IgG κ o λ, o IgA κ o γ Lesión solitaria de hueso; <10% de células plasmáticas en la médula de un sitio no comprometido Asintomática o sintomática
Plasmacitoma extramedular IgG κ o λ, o IgA κ o γ Lesión solitaria de tejido blando; se presenta con mayor frecuencia en la nasofaringe, las amígdalas o los senos paranasales [3] Asintomática o sintomática
Mieloma múltiple IgG κ o λ, o IgA κ o γ Con frecuencia, múltiples lesiones óseas Sintomática

Evaluación de pacientes con proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma)

Las células idiotípicas del mieloma se pueden encontrar en la sangre de los pacientes de mieloma en todos los estadios de la enfermedad.[4,5] Por esta razón y cuando el tratamiento está indicado, se debe considerar un tratamiento sistémico para todos los pacientes con neoplasias de células plasmáticas sintomáticas. Los pacientes de GMSI o con mieloma latente asintomático no necesitan tratamiento inmediato pero se los debe vigilar cuidadosamente para detectar signos de evolución de la enfermedad.

El reto más importante estriba en separar al grupo de pacientes asintomáticos estables que no necesitan tratamiento de los pacientes de mieloma sintomático que evoluciona, que se deben tratar de inmediato.[6,7]

Los pacientes con una proteína monoclonal (proteína M) (o mieloma) en el suero o la orina se deben evaluar con algunos de los siguientes criterios:

  • Medición y seguimiento de la proteína M sérica mediante electroforesis sérica o ensayos específicos de inmunoglobulina (Ig); sin embargo, la cuantificación específica de la Ig siempre sobreestima la proteína M porque el resultado incluye las Ig normales. Por este motivo, el punto de comparación y las mediciones de seguimiento de la proteína M se deben realizar con el mismo método.[8] Si una proteína M no es evidente, las cadenas ligeras libres cuantitativas (CLL) en el suero puede ser útil para realizar el seguimiento de la respuesta.
  • Medición y seguimiento de la cantidad de cadenas ligeras de proteína M excretadas en la orina durante 24 horas. Se mide la cantidad total de proteína excretada durante 24 horas y se multiplica este valor por el porcentaje de proteína M en la orina de acuerdo con lo que determina la electroforesis de proteínas concentradas en la orina. Un método más fácil, pero menos exacto, es el método que usa una electroforesis de manchas de proteínas en una muestra de orina.
  • Identificación de las cadenas pesadas y ligeras de la proteína M mediante electroforesis de inmunofijación.
  • Medición de hemoglobina, leucocitos, plaquetas y recuentos diferenciales.
  • Determinación del porcentaje de células plasmáticas en la médula. Tener en cuenta que la distribución de células plasmáticas en la médula puede variar en sitios diferentes. La médula ósea también se puede enviar para realizar pruebas citogenéticas e hibridación fluorescente in situ para determinar si hay marcadores genéticos de enfermedad de riesgo alto. (Para más información, consultar la sección sobre Factores genéticos y grupos de riesgo de este sumario).
  • Medición de las cadenas ligeras libres κ y λ en el suero. Esto es especialmente útil en los casos de discrasia de células plasmáticas oligosecretoras o para realizar el seguimiento de casos de amiloidosis de cadena ligera.[9] La proporción de CLL superior a 100 puede pronosticar un avance de más de 70% en el término de 2 años para pacientes de mieloma asintomático.[10]
  • Si se justifica desde el punto de vista clínico, se realizan aspirados con aguja de una lesión ósea lítica solitaria, tumor(es) extramedular(es) o ganglio(s) linfático(s) agrandado(s) para determinar si son plasmacitomas.
  • Evaluación de la función renal con creatinina sérica y una depuración de creatinina.
  • La electroforesis de proteínas concentradas en la orina es muy útil porque diferencia las lesiones glomerulares de las lesiones tubulares. Las lesiones glomerulares, como las que dan por resultado depósitos glomerulares de amiloides o enfermedad de depósito de cadenas ligeras, dan por resultado la pérdida no selectiva de todas las proteínas séricas en la orina; la configuración de esta orina en la electroforesis se asemeja a la configuración sérica con un predominio de albúmina.

    En la mayoría de los pacientes de mieloma, la función de los glomérulos normalmente permite que se filtren en la orina solo las proteínas de peso molecular pequeño, como las cadenas ligeras. La concentración de proteínas en los túbulos aumenta a medida que se reabsorbe el agua. Esto conduce a la precipitación de proteínas y la formación de cilindros tubulares, que pueden lesionar las células tubulares. En las lesiones tubulares, la configuración característica de la electroforesis muestra un punto máximo pequeño de albúmina y un punto máximo más grande de una cadena ligera en la región de globulina; esta configuración tubular es la que habitualmente se encuentra en los pacientes de mieloma.

  • Medición de las concentraciones séricas de calcio, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa láctica y, cuando está indicado por los síntomas clínicos, de las crioglobulinas y la viscosidad sérica.
  • Obtención de radiografías del cráneo, las costillas, las vértebras, la pelvis, la cintura escapular y los huesos largos.
  • Si el la serie ósea es negativa, se debe realizar una prueba de imaginología por resonancia magnética (IRM) (o una tomografía computarizada espinal o una exploración con tomografía por emisión de positrones (TEP)-TC, según la disponibilidad).[11-13]
  • Si se sospecha amiloidosis, realizar una aspiración con aguja de la grasa subcutánea abdominal y manchar la biopsia de la médula ósea para detectar sustancias amiloides como la manera más fácil y segura de confirmar el diagnóstico.[14]
  • Medición de la albúmina sérica y la microglobulina β-2 como factores pronósticos independientes.[15,16]
  • La presencia de células de mieloma en circulación se considera un factor pronóstico precario.[17] La leucemia de células plasmáticas primaria tiene un pronóstico particularmente precario.[18]

Estos estudios iniciales se deben comparar posteriormente con valores subsiguientes, cuando sea necesario decidir si la enfermedad permanece estable o evoluciona, responde al tratamiento o empeora.

Como se mencionó anteriormente, el reto más importante estriba en separar el grupo estable, asintomático de pacientes que no necesitan tratamiento de los pacientes sintomáticos de mieloma que evoluciona, que se deben tratar de inmediato.[6,7,19]

Gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI)

Los pacientes de GMSI tienen una proteína M sérica sin hallazgos de mieloma múltiple, macroglobulinemia, amiloidosis o linfoma, y tienen menos de 10% de células plasmáticas en la médula ósea.[2,20-22] Los pacientes con mieloma latente tienen características similares, pero pueden tener más de 10% de células plasmáticas en la médula ósea.

Estos tipos de pacientes son asintomáticos y no se deben tratar. Los pacientes de GMCI y con factores de riesgo relacionados con el avance de la enfermedad deben recibir un seguimiento cuidadoso porque es más probable que presenten mieloma (con mayor frecuencia), amiloidosis, linfoma linfoplasmacítico o leucemia linfocítica crónica y, pueden entonces necesitar tratamiento.[22-24]

Virtualmente todos los casos de mieloma múltiple están precedidos de un nivel gradualmente creciente de GMSI.[25-27] El riesgo anual de avance de una GMSI a una malignidad linfoide o neoplasia maligna de células plasmáticas varía de 0,5 a 1,0% en cohortes poblacionales.[28,29] Este riesgo oscila entre 2 y más de 20% en pacientes con riesgo más alto.

Entre los factores de riesgo que pronostican la evolución de la enfermedad, se incluyen los siguientes:

  • Proporción anormal de CCL en el suero.
  • GMSI sin clase IgG.
  • Concentración alta de proteína M sérica (≥15 g/l).[28]

En un estudio de cohortes de Suecia, se confirmaron los factores de riesgo más alto de la proporción anormal de CLL en el suero y la concentración alta de proteína monoclonal sérica.[29] Se describió el factor de riesgo adicional de inmunoparesis, que se define como la depresión recíproca de las otras clases de Ig (si un paciente tiene una proteína M IgG κ, la IgM e IgA estarán debajo de las concentraciones normales con "inmunoparesis"). La incorporación de perfiles de expresión génica para evaluar mejor el riesgo también está en evaluación clínica.[30]

Las gammapatías monoclonales que causan daño orgánico, en especial al riñón, el corazón o los nervios periféricos, necesitan tratamiento inmediato con las mismas estrategias que se aplicaron para las discrasias convencionales de células plasmáticas. Una gammapatía monoclonal que causa insuficiencia renal —por depósitos de anticuerpos o amiloidosis—, se considera como gammapatía monoclonal de significación renal. El aumento de la creatinina sérica, la disminución de las tasas de filtración glomerular y el aumento de la excreción urinaria de albúmina son todos los parámetros que pueden significar daño renal y son evaluados prospectivamente para los pacientes con GMSI de riesgo alto. Aunque el péptido natriurético de la fracción terminal N del cerebro es un marcador muy sensible de compromiso amiloide en el corazón, se debe considerar su baja especificidad. Estas pruebas adicionales se incluyen con la concentración de proteína M, niveles de CLL y proporción de CLL cuando se realiza el seguimiento de pacientes de GMSI.[31]

Plasmacitoma solitario de hueso

El paciente tiene un plasmacitoma solitario de hueso si se encuentran los siguientes elementos:

  • Una lesión lítica solitaria de células plasmáticas en la radiografía del esqueleto de un paciente que, por lo demás, es asintomático.
  • Menos de 10% de células plasmáticas en un examen de la médula ósea de un sitio no comprometido.[32-34]

Cuando está indicado clínicamente, las IRM pueden revelar lesiones óseas insospechadas que no se detectaron en las radiografías estándar. Las exploraciones de IRM de toda la columna vertebral pueden identificar otras lesiones óseas.[35]

Plasmacitoma extramedular

Un paciente tiene un plasmacitoma extramedular si se encuentran los siguientes elementos:

  • Tumores solitarios de células plasmáticas en los tejidos blandos, que se presentan con mayor frecuencia en las amígdalas, la nasofaringe o los senos paranasales.
  • Hallazgos negativos en las radiografías del esqueleto y la biopsia de la médula ósea.[36-38]

Mieloma múltiple

El mieloma múltiple es una neoplasia maligna sistémica de células plasmáticas que normalmente compromete sitios múltiples dentro de la médula ósea y secreta total o parcialmente un anticuerpo monoclonal.

Pronóstico

El mieloma múltiple es sumamente tratable pero rara vez curable. La mediana de supervivencia en la era anterior a la quimioterapia era de cerca de 7 meses. Después de la introducción de la quimioterapia, el pronóstico mejoró significativamente, con una mediana de supervivencia de 24 a 30 meses y una supervivencia a 10 años de 3%. Aún hubo más mejoras en el pronóstico debido a la introducción de terapias más nuevas, como pulsos de corticosteroides, talidomida, lenalidomida, bortezomib y trasplante autógeno y alogénico de células madre, con medianas de supervivencia que ahora sobrepasan de 45 a 60 meses.[39-42] Los pacientes con leucemia de células plasmáticas o plasmacitomas de tejido blando (a menudo con morfología plasmablástica) relacionados con el mieloma múltiple tienen desenlaces precarios.[18,43]

El mieloma múltiple es potencialmente curable cuando se presenta como plasmacitoma solitario del hueso o plasmacitoma extramedular. (Para mayor información, consultar las secciones de este sumario sobre Plasmacitoma solitario del hueso y Plasmacitoma extramedular).

Amiloidosis relacionada con neoplasias de células plasmáticas

El mieloma múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas pueden causar una afección que se llama amiloidosis. La amiloidosis primaria puede dar por resultado una disfunción orgánica grave, especialmente en el riñón, el corazón o los nervios periféricos. Los síntomas y signos clínicos son los siguientes:

  • Fatiga.
  • Púrpura.
  • Lengua agrandada.
  • Diarrea.
  • Edema.
  • Parestesias en las extremidades inferiores.

Las concentraciones séricas elevadas de las troponinas cardíacas, el péptido natriurético de la fracción N terminal cerebral y las CLL en suero son factores pronósticos precarios.[44,45] Un sistema de estadificación propuesto para la amiloidosis primaria sistémica basado en estas concentraciones séricas exige confirmación independiente y prospectiva.[44]

Bibliografía
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2015. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2015. Available online. Last accessed July 1, 2015.
  2. Kyle RA, Rajkumar SV: Monoclonal gammopathy of undetermined significance and smouldering multiple myeloma: emphasis on risk factors for progression. Br J Haematol 139 (5): 730-43, 2007. [PUBMED Abstract]
  3. Knowling MA, Harwood AR, Bergsagel DE: Comparison of extramedullary plasmacytomas with solitary and multiple plasma cell tumors of bone. J Clin Oncol 1 (4): 255-62, 1983. [PUBMED Abstract]
  4. Zandecki M, Facon T, Preudhomme C, et al.: Significance of circulating plasma cells in multiple myeloma. Leuk Lymphoma 14 (5-6): 491-6, 1994. [PUBMED Abstract]
  5. Billadeau D, Van Ness B, Kimlinger T, et al.: Clonal circulating cells are common in plasma cell proliferative disorders: a comparison of monoclonal gammopathy of undetermined significance, smoldering multiple myeloma, and active myeloma. Blood 88 (1): 289-96, 1996. [PUBMED Abstract]
  6. He Y, Wheatley K, Clark O, et al.: Early versus deferred treatment for early stage multiple myeloma. Cochrane Database Syst Rev (1): CD004023, 2003. [PUBMED Abstract]
  7. Kyle RA, Remstein ED, Therneau TM, et al.: Clinical course and prognosis of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. N Engl J Med 356 (25): 2582-90, 2007. [PUBMED Abstract]
  8. Riches PG, Sheldon J, Smith AM, et al.: Overestimation of monoclonal immunoglobulin by immunochemical methods. Ann Clin Biochem 28 ( Pt 3): 253-9, 1991. [PUBMED Abstract]
  9. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, et al.: International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia 23 (2): 215-24, 2009. [PUBMED Abstract]
  10. Larsen JT, Kumar SK, Dispenzieri A, et al.: Serum free light chain ratio as a biomarker for high-risk smoldering multiple myeloma. Leukemia 27 (4): 941-6, 2013. [PUBMED Abstract]
  11. Horger M, Kanz L, Denecke B, et al.: The benefit of using whole-body, low-dose, nonenhanced, multidetector computed tomography for follow-up and therapy response monitoring in patients with multiple myeloma. Cancer 109 (8): 1617-26, 2007. [PUBMED Abstract]
  12. Walker R, Barlogie B, Haessler J, et al.: Magnetic resonance imaging in multiple myeloma: diagnostic and clinical implications. J Clin Oncol 25 (9): 1121-8, 2007. [PUBMED Abstract]
  13. Kyle RA, Durie BG, Rajkumar SV, et al.: Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) and smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: IMWG consensus perspectives risk factors for progression and guidelines for monitoring and management. Leukemia 24 (6): 1121-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  14. Gertz MA, Li CY, Shirahama T, et al.: Utility of subcutaneous fat aspiration for the diagnosis of systemic amyloidosis (immunoglobulin light chain). Arch Intern Med 148 (4): 929-33, 1988. [PUBMED Abstract]
  15. Greipp PR: Advances in the diagnosis and management of myeloma. Semin Hematol 29 (3 Suppl 2): 24-45, 1992. [PUBMED Abstract]
  16. Durie BG, Stock-Novack D, Salmon SE, et al.: Prognostic value of pretreatment serum beta 2 microglobulin in myeloma: a Southwest Oncology Group Study. Blood 75 (4): 823-30, 1990. [PUBMED Abstract]
  17. Greipp PR, Witzig T: Biology and treatment of myeloma. Curr Opin Oncol 8 (1): 20-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  18. Pagano L, Valentini CG, De Stefano V, et al.: Primary plasma cell leukemia: a retrospective multicenter study of 73 patients. Ann Oncol 22 (7): 1628-35, 2011. [PUBMED Abstract]
  19. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al.: International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 15 (12): e538-48, 2014. [PUBMED Abstract]
  20. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al.: Prevalence of monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 354 (13): 1362-9, 2006. [PUBMED Abstract]
  21. International Myeloma Working Group: Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 121 (5): 749-57, 2003. [PUBMED Abstract]
  22. Bird J, Behrens J, Westin J, et al.: UK Myeloma Forum (UKMF) and Nordic Myeloma Study Group (NMSG): guidelines for the investigation of newly detected M-proteins and the management of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). Br J Haematol 147 (1): 22-42, 2009. [PUBMED Abstract]
  23. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM, et al.: A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. Intergroupe Français du Myélome. N Engl J Med 335 (2): 91-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  24. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al.: A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 346 (8): 564-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  25. Weiss BM, Abadie J, Verma P, et al.: A monoclonal gammopathy precedes multiple myeloma in most patients. Blood 113 (22): 5418-22, 2009. [PUBMED Abstract]
  26. Landgren O, Kyle RA, Pfeiffer RM, et al.: Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) consistently precedes multiple myeloma: a prospective study. Blood 113 (22): 5412-7, 2009. [PUBMED Abstract]
  27. Bladé J, Rosiñol L, Cibeira MT: Are all myelomas preceded by MGUS? Blood 113 (22): 5370, 2009. [PUBMED Abstract]
  28. Rajkumar SV, Kyle RA, Therneau TM, et al.: Serum free light chain ratio is an independent risk factor for progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood 106 (3): 812-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  29. Turesson I, Kovalchik SA, Pfeiffer RM, et al.: Monoclonal gammopathy of undetermined significance and risk of lymphoid and myeloid malignancies: 728 cases followed up to 30 years in Sweden. Blood 123 (3): 338-45, 2014. [PUBMED Abstract]
  30. Dhodapkar MV, Sexton R, Waheed S, et al.: Clinical, genomic, and imaging predictors of myeloma progression from asymptomatic monoclonal gammopathies (SWOG S0120). Blood 123 (1): 78-85, 2014. [PUBMED Abstract]
  31. Merlini G: Determining the significance of MGUS. Blood 123 (3): 305-7, 2014. [PUBMED Abstract]
  32. Ozsahin M, Tsang RW, Poortmans P, et al.: Outcomes and patterns of failure in solitary plasmacytoma: a multicenter Rare Cancer Network study of 258 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (1): 210-7, 2006. [PUBMED Abstract]
  33. Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A, et al.: Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 96 (6): 2037-44, 2000. [PUBMED Abstract]
  34. Dimopoulos MA, Hamilos G: Solitary bone plasmacytoma and extramedullary plasmacytoma. Curr Treat Options Oncol 3 (3): 255-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  35. Liebross RH, Ha CS, Cox JD, et al.: Solitary bone plasmacytoma: outcome and prognostic factors following radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41 (5): 1063-7, 1998. [PUBMED Abstract]
  36. Tournier-Rangeard L, Lapeyre M, Graff-Caillaud P, et al.: Radiotherapy for solitary extramedullary plasmacytoma in the head-and-neck region: A dose greater than 45 Gy to the target volume improves the local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (4): 1013-7, 2006. [PUBMED Abstract]
  37. Michalaki VJ, Hall J, Henk JM, et al.: Definitive radiotherapy for extramedullary plasmacytomas of the head and neck. Br J Radiol 76 (910): 738-41, 2003. [PUBMED Abstract]
  38. Alexiou C, Kau RJ, Dietzfelbinger H, et al.: Extramedullary plasmacytoma: tumor occurrence and therapeutic concepts. Cancer 85 (11): 2305-14, 1999. [PUBMED Abstract]
  39. Kumar SK, Rajkumar SV, Dispenzieri A, et al.: Improved survival in multiple myeloma and the impact of novel therapies. Blood 111 (5): 2516-20, 2008. [PUBMED Abstract]
  40. Ludwig H, Durie BG, Bolejack V, et al.: Myeloma in patients younger than age 50 years presents with more favorable features and shows better survival: an analysis of 10 549 patients from the International Myeloma Working Group. Blood 111 (8): 4039-47, 2008. [PUBMED Abstract]
  41. Brenner H, Gondos A, Pulte D: Recent major improvement in long-term survival of younger patients with multiple myeloma. Blood 111 (5): 2521-6, 2008. [PUBMED Abstract]
  42. Palumbo A, Anderson K: Multiple myeloma. N Engl J Med 364 (11): 1046-60, 2011. [PUBMED Abstract]
  43. Bladé J, Fernández de Larrea C, Rosiñol L, et al.: Soft-tissue plasmacytomas in multiple myeloma: incidence, mechanisms of extramedullary spread, and treatment approach. J Clin Oncol 29 (28): 3805-12, 2011. [PUBMED Abstract]
  44. Kumar S, Dispenzieri A, Lacy MQ, et al.: Revised prognostic staging system for light chain amyloidosis incorporating cardiac biomarkers and serum free light chain measurements. J Clin Oncol 30 (9): 989-95, 2012. [PUBMED Abstract]
  45. Pinney JH, Lachmann HJ, Bansi L, et al.: Outcome in renal Al amyloidosis after chemotherapy. J Clin Oncol 29 (6): 674-81, 2011. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios de las neoplasias de células plasmáticas

No hay un sistema de estadificación generalmente aceptado para la gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI), el plasmacitoma solitario del hueso o el plasmacitoma extramedular. Para las neoplasias de células plasmáticas, el único sistema de estadificación disponible es el del mieloma múltiple.

