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Cáncer de paratiroides: Tratamiento (PDQ®)

  • Actualizado: 20 de noviembre de 2013

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Información general

Los adenomas de paratiroides representan un problema endocrino común, mientras que los carcinomas paratiroideos son tumores muy poco frecuentes. El cáncer de paratiroides es uno de los cánceres humanos menos frecuentes: su incidencia se calcula en 0,015 por 100.000 habitantes y su prevalencia en los Estados Unidos se calcula en 0,005%.[1,2] Se considera que en Europa, los Estados Unidos y el Japón el carcinoma paratiroideo causa hiperparatiroidismo (HPT) en alrededor de 0,017 a 5,2% de los casos; sin embargo, cada una de las series de casos que se notifican indican que esta entidad es responsable de menos de 1% de los pacientes de HPT primario.[1,3-5] La mediana de edad de la mayoría de las series se ubica entre 45 y 51 años.[1] La proporción entre mujeres y hombres afectados es de 1:1 en contraste con el HPT primario para el cual hay un predominio femenino significativo (proporción de 3-4:1).[5]

La etiología del carcinoma paratiroideo se desconoce; no obstante, un mayor riesgo de padecer de cáncer de paratiroides se relacionó con la neoplasia endocrina múltiple 1 y el hiperparatiroidismo familiar aislado de patrón hereditario autosómico dominante.[6-8] El cáncer de paratiroides también se relacionó con la exposición a radiación externa; sin embargo, la mayoría de los informes describen una relación entre la radiación y el adenoma paratiroideo más común.[1,5]

El cáncer de paratiroides tiene una evolución poco activa, aunque tenaz, ya que el tumor tiene un potencial maligno bastante bajo. En su presentación inicial, muy pocos pacientes con carcinoma de paratiroides tienen metástasis ya sea en los ganglios linfáticos regionales (<5%) o en sitios distantes (<2%).[1] En la serie de casos de la National Cancer Database con 286 pacientes, solo 16 (5,6%) presentaron metástasis en los ganglios linfáticos en el momento de la cirugía inicial.[2] Una proporción más alta de cánceres de paratiroides invaden localmente la glándula tiroidea, los músculos infrahioideos y suprahioideos, el nervio laríngeo recurrente, la tráquea o el esófago. Algunos pacientes de carcinoma de paratiroides no se identifican ni antes ni después de la cirugía y se los somete a procedimientos diseñados para tratar el adenoma de la paratiroides. Únicamente después de examinar la patología posquirúrgica o cuando estos pacientes sufren una recidiva local o a distancia se realiza un diagnóstico correcto de carcinoma de paratiroides.[1] El carcinoma de paratiroides tiende a localizarse en las glándulas paratiroides inferiores; en una serie de casos se notificó que el tumor primario que se origina en las glándulas paratiroides inferiores se encontró en 15 de 19 casos con invasión local.[9,10]

Aproximadamente entre 40 y 60% de los pacientes padecen una recidiva posquirúrgica, por lo común de 2 a 5 años después de la resección inicial.[11,12] En la mayoría de los casos, la hipercalcemia precede la manifestación física de enfermedad recidivante. Por lo general, la localización de la recidiva es regional, ya sea en los tejidos del cuello o en los ganglios linfáticos cervicales, e incluye alrededor de dos tercios de los casos de recidiva.[13] Con frecuencia, las recidivas locales en el cuello son difíciles de identificar porque el tumor puede ser pequeño y multifocal, y pueden afectar el tejido cicatrizal de una cirugía anterior. La ultraecografía, la exploración con sestamibi y talio y la exploración por tomografía con emisión de positrones pueden ayudar a identificar la enfermedad recidivante difícil de detectar.[14-16] En estudios anteriores, se notificó que las metástasis a distancia se presentaron en 25% de los pacientes, principalmente en los pulmones pero también en los huesos y el hígado.[13,17] Algunas series más recientes indican que la incidencia de la recidiva puede ser más elevada, posiblemente a causa de diagnósticos patológicos más precisos que excluyen a los pacientes de adenomas atípicos.[1] Debido a su bajo potencial de malignidad, la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el cáncer de paratiroides resultan principalmente de las consecuencias metabólicas de la enfermedad, no directamente del crecimiento maligno.[9,17] En la serie de 286 casos de la National Cancer Database, se notificó que la tasa de supervivencia a 10 años fue de aproximadamente 49%.[2] En una serie más pequeña, se notificó una tasa de supervivencia a 10 años de 77%, que podría estar relacionada con mejoras en los cuidados médicos de apoyo y la prevención de la hipercalcemia mortal.[9]

