Náuseas y vómitos–para profesionales de salud (PDQ®)

  • Control de tamaño de fuente
  • Imprimir
  • Enviar por correo electrónico
  • Facebook
  • Twitter
  • Google+
  • Pinterest

Descripción

La prevención y el control de las náuseas y los vómitos (emesis) (NyV) son de suma importancia en el tratamiento de los pacientes con cáncer. Las NyV inducidos por la quimioterapia (NVIQ) son uno de los efectos secundarios agudos más angustiantes del tratamiento del cáncer; se presentan en hasta 80% de los pacientes y puede tener un impacto importante en su calidad de vida. Las NyV también pueden producir lo siguiente:

  • Alteraciones metabólicas graves.
  • Desnutrición y anorexia.
  • Deterioro del estado mental y físico del paciente.
  • Desgarros esofágicos.
  • Fracturas.
  • Dehiscencia de heridas.
  • Abandono de un tratamiento antineoplásico potencialmente útil y curativo.
  • Deterioro del cuidado propio y la capacidad funcional.

Costos de la atención de la salud

Las NyV graves pueden conducir a hospitalizaciones prolongadas, incapacidad para continuar con las actividades habituales, necesidad de apoyo adicional y depresión que producen mayores efectos en los costos de la atención de la salud. En una revisión de 12 estudios publicados,[1] se encontró que, a pesar de los altos costos relacionados con la profilaxis contra las NVIQ, el costo directo de la atención fue más alto para los pacientes que no recibieron profilaxis adecuada para las NVIQ. Los costos indirectos relacionados con las horas de trabajo perdidas también fueron más altos en los pacientes con NVIQ incontrolados. En otro estudio, se examinó 178 pacientes sometidos a quimioterapia altamente o moderadamente emetógena en su primer ciclo de quimioterapia.[2] A pesar de la profilaxis, 61% todavía experimentaron NVIQ. Los mayores costos de atención médica directa e indirecta y puntajes más bajos de calidad de vida según el Functional Living Index—Emesis (FLIE) se observaron en quienes la profilaxis no funcionó. Un grupo de investigadores consideró la base de datos Premier Perspective para estudiar a 19.139 pacientes, todos los cuales recibieron profilaxis. En aquellos con NVIQ incontrolados, la media de costos adicionales totales fue de $ 5.299 por episodio.[3]

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Bibliografía
  1. Carlotto A, Hogsett VL, Maiorini EM, et al.: The economic burden of toxicities associated with cancer treatment: review of the literature and analysis of nausea and vomiting, diarrhoea, oral mucositis and fatigue. Pharmacoeconomics 31 (9): 753-66, 2013. [PUBMED Abstract]
  2. Haiderali A, Menditto L, Good M, et al.: Impact on daily functioning and indirect/direct costs associated with chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) in a U.S. population. Support Care Cancer 19 (6): 843-51, 2011. [PUBMED Abstract]
  3. Burke TA, Wisniewski T, Ernst FR: Resource utilization and costs associated with chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) following highly or moderately emetogenic chemotherapy administered in the US outpatient hospital setting. Support Care Cancer 19 (1): 131-40, 2011. [PUBMED Abstract]

Características fisiopatológicas

La náusea es el fenómeno subjetivo de una sensación desagradable en forma de onda que se siente en la parte posterior de la garganta o el epigastrio y que puede culminar en vómitos (emesis). El vómito es la expulsión forzosa de los contenidos del estómago, el duodeno o el yeyuno o a través de la cavidad oral. Las arcadas son movimientos gástricos y esofágicos de vómitos sin expulsión de vómito que también se conocen como arcadas secas.

Se ha progresado en la comprensión de los mecanismos neurofisiológicos que controlan las náuseas y los vómitos (NyV). Ambos están controlados o mediados por el sistema nervioso central pero por mecanismos diferentes. Las náuseas son mediadas por el sistema nervioso autónomo. El vómito se produce por la estimulación de un reflejo complejo que incluye una convergencia de la estimulación aferente de los siguientes:[1,2]

  • Una zona desencadenante de los quimiorreceptores (ZDQ), área postrema.
  • La corteza cerebral y el sistema límbico, en respuesta a la estimulación sensorial (en particular el olfato y el gusto), la aflicción psicológica y el dolor.
  • El aparato laberíntico vestibular del oído interno en respuesta al movimiento del cuerpo.
  • Estímulos periféricos de los órganos viscerales y la vasculatura (por los nervios simpáticos espinales y vago) como resultado de productos químicos exógenos y sustancias endógenas que se acumulan durante la inflamación, isquemia e irritación.