Mieloma múltiple

El mieloma múltiple se estadifica mediante el cálculo de la masa de células tumorales del mieloma sobre la base de la cantidad de proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma) en el suero o la orina, junto con diversos parámetros clínicos, como hemoglobina y concentraciones de calcio sérico, número de lesiones óseas líticas, y presencia o ausencia de insuficiencia renal. El deterioro de la función renal empeora el pronóstico independientemente del estadio.

El estadio de la enfermedad en el momento de la presentación es un determinante sólido de la supervivencia, pero tiene poca influencia en la elección del tratamiento ya que casi todos los pacientes, salvo los escasos pacientes con tumores solitarios de hueso o plasmacitomas extramedulares, tienen la enfermedad generalizada.

Sistema internacional de estadificación

El International Myeloma Working Group estudió a 11.171 pacientes, de los cuales 2.901 recibieron terapia de dosis altas y 8.270 recibieron solo terapia de dosis estándar.[1]

De ello, se derivó un sistema internacional de estadificación que se presenta a continuación en el cuadro 2.[1]

Cuadro 2. Sistema internacional de estadificación del mieloma múltiple
Estadio Criterios Mediana de supervivencia (meses)
I Microglobulina β-2 <3,5 mg/l y albúmina ≥3,5 g/dl 62
II Microglobulina β-2 <3,5 mg/l y albúmina <3,5 g/dl, o microglobulina β-2 3,5 a <5,5 mg/l 44
III Microglobulina β-2 ≥5,5 mg/l 29

Factores genéticos y grupos de riesgo

Las aberraciones genéticas que se detectan mediante hibridación fluorescente in situ (HFIS) pueden definir los grupos de pronóstico en análisis retrospectivos y prospectivos.[2,3] Se notificó una supervivencia corta y una duración más corta de la respuesta al tratamiento con t(4;14)(p16;q32), t(14;16)(q32;q23), supresión citogenética del 13q-14 y supresión del 17p13 (p53 locus).[2-6] Si la elección del tratamiento que se basa en un análisis de HFIS puede influir en el desenlace, es un tema que debe aguardar más estudios en los ensayos prospectivos.

Las investigaciones clínicas más recientes estratifican a los pacientes de mieloma múltiple en los que se llaman grupos de riesgo bueno, riesgo intermedio y riesgo alto.[2-8] (Ver el cuadro 3 a continuación). Esta estratificación, que se basa en hallazgos citogenéticos, se derivó de análisis retrospectivos y se necesita validar prospectivamente.[7] Se envían muestras de médula ósea para análisis citogenéticos e HFIS. La leucemia de células plasmáticas tiene un pronóstico particularmente precario.[9] El pronósticode hiperdiploidia, que de otro modo es favorable está superado por características citogenéticas adversss coexistentes.[10]

Cuadro 3. Grupos de riesgo para el mieloma múltiple
Grupo de riesgo Hallazgos citogenéticos Características de la enfermedad Mediana de supervivencia
HFIS = hibridación fluorescente in situ.
Riesgo bueno Presenta cualquiera de los siguientes hallazgos citogenéticos: 1) HFIS o características citogenéticas no adversas, 2) hiperdiploidia, 3) t(11;14) con HFIS, o 4) t(6;14) con HFIS. Estos pacientes tienen muy a menudo: 1) enfermedad que expresa gammapatías monoclonales IgG κ, y 2) lesiones óseas líticas. 8–10 años
Riesgo intermedio t(4;14) con HFIS Estos pacientes tienen con frecuencia gammapatías monoclonales IgA λ y menos enfermedad ósea. 5 años
Riesgo alto Presenta cualquiera de los siguientes hallazgos citogenéticos: 1) del 17p con HFIS, 2) t(14;16) con HFIS, 3) del 13 con características citogenéticas, 4) hipodiploidia sin hallazgos de características citogenéticas adversas, 5) ganancia en 1q, o 6) leucemia de células plasmáticas. Estos pacientes tienen: 1) enfermedad que expresa gammapatías monoclonales IgA λ (con frecuencia) y 2) complicaciones esqueléticas relacionadas (con menos frecuencia). <2 años
Bibliografía
  1. Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, et al.: International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol 23 (15): 3412-20, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Fonseca R, Blood E, Rue M, et al.: Clinical and biologic implications of recurrent genomic aberrations in myeloma. Blood 101 (11): 4569-75, 2003. [PUBMED Abstract]
  3. Avet-Loiseau H, Attal M, Moreau P, et al.: Genetic abnormalities and survival in multiple myeloma: the experience of the Intergroupe Francophone du Myélome. Blood 109 (8): 3489-95, 2007. [PUBMED Abstract]
  4. Gertz MA, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al.: Clinical implications of t(11;14)(q13;q32), t(4;14)(p16.3;q32), and -17p13 in myeloma patients treated with high-dose therapy. Blood 106 (8): 2837-40, 2005. [PUBMED Abstract]
  5. Gutiérrez NC, Castellanos MV, Martín ML, et al.: Prognostic and biological implications of genetic abnormalities in multiple myeloma undergoing autologous stem cell transplantation: t(4;14) is the most relevant adverse prognostic factor, whereas RB deletion as a unique abnormality is not associated with adverse prognosis. Leukemia 21 (1): 143-50, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. Sagaster V, Ludwig H, Kaufmann H, et al.: Bortezomib in relapsed multiple myeloma: response rates and duration of response are independent of a chromosome 13q-deletion. Leukemia 21 (1): 164-8, 2007. [PUBMED Abstract]
  7. Kumar SK, Mikhael JR, Buadi FK, et al.: Management of newly diagnosed symptomatic multiple myeloma: updated Mayo Stratification of Myeloma and Risk-Adapted Therapy (mSMART) consensus guidelines. Mayo Clin Proc 84 (12): 1095-110, 2009. [PUBMED Abstract]
  8. Avet-Loiseau H, Attal M, Campion L, et al.: Long-term analysis of the IFM 99 trials for myeloma: cytogenetic abnormalities [t(4;14), del(17p), 1q gains] play a major role in defining long-term survival. J Clin Oncol 30 (16): 1949-52, 2012. [PUBMED Abstract]
  9. Ramsingh G, Mehan P, Luo J, et al.: Primary plasma cell leukemia: a Surveillance, Epidemiology, and End Results database analysis between 1973 and 2004. Cancer 115 (24): 5734-9, 2009. [PUBMED Abstract]
  10. Pawlyn C, Melchor L, Murison A, et al.: Coexistent hyperdiploidy does not abrogate poor prognosis in myeloma with adverse cytogenetics and may precede IGH translocations. Blood 125 (5): 831-40, 2015. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas

El reto más importante para tratar las neoplasias de células plasmáticas estriba en separar al grupo de pacientes asintomáticos estables, que no necesitan tratamiento, de los pacientes con mieloma sintomático que evoluciona, que se deben tratar de inmediato.[1-3] Se deben diferenciar la gammapatía monoclonal de significación indeterminada o el mieloma latente del mieloma evolutivo.

Neoplasias asintomáticas de células plasmáticas

Los pacientes asintomáticos de mieloma múltiple que no tienen ninguna lesión lítica ósea y su función renal es normal se pueden observar inicialmente sin problemas fuera del contexto de un ensayo clínico.[1,4,5] El aumento de la anemia es el indicador más confiable de evolución.[5] Los criterios siguientes representan la nueva definición de mieloma latente:[3]

  • Inmunoglobulina (Ig) de proteína monoclonal sérica G o IgA de por lo menos 30 g/l o proteína monoclonal en la orina de por lo menos 500 mg durante 24 horas.
  • Células plasmáticas clonales de la médula ósea 10% a 60% (>60% representa mieloma manifiesto).
  • Ausencia de amiloidosis o episodios que definen un mieloma, como los que siguen:
    • Hipercalcemia mayor de 1 mg/dl más alta que lo normal.
    • Creatinina mayor de 2 mg/dl o depuración de creatinina de menos de 40 s/b/min.
    • Anemia con hemoglobina de menos de 10,0 g/dl.
    • Lesiones óseas (1 o más) en la radiografía ósea, la tomografía computarizada (TC) o tomografía por emisión de positrones (TEP)-TC.
    • Porcentaje de células plasmáticas clonales en la médula ósea de por lo menos 60%.
    • Afectado: proporción de cadenas ligeras libres (CLL) no comprometidas de por lo menos 100.
    • Más de una lesión focal de por lo menos 5 mm en imágenes por resonancia magnética (IRM) de la columna vertebral.

Neoplasias sintomáticas de células plasmáticas

Se debe administrar tratamiento a los pacientes con enfermedad sintomática avanzada.

El tratamiento se debe dirigir a reducir la carga de células tumorales y revertir cualquier complicación de la enfermedad, como insuficiencia renal, infecciones, hiperviscosidad o hipercalcemia, con un manejo médico apropiado. El International Myeloma Working Group (IMWG) publicó criterios nuevos para identificar a pacientes de mieloma activo que necesitan tratamiento.[3] Estos criterios son los siguientes:

  • Amiloidosis.
  • Hipercalcemia mayor de 2 mg/dl o eliminación de creatinina menor que 40 s/b/min.
  • Anemia con hemoglobina inferior a 10,0 g/dl.
  • Lesiones óseas (1 o más) en la radiografía ósea, la TC o la TEP-TC.
  • Porcentaje de células plasmáticas clonales en la médula de por lo menos 100.
  • Afectado: proporción de CLL no comprometidas de por lo menos 100.
  • Más de una lesión focal de por lo menos 5 mm en un IRM de la columna vertebral.

En ensayos clínicos, se formularon criterios de respuesta del IMWG.[6] Una respuesta parcial muy buena (RPMB) se define como una reducción de 90% o más de la proteína monoclonal sérica en una prueba de 24 horas de proteína monoclonal en la orina de menos de 100. Aunque no se incorporara en los criterios de IMWG, en muchos ensayos se notifica una respuesta parcial casi completa RPcc cuando los pacientes tienen menos de 5% de células plasmáticas en la médula ósea y una cantidad no mensurable de proteínas monoclonales séricas, pero todavía presentan una inmunofijación positiva en el suero o la orina. El IMWG no incorporó en sus criterios ninguna de estas RCn en el grupo de RPMB. Los pacientes que logran una RC según los criterios de IMWG (con una inmunofijación negativa junto con una médula clara y proteínas monoclonales séricas no mensurables) a menudo se dice que lograron una "RC restrictiva" si también se normalizaron sus concentraciones y proporción de cadenas ligera libres κ/λ. La utilidad clínica de estas distintas categorías se deben validar en ensayos clínicos. Queda por ver si estas definiciones de respuesta se traducirán en criterios de valoración clínicamente significativos tales como la supervivencia general.

El tratamiento actual para los pacientes de mieloma múltiple sintomático se puede dividir en las siguientes categorías:

  • Terapias de inducción.
  • Terapias de consolidación, que son menos aplicables a los pacientes de edad muy avanzada.
  • Terapias de mantenimiento.
  • Cuidados médicos de apoyo, como aquellos con bisfosfonatos. (Para mayor información consultar la sección sobre Fármacos adyuvantes de la sección sobre Control farmacológico del sumario del PDQ sobre Dolor).
Bibliografía
  1. He Y, Wheatley K, Clark O, et al.: Early versus deferred treatment for early stage multiple myeloma. Cochrane Database Syst Rev (1): CD004023, 2003. [PUBMED Abstract]
  2. Kyle RA, Remstein ED, Therneau TM, et al.: Clinical course and prognosis of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. N Engl J Med 356 (25): 2582-90, 2007. [PUBMED Abstract]
  3. Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al.: International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 15 (12): e538-48, 2014. [PUBMED Abstract]
  4. Riccardi A, Mora O, Tinelli C, et al.: Long-term survival of stage I multiple myeloma given chemotherapy just after diagnosis or at progression of the disease: a multicentre randomized study. Cooperative Group of Study and Treatment of Multiple Myeloma. Br J Cancer 82 (7): 1254-60, 2000. [PUBMED Abstract]
  5. Bladé J, Dimopoulos M, Rosiñol L, et al.: Smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: current diagnostic criteria, new predictors of outcome, and follow-up recommendations. J Clin Oncol 28 (4): 690-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  6. Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS, et al.: International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 20 (9): 1467-73, 2006. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de la amiloidosis relacionada con las neoplasias de células plasmáticas

Opciones de tratamiento de la amiloidosis relacionada con las neoplasias de células plasmáticas

Las opciones de tratamiento de la amiloidosis relacionada con neoplasias de células plasmáticas incluyen los siguientes procedimientos:

  1. Quimioterapia, sustancias inmunomoduladoras (SiM)) e inhibidores del proteasoma.
  2. Rescate de células madre.

Quimioterapia

Como en todas las discrasias de células plasmáticas, se han notificado respuestas para todos los mismos regímenes activos en el mieloma múltiple.[1-9]

En dos ensayos aleatorizados se observó una supervivencia general (SG) prolongada con el uso de quimioterapia oral con melfalán, con colchicina o sin esta, en comparación con la colchicina sola.[10,11][Grado de comprobación: 1iiA]

Rescate de células madre

En un estudio prospectivo aleatorizado de 100 pacientes con amiloidosis de cadenas ligeras de inmunoglobulina, se comparó el melfalán más la dexametasona de dosis alta con el melfalán de dosis alta más el rescate con células madre autógenas.[12] Después de una mediana de seguimiento de 3 años, la mediana de SG favoreció al grupo sin trasplante (56,9 meses frente a 22,2 meses; P = 0,04).[12][Grado de comprobación: 1iiA] La mortalidad de 24% relacionada con el trasplante en esta y otras series refleja las dificultades que implica la quimioterapia de dosis altas para pacientes de edad avanzada con disfunción orgánica.[12-17] No se anticipa un ensayo aleatorizado que confirme los beneficios de un trasplante autógeno.[18]