Desde el punto de vista operativo, el cáncer de paratiroides se puede distinguir de los adenomas por su consistencia firme y pétrea, y su patrón lobulado; los adenomas tienden a ser blandos, redondos u ovalados, y de color marrón rojizo.[5] En la mayoría de las series, la mediana del diámetro máximo del carcinoma paratiroideo es de 3,0 a 3,5 cm, en comparación con aproximadamente 1,5 cm de los adenomas benignos.[1] En alrededor de 50% de los pacientes, el tumor maligno está rodeado de una cápsula fibrosa y densa, de color blanco grisáceo, que infiltra los tejidos adyacentes.[5] Desde el punto de vista histopatológico, al igual que en el caso de otras neoplasias endocrinas, resulta difícil distinguir entre los tumores benignos y malignos de la paratiroides.[1,5,18] El grado de la invasión capsular y vascular parece estar correlacionado inequívocamente con la recidiva y la metástasis tumorales hasta tal punto que se justifica que estos hallazgos se consideren los únicos marcadores patognomónicos de malignidad.[18,19]

Los cánceres de paratiroides son hiperfuncionales, a diferencia de otros tumores endocrinos que disminuyen su actividad hormonal cuando son malignos.[1] Las características clínicas del carcinoma de paratiroides resultan principalmente de los efectos de la secreción excesiva del tumor de hormona paratirina (HPT) más que por la infiltración de las células tumorales en los órganos vitales. Las concentraciones séricas de HPT pueden ser de 3 a 10 veces más altas que el límite superior normal del ensayo utilizado; está marcada elevación es poco común en el hipertiroidismo primario, que suele tener concentraciones séricas de HPT inferiores al doble de lo normal.[5] Por lo tanto, los signos y síntomas de hipercalcemia suelen dominar el cuadro clínico y pueden incluir la típica enfermedad hiperparatiroidea ósea y características de complicación renal como nefrolitiasis o nefrocalcinosis.[1] Una queja frecuente de los pacientes de carcinoma de paratiroides es el cólico renal.[5] En un estudio que incluyó 43 casos, se notificó que la prevalencia de nefrolitiasis e insuficiencia renal fue de 56 y 84%, respectivamente.[20]

La prevalencia de enfermedad ósea es mucho mayor en los pacientes con carcinoma de paratiroides que en los pacientes con adenoma paratiroideo: 70% o menos de los pacientes presentan síntomas relacionados con la absorción de calcio, con osteoporosis y dolor de los huesos.[21,22] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Dolor.) En el caso de la enfermedad benigna de la paratiroides, es poco habitual que se presenten ambas sintomatologías, renal y ósea, en el momento del diagnóstico.[23] Estos síntomas se presentan simultáneamente en el momento del diagnóstico en 50% o menos de los pacientes de cáncer de paratiroides.[1] En contraste, la complicación renal y la esquelética manifiestas y simultáneas son extremadamente raras en el HPT primario.[5]

Los signos y síntomas de la afección hiperparatiroidea relacionados con el cáncer de paratiroides que se pueden encontrar en el momento del diagnóstico incluyen los siguientes: [1,5]

  • Resorción ósea subcortical.
  • Dolor óseo.
  • Fracturas patológicas.
  • Masa palpable en el cuello.
  • Cálculos renales.
  • Enfermedad renal.
  • Cólico renal.
  • Úlcera péptica.
  • Pancreatitis recidivante.
  • Fatiga.
  • Debilidad muscular.
  • Pérdida de peso.
  • Anorexia.
  • Poliuria.
  • Polidipsia.
  • Deshidratación.
  • Náusea y vómitos.

(Para mayor información, sobre algunos de los síntomas anteriores, consultar los sumarios del PDQ sobre Dolor, Fatiga y Nutrición en el tratamiento del cáncer; para información sobre la pérdida de peso, consultar el sumario del PDQ sobre Náusea y vómito.)