Los neurotransmisores (como la serotonina, la sustancia P y la dopamina que se encuentra en la ZDQ), el centro del vómito (que se cree se encuentra en el núcleo del tracto solitario), y las células enterocromafinas en el tracto gastrointestinal a continuación liberan impulsos eferentes que se transmiten a la musculatura abdominal, el centro de la salivación y el centro respiratorio. La contribución relativa de estas vías múltiples que culminan en síntomas de NyV es compleja y se postula que explica la emetogenicidad variable (emetogenicidad intrínseca y factores atenuantes [es decir, dosis, vía de administración y duración de la exposición]) y el perfil emetógeno (es decir, el momento del inicio, la gravedad y la duración los síntomas) de los fármacos.[3,4]

Bibliografía
  1. Wickham R: Evolving treatment paradigms for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer Control 19 (2 Suppl): 3-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  2. Navari RM: Antiemetic control: toward a new standard of care for emetogenic chemotherapy. Expert Opin Pharmacother 10 (4): 629-44, 2009. [PUBMED Abstract]
  3. Cefalo MG, Ruggiero A, Maurizi P, et al.: Pharmacological management of chemotherapy-induced nausea and vomiting in children with cancer. J Chemother 21 (6): 605-10, 2009. [PUBMED Abstract]
  4. Darmani NA, Crim JL, Janoyan JJ, et al.: A re-evaluation of the neurotransmitter basis of chemotherapy-induced immediate and delayed vomiting: evidence from the least shrew. Brain Res 1248: 40-58, 2009. [PUBMED Abstract]

Factores generales de riesgo y características etiológicas

Aunque la mayoría de los pacientes que reciben quimioterapia tienen riesgo de presentar náuseas y vómitos (NyV) (emesis), la presentación, la gravedad, los disparadores y la duración varían. Los factores que contribuyen son los relacionados con el tumor, el tratamiento y el paciente, incluso la localización del tumor, las sustancias quimioterapéuticas utilizadas y la exposición a la radiación.[1-3]

Los factores relacionados con el paciente pueden ser los siguientes:

  • Incidencia y gravedad de las NyV durante ciclos anteriores de quimioterapia. Los pacientes con control precario de las NyV durante los ciclos anteriores de quimioterapia tienden a experimentar NyV en los ciclos posteriores.
  • Antecedentes de consumo crónico de alcohol. Las NyV inducidos por el cisplatino tienen menos probabilidad de presentarse en pacientes con antecedentes de consumo alto y crónico de alcohol.[4]
  • Edad. Las NyV es más probable que se presenten en pacientes menores de 50 años.[5]
  • Sexo. Las NyV es más más probable que se presenten en mujeres.[5,6]
  • Antecedentes de cinetosis o emesis durante el embarazo.

Los factores causales adicionales no relacionados con el tratamiento de quimioterapia pueden ser los siguientes:

  • Desequilibrios de líquidos y electrólitos, como hipercalcemia, hipovolemia o hiperhidratación cerebral.
  • Invasión tumoral o crecimiento en el tubo gastrointestinal, el hígado o el sistema nervioso central; especialmente la fosa posterior.
  • Estreñimiento.
  • Ciertos fármacos, como los opioides.
  • Infección o septicemia.
  • Uremia.

Los médicos que tratan las náuseas y los vómitos deben estar alerta a todos los factores y causas posibles, especialmente en el caso de los pacientes de cáncer que pueden estar recibiendo una combinación de varios tratamientos y medicamentos. (Para mayor información sobre la NyV inducido por opioides, ver el sumario del PDQ sobre el Dolor).

Clasificaciones

Las NyV se clasificaron como agudos, diferidos, anticipatorios, episódicos, refractarios y crónicos, tal como se indica a continuación:[7-9]