En una serie anecdótica se describe el trasplante alogénico de células madre de intensidad completa y reducida.[19]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés primary systemic amyloidosis. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Wechalekar AD, Goodman HJ, Lachmann HJ, et al.: Safety and efficacy of risk-adapted cyclophosphamide, thalidomide, and dexamethasone in systemic AL amyloidosis. Blood 109 (2): 457-64, 2007. [PUBMED Abstract]
  2. Dispenzieri A, Lacy MQ, Zeldenrust SR, et al.: The activity of lenalidomide with or without dexamethasone in patients with primary systemic amyloidosis. Blood 109 (2): 465-70, 2007. [PUBMED Abstract]
  3. Sanchorawala V, Wright DG, Rosenzweig M, et al.: Lenalidomide and dexamethasone in the treatment of AL amyloidosis: results of a phase 2 trial. Blood 109 (2): 492-6, 2007. [PUBMED Abstract]
  4. Kastritis E, Wechalekar AD, Dimopoulos MA, et al.: Bortezomib with or without dexamethasone in primary systemic (light chain) amyloidosis. J Clin Oncol 28 (6): 1031-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. Moreau P, Jaccard A, Benboubker L, et al.: Lenalidomide in combination with melphalan and dexamethasone in patients with newly diagnosed AL amyloidosis: a multicenter phase 1/2 dose-escalation study. Blood 116 (23): 4777-82, 2010. [PUBMED Abstract]
  6. Reece DE, Hegenbart U, Sanchorawala V, et al.: Long-term follow-up from a phase 1/2 study of single-agent bortezomib in relapsed systemic AL amyloidosis. Blood 124 (16): 2498-506, 2014. [PUBMED Abstract]
  7. Kumar SK, Hayman SR, Buadi FK, et al.: Lenalidomide, cyclophosphamide, and dexamethasone (CRd) for light-chain amyloidosis: long-term results from a phase 2 trial. Blood 119 (21): 4860-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  8. Venner CP, Lane T, Foard D, et al.: Cyclophosphamide, bortezomib, and dexamethasone therapy in AL amyloidosis is associated with high clonal response rates and prolonged progression-free survival. Blood 119 (19): 4387-90, 2012. [PUBMED Abstract]
  9. Wechalekar AD, Schonland SO, Kastritis E, et al.: A European collaborative study of treatment outcomes in 346 patients with cardiac stage III AL amyloidosis. Blood 121 (17): 3420-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  10. Kyle RA, Gertz MA, Greipp PR, et al.: A trial of three regimens for primary amyloidosis: colchicine alone, melphalan and prednisone, and melphalan, prednisone, and colchicine. N Engl J Med 336 (17): 1202-7, 1997. [PUBMED Abstract]
  11. Skinner M, Anderson J, Simms R, et al.: Treatment of 100 patients with primary amyloidosis: a randomized trial of melphalan, prednisone, and colchicine versus colchicine only. Am J Med 100 (3): 290-8, 1996. [PUBMED Abstract]
  12. Jaccard A, Moreau P, Leblond V, et al.: High-dose melphalan versus melphalan plus dexamethasone for AL amyloidosis. N Engl J Med 357 (11): 1083-93, 2007. [PUBMED Abstract]
  13. Dispenzieri A, Kyle RA, Lacy MQ, et al.: Superior survival in primary systemic amyloidosis patients undergoing peripheral blood stem cell transplantation: a case-control study. Blood 103 (10): 3960-3, 2004. [PUBMED Abstract]
  14. Skinner M, Sanchorawala V, Seldin DC, et al.: High-dose melphalan and autologous stem-cell transplantation in patients with AL amyloidosis: an 8-year study. Ann Intern Med 140 (2): 85-93, 2004. [PUBMED Abstract]
  15. Leung N, Leung TR, Cha SS, et al.: Excessive fluid accumulation during stem cell mobilization: a novel prognostic factor of first-year survival after stem cell transplantation in AL amyloidosis patients. Blood 106 (10): 3353-7, 2005. [PUBMED Abstract]
  16. Madan S, Kumar SK, Dispenzieri A, et al.: High-dose melphalan and peripheral blood stem cell transplantation for light-chain amyloidosis with cardiac involvement. Blood 119 (5): 1117-22, 2012. [PUBMED Abstract]
  17. Cibeira MT, Sanchorawala V, Seldin DC, et al.: Outcome of AL amyloidosis after high-dose melphalan and autologous stem cell transplantation: long-term results in a series of 421 patients. Blood 118 (16): 4346-52, 2011. [PUBMED Abstract]
  18. Mehta J, Gerta MA, Dispenzieri A: High-dose therapy for amyloidosis: the end of the beginning? Blood 103 (10): 3612-3, 2004.
  19. Schönland SO, Lokhorst H, Buzyn A, et al.: Allogeneic and syngeneic hematopoietic cell transplantation in patients with amyloid light-chain amyloidosis: a report from the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 107 (6): 2578-84, 2006. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de la gammapatía monoclonal de significación indeterminada

Opciones de tratamiento de la gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI)

Las opciones de tratamiento de la GMSI incluyen el siguiente procedimiento:

Conducta expectante

El mieloma múltiple, otras discrasias de células plasmáticas o el linfoma se presentarán en 12 % de los pacientes a los 10 años, en 25% a los 20 años y en 30% a los 25 años.

Todos los pacientes de GMSI deben permanecer en observación para detectar aumentos de las concentraciones de proteína M y la presentación de una discrasia de células plasmáticas. Las concentraciones iniciales altas de proteína M se pueden correlacionar con un aumento del riesgo de evolución a mieloma múltiple.[1,2] En un informe retrospectivo amplio, el riesgo de avance a los 20 años fue de 14% para una concentración inicial de proteína monoclonal de 0,5 g/dl o menos, de 25% para una concentración de 1,5 g/dl, 41% para una concentración de 2,0 g/dl, 49% para una concentración de 2,5 g/dl y de 64% para una concentración de 3,0 g/dl.[1]

El tratamiento se demora hasta que la enfermedad evoluciona hasta el estadio en que aparecen síntomas o signos.

Los pacientes de GMSI o mieloma latente no responden con más frecuencia, ni logran remisiones más prolongadas, ni tienen una mejor supervivencia si la quimioterapia se comienza temprano, cuando todavía permanecen asintomáticos en lugar de esperar hasta la evolución de la enfermedad antes de iniciar el tratamiento.[3-6] No se han demostrado que los tratamientos más nuevos prevengan o demoren la evolución de GMSI a una discrasia de células plasmáticas.[2]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés monoclonal gammopathy of undetermined significance. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al.: A long-term study of prognosis in monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 346 (8): 564-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  2. Bird J, Behrens J, Westin J, et al.: UK Myeloma Forum (UKMF) and Nordic Myeloma Study Group (NMSG): guidelines for the investigation of newly detected M-proteins and the management of monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). Br J Haematol 147 (1): 22-42, 2009. [PUBMED Abstract]
  3. Bladé J, Dimopoulos M, Rosiñol L, et al.: Smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: current diagnostic criteria, new predictors of outcome, and follow-up recommendations. J Clin Oncol 28 (4): 690-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  4. He Y, Wheatley K, Clark O, et al.: Early versus deferred treatment for early stage multiple myeloma. Cochrane Database Syst Rev (1): CD004023, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Riccardi A, Mora O, Tinelli C, et al.: Long-term survival of stage I multiple myeloma given chemotherapy just after diagnosis or at progression of the disease: a multicentre randomized study. Cooperative Group of Study and Treatment of Multiple Myeloma. Br J Cancer 82 (7): 1254-60, 2000. [PUBMED Abstract]
  6. Kyle RA, Remstein ED, Therneau TM, et al.: Clinical course and prognosis of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma. N Engl J Med 356 (25): 2582-90, 2007. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de la macroglobulinemia de Waldenström (linfoma linfoplasmacítico)

Para mayor información, consultar la sección Linfoma linfoplasmacítico (macroglobulinemia de Waldenström) en el sumario del PDQ sobre Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos.

Tratamiento del plasmacitoma solitario del hueso

Opciones de tratamiento del plasmacitoma solitario del hueso

Las opciones de tratamiento del plasmacitoma solitario del hueso incluyen los siguientes procedimientos:

  1. Radioterapia dirigida a la lesión.
  2. Quimioterapia (si la proteína (proteína M) monoclonal [o mieloma] aumenta y se presentan otras pruebas de mieloma múltiple sintomático).

Radioterapia

Cerca de 25% de los pacientes tiene una proteína M en el suero o la orina; esto debe desaparecer después de administrarse radioterapia adecuada dirigida a la lesión lítica.

La tasa de supervivencia a 10 años de los pacientes de plasmacitoma solitario del hueso tratados con radioterapia es de más de 50%, que es mucho mejor que la tasa de supervivencia de los pacientes de mieloma múltiple diseminado.[1]

Quimioterapia

La mayoría de los pacientes contraerán con el tiempo enfermedades diseminadas y necesitarán quimioterapia; casi 50% de ellos lo harán dentro de los dos años del diagnóstico.[2,3] Sin embargo, se puede esperar que los pacientes con paraproteína sérica o proteína de Bence Jones, quienes presentan una desaparición completa de estas proteínas después de la radioterapia, permanezcan libres de enfermedad durante períodos prolongados.[2,4] Los pacientes que evolucionan a mieloma múltiple tienden a responder bien a la quimioterapia, con una mediana de supervivencia de 63 meses después de la evolución de la enfermedad.[2,4]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés isolated plasmacytoma of bone. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al.: Solitary plasmacytoma treated with radiotherapy: impact of tumor size on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (1): 113-20, 2001. [PUBMED Abstract]
  2. Liebross RH, Ha CS, Cox JD, et al.: Solitary bone plasmacytoma: outcome and prognostic factors following radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41 (5): 1063-7, 1998. [PUBMED Abstract]
  3. Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A, et al.: Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 96 (6): 2037-44, 2000. [PUBMED Abstract]
  4. Dimopoulos MA, Goldstein J, Fuller L, et al.: Curability of solitary bone plasmacytoma. J Clin Oncol 10 (4): 587-90, 1992. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del plasmacitoma extramedular

Opciones de tratamiento del plasmacitoma extramedular

Las opciones de tratamiento para el plasmacitoma extramedular incluyen los siguientes procedimientos:

  1. Radioterapia dirigida a la lesión solitaria; si fuera posible, con campos que cubran los ganglios linfáticos regionales.[1,2]
  2. En algunos casos, se puede considerar la resección quirúrgica, pero generalmente esta se sigue con radioterapia.[2]
  3. Si la proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma) persiste o reaparece, el paciente puede necesitar más radioterapia. En algunos pacientes, el plasmacitoma se puede encoger, pero no desaparece, y la proteína M persiste. Estos tipos de pacientes se deben vigilar muy de cerca. Se debe recurrir a la cirugía si el plasmacitoma está en un sitio de donde se puede extirpar fácilmente (por ejemplo, en la amígdala); la proteína M puede desaparecer de la sangre o la orina. En otros casos, la persistencia o el aumento de la proteína M puede anunciar la evolución a mieloma múltiple.
  4. Es necesario administrar quimioterapia si la enfermedad evoluciona y causa síntomas.

Se deben tomar radiografías esqueléticas y realizar una biopsia de médula ósea cuando los pacientes tienen tumores solitarios de células plasmáticas en los tejidos blandos, que se presentan con mayor frecuencia en las amígdalas, la nasofaringe o los senos paranasales. Ambos procedimientos deben producir resultados negativos. Asimismo, se les debe realizar una evaluación de la proteína M en el suero y la orina.[1-4]

Aproximadamente 25% de los pacientes presentan proteína M en el suero o la orina; esta debe desaparecer después de una radiación adecuada.

El plasmacitoma extramedular es una enfermedad altamente curable, con una supervivencia sin avance que oscila de 70 a 87% después de 10 a 14 años del tratamiento con radioterapia (con resección previa o sin esta).[1,2,5]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés extramedullary plasmacytoma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al.: Solitary plasmacytoma treated with radiotherapy: impact of tumor size on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (1): 113-20, 2001. [PUBMED Abstract]
  2. Alexiou C, Kau RJ, Dietzfelbinger H, et al.: Extramedullary plasmacytoma: tumor occurrence and therapeutic concepts. Cancer 85 (11): 2305-14, 1999. [PUBMED Abstract]
  3. Meis JM, Butler JJ, Osborne BM, et al.: Solitary plasmacytomas of bone and extramedullary plasmacytomas. A clinicopathologic and immunohistochemical study. Cancer 59 (8): 1475-85, 1987. [PUBMED Abstract]
  4. Soesan M, Paccagnella A, Chiarion-Sileni V, et al.: Extramedullary plasmacytoma: clinical behaviour and response to treatment. Ann Oncol 3 (1): 51-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  5. Strojan P, Soba E, Lamovec J, et al.: Extramedullary plasmacytoma: clinical and histopathologic study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 53 (3): 692-701, 2002. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del mieloma múltiple

Evaluación inicial

El abordaje inicial del paciente consiste en evaluar los siguientes parámetros:

  1. Detección de una proteína (proteína M) monoclonal (o mieloma) en el suero o la orina.
  2. Detección de más de 10% de células plasmáticas durante un examen de médula ósea.
  3. Detección de lesiones líticas óseas u osteoporosis generalizada mediante radiografías esqueléticas.
  4. Presencia de plasmacitomas en el tejido blando.
  5. Concentraciones séricas de albúmina y microglobulina β-2.
  6. Detección de cadenas ligeras de inmunoglobulina κ y λ libres en el suero.[1]
  7. Presencia de hipercalcemia.
  8. Detección de disfunción renal atribuible a la discrasia de células plasmáticas (inducida por gammapatía o amiloidosis).

La selección del tratamiento depende de la edad y el estado general de salud del paciente, los tratamientos anteriores y la presencia de complicaciones de la enfermedad.[2]

Aspectos terapéuticos generales

A pesar de la introducción de muchas sustancias terapéuticas nuevas en las últimas dos décadas, todavía no hay un enfoque curativo confirmado. Las principales controversias se refieren al marco de ensayos futuros y las recomendaciones terapéuticas actuales. Las preguntas pendientes con respecto al mieloma múltiple son las siguientes:

  1. ¿Una dosis alta inducida de alquilante inmunitario "reinicia" la función inmunitaria después de la terapia de inducción (es decir, consolidación con trasplante de células madre autógeno [TCMA]) produce beneficios a largo plazo que superan las posibles toxicidades potenciales, como la aparición de clones resistentes o neoplasias malinas secundarias? Algunos médicos en los Estados Unidos y muchos en Europa consideran que el TACM es el tratamiento de base después de la terapia de inducción o después de ensayos en los que se introducen sustancias nuevas para la terapia de inducción. Otros médicos creen que las combinaciones de sustancias nuevas y la disponibilidad de otros fármacos proporcionan la capacidad de evitar un TACM.
  2. Al elegir la terapia de inducción inicial, ¿se deberían emplear regímenes nuevos con tres fármacos (por ejemplo, lenalidomida, bortezomib, dexametasona) para conseguir la mejor respuesta y remisión más duradera? ¿O se deberían utilizar sustancias activas solas y en dobletes de manera consecutiva con el mismo abordaje que para un linfoma indolente? ¿Esta decisión se tomaría adaptándola al riesgo para pacientes con pronóstico favorable empleando el enfoque consecutivo? ¿O todos los pacientes nuevos se deberían someter a regímenes de tres fármacos?
  3. A medida que se utilizan sustancias más nuevas, como carfilzomib y pomalidomida, e innovaciones más recientes (por ejemplo, los anticuerpos monoclonales anti-CD38 que se encuentran en investigación) ¿las remisiones completas estrictas igualarán o superarán el TACM con menos efectos tóxicos a largo plazo?
  4. Las terapias de mantenimiento se encuentran en evaluación clínica activa; las remisiones prolongadas y la mejora de la supervivencia sin avance (SSA) no se tradujeron en beneficios establecidos en la supervivencia general (SG) en la mayoría de los ensayos.(Para mayor información, consultar la sección Terapia de mantenimiento de este sumario). ¿Cómo este abordaje va a aumentar las terapias de inducción y consolidación?[3-8]

Se presentan varias preguntas cuando se elige el tratamiento para pacientes de mieloma sintomático que se presenta por primera vez:

  1. ¿El paciente es apto para participar en un ensayo clínico? La secuencia y las combinaciones de tratamientos nuevos y antiguos se pueden determinar solo con un ensayo clínico prospectivo.
  2. ¿El paciente presenta comorbilidades? La edad, la insuficiencia orgánica, y el riesgo de complicaciones cardiovasculares y trombóticas influyen en la elección de las terapias de inducción y la consideración de terapias de consolidación como el TCMA).

En resumen, los médicos utilizan un ensayo clínico o una de las estrategias siguientes para pacientes de mieloma múltiple recién diagnosticado.

  1. Un enfoque adaptado al riesgo utilizando sustancias solas o dobletes consecutivos, y la reutilización de regímenes anteriores exitosos antes de proceder a nuevos fármacos (abordaje de la leucemia indolente o la leucemia). La terapia de mantenimiento se puede poner en práctica a lo largo del camino.
  2. Inducción con un abordaje de tres fármacos para llevar al máximo la respuesta duradera y el establecimiento de sustancias nuevas en los protocolos (evitando TCMA). La terapia de mantenimiento se puede poner en práctica a lo largo del camino.
  3. Inducción con un doblete o triplete, o el uso de fármacos nuevos en un entorno de investigación en camino a la consolidación con TCMA seguido de terapia de mantenimiento.

Hay variaciones geográficas regionales en los abordajes propuesto en la lista. Los ensayos clínicos y los futuros descubrimiento deberían ayudar a explicar la mejor estrategia terapéutica.

Terapia de inducción

Sustancias para la terapia de inducción

Hay múltiples sustancias terapéuticas disponibles para la terapia de inducción, ya sean solas o en combinaciones.[9] Entre ellas, las siguientes:

  • Esteroides (por ejemplo, dexametasona y prednisona).
  • Sustancias inmunomoduladoras (SIM).
    • Lenalidomida.
    • Pomalidomida.
    • Talidomida.
  • Inhibidores del proteasoma.
    • Bortezomib.
    • Carfilzomib.
  • Alquilantes (por ejemplo, melfalán y ciclofosfamida).
  • Otros fármacos citotóxicos (por ejemplo, vincristina, doxorrubicina y doxorrubicina liposomal).
  • Inhibidores de la histona deacetilasa.
  • Ponatinib (combinado con bortezomib).

Es necesario realizar ensayos clínicos para establecer regímenes que logren la mejor eficacia y la menor toxicidad a largo plazo. (Para obtener información sobre una lista de ensayos clínicos en marcha, consultar la sección de este sumario sobre Terapia combinada).

Recomendaciones para elegir la terapia de inducción

Hasta que se disponga de los resultados y fuera del contexto de los ensayos clínicos, los médicos pueden elegir una terapia de inducción con base en las siguientes recomendaciones:

  1. Para los pacientes menores de 70 años, se evitan los alquilantes en primera instancia a fin de evitar la toxicidad de células madre, con los riesgos subsiguientes de citopenias, neoplasias malignas secundarias malignas o recolección precaria de células madre cuando se considera un trasplante para la terapia de consolidación.[10]
  2. Bortezomib o lenalidomida se combinan con dexametasona durante un mínimo de ocho meses o hasta que se produzca una mejor respuesta si se planifica una terapia de consolidación.[11,12] (Para mayor información, consultar las secciones de este sumario sobre Lenalidomida y Bortezomib; consultar también la sección Aspectos terapéuticos generales para una exposición sobre la controversia del uso de dobletes o tripletes).
  3. La elección de bortezomib o lenalidomida se fundamenta en el perfil de los efectos secundarios y la vía de administración.
    • El bortezomib se administra en dosis subcutáneas y puede producir toxicidades neuropáticas.[12-14] Se prefiere el bortezomib para pacientes con insuficiencia renal.[15]
    • La lenalidomida se administra por vía oral y puede causar un aumento del riesgo de trombosis venosa profunda (TVP), lo cual exige medicación profiláctica adicional.[11,16]
  4. Los pacientes con riesgo estándar, como se define en la sección de este sumario sobre Información sobre los estadios, deberían recibir terapia de inducción sola, seguida de observación cuidadosa luego de obtener la mejor respuesta.[17] (Para una exposición sobre la controversia del uso de un abordaje adaptado al riesgo en algunos casos, consultar la sección de este sumario sobre Aspectos terapéuticos generales).
  5. Los pacientes con enfermedad de riesgo alto podría recibir terapia de inducción con tres fármacos hasta obtener la mejor respuesta, seguida de terapia de consolidación con trasplante alógeno o autógeno de células madre.[17]

Es necesario validar estas recomendaciones en los ensayos clínicos en curso; la participación en ensayos clínicos es la opción preferida, siempre que sea posible.