Ciertas características clínicas ayudan a distinguir el carcinoma de paratiroides del adenoma paratiroideo.

Desde el punto de vista clínico, se debe sospechar un carcinoma paratiroideo en los siguientes casos: [1,5,11,13]

  • La hipercalcemia es mayor de 14 miligramos por decilitro.
  • La concentración de HPT sérica supera el doble de lo normal.
  • Se palpa una masa cervical en un paciente que padece hipercalcemia.
  • La hipercalcemia se relaciona con una parálisis unilateral de las cuerdas vocales.
  • Se observan enfermedad renal y esquelética simultáneas en un paciente con HPT sérica marcadamente elevada.

El manejo médico de la hipercalcemia resulta fundamental, especialmente para los pacientes con enfermedad irresecable o sin enfermedad mensurable, y debe ser la meta inicial del tratamiento de todos los pacientes con HPT. El tratamiento convencional con líquidos intravenosos, diuréticos e inhibidores de la resorción, como los bisfosfonatos, el galio o la plicamicina, puede ayudar a controlar la hipercalcemia.[10] Los calcimiméticos que bloquean directamente la secreción glandular de la hormona paratiroidea pueden ofrecer un abordaje nuevo e importante enfoque para el tratamiento médico del HPT primario relacionado con el cáncer de paratiroides.[24,25]

La única terapia eficaz para el carcinoma de paratiroides es la cirugía.[1,5,18] La sospecha preoperatoria y el reconocimiento intraoperatorio del carcinoma de paratiroides son fundamentales para lograr un desenlace favorable. La cirugía inicial incluye la resección en bloque del tumor con todas las regiones de posible invasión en ese momento.[10,12,26] En un análisis de la literatura, se indicó con datos probatorios 8% de recidiva general después de la resección en bloque, frente a 51% de incidencia después de la paratiroidectomía estándar.[27] La escisión en bloque durante el procedimiento inicial para el cáncer de paratiroides puede incluir la resección del nervio laríngeo recurrente, ya que este nervio corre riesgo de invasión por cualquier tumor residual y pérdida subsiguiente de función. El aumento del potencial para lograr control local a largo plazo mediante la escisión en bloque es más importante que la complicación de parálisis posoperatoria de las cuerdas vocales, que puede mejorarse con técnicas como la inyección de Teflón en las cuerdas paralizadas. La disección del ganglio linfático cervical se debe realizar solamente en los nódulos agrandados o firmes, especialmente aquellos que se encuentran en los ganglios paratraqueales de nivel VI y los ganglios yugulares internos de niveles III y IV.[1]

A causa de la biología de este cáncer de crecimiento lento, la enfermedad recidivante o metastásica se maneja principalmente con cirugía; se puede obtener una paliación significativa como resultado de la resección de hasta los más pequeños depósitos tumorales en el cuello, los ganglios linfáticos, los pulmones o el hígado.[2,20,23,28,29] Si es posible, se debe resecar las metástasis a distancia que sean accesibles.[5] Los estudios de localización que se realizan antes de la primera operación o una nueva operación pueden incluir la exploración con tecnecio Tc 99m y sestamibi, la tomografía computarizada por emisión de fotón único, la fusión de imágenes por TC-MIBI, la ecografía, la tomografía computarizada (TC), el angiograma selectivo y el muestreo venoso selectivo de HPT;[3] la TC y las imágenes por resonancia magnética también son complementos de imaginología útiles para localizar las metástasis a distancia.[5,30]

Con las formas de terapia no quirúrgica para el carcinoma de paratiroides, por lo general, se obtienen resultados precarios.[1,5,9,18] Algunos investigadores abogaron por el uso de la radioterapia adyuvante para reducir la tasa de recidiva local.[31,32] Los pacientes con esta enfermedad se deben vigilar de por vida porque pueden correr un riesgo relativamente alto de recaídas múltiples recaídas durante períodos prolongados de tiempo.[9] Como se estableció anteriormente, los pacientes raramente mueren por el tumor mismo; más bien, mueren por las complicaciones metabólicas del HPT descontrolado.

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