  • NyV agudos: las NyV que se presentan en el transcurso de las primeras 24 horas de administración de la quimioterapia se consideran NyV agudos.[10]
  • NyV diferidos (o tardíos): las NyV que se manifiestan más de 24 horas después de la administración de quimioterapia se consideran náuseas y vómitos diferidos o tardíos. Las NyV diferidos se relacionan con el cisplatino, la ciclofosfamida y otros fármacos (por ejemplo, doxorrubicina e ifosfamida) administrados en dosis altas o durante dos o más días consecutivos.
  • NyV anticipatorios (NVA): las NVA son náuseas o vómitos que se presentan antes del comienzo de un nuevo ciclo de quimioterapia como respuesta a estímulos condicionados, como olores, objetos y sonidos de la sala de tratamiento. Las NVA son una respuesta condicionada clásica que generalmente se presenta después de tres o cuatro tratamientos previos de quimioterapia, después de los cuales la persona experimentó NyV agudos o diferidos.
  • NyV episódicos: son vómitos que se presenta dentro de los 5 días siguientes a la profilaxis con antieméticos y para los que se necesita tratamiento adicional.
  • NyV refractarios: NyV que no responden al tratamiento.
  • NyV crónicos en pacientes de cáncer avanzado: las NyV crónicas en pacientes de cáncer en estadio avanzado son NyV relacionadas con una variedad de características etiológicas posibles. No se sabe a ciencia cierta, ni se ha investigado bien su causa definitiva, pero entre los factores causales posibles se incluyen factores gastrointestinales, craneales, metabólicos, inducidos por fármacos (por ejemplo, morfina), mecanismos citotóxicos inducidos por quimioterapia e inducidos por radioterapia.[11]
Cuadro 1. Criterios de terminología comunes de episodios adversos del Instituto Nacional del Cáncer: náuseas y vómitosa
Episodio adverso Grado Descripción
NyV = náuseas y vómitos (emesis); NPT = nutrición parenteral total.
aAdaptado del Instituto Nacional del Cáncer.[12]
bDefinición: trastorno que se caracteriza por una sensación de tener el estómago revuelto o urgencia de vomitar.
cDefinición: trastorno que se caracteriza por el acto reflejo de expulsar el contenido del estómago a través de la boca.
Náuseasb 1 Pérdida de apetito sin alteración de los hábitos de alimentación.
2 Ingesta oral reducida sin pérdida de peso, deshidratación o desnutrición significativa.
3 Ingesta oral de calorías o líquidos insuficiente; se indica alimentación por sonda, NPT u hospitalización.
4 No se ha asignó el grado.
5 No se asignó el grado.
Vómitosc 1 1–2 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h.
2 3–5 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h.
3 ≥6 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h; se indica alimentación por sonda, NPT u hospitalización.
4 Consecuencias que ponen en peligro la vida; se indica una intervención urgente.
5 Muerte.
Bibliografía
  1. Farrell C, Brearley SG, Pilling M, et al.: The impact of chemotherapy-related nausea on patients' nutritional status, psychological distress and quality of life. Support Care Cancer 21 (1): 59-66, 2013. [PUBMED Abstract]
  2. Dranitsaris G, Bouganim N, Milano C, et al.: Prospective validation of a prediction tool for identifying patients at high risk for chemotherapy-induced nausea and vomiting. J Support Oncol 11 (1): 14-21, 2013. [PUBMED Abstract]
  3. Bouganim N, Dranitsaris G, Hopkins S, et al.: Prospective validation of risk prediction indexes for acute and delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting. Curr Oncol 19 (6): e414-21, 2012. [PUBMED Abstract]
  4. Sullivan JR, Leyden MJ, Bell R: Decreased cisplatin-induced nausea and vomiting with chronic alcohol ingestion. N Engl J Med 309 (13): 796, 1983. [PUBMED Abstract]
  5. Tonato M, Roila F, Del Favero A: Methodology of antiemetic trials: a review. Ann Oncol 2 (2): 107-14, 1991. [PUBMED Abstract]
  6. Roila F, Tonato M, Basurto C, et al.: Antiemetic activity of high doses of metoclopramide combined with methylprednisolone versus metoclopramide alone in cisplatin-treated cancer patients: a randomized double-blind trial of the Italian Oncology Group for Clinical Research. J Clin Oncol 5 (1): 141-9, 1987. [PUBMED Abstract]
  7. Kris MG, Urba SG, Schwartzberg LS: Clinical roundtable monograph. Treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a post-MASCC 2010 discussion. Clin Adv Hematol Oncol 9 (1): suppl 1-15, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Hesketh PJ: Chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med 358 (23): 2482-94, 2008. [PUBMED Abstract]
  9. Grunberg SM, Osoba D, Hesketh PJ, et al.: Evaluation of new antiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenicity--an update. Support Care Cancer 13 (2): 80-4, 2005. [PUBMED Abstract]
  10. Wickham R: Nausea and vomiting. In: Yarbo CH, Frogge MH, Goodman M, eds.: Cancer Symptom Management. 2nd ed. Sudbury, Mass: Jones and Bartlett Publishers, 1999, pp 228-263.
  11. Schwartzberg L: Chemotherapy-induced nausea and vomiting: state of the art in 2006. J Support Oncol 4 (2 Suppl 1): 3-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  12. National Cancer Institute: Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), Version 4.0. Bethesda, Md: U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 2010. Available online. Last accessed December 30, 2015.