Corticosteroides

Desde mediados de la década de 1980, se administraron dosis de 40 mg de dexametasona oral durante cuatro días consecutivos, que es el mismo plan que se utiliza para el régimen de vincristina, más doxorrubicina, más dexametasona (VAD).[18] Las tasas de respuesta de 60 a 70% en pacientes sin tratamiento previo parecieron ser tan altas como las de los pacientes tratados con VAD.[18,19][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Datos probatorios (corticosteroides):

En un ensayo prospectivo se asignó al azar a 488 pacientes mayores de 65 años de edad para recibir dexametasona sola, melfalán más dexametasona, dexametasona más interferón-α y melfalán más prednisona (MP).

  • Después de una mediana de seguimiento de 7,1 años, no se observó diferencia en la SG (la mediana de supervivencia osciló entre 32 y 40 meses).[20][Grado de comprobación: 1iiA]
  • Los pacientes de los grupos que recibieron dexametasona presentaron significativamente más infecciones, intolerancia a la glucosa, síntomas gastrointestinales y quejas de tipo psiquiátrico. (Para mayor información sobre síntomas gastrointestinales, consultar el sumario del PDQ sobre Complicaciones gastrointestinales).

Nunca se realizó un ensayo aleatorizado para comparar la dexametasona como fármaco oral único en su dosis alta tradicional (40 mg por día durante cuatro días, que se repite después de suspenderse por cuatro días) con una dosis más baja (≤40 mg por semana). Este tema de la dosis de dexametasona se evaluó en los dos ensayos aleatorizados prospectivos siguientes:

  • En el contexto de melfalán, como se evaluó en un ensayo del National Cancer Institute of Canada (CAN-NCIC-MY7).
    • En comparación con las dosis estándar de esteroides, las dosis altas de dexametasona se relacionaron con un aumento del riesgo de infección en el ensayo de melfalán, pero no hubo diferencia en la eficacia.[21]
  • En el contexto de la lenalidomida, como se evaluó en un ensayo del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG-E4A03).[11]
    • El estudio con lenalidomida cuestionó la inocuidad y eficacia de las dosis altas de dexametasona.[11] (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Lenalidomida).

Con base en estos ensayos, en casi todos los ensayos clínicos en curso en los Estados Unidos y Europa, se estableció un plan de dosis bajas de dexametasona, con otras sustancias terapéuticas o sin estas: 40 mg de dexametasona (oral [PB] o intravenosa (IV) semanal para los pacientes más jóvenes con buen estado de salud o 20 mg de dexametasona PB o IV para pacientes de edad más avanzada con estado de salud menos bueno.

Sustancias inmunomoduladoras

Lenalidomida

Datos probatorios (lenalidomida):

  1. En un estudio prospectivo aleatorizado de 351 pacientes con recaída, se comparó la lenalidomida, un análogo de la talidomida, más dosis altas de dexametasona frente a dosis altas de dexametasona más placebo.[22]
    • La combinación con lenalidomida mostró un lapso de tiempo significativamente más alto hasta la evolución del tumor (11,3 meses frente a 4,7 meses, P < 0,001) con una mediana de seguimiento a los 16 meses y no se alcanzó la mediana de SG, en comparación con los 20,6 meses del grupo de placebo (coeficiente de riesgo instantáneo [CRI] = 0,66, 95% intervalo de confianza [IV], 0,45–0,96, P = 0,03).[22][Grado de comprobación: 1iA]
    • El grupo de lenalidomida tuvo más TVP (11,4 frente a 4,6%).[22]
  2. De manera similar, en otro ensayo aleatorizado (NCT00056160) con 353 pacientes tratados anteriormente, se vio favorecido el grupo de lenalidomida más dosis altas de dexametasona frente al grupo de dexametasona más placebo.
    • Con una mediana de seguimiento de 26 meses, la mediana de tiempo hasta la evolución fue de 11,1 meses frente a 4,7 meses (P < 0,001) y la mediana de SG fue de 29,6 frente a 20,2 meses (P < 0,001).[23][Grado de comprobación: 1iA]
  3. En un estudio prospectivo aleatorizado (ECOG-E4A03) de 445 pacientes sintomáticos sin tratamiento previo, se comparó la lenalidomida y dosis altas de dexametasona (40 mg los días 1–4, 9–12, 17–20, cada 28 días) con lenalidomida y dosis bajas de dexametasona (40 mg los días 1, 8, 15 y 22, cada 28 días).[11]
    • Con una mediana de seguimiento de 36 meses, este ensayo mostró una mejora de la SG en los pacientes del grupo de dosis bajas de dexametasona (87 frente a 75% a los 2 años, P = 0,006), a pesar de que no hubo diferencias en la supervivencia sin avance (SSA).[11][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Las defunciones adicionales que se presentaron en el grupo de dosis altas de dexametasona se atribuyeron a la toxicidad cardiopulmonar y a una evolución más rápida con las terapias subsiguientes. Las TVP también fueron más frecuentes en el grupo de dosis altas (25 frente a 9%).
    • La SG favoreció al grupo de dosis baja con una supervivencia a los 2 años de 87 frente a 75% del grupo de dosis alta (P = 0,006).[11][Grado de comprobación: 1iiA] El grupo de dosis bajas de dexametasona con lenalidomida presentó menos de 5% de TVP con Aspirina sola.
  4. En un ensayo prospectivo aleatorizado de 1.623 pacientes no aptos para trasplante y sin tratamiento previo, se comparó la lenalidomida y dosis baja de dexametasona administradas hasta el avance con un régimen de inducción de 72 semanas versus melfalán más prednisona más talidomida (MPT) durante 72 semanas.[24]
    • Después de una mediana de seguimiento de 37 meses, en este ensayo se observó una mejora de la SG en los pacientes del régimen continuo de lenalidomida más dexametasona (59 vs. 51% para MPT a los 4 años; CRI, 0,78; IC 95%, 0,64–0,96, P = 0,02).[Grado de comprobación: 1iiA]
    • Aunque la mediana de SSA fue 5 veces más larga para con lenalidomida más dexametasona versus 72 semanas del mismo régimen (CRI, 0,70; IC 95%, 0,60–0,82; P < 0,001), no hubo diferencia en la SG.[Grado de comprobación: 1iiDiii]
  5. En un análisis retrospectivo de 353 pacientes que recibieron lenalidomida y dosis altas de dexametasona, se encontró que 17% de los pacientes que experimentaron un episodio tromboembólico no tuvieron una disminución de la SG o del tiempo hasta la evolución.[25][Grado de comprobación: 3iiiA]

La lenalidomida produce una mielodepresión sustancialmente mayor, pero menos neuropatía de la que se observa con la talidomida; sin embargo, ambas presentan la misma tendencia a las TVP.[11,22,23,25] En un estudio o ensayo prospectivo aleatorizado de 342 pacientes sin tratamiento previo, quienes recibieron regímenes que contenían lenalidomida, se comparó la Aspirina (100 mg/día) con la enoxaparina (40 mg/día); la incidencia de 2% de episodios tromboembólicos venosos fue similar en ambas intervenciones.[26] Desde el punto de vista empírico, cuanto mayor es el número de factores de riesgo para TVP, más enérgica es la recomendación de anticoagulación profiláctica. (Para mayor información sobre factores de riesgo, consultar la sección de este sumario sobre Talidomida).

En una revisión retrospectiva de casi 4.000 pacientes con recaída o resistentes al tratamiento que recibieron lenalidomida en 11 ensayos clínicos, se indicó un aumento de la incidencia de cánceres de piel no melanoma.[27] Como resultado de la depuración renal predominante, no es necesario reducir las dosis de lenalidomida en el entorno del deterioro de función renal (depuración de creatinina, 30–50: 10 mg por día; depuración de creatinina, <30: 15 mg en días alternos; diálisis, 15 mg el día posterior a la diálisis).[28] En ensayos no controlados, incluso el NCT00151203, se agregó claritromicina (500 mg dos veces por día) a la lenalidomida y la dexametasona, y se indicó un aumento de las tasas de respuesta; se necesitan estudios controlados para establecer la utilidad de este abordaje.[29]

Pomalidomida

Datos probatorios (pomalidomida):

  1. En varios ensayos de fases I y II con pacientes intensivamente pretratados, se observó una tasa de respuesta después de bortezomib y lenalidomida que osciló entre 26 y 63%.[30-32][Grado de comprobación: 3iiiDiv] Aunque la pomalidomida se toma por vía oral, como la talidomida y la lenalidomida, la pomalidomida causa menos neuropatía y astenia que la talidomida, y menos mielodepresión y erupciones cutáneas que la lenalidomida.
  2. En un ensayo prospectivo aleatorizado con 302 pacientes de enfermedad con recaída o resistente al tratamiento, se comparó un régimen de pomalidomida y dosis baja de dexametasona con dosis alta de dexametasona; después de una mediana de seguimiento de hasta 10,0 meses, la SSA favoreció al grupo de pomalidomida por 4,0 a 1,9 meses (CRI, 0,48; IC 95%, 0,39–0,60; P < 0,0001).[33][Grado de comprobación: 1iiDiii]

La pomalidomida se aprobó para pacientes con recaída después de los dos regímenes previos, que debieron incluir bortezomib y lenalidomida. Aunque se indicaron algo de inmunodepresión y aumento de riesgo de episodios tromboembólicos con lenalidomida y talidomida, se indicó muy poca neuropatía periférica en comparación con los otros fármacos.[34]

Talidomida

Datos probatorios (talidomida):

En 11 ensayos prospectivos aleatorizados con más de 4.600 pacientes se examinó la introducción de talidomida como terapia de inducción para pacientes de mieloma múltiple asintomáticos sin tratamiento previo.[35-44]

  • En todos los ensayos se notificaron tasas mejores de respuesta con la introducción de talidomida y no se presentó daño hematopoyético; ello permitió la recolección adecuada de células madre, cuando era necesario, o permitió combinaciones con otros fármacos mielodepresores.
  • En solo 2 de los 11 estudios aleatorizados se notificó una ventaja para la supervivencia con el uso de la talidomida. En estos ensayos, los pacientes mayores de 65 o 75 años a los 2 años de seguimiento exhibieron una mediana de SG con MP más talidomida de 44 a 56 meses con MP más talidomida versus una mediana de SG de 28 a 30 meses con MP (P < 0,03 en ambos estudios).[41,45][Grado de comprobación: 1iiA]
  • Una explicación posible es que en estos dos ensayos se usó una dosis más baja de talidomida que en los otros estudios (100 mg vs. ≥200), una dosis más baja de esteroides (60 mg de prednisona vs. dosis alta de dexametasona) y se incluyó el uso de alquilantes.

Como ya se describió antes en la sección sobre corticosteroides, la dosis alta de dexametasona puede complicar la interpretación de los ensayos clínicos al empeorar la toxicidad cardiopulmonar y causar defunciones, sobre todo en el contexto de la talidomida o la lenalidomida, que son ambos trombogénicos.

Entre los factores que se involucraron en el empeoramiento del riesgo de TVP, se incluyen el uso de dosis alta de dexametasona, factores de crecimiento eritropoyéticos concurrentes y administración simultánea de doxorrubicina, doxorrubicina liposomal o alquilantes.[46,47]

Hay factores personales de riesgo cardiovascular que también pueden influir en la tasa de TVP. En varios ensayos clínicos se incluyeron distintas medidas profilácticas de la TVP, incluso Aspirina (81 mg–100 mg por día), warfarina o heparina de bajo peso molecular.[39,47,48] En un ensayo prospectivo aleatorizado, 667 pacientes sin tratamiento previo que se sometieron a regímenes que contenían talidomida, se asignaron al azar a Aspirina (100 mg/día), warfarina (1,25 mg/día) o enoxaparina (40 mg/día). La tasa de episodios tromboembólicos graves, episodios cardiovasculares agudos o muerte súbita fue de 6,5% y similar en las tres intervenciones.[49]

La vigilancia electrofisiológica prospectiva no proporciona un beneficio claro en comparación con la evaluación clínica para la presentación de una neuropatía clínicamente significativa mientras se administra talidomida.[50]

Más adelante en el curso de la enfermedad, cuando todas las otras opciones fallaron, se puede emplear talidomida; a veces, con respuestas duraderas.[46] Al utilizar una dosis baja (50 mg PB diarios), se pueden evitar una sedación significativa, estreñimiento y neuropatía. Es necesaria la profilaxis para evitar la trombosis con Aspirina, warfarina o heparina de bajo peso molecular; la elección del tratamiento depende de los factores de riesgo prexistentes.

Inhibidores del proteasoma

Bortezomib

Datos probatorios (bortezomib):

  1. En un ensayo aleatorizado (el ensayo VISTA [NCT00111319]) con 682 pacientes sintomáticos sin tratamiento previo que no eran aptos para recibir trasplantes de células madre (TCM) debido a su edad (un tercio de los pacientes tenía >75 años), se comparó el bortezomib combinado con melfalán, la prednisona con melfalán y la prednisona sola.[12]
    • Con una mediana de seguimiento de 60 meses, la mediana de SG favoreció al grupo de bortezomib (56,4 vs. 43,1 meses, P < 0,001).[51][Grado de comprobación: 1iiA]
  2. En un ensayo prospectivo aleatorizado con 669 pacientes con recaída de mieloma, que se habían tratado previamente con esteroides, se comparó el bortezomib intravenoso con dosis altas de dexametasona oral.
    • Con una mediana de seguimiento de 22 meses, la mediana de SG fue de 29,8 meses con bortezomib frente a 23,7 meses con dexametasona (CRI = 0,77, P = 0,027), a pesar de que 62% de los pacientes bajo dexametasona se cruzaron para recibir bortezomib.[13][Grado de comprobación: 1iiA]
    • La neuropatía periférica relacionada con el bortezomib es reversible en la mayoría de los pacientes una vez que se reduce o se interrumpe la dosis.[14,52,53]
  3. En un ensayo prospectivo aleatorizado (NCT00103506) con 646 pacientes previamente tratados, se comparó al bortezomib más doxorrubicina liposomal pegilada frente al bortezomib solo.[54]
    • Con una mediana de seguimiento de 7 meses, la combinación fue mejor tanto para la mediana de tiempo hasta el avance (9,3 meses frente a 6,5 meses, P < 0,001) como para la SG (82 frente a 75%, P = 0,05).[54][Grado de comprobación: 1iiA]
  4. En dos estudios se comparó bortezomib más talidomida más dexametasona con talidomida más dexametasona después de un TCM; se observó una mejora en la SSA (SSA a 3 años de 68 versus 48% [P = 0,042] en pacientes sin tratamiento previo y una mediana de SSA de 20 versus 14 meses en pacientes con recaída [P = 0,001]), pero no hubo diferencia en la SG.[55,56][Grado de comprobación: 1iiDiii]
  5. En 511 pacientes de más de 65 años sin tratamiento previo y que no eran aptos para trasplante, en una comparación aleatorizada de bortezomib más melfalán más prednisona más talidomida más mantenimiento posterior, se utilizó bortezomib más talidomida en comparación con bortezomib más melfalán más prednisona (sin mantenimiento) y se observó superioridad en el grupo de talidomida y bortezomib durante la inducción y el mantenimiento.
    • Con una mediana de seguimiento de 54 meses, la SSA a 3 años fue de 35 versus 25% (P < 0,01), y la SG a 5 años fue de 61 versus 51% (P = 0,041).[57][Grado de comprobación: 1iiA] Debido al diseño del ensayo, no queda claro si la mejora en los resultados obedeció al agregado de talidomida durante la inducción o al uso de terapia de mantenimiento con bortezomib y talidomida.
  6. En 827 pacientes sin tratamiento previo, en una comparación aleatorizada de bortezomib más doxorrubicina más dexametasona seguida de dosis altas de melfalán más TCM autógeno más mantenimiento con bortezomib durante 2 años versus vincristina más doxorrubicina más dexametasona seguida del mismo TCM de consolidación más mantenimiento con talidomida, se observó superioridad en el grupo de bortezomib durante la inducción y el mantenimiento.[58][Grado de comprobación: 1iiDiii]
    • Con una mediana de seguimiento de 41 meses, la mediana de SSA fue de 35 versus 28 meses en favor del grupo de bortezomib (P = 0,002) sin una diferencia significativa de la SG.[58]

Debido a que el hígado metaboliza y depura el bortezomib, este se muestra activo y bien tolerado en pacientes con disfunción renal.[15,59] En varias comparaciones retrospectivas no aleatorizadas, el bortezomib administrado una vez por semana causó significativamente menos neuropatía periférica de grados 3 a 4 (2–8% vs.13– 28%) sin pérdida de eficacia, cuando se comparó con la administración estándar cada dos semanas.[60,61]

En un estudio o ensayo prospectivo aleatorizado, se compararon las inyecciones subcutáneas de bortezomib con las infusiones intravenosas en el horario habitual (días 1, 4, 8, 11).[62] Tras una mediana de seguimiento de 1 año, la toxicidad neurológica de grado 3 a 4 se redujo de 16 a 6% (P = 0,026) al usar la vía subcutánea, donde no se observó una pérdida de eficacia en términos de la respuesta. Sin embargo, este estudio no se diseñó para demostrar que la respuesta no es inferior. Los ensayos clínicos recientes emplean estos cambios de tratamiento semanal y vía subcutánea para mejorar el perfil de inocuidad de los regímenes que contienen bortezomib. En este ensayo, se continuaron los bisfosfonatos hasta el momento de la recaída.

Más de seis meses después de que se completa la terapia de inducción con bortezomib, este se puede administrar de nuevo con una tasa de respuesta general de 40%, de acuerdo con un ensayo anecdótico de fase II.[63][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Carfilzomib

Datos probatorios (carfilzomib):

  1. En un estudio prospectivo aleatorizado de 792 pacientes con recaída, se compararon carfilzomib más lenalidomida más dexametasona versus lenalidomida más dexametasona.[64][Grado de comprobación: 1iiA]
    • Con una mediana de seguimiento de hasta 32 meses, la mediana de SSA mejoró con la adición de carfilzomib: 26,3 meses versus 17,6 meses (CRI, 0,69; IC 95%, 0,57–0,83, P = 0,0001).
    • La SG a 24 meses favoreció la adición de carfilzomib 73 versus 65% (CRI, 0,79; IC 95%, 0,63–0,99, P = 0,04).
  2. En un ensayo de fase II con 58 pacientes de 65 años y más, carfilzomib combinado con ciclofosfamida y dexametasona presentaron por lo menos una respuesta parcial en 95% de los pacientes y una respuesta completa casi completa (RCcc) o una respuesta completa restrictiva (RCr) en 48% de los pacientes.[65][Grado de comprobación: 3iiiDiv]
  3. En 53 pacientes con enfermedad recién diagnosticada, carfilzomib combinado con lenalidomida y dexametasona permitió lograr una RCc o una RCr en 62% de los pacientes y una SSA a los 24 meses de 92%.[66][Grado de comprobación: 3iiiDiv].
  4. En 52 pacientes con recaída de la enfermedad, con esta combinación se logró una tasa de respuesta general de 77% y una SSA de 15 meses con una mediana de seguimiento de hasta 24 meses.[67][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

Quimioterapia en dosis convencionales

Datos probatorios (quimioterapia en dosis convencionales):

El régimen VAD mostró actividad en pacientes previamente tratados y en pacientes no tratados anteriormente, con tasas de respuesta que oscilan entre 60 y 80%.[68-71][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

  • No hay estudios aleatorizados que respalden el uso generalizado de este régimen para pacientes sin tratamiento previo.
  • Con este régimen se evita la exposición temprana a los alquilantes y, por lo tanto, se reduce al mínimo cualquier problema para la recolección de células madre (si fuera necesaria) y cualquier riesgo futuro de mielodisplasia o leucemia secundaria.
  • Las desventajas incluyen la logística para una infusión de doxorrubicina de 96 horas y una tasa baja de RC.
  • Una versión alternativa del VAD substituye la doxorrubicina liposomal pegilada por doxorrubicina, elimina la necesidad de una infusión y provee tasas de respuesta comparables.[72,73][Grado de comprobación: 3iiiDiv]

No hay Pruebas determinantes de que algún alquilante sea superior a otro. Todas las dosis y planes estándar producen resultados equivalentes.[74] Históricamente, los dos regímenes más comunes han sido el MP oral y la ciclofosfamida oral más prednisona.[74-76]

Las combinaciones de alquilantes y prednisona, como las usadas en el EST-2479, administradas de manera simultánea o alterna, no probaron ser superiores a la terapia con MP.[77-80][Grado de comprobación: 1iiA]

En un metanálisis de estudios que compararon MP con combinaciones de fármacos, se concluyó que ambas formas de terapia tenían la misma eficacia.[74][Grado de comprobación: 1iiA] Los pacientes que recayeron después de la terapia inicial con ciclofosfamida y prednisona no exhibieron diferencias en la SG (mediana de SG de 17 meses) cuando se los asignó al azar para recibir vincristina, más carmustina, más melfalán, más ciclofosfamida, más prednisona o VAD.[81][Grado de comparación: 1iiA]

Terapia combinada

Datos probatorios (terapia combinada):

Se realizaron varios ensayos nacionales e internacionales para definir los regímenes de combinación óptimos. La participación en estos ensayos debe ser el abordaje preferido, siempre que sea factible. Los regímenes combinados utilizados en estos ensayos son los más exitosos de los numerosos informes de fase II durante los últimos años:

  • ECOG-E1A05: bortezomib + dexametasona frente a lenalidomida + bortezomib + dexametasona.[82]
  • SWOG-SO777: lenalidomida + dexametasona frente a lenalidomida + bortezomib + dexametasona.
  • Ensayo EVOLUTION (NCT00507442): bortezomib + lenalidomida + dexametasona frente a bortezomib + ciclofosfamida + dexametasona, frente a bortezomib + lenalidomida + ciclofosfamida + dexametasona.
  • Ensayo US Intergroup/Intergroupe Français du Myélome (IFM): lenalidomida + bortezomib + dexametasona durante tres ciclos; luego se asigna al azar a quienes responden para recibir cinco ciclos más de lenalidomida + bortezomib + dexametasona o dosis altas de melfalán + trasplante de células madre.
  • ECOG-E1A06 (NCT00602641): talidomida + melfalán + prednisona frente a lenalidomida + melfalán + prednisona.

Opciones de regímenes combinados:

  1. Bortezomib + dexametasona (como se demostró en el ensayo ECOG-E1A05).[82,83]
  2. Lenalidomida + dexametasona (como se demostró en el ensayo SWOG-S0777).[11,22,23]
  3. Bortezomib + lenalidomida + dexametasona (como se demostró en los ensayos ECOG-E1A05, SWOG-S0777, EVOLUTION y US Intergroup/IFM).[82-84]
  4. Bortezomib + ciclofosfamida + dexametasona (como se demostró en el ensayo EVOLUTION).[85,86]
  5. Bortezomib + lenalidomida + ciclofosfamida + dexametasona (como se demostró en el ensayo EVOLUTION).[87]
  6. Carfilzomib + ciclofosfamida + dexametasona.[65]
  7. Carfilzomib + lenalidomida + dexametasona.[66]
  8. Bortezomib + melfalán + prednisona.[51]
  9. Bortezomib + doxorrubicina liposomal +/- dexametasona.[54,88]
  10. Bortezomib + bendamustina + dexametasona.[89]
  11. Melfalán + prednisona + talidomida.[37,45]
  12. Melfalán + prednisona.[37,45]

Quimioterapia de consolidación

Dosis alta de quimioterapia: trasplante autógeno de médula ósea o células madre periféricas

Datos probatorios (dosis alta de quimioterapia: trasplante autógeno de médula ósea o células madre periféricas):

El fracaso de la terapia convencional para curar la enfermedad llevó a los investigadores a probar la eficacia de dosis mucho más altas de fármacos como el melfalán. El desarrollo de técnicas para cosechar células madre hematopoyéticas, aspirados de médula o de la sangre periférica del paciente, y la infusión de estas células para promover la recuperación hematopoyética hizo posible que los investigadores pudieran probar dosis muy grandes de quimioterapia.

Con base en la experiencia adquirida con el tratamiento de miles de pacientes en esta forma, es posible sacar algunas conclusiones como las siguientes:

  • El riesgo de muerte temprana debida a los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento se redujo a menos de 3% en poblaciones altamente seleccionadas.[90]
  • Los pacientes de quimioterapia se pueden tratar ahora de manera ambulatoria.
  • La extensa quimioterapia previa, especialmente con alquilantes, compromete la hematopoyesis medular y puede imposibilitar la cosecha de un número adecuado de células madre hematopoyéticas.[10]
  • Los pacientes más jóvenes que gozan de buena salud toleran la terapia con dosis altas mejor que los pacientes con nivel funcional precario.[91-93]
  • Con el examen de ocho ensayos actualizados con más de 3.100 pacientes, a la altura del seguimiento a los 10 años, hubo una tasa supervivencia sin complicaciones (SSC) de 10 a 35% y una tasa de SG de 20 a 50%.[94] En el seguimiento a largo plazo, pueden surgir gammapatías monoclonales nuevas de un isótopo (de cadena ligera o pesada) diferentes del clon original.[95]

Trasplante autógeno simple de médula ósea o células madre periféricas

Datos probatorios (trasplante autógeno simple de médula ósea o células madre periféricas):

Mientras en algunos ensayos prospectivos aleatorizado se observó una mejora de la supervivencia en pacientes que recibieron trasplantes autógenos de células madre periféricas o de médula ósea después de la quimioterapia de inducción, en comparación con quienes recibieron quimioterapia sola,[5,96-98][Grado de comprobación: 1iiA], en otros ensayos no se observó ninguna ventaja para la supervivencia.[99-102][Grado de comprobación: 1iiA]

En dos metanálisis de casi 3.000 pacientes no se observó ninguna ventaja para la supervivencia.[103,104][Grado de comprobación: 1iiA]

Incluso los ensayos que indican una mejora de la supervivencia no mostraron signos de desaceleración de la tasa de recaída o una meseta que indicara que alguno de estos pacientes se había curado.[5,96-98,105] Con el advenimiento de terapias novedosas de inducción con tasas altas de remisión completa, se cuestionó el papel del TACM.[106,107]

Trasplante autógeno en tándem de médula ósea o células madre periféricas

Otro abordaje para la terapia de dosis altas fue el uso de dos aplicaciones consecutivas de terapia de dosis altas con apoyo de células madre (trasplantes en tándem).[108-112]

Datos probatorios (trasplante autógeno en tándem de médula ósea o células madre periféricas):

  1. En un metanálisis de seis ensayos clínicos aleatorizados con 1.803 pacientes inscritos, se compararon los trasplantes autógenos simples de células hematopoyéticos con los trasplantes autógenos en tándem de células hematopoyéticas.
  2. En un ensayo de 194 pacientes de 50 a 70 años de edad sin tratamiento previo, se los asignó al azar para recibir melfalán oral convencional y prednisona o dos ciclos de VAD seguidos de una secuencia de dos aplicaciones de terapia de dosis alta (melfalán 100 mg/m2) con apoyo de células madre.[98]
    • Con una mediana de seguimiento de más de 3 años, el grupo de trasplante doble tuvo mejor SSC (37 frente a 16% a los 3 años, P < 0,001) y SG (77 frente a 62%, P < 0,001).[98][Grado de comprobación: 1iiA]
  3. Cinco grupos diferentes compararon dos trasplantes autógenos en tándem con un trasplante autógeno seguido de un aloinjerto de condicionamiento de intensidad reducida de un hermano con ALH idéntico. La asignación del tratamiento se basó en la presencia o ausencia de un hermano gemelo con ALH idéntico. En estos ensayos no aleatorizados, los resultados relacionados con la supervivencia fueron discordantes.
  4. En un ensayo con 195 pacientes menores de 60 años con mieloma recién diagnosticado, se compararon al azar dos trasplantes en tándem con un trasplante autógeno simple de células madre seguido de seis meses de terapia de mantenimiento con talidomida.
    • Con una mediana de seguimiento de 33 meses, el grupo de mantenimiento con talidomida mostró un beneficio para la SSA (85 frente a 57% a los 3 años, P = 0,02) y la SG (85 frente a 65% a los 3 años, P = 0,04).[119][Grado de comprobación: 1iiA]
  5. En seis ensayos clínicos, se compararon los desenlaces de los pacientes que recibieron trasplante autógeno en tándem con los de los pacientes que recibieron TCM alogénico de intensidad reducida después de un trasplante autógeno. Los pacientes se asignaron a estos últimos tratamientos de acuerdo con la disponibilidad de donantes con ALH compatible. En dos metanálisis de estos datos se observó que, si bien la tasa de remisión completa fue más alta en los pacientes sometidos a TCM alogénico de intensidad reducida, la SG fue comparable debido a un aumento de la incidencia de la mortalidad sin recaída con el trasplante alogénico.[120,121][Grado de comprobación: 1iiA]

En una revisión de Cochrane de 14 estudios controlados, se encontró que ninguno de estos era útil para la toma de decisiones de tratamientos contemporáneos sobre trasplantes simples o en tándem.[122] En ninguno de los ensayos se empleó bortezomib o lenalidomida, y la fuerte disminución en el cumplimiento de un segundo trasplante complicó los cálculos del tamaño de la muestra para determinar un poder estadístico suficiente.

Dosis alta de quimioterapia: trasplante alogénico de médula ósea o células madre periféricas

Datos probatorios (quimioterapia de dosis altas: trasplante alogénico de médula ósea o células madre periféricas):

Muchos pacientes no son lo suficientemente jóvenes o sanos como para someterse a estos abordajes intensivos. Se ha demostrado un efecto definido de injerto contra mieloma, incluso la regresión de las recaídas de mieloma después de la infusión de linfocitos de un donante.[123]

Las características favorables de pronóstico incluyeron los siguientes aspectos:

  • Carga tumoral baja.
  • Respuesta de la enfermedad antes del trasplante.
  • Realización del trasplante después del tratamiento de primera línea.

El trasplante alogénico de células madre mielodepresor tiene efectos tóxicos importantes (15 a 40% de mortalidad), pero la posibilidad de una reacción potente de injerto contra mieloma y el efecto posiblemente curativo de injerto contra mieloma en una minoría de pacientes puede compensar la mortalidad alta relacionada con trasplante.[123-125] En una serie anecdótica de 60 pacientes sometidos a TCMA, seis de los pacientes recayeron entre 6 y 12 años; esto indica que todavía se presentan recaídas tardías con este tipo de consolidación.[126]

La mortalidad más baja relacionada con el trasplante mediante abordajes no mielodepresores se acompañaron con un riesgo mayor de recaída.[125] Desde la introducción de la lenalidomida y el bortezomib, en un ensayo en el que se exploró la comparación de intervenciones con donante o sin este entre un TCMA versus TCM autógeno y un TCM alogénico no mielodepresor en 260 pacientes, no se observaron diferencias en la SSA o la SG.[127][Grado de comprobación: 3iiiA] Este resultado contrasta con los de dos ensayos previos (antes de la introducción de la lenalidomida y el bortezomib), en los que se indicó una mejora de la SSA y la SG con un hermano donante.[116,128][Grado de comprobación: 3iiiA] Dada la falta de datos probatorios disponibles hasta el momento de que los pacientes de riesgo alto se benefician con el TCMA en esta época de sustancias novedosas, permanece como objeto de controversia si se debería ofrecer un TCM alogénico de células madre en el entorno de primera línea fuera del contexto de un ensayo clínico.[125,129]

En seis ensayos clínicos se compararon los desenlaces de los pacientes que recibieron trasplante autógeno en tándem con quienes recibieron TCM alogénico de intensidad reducida después de un trasplante autógeno. Los pacientes se asignaron a estos últimos tratamientos de acuerdo con la disponibilidad de donantes con ALH compatible. En dos metanálisis de estos datos se observó que, si bien la tasa de remisión completa fue más alta en los pacientes sometidos a TCM alogénico de intensidad reducida, la SG fue comparable debido a un aumento de la incidencia de la mortalidad sin recaída con el trasplante alogénico.[120,121][Grado de comprobación: 1iiA]

Terapia de mantenimiento

Los pacientes de mieloma que responden al tratamiento muestran un descenso progresivo de la proteína M hasta alcanzar una meseta estable; los tratamientos subsiguientes con dosis convencionales no dan por resultado más mejoría. Esto condujo a los investigadores a preguntarse durante cuánto tiempo se debe continuar con el tratamiento. Ningún ensayo clínico ha comparado directamente un enfoque de consolidación con uno de mantenimiento a fin de evaluar cuál es mejor en prolongar la remisión y, en última instancia, la supervivencia.[130] La mayoría de ensayos clínicos emplean uno o ambos. En los estudios o ensayos de mantenimiento con glucocorticosteroides [21,131] e interferón [132] se mostraron mejorías muy pequeñas en la duración de la remisión y la supervivencia, pero con efectos secundarios que superaron los beneficios. La eficacia y la tolerabilidad de la talidomida, la lenalidomida y el bortezomib en los ámbitos de inducción y recaída han convertido a estos fármacos en opciones atractivas para los ensayos de mantenimiento.[130]

Terapia de mantenimiento con talidomida

Después del TACM, seis ensayos prospectivos aleatorizados mostraron beneficios en cuando a la SSE con talidomida de mantenimiento (30–36 meses vs. 20–26 meses), pero solo tres mostraron beneficio en cuanto a la SG (11–19 meses en la mediana de SG).[36,43,133-136] No se observó un beneficio de manera uniforme en cuanto a la supervivencia para el mantenimiento con talidomida tras la quimioterapia de inducción sola; la interpretación de algunos ensayos fue confusa debido al uso de talidomida durante la inducción.[37,135,137-141] En varios ensayos se indicaron desenlaces particularmente precarios con el uso de talidomida en pacientes con citogenética de riesgo precario.[43,135] La dosis activa más baja de talidomida es 50 mg diarios con una duración de al menos 1 año.

Terapia de mantenimiento con lenalidomida

Tras el TCMA , en tres ensayos prospectivos aleatorizados, se observó un beneficio en la mediana de SSC o de SSA (40–43 meses vs. 21–27 meses),[3-5] uno con beneficio en cuanto a la SG (con una mediana de seguimiento de 34 meses, 85 vs. 77%; P = 0,03).[3][Grado de comprobación: 1iiA] En un ensayo prospectivo aleatorizado de mantenimiento con lenalidomida tras una inducción con melfalán y prednisona o melfalán, prednisona y lenalidomida de pacientes de edad avanzada que no eran aptos para trasplante, se mostró una reducción de 66% en la tasa de evolución (CRI 0,34; P < 0,001), que se tradujo a una SSC de 31 vs. 14 meses a favor de la lenalidomida de mantenimiento.[6][Grado de comprobación: 1iiDi] Los tres ensayos mostraron un aumento de la mielodisplasia o la leucemia aguda de 3 a 7%, lo que coincide con otros estudios con lenalidomida. Se utilizaron las dosis diarias de 5 a 15 mg tanto de forma continua como con una semana libre cada mes.

Terapia de mantenimiento con bortezomib

En 178 pacientes de edad avanzada sin tratamiento previo a los que se trató con un régimen combinado de inducción que incluyó bortezomib, el mantenimiento con bortezomib más talidomida comparado con bortezomib más prednisona no fue significativamente diferente con respecto a la SSA o la SG, pero ambos dieron como resultado una mediana de SSA de 32 a 39 meses, y una SG a 5 años de más de 50%.[7][Grado de comprobación: 1iiDiv]

En 511 pacientes de 65 años o más sin tratamiento previo y que no eran aptos para un trasplante, en una comparación aleatoria de bortezomib más melfalán más prednisona más talidomida de más la administración posterior de bortezomib más talidomida, en comparación con bortezomib más melfalán más prednisona (sin mantenimiento), se observó la superioridad del grupo de talidomida y bortezomib durante la inducción y el mantenimiento.

Con una mediana de seguimiento de 47 meses, la SSA a 3 años fue de 55 versus 33% (P < 0,01) y la SG fue de 59 versus 46% (P = 0,04).[8][Grado de comprobación: 1iiA] Debido al diseño del ensayo, no queda claro si la mejora de los resultados se debió al agregado de talidomida durante la inducción o al uso de terapia de mantenimiento con bortezomib y talidomida.

Tratamiento de las lesiones líticas con bisfosfonatos

Terapia con bisfosfonatos

Datos probatorios (terapia con bisfosfonatos):

  1. En un estudio o ensayo aleatorizado doble ciego de pacientes de mieloma en estadio III, se observó que el pamidronato intravenoso administrado mensualmente reduce significativamente las fracturas patológicas, el dolor óseo, la compresión de la médula espinal y la necesidad de radioterapia ósea (se notificó que el grupo tratado presentó 38% de complicaciones de tipo esquelético en comparación con 51% del grupo con placebo después de 21 meses de terapia, P = 0,015).[142][Grado de comprobación: 1iDiii] (Para mayor información sobre la terapia con bisfosfonato, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor).
  2. En un ensayo aleatorizado, controlado, doble ciego con 504 pacientes de mieloma múltiple recién diagnosticado, se compararon 30 mg de pamidronato con 90 mg de pamidronato; se encontró que no hubo diferencia en episodios relacionados con el esqueleto, pero hubo menos osteonecrosis (2 episodios frente a 8 episodios) en el grupo de dosis baja.[143][Grado de comprobación: 1iDiv]
  3. En una comparación aleatorizada de pamidronato y ácido zoledrónico en 518 pacientes de mieloma múltiple, se observó una eficacia equivalente en relación a las complicaciones esqueléticas (ambos se administraron durante 2 años).[144][Grado de comprobación: 1iDiii]
  4. En un ensayo prospectivo aleatorizado de 1.970 pacientes, se comparó el zolendronato intravenoso con el clodronato oral en pacientes recién diagnosticados que recibían quimioterapia de inducción con consolidación o sin esta.[145] Con una mediana de seguimiento de 3,7 años, el zolendronato mejoró la mediana de SG de 44,5 a 50,0 meses (CRI, 0,84; IC, 0,74–0,96, P = 0,0118).[145][Grado de comprobación: 1iiA] En este ensayo, ambos bisfosfonatos se continuaron hasta el momento de la recaída. Como se previó, también se redujeron las incidencias de tipo óseo en el grupo de zolendronato (27 vs. 35%; P = 0,004).[146,147]
  5. La mejora de la mediana de SG con zolendronato se confirmó en un metanálisis de la red Cochrane.[148][Grado de comprobación: 1A]
  6. Los bisfosfonatos se relacionan con complicaciones poco frecuentes a largo plazo (en 3 a 5% de los pacientes), incluso osteonecrosis de mandíbula y necrosis no vascular de cadera.[149,150] (Para mayor información sobre la osteonecrosis de la mandíbula, consultar el sumario sobre Complicaciones orales de la quimioterapia y la radioterapia a la cabeza y el cuello). Estos efectos secundarios se deben equilibrar con los posibles beneficios de los bisfosfonatos cuando las metástasis óseas son evidentes.[151] El uso y duración óptimos de los bisfosfonatos para el compromiso óseo en el mieloma no se han estudiado. Los bisfosfonatos generalmente se administran de manera intravenosa cada dos meses durante dos años y, luego, se extienden al mismo plan o un plan reducido (es decir, una vez cada 3–4 meses), si hay Pruebas de enfermedad ósea activa del mieloma.[88,152] El ensayo aleatorizado que se mencionó anteriormente,[146] que mostró una ventaja en cuanto a la SG, continuó con la administración mensual de bisfosfonatos hasta el momento de la recaída.

Radioterapia para las lesiones óseas

Las lesiones líticas de la espina se deben irradiar si se presenta alguna de las siguientes situaciones:

  1. Se relacionan con un plasmacitoma extramedular (paraespinal).
  2. Se presenta una destrucción dolorosa de un cuerpo vertebral.
  3. Se observan prueba de compresión de la médula espinal mediante exploraciones con tomografía o IRM.[153]

El dolor de espalda causado por osteoporosis y fracturas pequeñas por compresión de las vértebras responde mejor a la quimioterapia. (Para mayor información sobre el dolor de espaldas, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor).

La radiación extensa dirigida a la columna vertebral o a los huesos largos para la osteoporosis difusa puede conducir a una depresión prolongada de la hemopoyesis y se recomienda con poca frecuencia.[154]

Los bisfosfonatos resultan útiles para demorar o revertir la osteopenia que es común en los pacientes de mieloma.[142]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés multiple myeloma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G, et al.: International Myeloma Working Group guidelines for serum-free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia 23 (2): 215-24, 2009. [PUBMED Abstract]
  2. Raab MS, Podar K, Breitkreutz I, et al.: Multiple myeloma. Lancet 374 (9686): 324-39, 2009. [PUBMED Abstract]
  3. McCarthy PL, Owzar K, Hofmeister CC, et al.: Lenalidomide after stem-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 366 (19): 1770-81, 2012. [PUBMED Abstract]
  4. Attal M, Lauwers-Cances V, Marit G, et al.: Lenalidomide maintenance after stem-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 366 (19): 1782-91, 2012. [PUBMED Abstract]
  5. Palumbo A, Cavallo F, Gay F, et al.: Autologous transplantation and maintenance therapy in multiple myeloma. N Engl J Med 371 (10): 895-905, 2014. [PUBMED Abstract]
  6. Palumbo A, Hajek R, Delforge M, et al.: Continuous lenalidomide treatment for newly diagnosed multiple myeloma. N Engl J Med 366 (19): 1759-69, 2012. [PUBMED Abstract]
  7. Mateos MV, Oriol A, Martínez-López J, et al.: Maintenance therapy with bortezomib plus thalidomide or bortezomib plus prednisone in elderly multiple myeloma patients included in the GEM2005MAS65 trial. Blood 120 (13): 2581-8, 2012. [PUBMED Abstract]
  8. Palumbo A, Bringhen S, Rossi D, et al.: Overall survival benefit for bortezomib-melphalan-prednisone-thalidomide followed by maintenance with bortezomib-thalidomide (VMPT-VT) versus bortezomib-melphalan-prednisone (VMP) in newly diagnosed multiple myeloma patients. [Abstract] Blood 120 (21): A-200, 2012.
  9. Palumbo A, Rajkumar SV: Treatment of newly diagnosed myeloma. Leukemia 23 (3): 449-56, 2009. [PUBMED Abstract]
  10. Goldschmidt H, Hegenbart U, Wallmeier M, et al.: Factors influencing collection of peripheral blood progenitor cells following high-dose cyclophosphamide and granulocyte colony-stimulating factor in patients with multiple myeloma. Br J Haematol 98 (3): 736-44, 1997. [PUBMED Abstract]
  11. Rajkumar SV, Jacobus S, Callander NS, et al.: Lenalidomide plus high-dose dexamethasone versus lenalidomide plus low-dose dexamethasone as initial therapy for newly diagnosed multiple myeloma: an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol 11 (1): 29-37, 2010. [PUBMED Abstract]
  12. Mateos MV, Richardson PG, Schlag R, et al.: Bortezomib plus melphalan and prednisone compared with melphalan and prednisone in previously untreated multiple myeloma: updated follow-up and impact of subsequent therapy in the phase III VISTA trial. J Clin Oncol 28 (13): 2259-66, 2010. [PUBMED Abstract]
  13. Richardson PG, Sonneveld P, Schuster M, et al.: Extended follow-up of a phase 3 trial in relapsed multiple myeloma: final time-to-event results of the APEX trial. Blood 110 (10): 3557-60, 2007. [PUBMED Abstract]
  14. Richardson PG, Briemberg H, Jagannath S, et al.: Frequency, characteristics, and reversibility of peripheral neuropathy during treatment of advanced multiple myeloma with bortezomib. J Clin Oncol 24 (19): 3113-20, 2006. [PUBMED Abstract]
  15. San-Miguel JF, Richardson PG, Sonneveld P, et al.: Efficacy and safety of bortezomib in patients with renal impairment: results from the APEX phase 3 study. Leukemia 22 (4): 842-9, 2008. [PUBMED Abstract]
  16. Bladé J, Dimopoulos M, Rosiñol L, et al.: Smoldering (asymptomatic) multiple myeloma: current diagnostic criteria, new predictors of outcome, and follow-up recommendations. J Clin Oncol 28 (4): 690-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  17. Kumar SK, Mikhael JR, Buadi FK, et al.: Management of newly diagnosed symptomatic multiple myeloma: updated Mayo Stratification of Myeloma and Risk-Adapted Therapy (mSMART) consensus guidelines. Mayo Clin Proc 84 (12): 1095-110, 2009. [PUBMED Abstract]
  18. Alexanian R, Dimopoulos MA, Delasalle K, et al.: Primary dexamethasone treatment of multiple myeloma. Blood 80 (4): 887-90, 1992. [PUBMED Abstract]
  19. Kumar S, Lacy MQ, Dispenzieri A, et al.: Single agent dexamethasone for pre-stem cell transplant induction therapy for multiple myeloma. Bone Marrow Transplant 34 (6): 485-90, 2004. [PUBMED Abstract]
  20. Facon T, Mary JY, Pégourie B, et al.: Dexamethasone-based regimens versus melphalan-prednisone for elderly multiple myeloma patients ineligible for high-dose therapy. Blood 107 (4): 1292-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  21. Shustik C, Belch A, Robinson S, et al.: A randomised comparison of melphalan with prednisone or dexamethasone as induction therapy and dexamethasone or observation as maintenance therapy in multiple myeloma: NCIC CTG MY.7. Br J Haematol 136 (2): 203-11, 2007. [PUBMED Abstract]
  22. Dimopoulos M, Spencer A, Attal M, et al.: Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med 357 (21): 2123-32, 2007. [PUBMED Abstract]
  23. Weber DM, Chen C, Niesvizky R, et al.: Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in North America. N Engl J Med 357 (21): 2133-42, 2007. [PUBMED Abstract]
  24. Benboubker L, Dimopoulos MA, Dispenzieri A, et al.: Lenalidomide and dexamethasone in transplant-ineligible patients with myeloma. N Engl J Med 371 (10): 906-17, 2014. [PUBMED Abstract]
  25. Zangari M, Tricot G, Polavaram L, et al.: Survival effect of venous thromboembolism in patients with multiple myeloma treated with lenalidomide and high-dose dexamethasone. J Clin Oncol 28 (1): 132-5, 2010. [PUBMED Abstract]
  26. Larocca A, Cavallo F, Bringhen S, et al.: Aspirin or enoxaparin thromboprophylaxis for patients with newly diagnosed multiple myeloma treated with lenalidomide. Blood 119 (4): 933-9; quiz 1093, 2012. [PUBMED Abstract]
  27. Dimopoulos MA, Richardson PG, Brandenburg N, et al.: A review of second primary malignancy in patients with relapsed or refractory multiple myeloma treated with lenalidomide. Blood 119 (12): 2764-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  28. Dimopoulos MA, Christoulas D, Roussou M, et al.: Lenalidomide and dexamethasone for the treatment of refractory/relapsed multiple myeloma: dosing of lenalidomide according to renal function and effect on renal impairment. Eur J Haematol 85 (1): 1-5, 2010. [PUBMED Abstract]
  29. Rossi A, Mark T, Jayabalan D, et al.: BiRd (clarithromycin, lenalidomide, dexamethasone): an update on long-term lenalidomide therapy in previously untreated patients with multiple myeloma. Blood 121 (11): 1982-5, 2013. [PUBMED Abstract]
  30. Lacy MQ, Allred JB, Gertz MA, et al.: Pomalidomide plus low-dose dexamethasone in myeloma refractory to both bortezomib and lenalidomide: comparison of 2 dosing strategies in dual-refractory disease. Blood 118 (11): 2970-5, 2011. [PUBMED Abstract]
  31. Leleu X, Attal M, Arnulf B, et al.: Pomalidomide plus low-dose dexamethasone is active and well tolerated in bortezomib and lenalidomide-refractory multiple myeloma: Intergroupe Francophone du Myélome 2009-02. Blood 121 (11): 1968-75, 2013. [PUBMED Abstract]
  32. Richardson PG, Siegel D, Baz R, et al.: Phase 1 study of pomalidomide MTD, safety, and efficacy in patients with refractory multiple myeloma who have received lenalidomide and bortezomib. Blood 121 (11): 1961-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  33. San Miguel J, Weisel K, Moreau P, et al.: Pomalidomide plus low-dose dexamethasone versus high-dose dexamethasone alone for patients with relapsed and refractory multiple myeloma (MM-003): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (11): 1055-66, 2013. [PUBMED Abstract]
  34. Lacy MQ, McCurdy AR: Pomalidomide. Blood 122 (14): 2305-9, 2013. [PUBMED Abstract]
  35. Rajkumar SV, Rosiñol L, Hussein M, et al.: Multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study of thalidomide plus dexamethasone compared with dexamethasone as initial therapy for newly diagnosed multiple myeloma. J Clin Oncol 26 (13): 2171-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  36. Barlogie B, Tricot G, Anaissie E, et al.: Thalidomide and hematopoietic-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 354 (10): 1021-30, 2006. [PUBMED Abstract]
  37. Palumbo A, Bringhen S, Liberati AM, et al.: Oral melphalan, prednisone, and thalidomide in elderly patients with multiple myeloma: updated results of a randomized controlled trial. Blood 112 (8): 3107-14, 2008. [PUBMED Abstract]
  38. Goldschmidt H, Sonneveld P, Breitkreuz I, et al.: HOVON 50/GMMG-HD3-trial: phase III study on the effect of thalidomide combined with high dose melphalan in myeloma patients up to 65 years. [Abstract] Blood 106 (11): A-424, 2005.
  39. Waage A, Gimsing P, Juliusson G, et al.: Melphalan-prednisone-thalidomide to newly diagnosed patients with multiple myeloma: a placebo controlled randomised phase 3 trial. [Abstract] Blood 110 (11): A-78, 2007.
  40. Ludwig H, Hajek R, Tóthová E, et al.: Thalidomide-dexamethasone compared with melphalan-prednisolone in elderly patients with multiple myeloma. Blood 113 (15): 3435-42, 2009. [PUBMED Abstract]
  41. Hulin C, Facon T, Rodon P, et al.: Efficacy of melphalan and prednisone plus thalidomide in patients older than 75 years with newly diagnosed multiple myeloma: IFM 01/01 trial. J Clin Oncol 27 (22): 3664-70, 2009. [PUBMED Abstract]
  42. Cavo M, Di Raimondo F, Zamagni E, et al.: Short-term thalidomide incorporated into double autologous stem-cell transplantation improves outcomes in comparison with double autotransplantation for multiple myeloma. J Clin Oncol 27 (30): 5001-7, 2009. [PUBMED Abstract]
  43. Lokhorst HM, van der Holt B, Zweegman S, et al.: A randomized phase 3 study on the effect of thalidomide combined with adriamycin, dexamethasone, and high-dose melphalan, followed by thalidomide maintenance in patients with multiple myeloma. Blood 115 (6): 1113-20, 2010. [PUBMED Abstract]
  44. Sacchi S, Marcheselli R, Lazzaro A, et al.: A randomized trial with melphalan and prednisone versus melphalan and prednisone plus thalidomide in newly diagnosed multiple myeloma patients not eligible for autologous stem cell transplant. Leuk Lymphoma 52 (10): 1942-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  45. Facon T, Mary JY, Hulin C, et al.: Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced-intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial. Lancet 370 (9594): 1209-18, 2007. [PUBMED Abstract]
  46. Palumbo A, Facon T, Sonneveld P, et al.: Thalidomide for treatment of multiple myeloma: 10 years later. Blood 111 (8): 3968-77, 2008. [PUBMED Abstract]
  47. Weber D, Rankin K, Gavino M, et al.: Thalidomide alone or with dexamethasone for previously untreated multiple myeloma. J Clin Oncol 21 (1): 16-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  48. Baz R, Li L, Kottke-Marchant K, et al.: The role of aspirin in the prevention of thrombotic complications of thalidomide and anthracycline-based chemotherapy for multiple myeloma. Mayo Clin Proc 80 (12): 1568-74, 2005. [PUBMED Abstract]
  49. Palumbo A, Cavo M, Bringhen S, et al.: Aspirin, warfarin, or enoxaparin thromboprophylaxis in patients with multiple myeloma treated with thalidomide: a phase III, open-label, randomized trial. J Clin Oncol 29 (8): 986-93, 2011. [PUBMED Abstract]
  50. Delforge M, Bladé J, Dimopoulos MA, et al.: Treatment-related peripheral neuropathy in multiple myeloma: the challenge continues. Lancet Oncol 11 (11): 1086-95, 2010. [PUBMED Abstract]
  51. San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK, et al.: Persistent overall survival benefit and no increased risk of second malignancies with bortezomib-melphalan-prednisone versus melphalan-prednisone in patients with previously untreated multiple myeloma. J Clin Oncol 31 (4): 448-55, 2013. [PUBMED Abstract]
  52. Richardson PG, Sonneveld P, Schuster MW, et al.: Reversibility of symptomatic peripheral neuropathy with bortezomib in the phase III APEX trial in relapsed multiple myeloma: impact of a dose-modification guideline. Br J Haematol 144 (6): 895-903, 2009. [PUBMED Abstract]
  53. Dimopoulos MA, Mateos MV, Richardson PG, et al.: Risk factors for, and reversibility of, peripheral neuropathy associated with bortezomib-melphalan-prednisone in newly diagnosed patients with multiple myeloma: subanalysis of the phase 3 VISTA study. Eur J Haematol 86 (1): 23-31, 2011. [PUBMED Abstract]
  54. Orlowski RZ, Nagler A, Sonneveld P, et al.: Randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin plus bortezomib compared with bortezomib alone in relapsed or refractory multiple myeloma: combination therapy improves time to progression. J Clin Oncol 25 (25): 3892-901, 2007. [PUBMED Abstract]
  55. Cavo M, Pantani L, Petrucci MT, et al.: Bortezomib-thalidomide-dexamethasone is superior to thalidomide-dexamethasone as consolidation therapy after autologous hematopoietic stem cell transplantation in patients with newly diagnosed multiple myeloma. Blood 120 (1): 9-19, 2012. [PUBMED Abstract]
  56. Garderet L, Iacobelli S, Moreau P, et al.: Superiority of the triple combination of bortezomib-thalidomide-dexamethasone over the dual combination of thalidomide-dexamethasone in patients with multiple myeloma progressing or relapsing after autologous transplantation: the MMVAR/IFM 2005-04 Randomized Phase III Trial from the Chronic Leukemia Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. J Clin Oncol 30 (20): 2475-82, 2012. [PUBMED Abstract]
  57. Palumbo A, Bringhen S, Larocca A, et al.: Bortezomib-melphalan-prednisone-thalidomide followed by maintenance with bortezomib-thalidomide compared with bortezomib-melphalan-prednisone for initial treatment of multiple myeloma: updated follow-up and improved survival. J Clin Oncol 32 (7): 634-40, 2014. [PUBMED Abstract]
  58. Sonneveld P, Schmidt-Wolf IG, van der Holt B, et al.: Bortezomib induction and maintenance treatment in patients with newly diagnosed multiple myeloma: results of the randomized phase III HOVON-65/ GMMG-HD4 trial. J Clin Oncol 30 (24): 2946-55, 2012. [PUBMED Abstract]
  59. Dimopoulos MA, Terpos E, Chanan-Khan A, et al.: Renal impairment in patients with multiple myeloma: a consensus statement on behalf of the International Myeloma Working Group. J Clin Oncol 28 (33): 4976-84, 2010. [PUBMED Abstract]
  60. Bringhen S, Larocca A, Rossi D, et al.: Efficacy and safety of once-weekly bortezomib in multiple myeloma patients. Blood 116 (23): 4745-53, 2010. [PUBMED Abstract]
  61. Mateos MV, Oriol A, Martínez-López J, et al.: Bortezomib, melphalan, and prednisone versus bortezomib, thalidomide, and prednisone as induction therapy followed by maintenance treatment with bortezomib and thalidomide versus bortezomib and prednisone in elderly patients with untreated multiple myeloma: a randomised trial. Lancet Oncol 11 (10): 934-41, 2010. [PUBMED Abstract]
  62. Moreau P, Pylypenko H, Grosicki S, et al.: Subcutaneous versus intravenous administration of bortezomib in patients with relapsed multiple myeloma: a randomised, phase 3, non-inferiority study. Lancet Oncol 12 (5): 431-40, 2011. [PUBMED Abstract]
  63. Petrucci MT, Giraldo P, Corradini P, et al.: A prospective, international phase 2 study of bortezomib retreatment in patients with relapsed multiple myeloma. Br J Haematol 160 (5): 649-59, 2013. [PUBMED Abstract]
  64. Stewart AK, Rajkumar SV, Dimopoulos MA, et al.: Carfilzomib, lenalidomide, and dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med 372 (2): 142-52, 2015. [PUBMED Abstract]
  65. Bringhen S, Petrucci MT, Larocca A, et al.: Carfilzomib, cyclophosphamide, and dexamethasone in patients with newly diagnosed multiple myeloma: a multicenter, phase 2 study. Blood 124 (1): 63-9, 2014. [PUBMED Abstract]
  66. Jakubowiak AJ, Dytfeld D, Griffith KA, et al.: A phase 1/2 study of carfilzomib in combination with lenalidomide and low-dose dexamethasone as a frontline treatment for multiple myeloma. Blood 120 (9): 1801-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  67. Wang M, Martin T, Bensinger W, et al.: Phase 2 dose-expansion study (PX-171-006) of carfilzomib, lenalidomide, and low-dose dexamethasone in relapsed or progressive multiple myeloma. Blood 122 (18): 3122-8, 2013. [PUBMED Abstract]
  68. Alexanian R, Barlogie B, Tucker S: VAD-based regimens as primary treatment for multiple myeloma. Am J Hematol 33 (2): 86-9, 1990. [PUBMED Abstract]
  69. Segeren CM, Sonneveld P, van der Holt B, et al.: Vincristine, doxorubicin and dexamethasone (VAD) administered as rapid intravenous infusion for first-line treatment in untreated multiple myeloma. Br J Haematol 105 (1): 127-30, 1999. [PUBMED Abstract]
  70. Anderson H, Scarffe JH, Ranson M, et al.: VAD chemotherapy as remission induction for multiple myeloma. Br J Cancer 71 (2): 326-30, 1995. [PUBMED Abstract]
  71. Browman GP, Belch A, Skillings J, et al.: Modified adriamycin-vincristine-dexamethasone (m-VAD) in primary refractory and relapsed plasma cell myeloma: an NCI (Canada) pilot study. The National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Br J Haematol 82 (3): 555-9, 1992. [PUBMED Abstract]
  72. Dimopoulos MA, Pouli A, Zervas K, et al.: Prospective randomized comparison of vincristine, doxorubicin and dexamethasone (VAD) administered as intravenous bolus injection and VAD with liposomal doxorubicin as first-line treatment in multiple myeloma. Ann Oncol 14 (7): 1039-44, 2003. [PUBMED Abstract]
  73. Rifkin RM, Gregory SA, Mohrbacher A, et al.: Pegylated liposomal doxorubicin, vincristine, and dexamethasone provide significant reduction in toxicity compared with doxorubicin, vincristine, and dexamethasone in patients with newly diagnosed multiple myeloma: a Phase III multicenter randomized trial. Cancer 106 (4): 848-58, 2006. [PUBMED Abstract]
  74. Combination chemotherapy versus melphalan plus prednisone as treatment for multiple myeloma: an overview of 6,633 patients from 27 randomized trials. Myeloma Trialists' Collaborative Group. J Clin Oncol 16 (12): 3832-42, 1998. [PUBMED Abstract]
  75. Gregory WM, Richards MA, Malpas JS: Combination chemotherapy versus melphalan and prednisolone in the treatment of multiple myeloma: an overview of published trials. J Clin Oncol 10 (2): 334-42, 1992. [PUBMED Abstract]
  76. Bergsagel DE, Stewart AK: Conventional-dose chemotherapy of myeloma. In: Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, et al.: Myeloma: Biology and Management. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 2004, pp 203-17.
  77. Pavlovsky S, Corrado C, Santarelli MT, et al.: An update of two randomized trials in previously untreated multiple myeloma comparing melphalan and prednisone versus three- and five-drug combinations: an Argentine Group for the Treatment of Acute Leukemia Study. J Clin Oncol 6 (5): 769-75, 1988. [PUBMED Abstract]
  78. Bladé J, San Miguel JF, Alcalá A, et al.: Alternating combination VCMP/VBAP chemotherapy versus melphalan/prednisone in the treatment of multiple myeloma: a randomized multicentric study of 487 patients. J Clin Oncol 11 (6): 1165-71, 1993. [PUBMED Abstract]
  79. Oken MM, Harrington DP, Abramson N, et al.: Comparison of melphalan and prednisone with vincristine, carmustine, melphalan, cyclophosphamide, and prednisone in the treatment of multiple myeloma: results of Eastern Cooperative Oncology Group Study E2479. Cancer 79 (8): 1561-7, 1997. [PUBMED Abstract]
  80. Gertz MA, Lacy MQ, Lust JA, et al.: Prospective randomized trial of melphalan and prednisone versus vincristine, carmustine, melphalan, cyclophosphamide, and prednisone in the treatment of primary systemic amyloidosis. J Clin Oncol 17 (1): 262-7, 1999. [PUBMED Abstract]
  81. Mineur P, Ménard JF, Le Loët X, et al.: VAD or VMBCP in multiple myeloma refractory to or relapsing after cyclophosphamide-prednisone therapy (protocol MY 85). Br J Haematol 103 (2): 512-7, 1998. [PUBMED Abstract]
  82. Fonseca R, Rajkumar SV: Consolidation therapy with bortezomib/lenalidomide/ dexamethasone versus bortezomib/dexamethasone after a dexamethasone-based induction regimen in patients with multiple myeloma: a randomized phase III trial. Clin Lymphoma Myeloma 8 (5): 315-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  83. Richardson PG, Sonneveld P, Schuster MW, et al.: Bortezomib or high-dose dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med 352 (24): 2487-98, 2005. [PUBMED Abstract]
  84. Richardson P, Lonial S, Jakubowiak A, et al.: Lenalidomide, bortezomib, and dexamethasone in patients with newly diagnosed multiple myeloma: encouraging efficacy in high risk groups with updated results of a phaseI/II study. [Abstract] Blood 112 (11): A-92, 2008.
  85. Reece DE, Rodriguez GP, Chen C, et al.: Phase I-II trial of bortezomib plus oral cyclophosphamide and prednisone in relapsed and refractory multiple myeloma. J Clin Oncol 26 (29): 4777-83, 2008. [PUBMED Abstract]
  86. Knop S, Liebisch H, Wandt H, et al.: Bortezomib, IV cyclophosphamide, and dexamethasone (VelCD) as induction therapy in newly diagnosed multiple myeloma: results of an interim analysis of the German DSMM Xia trial. [Abstract] J Clin Oncol 27 (Suppl 15): A-8516, 2009.
  87. Khan ML, Reeder CB, Kumar SK, et al.: A comparison of lenalidomide/dexamethasone versus cyclophosphamide/lenalidomide/dexamethasone versus cyclophosphamide/bortezomib/dexamethasone in newly diagnosed multiple myeloma. Br J Haematol 156 (3): 326-33, 2012. [PUBMED Abstract]
  88. Jakubowiak AJ, Kendall T, Al-Zoubi A, et al.: Phase II trial of combination therapy with bortezomib, pegylated liposomal doxorubicin, and dexamethasone in patients with newly diagnosed myeloma. J Clin Oncol 27 (30): 5015-22, 2009. [PUBMED Abstract]
  89. Ludwig H, Kasparu H, Leitgeb C, et al.: Bendamustine-bortezomib-dexamethasone is an active and well-tolerated regimen in patients with relapsed or refractory multiple myeloma. Blood 123 (7): 985-91, 2014. [PUBMED Abstract]
  90. Bladé J, Vesole DH, Gertz Morie: High-dose therapy in multiple myeloma. Blood 102 (10): 3469-70, 2003. [PUBMED Abstract]
  91. Siegel DS, Desikan KR, Mehta J, et al.: Age is not a prognostic variable with autotransplants for multiple myeloma. Blood 93 (1): 51-4, 1999. [PUBMED Abstract]
  92. Badros A, Barlogie B, Siegel E, et al.: Autologous stem cell transplantation in elderly multiple myeloma patients over the age of 70 years. Br J Haematol 114 (3): 600-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  93. Lenhoff S, Hjorth M, Westin J, et al.: Impact of age on survival after intensive therapy for multiple myeloma: a population-based study by the Nordic Myeloma Study Group. Br J Haematol 133 (4): 389-96, 2006. [PUBMED Abstract]
  94. Barlogie B, Attal M, Crowley J, et al.: Long-term follow-up of autotransplantation trials for multiple myeloma: update of protocols conducted by the intergroupe francophone du myelome, southwest oncology group, and university of arkansas for medical sciences. J Clin Oncol 28 (7): 1209-14, 2010. [PUBMED Abstract]
  95. Wadhera RK, Kyle RA, Larson DR, et al.: Incidence, clinical course, and prognosis of secondary monoclonal gammopathy of undetermined significance in patients with multiple myeloma. Blood 118 (11): 2985-7, 2011. [PUBMED Abstract]
  96. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM, et al.: A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. Intergroupe Français du Myélome. N Engl J Med 335 (2): 91-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  97. Child JA, Morgan GJ, Davies FE, et al.: High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma. N Engl J Med 348 (19): 1875-83, 2003. [PUBMED Abstract]
  98. Palumbo A, Bringhen S, Petrucci MT, et al.: Intermediate-dose melphalan improves survival of myeloma patients aged 50 to 70: results of a randomized controlled trial. Blood 104 (10): 3052-7, 2004. [PUBMED Abstract]
  99. Segeren CM, Sonneveld P, van der Holt B, et al.: Overall and event-free survival are not improved by the use of myeloablative therapy following intensified chemotherapy in previously untreated patients with multiple myeloma: a prospective randomized phase 3 study. Blood 101 (6): 2144-51, 2003. [PUBMED Abstract]
  100. Fermand JP, Katsahian S, Divine M, et al.: High-dose therapy and autologous blood stem-cell transplantation compared with conventional treatment in myeloma patients aged 55 to 65 years: long-term results of a randomized control trial from the Group Myelome-Autogreffe. J Clin Oncol 23 (36): 9227-33, 2005. [PUBMED Abstract]
  101. Bladé J, Rosiñol L, Sureda A, et al.: High-dose therapy intensification compared with continued standard chemotherapy in multiple myeloma patients responding to the initial chemotherapy: long-term results from a prospective randomized trial from the Spanish cooperative group PETHEMA. Blood 106 (12): 3755-9, 2005. [PUBMED Abstract]
  102. Barlogie B, Kyle RA, Anderson KC, et al.: Standard chemotherapy compared with high-dose chemoradiotherapy for multiple myeloma: final results of phase III US Intergroup Trial S9321. J Clin Oncol 24 (6): 929-36, 2006. [PUBMED Abstract]
  103. Lévy V, Katsahian S, Fermand JP, et al.: A meta-analysis on data from 575 patients with multiple myeloma randomly assigned to either high-dose therapy or conventional therapy. Medicine (Baltimore) 84 (4): 250-60, 2005. [PUBMED Abstract]
  104. Koreth J, Cutler CS, Djulbegovic B, et al.: High-dose therapy with single autologous transplantation versus chemotherapy for newly diagnosed multiple myeloma: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Biol Blood Marrow Transplant 13 (2): 183-96, 2007. [PUBMED Abstract]
  105. Pineda-Roman M, Barlogie B, Anaissie E, et al.: High-dose melphalan-based autotransplants for multiple myeloma: the Arkansas experience since 1989 in 3077 patients. Cancer 112 (8): 1754-64, 2008. [PUBMED Abstract]
  106. Giralt S, Stadtmauer EA, Harousseau JL, et al.: International myeloma working group (IMWG) consensus statement and guidelines regarding the current status of stem cell collection and high-dose therapy for multiple myeloma and the role of plerixafor (AMD 3100). Leukemia 23 (10): 1904-12, 2009. [PUBMED Abstract]
  107. Harousseau JL: Hematopoietic stem cell transplantation in multiple myeloma. J Natl Compr Canc Netw 7 (9): 961-70, 2009. [PUBMED Abstract]
  108. Barlogie B, Tricot GJ, van Rhee F, et al.: Long-term outcome results of the first tandem autotransplant trial for multiple myeloma. Br J Haematol 135 (2): 158-64, 2006. [PUBMED Abstract]
  109. Barlogie B, Tricot G, Rasmussen E, et al.: Total therapy 2 without thalidomide in comparison with total therapy 1: role of intensified induction and posttransplantation consolidation therapies. Blood 107 (7): 2633-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  110. Barlogie B, Zangari M, Bolejack V, et al.: Superior 12-year survival after at least 4-year continuous remission with tandem transplantations for multiple myeloma. Clin Lymphoma Myeloma 6 (6): 469-74, 2006. [PUBMED Abstract]
  111. Bruno B, Rotta M, Patriarca F, et al.: Nonmyeloablative allografting for newly diagnosed multiple myeloma: the experience of the Gruppo Italiano Trapianti di Midollo. Blood 113 (14): 3375-82, 2009. [PUBMED Abstract]
  112. Rotta M, Storer BE, Sahebi F, et al.: Long-term outcome of patients with multiple myeloma after autologous hematopoietic cell transplantation and nonmyeloablative allografting. Blood 113 (14): 3383-91, 2009. [PUBMED Abstract]
  113. Kumar A, Kharfan-Dabaja MA, Glasmacher A, et al.: Tandem versus single autologous hematopoietic cell transplantation for the treatment of multiple myeloma: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst 101 (2): 100-6, 2009. [PUBMED Abstract]
  114. Moreau P, Garban F, Attal M, et al.: Long-term follow-up results of IFM99-03 and IFM99-04 trials comparing nonmyeloablative allotransplantation with autologous transplantation in high-risk de novo multiple myeloma. Blood 112 (9): 3914-5, 2008. [PUBMED Abstract]
  115. Bruno B, Rotta M, Patriarca F, et al.: A comparison of allografting with autografting for newly diagnosed myeloma. N Engl J Med 356 (11): 1110-20, 2007. [PUBMED Abstract]
  116. Björkstrand B, Iacobelli S, Hegenbart U, et al.: Tandem autologous/reduced-intensity conditioning allogeneic stem-cell transplantation versus autologous transplantation in myeloma: long-term follow-up. J Clin Oncol 29 (22): 3016-22, 2011. [PUBMED Abstract]
  117. Rosiñol L, Pérez-Simón JA, Sureda A, et al.: A prospective PETHEMA study of tandem autologous transplantation versus autograft followed by reduced-intensity conditioning allogeneic transplantation in newly diagnosed multiple myeloma. Blood 112 (9): 3591-3, 2008. [PUBMED Abstract]
  118. Krishnan A, Pasquini MC, Logan B, et al.: Autologous haemopoietic stem-cell transplantation followed by allogeneic or autologous haemopoietic stem-cell transplantation in patients with multiple myeloma (BMT CTN 0102): a phase 3 biological assignment trial. Lancet Oncol 12 (13): 1195-203, 2011. [PUBMED Abstract]
  119. Abdelkefi A, Ladeb S, Torjman L, et al.: Single autologous stem-cell transplantation followed by maintenance therapy with thalidomide is superior to double autologous transplantation in multiple myeloma: results of a multicenter randomized clinical trial. Blood 111 (4): 1805-10, 2008. [PUBMED Abstract]
  120. Armeson KE, Hill EG, Costa LJ: Tandem autologous vs autologous plus reduced intensity allogeneic transplantation in the upfront management of multiple myeloma: meta-analysis of trials with biological assignment. Bone Marrow Transplant 48 (4): 562-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  121. Kharfan-Dabaja MA, Hamadani M, Reljic T, et al.: Comparative efficacy of tandem autologous versus autologous followed by allogeneic hematopoietic cell transplantation in patients with newly diagnosed multiple myeloma: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Hematol Oncol 6: 2, 2013. [PUBMED Abstract]
  122. Naumann-Winter F, Greb A, Borchmann P, et al.: First-line tandem high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation versus single high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation in multiple myeloma, a systematic review of controlled studies. Cochrane Database Syst Rev 10: CD004626, 2012. [PUBMED Abstract]
  123. Reynolds C, Ratanatharathorn V, Adams P, et al.: Allogeneic stem cell transplantation reduces disease progression compared to autologous transplantation in patients with multiple myeloma. Bone Marrow Transplant 27 (8): 801-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  124. Arora M, McGlave PB, Burns LJ, et al.: Results of autologous and allogeneic hematopoietic cell transplant therapy for multiple myeloma. Bone Marrow Transplant 35 (12): 1133-40, 2005. [PUBMED Abstract]
  125. Lokhorst H, Einsele H, Vesole D, et al.: International Myeloma Working Group consensus statement regarding the current status of allogeneic stem-cell transplantation for multiple myeloma. J Clin Oncol 28 (29): 4521-30, 2010. [PUBMED Abstract]
  126. Sahebi F, Shen Y, Thomas SH, et al.: Late relapses following reduced intensity allogeneic transplantation in patients with multiple myeloma: a long-term follow-up study. Br J Haematol 160 (2): 199-206, 2013. [PUBMED Abstract]
  127. Lokhorst HM, van der Holt B, Cornelissen JJ, et al.: Donor versus no-donor comparison of newly diagnosed myeloma patients included in the HOVON-50 multiple myeloma study. Blood 119 (26): 6219-25; quiz 6399, 2012. [PUBMED Abstract]
  128. Giaccone L, Storer B, Patriarca F, et al.: Long-term follow-up of a comparison of nonmyeloablative allografting with autografting for newly diagnosed myeloma. Blood 117 (24): 6721-7, 2011. [PUBMED Abstract]
  129. Moreau P: Death of frontline allo-SCT in myeloma. Blood 119 (26): 6178-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  130. Ludwig H, Durie BG, McCarthy P, et al.: IMWG consensus on maintenance therapy in multiple myeloma. Blood 119 (13): 3003-15, 2012. [PUBMED Abstract]
  131. Berenson JR, Crowley JJ, Grogan TM, et al.: Maintenance therapy with alternate-day prednisone improves survival in multiple myeloma patients. Blood 99 (9): 3163-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  132. The Myeloma Trialists' Collaborative Group: Interferon as therapy for multiple myeloma: an individual patient data overview of 24 randomized trials and 4012 patients. Br J Haematol 113 (4): 1020-34, 2001. [PUBMED Abstract]
  133. Spencer A, Prince HM, Roberts AW, et al.: Consolidation therapy with low-dose thalidomide and prednisolone prolongs the survival of multiple myeloma patients undergoing a single autologous stem-cell transplantation procedure. J Clin Oncol 27 (11): 1788-93, 2009. [PUBMED Abstract]
  134. Attal M, Harousseau JL, Leyvraz S, et al.: Maintenance therapy with thalidomide improves survival in patients with multiple myeloma. Blood 108 (10): 3289-94, 2006. [PUBMED Abstract]
  135. Morgan GJ, Gregory WM, Davies FE, et al.: The role of maintenance thalidomide therapy in multiple myeloma: MRC Myeloma IX results and meta-analysis. Blood 119 (1): 7-15, 2012. [PUBMED Abstract]
  136. Barlogie B, Pineda-Roman M, van Rhee F, et al.: Thalidomide arm of Total Therapy 2 improves complete remission duration and survival in myeloma patients with metaphase cytogenetic abnormalities. Blood 112 (8): 3115-21, 2008. [PUBMED Abstract]
  137. Palumbo A, Bringhen S, Caravita T, et al.: Oral melphalan and prednisone chemotherapy plus thalidomide compared with melphalan and prednisone alone in elderly patients with multiple myeloma: randomised controlled trial. Lancet 367 (9513): 825-31, 2006. [PUBMED Abstract]
  138. Wijermans P, Schaafsma M, Termorshuizen F, et al.: Phase III study of the value of thalidomide added to melphalan plus prednisone in elderly patients with newly diagnosed multiple myeloma: the HOVON 49 Study. J Clin Oncol 28 (19): 3160-6, 2010. [PUBMED Abstract]
  139. Waage A, Gimsing P, Fayers P, et al.: Melphalan and prednisone plus thalidomide or placebo in elderly patients with multiple myeloma. Blood 116 (9): 1405-12, 2010. [PUBMED Abstract]
  140. Beksac M, Haznedar R, Firatli-Tuglular T, et al.: Addition of thalidomide to oral melphalan/prednisone in patients with multiple myeloma not eligible for transplantation: results of a randomized trial from the Turkish Myeloma Study Group. Eur J Haematol 86 (1): 16-22, 2011. [PUBMED Abstract]
  141. Kagoya Y, Nannya Y, Kurokawa M: Thalidomide maintenance therapy for patients with multiple myeloma: meta-analysis. Leuk Res 36 (8): 1016-21, 2012. [PUBMED Abstract]
  142. Berenson JR, Lichtenstein A, Porter L, et al.: Long-term pamidronate treatment of advanced multiple myeloma patients reduces skeletal events. Myeloma Aredia Study Group. J Clin Oncol 16 (2): 593-602, 1998. [PUBMED Abstract]
  143. Gimsing P, Carlson K, Turesson I, et al.: Effect of pamidronate 30 mg versus 90 mg on physical function in patients with newly diagnosed multiple myeloma (Nordic Myeloma Study Group): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Oncol 11 (10): 973-82, 2010. [PUBMED Abstract]
  144. Rosen LS, Gordon D, Kaminski M, et al.: Long-term efficacy and safety of zoledronic acid compared with pamidronate disodium in the treatment of skeletal complications in patients with advanced multiple myeloma or breast carcinoma: a randomized, double-blind, multicenter, comparative trial. Cancer 98 (8): 1735-44, 2003. [PUBMED Abstract]
  145. Morgan GJ, Davies FE, Gregory WM, et al.: First-line treatment with zoledronic acid as compared with clodronic acid in multiple myeloma (MRC Myeloma IX): a randomised controlled trial. Lancet 376 (9757): 1989-99, 2010. [PUBMED Abstract]
  146. Morgan GJ, Child JA, Gregory WM, et al.: Effects of zoledronic acid versus clodronic acid on skeletal morbidity in patients with newly diagnosed multiple myeloma (MRC Myeloma IX): secondary outcomes from a randomised controlled trial. Lancet Oncol 12 (8): 743-52, 2011. [PUBMED Abstract]
  147. Morgan GJ, Davies FE, Gregory WM, et al.: Effects of induction and maintenance plus long-term bisphosphonates on bone disease in patients with multiple myeloma: the Medical Research Council Myeloma IX Trial. Blood 119 (23): 5374-83, 2012. [PUBMED Abstract]
  148. Mhaskar R, Redzepovic J, Wheatley K, et al.: Bisphosphonates in multiple myeloma: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 5: CD003188, 2012. [PUBMED Abstract]
  149. Badros A, Weikel D, Salama A, et al.: Osteonecrosis of the jaw in multiple myeloma patients: clinical features and risk factors. J Clin Oncol 24 (6): 945-52, 2006. [PUBMED Abstract]
  150. Kademani D, Koka S, Lacy MQ, et al.: Primary surgical therapy for osteonecrosis of the jaw secondary to bisphosphonate therapy. Mayo Clin Proc 81 (8): 1100-3, 2006. [PUBMED Abstract]
  151. Lacy MQ, Dispenzieri A, Gertz MA, et al.: Mayo clinic consensus statement for the use of bisphosphonates in multiple myeloma. Mayo Clin Proc 81 (8): 1047-53, 2006. [PUBMED Abstract]
  152. Terpos E, Sezer O, Croucher PI, et al.: The use of bisphosphonates in multiple myeloma: recommendations of an expert panel on behalf of the European Myeloma Network. Ann Oncol 20 (8): 1303-17, 2009. [PUBMED Abstract]
  153. Rades D, Hoskin PJ, Stalpers LJ, et al.: Short-course radiotherapy is not optimal for spinal cord compression due to myeloma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (5): 1452-7, 2006. [PUBMED Abstract]
  154. Catell D, Kogen Z, Donahue B, et al.: Multiple myeloma of an extremity: must the entire bone be treated? Int J Radiat Oncol Biol Phys 40 (1): 117-9, 1998. [PUBMED Abstract]

Mieloma múltiple resistente al tratamiento

Hay dos tipos principales de pacientes de mieloma resistente al tratamiento:

  • Pacientes de mieloma primario resistente al tratamiento que nunca logran una respuesta y su enfermedad evoluciona mientras todavía se los está tratando con quimioterapia de inducción.
  • Pacientes de mieloma secundario resistente al tratamiento que responden a la quimioterapia de inducción, pero que no responden al tratamiento después de una recaída.

Un subgrupo de pacientes que no responden a la quimioterapia de inducción tienen una enfermedad estable y gozan de un pronóstico de supervivencia que es tan bueno como el de los pacientes que responden.[1,2] Cuando se establece la naturaleza estable de la enfermedad, estos tipos de pacientes pueden interrumpir la terapia hasta que el mieloma empieza a avanzar otra vez. Otros con mieloma primario resistente al tratamiento y enfermedad que evoluciona necesitan un cambio de tratamiento. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Tratamiento del mieloma múltiple).

Para los pacientes que responden a su terapia inicial, la tasa de crecimiento del mieloma, medida por el tiempo de duplicación de la proteína monoclonal (o mieloma), aumenta progresivamente con cada recaída subsiguiente y la duración de las remisiones es cada vez más y más corta. El funcionamiento de la médula ósea se torna cada vez más comprometido a medida que los pacientes contraen pancitopenia y entran en una fase resistente al tratamiento; ocasionalmente, las células del mieloma se desdiferencian y se presentan plasmacitomas extramedulares. Las células del mieloma todavía pueden ser sensibles a la quimioterapia, pero la tasa de rebrote durante la recaída es tan rápida que no se observa una mejoría progresiva.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clínicos sobre el cáncer que se realizan en los Estados Unidos y que están aceptando pacientes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés refractory multiple myeloma. La lista de ensayos se puede reducir aun más por la ubicación donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarán disponibles en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. Riccardi A, Mora O, Tinelli C, et al.: Response to first-line chemotherapy and long-term survival in patients with multiple myeloma: results of the MM87 prospective randomised protocol. Eur J Cancer 39 (1): 31-7, 2003. [PUBMED Abstract]
  2. Durie BG, Jacobson J, Barlogie B, et al.: Magnitude of response with myeloma frontline therapy does not predict outcome: importance of time to progression in southwest oncology group chemotherapy trials. J Clin Oncol 22 (10): 1857-63, 2004. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (08/11/2014)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Información general sobre las neoplasias de células plasmáticas

Se actualizaron las estadísticas con el cálculo del número de casos nuevos y defunciones para 2015 (se citó a la American Cancer Society como referencia 1).

Se agregó texto a la lista de criterios de evaluación del paciente para indicar que la médula ósea también se envía habitualmente para realizar pruebas de citogenética e hibridación fluorescente in situ para buscar marcadores genéticos de enfermedad de riesgo alto; la proporción de cadenas ligeras libres (CLL) superiores a 100 pueden pronosticar un avance mayor de 70% en el término de 2 años en pacientes de mieloma asintomático (se citó a Larsen et al. como referencia 10); si se justifica desde el punto de vista clínico, se realizan aspirados con aguja de una lesión ósea lítica solitaria, tumor(es) extramedular(es) o ganglio(s) linfático(s) agrandado(s) para determinar si son plasmacitomas; si el reconocimiento esquelético es negativo, según la disponibilidad, realizar una prueba de imaginología por resonancia magnética o una tomografía computarizada (TC) espinal o una exploración con tomografía por emisión de positrones (TEP)-TC (se citó a Horger et al. como referencia 11, a Walker et al. como referencia 12 y a Kyle et al. como referencia 13); también se revisó el texto para indicar que la presencia de células de mieloma en circulación se considera un factor pronóstico precario.

Se agregó texto para indicar que los pacientes de gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI) y factores de riesgo de avance de la enfermedad deben recibir un seguimiento cuidadoso porque es más probable que presenten mieloma, amiloidosis, linfoma linfoplasmacítico o leucemia linfocítica crónica, y pueden necesitar tratamiento.

Se agregó texto para indicar que el riesgo anual de avance de un GMSI a una neoplasia maligna linfoide o de células plasmática oscila entre 0,5% a 1,0% en cohortes poblacionales (se citó a 2005 Turesson et al. as como referencia 29). También se agregó que este riesgo varía de 2 a más de 20% en pacientes de riesgo alto.

Se agregó texto para indicar que en un estudio de cohortes realizado en Suecia, se confirmaron los factores de riesgo más altos de la proporción de CCL séricas anormales y la concentración alta de proteína monoclonal sérica; se describió el factor de riesgo adicional de inmunoparesis. Se agregó que la incorporación de perfiles de expresión génica para evaluar mejor el riesgo también está en evaluación clínica (se citó a Dhodapkar et al. as como referencia 30).

Se agregó texto para indicar que las gammapatías monoclonales que causan daño orgánico necesitan tratamiento inmediato con las mismas estrategias que aplicadas para las discrasias convencionales de células plasmáticas. También se agregó que, la gammapatía monoclonal que causa insuficiencia renal se considera como gammapatía monoclonal de significación renal. Se añadió que el aumento de la creatinina sérica, la disminución de las tasas de filtración glomerular y el aumento de la excreción urinaria de albúmina son todos los parámetros que pueden significar daño renal y son evaluados prospectivamente para los pacientes con GMSI de riesgo alto. Se agregó que, aunque el péptido natriurético de la fracción terminal N del cerebro es un marcador muy sensible de compromiso amiloide en el corazón, se debe considerar su baja especificidad; estas pruebas adicionales se incluyen con la concentración de proteína M, niveles de CLL y proporción de CLL cuando se realiza el seguimiento de pacientes de GMSI (se citó a Merlini como referencia 31).

Información sobre los estadios de las neoplasias de células plasmáticas

Se agregó texto para indicar que el pronóstico favorable de hiperdiploidia se opaca por las características citogenéticas adversas coexistentes (se citó a Pawlyn et al. como referencia 10); se revisó el cuadro sobre Grupos de riesgo para el mieloma múltiple para incluir este cambio en la columna sobre Hallazgos citogenéticos.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas

Esta sección fue objeto de amplia revisión.

Tratamiento de la amiloidosis relacionada con las neoplasias de células plasmáticas

Se citó a Reece et al. como referencia 6.

Tratamiento del mieloma múltiple

Se agregó texto en la lista de parámetros de abordajes iniciales que se usan para evaluar al paciente para incluir la presencia de hipercalcemia y detectar una insuficiencia renal atribuible a una discrasia de células plasmáticas.

Se agregó una subsección nueva sobre Aspectos terapéuticos generales.

Se agregó texto para añadir a la lista de múltiples sustancias terapéuticas disponibles para la terapia de inducción, ya sea solas o en combinaciones, para incluir los inhibidores de la histona deacetilasa y el ponatinib.

Se revisó el texto para indicar que el bortezomib se administra por vía subcutánea y puede causar toxicidades neuropáticas.

Se revisó el texto para indicar que, con base en estos ensayos, casi todos los ensayos clínicos en curso en los Estados Unidos y Europa establecieron un plan de dosis bajas de dexametasona con otras sustancias terapéuticas o sin estas: 40 mg semanales de dexametasona para pacientes jóvenes o de edad avanzada con buen estado de salud, o 20 mg de dexametasona para pacientes de edad avanzada con estado de salud menos bueno.

Se agregó texto para indicar que, en un estudio prospectivo aleatorizado de 1.623 pacientes no aptos para trasplante sin tratamiento previo, se comparó la lenalidomida y dosis baja de dexametasona administradas hasta el avance con un régimen de inducción de 72 semanas versus melfalán más prednisona más talidomida (MPT) durante 72 semanas (se citó a Benboubker et al. como referencia 24); con una mediana de seguimiento de 37 meses, en este ensayo se observó una mejora de la SG en los pacientes del régimen continuo de lenalidomida más dexametasona (se añadió el grado de comprobación científica 1iiA0; también se agregó que, aunque la mediana de supervivencia sin avance (SSA) fue 5 veces más larga con el régimen de lenalidomida más dexametasona versus 72 semanas del mismo régimen, no hubo diferencia en la SG (se agregó el grado de comprobación científica 1iiDiii).

Se agregó texto para indicar que, para 302 pacientes de enfermedad con recaída o resistente al tratamiento, se comparó un régimen de pomalidomida y dosis baja de dexametasona con dosis alta de dexametasona; después de una mediana de seguimiento de 10,0 meses, la SSA favoreció al grupo de pomalidomida por 4,0 a 1,9 meses (se citó a San Miguel et al. como referencia 33 y grado de comprobación científica 1iiDiii).

Se agregó texto para indicar que la pomalidomida se aprobó para pacientes con recaída después de los dos regímenes previos, que incluyeron bortezomib y lenalidomida; también se añadió que, aunque se indicaron algo de inmunodepresión y aumento de riesgo de episodios tromboembólicos con lenalidomida y talidomida, se notó muy poca neuropatía periférica en comparación con lenalidomida y talidomida, se observó muy poca neuropatía periférica en contraste con las otras sustancias (se citó a Lacy et al. como referencia 34).

Se agregó texto para indicar que, más adelante en el curso de la enfermedad, cuando todas las otras opciones fallaron, se puede emplear talidomida; a veces, con respuestas duraderas (se citó a 2008 Palumbo et al. como referencia 46).

Se revisó el texto para indicar que, con una mediana de seguimiento de 54 meses, la SSA a 3 años fue de 35 versus 25%, y la SG a 5 años fue de 61 versus 51% (se citó a Palumbo et al. [J Clin Oncol 2014] como referencia 57 y grado de comprobación científica 1iiA).

Se agregó texto para indicar que más de seis meses después de completarse la terapia de inducción con bortezomib, este se puede administrar otra vez con una tasa de respuesta general de 40% de acuerdo con un ensayo anecdótico de fase II (se citó a Petrucci et al. como referencia 63 y grado de comprobación científica 3iiiDiv).

Se agregó texto con datos probatorios sobre carfilzomib como subsección nueva.

Se agregó texto para incluir tres opciones adicionales de regímenes de combinación: carfilzomib, ciclofosfamida y dexametasona (se citó a Bringhen et al. como referencia 65); carfilzomib, lenalidomida y dexametasona (se citó a Jakubowiak et al. como referencia 66); y bortezomib, bendamustina y dexametasona (se citó a Ludwig et al. como referencia 89).

Se agregó a Palumbo et al. N Engl J 2014 como referencia 5.

Se agregó texto para indicar que, en una serie anecdótica con 60 pacientes sometidos a TCMA, 6 de los pacientes recayeron entre los 6 y 12 años; esto indica que las recaídas tardías todavía se presentan con este tipo de consolidación (se citó a Sahebi et al. como referencia 126).

Se revisó el texto para indicar que después de un TCM alogénico, en tres ensayos prospectivos aleatorizados se observó un beneficio en la mediana de supervivencia sin complicaciones (SSC), uno de ellos con beneficio para la SG.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer (PDQ®).

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre tratamiento de las neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple). Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple) son:

  • Steven D. Gore, MD (Yale University School of Medicine)
  • Mark J. Levis, MD, PhD (Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins)
  • Eric J. Seifter, MD (Johns Hopkins University)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple). Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/tipos/mieloma-multiple/pro/tratamiento-mieloma-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Con base en la solidez de los datos probatorios, las opciones de tratamiento se pueden describir como “estándar” o “bajo evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar como base para determinar reembolsos. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Cómo hacer frente al cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

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Hay muchos lugares donde las personas pueden obtener materiales e información sobre tratamientos para el cáncer y servicios. Los hospitales pueden tener información sobre instituciones o regionales que ofrecen información sobre ayuda financiera, transporte de ida y vuelta para recibir tratamiento, atención en el hogar y sobre cómo abordar otros problemas relacionados con el tratamiento del cáncer.

Publicaciones

El NCI tiene folletos y otros materiales para pacientes, profesionales de la salud y el público en general. Estas publicaciones describen los diferentes tipos de cáncer, los métodos para tratarlo, pautas para hacerle frente e información sobre ensayos clínicos. Algunas publicaciones proveen información sobre las diferentes pruebas de detección del cáncer, sus causas y cómo prevenirlo, además de estadísticas e información sobre actividades de investigación llevadas a cabo en el NCI. Los materiales del NCI sobre estos y otros temas, se pueden solicitar en línea al Servicio de Localización de Publicaciones del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute Publications Locator) o imprimirse directamente. Estos materiales también se pueden solicitar con una llamada gratuita al Servicio de Información sobre el Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (National Cancer Institute's Cancer Information Service) al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237).

  • Actualización: 11 de agosto de 2015

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