Náuseas y vómitos (emesis) anticipatorios

Prevalencia

La frecuencia de náuseas y vómitos (emesis) anticipatorios (NVA) ha variado debido a lo cambiante de las definiciones y métodos de evaluación.[1] Sin embargo, las náuseas anticipatorias (NA) parecen presentarse aproximadamente en 29% de los pacientes que reciben quimioterapia (alrededor de 1 de cada 3 pacientes), mientras que los vómitos anticipatorios parecen suceder en 11% de los pacientes (alrededor de uno de cada diez pacientes).[2] Con la introducción de nuevos medicamentos farmacológicos (antagonistas del receptor de 5-hidroxitriptamina-3 o 5-HT3), se esperaba que la prevalencia de NVA se reduciría; no obstante, los estudios han arrojado resultados contradictorios. En un estudio, se observó una incidencia menor de NVA,[3] mientras que en otros tres estudios se encontraron tasas de incidencia comparables.[2,4,5] Parece ser que los fármacos 5 -HT3 pueden reducir los vómitos después de la quimioterapia pero no las náuseas posteriores a la quimioterapia;[2,5] su repercusión en las náuseas y los vómitos anticipatorios no se conoce a ciencia cierta.

Condicionamiento clásico

Aunque se han propuesto otros mecanismos teóricos,[6] las náuseas y los vómitos anticipatorios parecen explicarse mejor por medio del condicionamiento clásico (conocido también como pavloviano o respuesta condicionada).[7] En el condicionamiento clásico, un estímulo que antes era neutral (por ejemplo, olores del ámbito de la quimioterapia) produce una respuesta condicionada (por ejemplo, NVA) después de una serie de apareamientos o intentos de aprendizaje. En la quimioterapia oncológica, las primeras infusiones de quimioterapia son los intentos de aprendizaje. Los fármacos quimioterapéuticos son los estímulos no condicionados que provocan las NyV después de la quimioterapia (en algunos pacientes). Los medicamentos están pareados con una serie de otros estímulos ambientales neutrales (por ejemplo, los olores del medio ambiente, la presencia del enfermero de oncología, la sala de quimioterapia). Estos estímulos que anteriormente eran neutrales se convierten entonces en estímulos condicionados que provocan NVA en los ciclos quimioterapéuticos posteriores. La NVA no es una indicación de psicopatología, sino más bien una respuesta aprendida que, en otras situaciones de la vida (como en la intoxicación con alimentos) resulta ser una conducta de evitación adaptativa.

Varios estudios de correlación proporcionan apoyo empírico para el acondicionamiento clásico. Por ejemplo, la prevalencia de NVA antes del tratamiento con cualquier quimioterapia es muy baja, y pocos pacientes sufren de NVA sin antes haber padecido de náuseas después de la quimioterapia.[8] Además, en la mayoría de los estudios se ha observado: 1) una probabilidad más alta de NVA con el aumento del número de infusiones quimioterapéuticas, y 2) que la intensidad de las NVA aumenta a medida que los pacientes se acercan el momento real de la infusión.[9] En un ensayo experimental, se observó que una bebida novedosa se podía convertir en un estímulo condicionado para las náuseas cuando se asociaba con varios tratamientos de quimioterapia.[10]

Variables correlacionadas con las náuseas y vómitos anticipatorios

Se han investigado muchas variables como posibles factores que se correlacionan con la incidencia de náuseas y vómitos anticipatorios (NVA) con el fin de crear una lista de factores de riesgo, pero aún no hay consenso en cuanto a los factores que predicen la NVA. Sin embargo, un paciente que presenta menos de tres de las primeras ocho características mencionadas abajo, rara vez padece de NVA y un examen de detección, realizado después de la primera infusión de quimioterapia, puede identificar a los pacientes con mayor riesgo de padecer de estos síntomas.[11]

Variables relacionadas con las náuseas y vómitos anticipatorios

  1. Menor de 50 años de edad.
  2. NyV después de la última sesión de quimioterapia.
  3. Náuseas postratamiento calificadas como moderadas, intensas o intolerables.
  4. Vómitos postratamiento calificados como moderados, intensos o intolerables.
  5. Sensación de calor por todo el cuerpo después de la última sesión de quimioterapia.
  6. Susceptibilidad a la cinetosis.
  7. Sexo femenino.
  8. Estado de ansiedad alto (ansiedad reactiva a situaciones específicas).[12,13]
  9. Mayor reactividad del sistema nervioso autónomo y tiempo de reacción más lento.[14]
  10. Expectativas del paciente antes de comenzar el tratamiento de que sufrirá de náuseas relacionadas con la quimioterapia.[15,16]
  11. Porcentaje de infusiones de quimioterapia seguidas por náuseas.[17]
  12. Mareo después de la quimioterapia.
  13. Mayor período de latencia antes de que se manifiesten las NyV después del tratamiento.[18]
  14. Potencial emetógeno de varios fármacos quimioterapéuticos. Es más probable que los pacientes que reciben fármacos con un potencial moderado a fuerte de causar NyV después del tratamiento presenten NVA.[12]
  15. Antecedentes de náuseas matutinas durante el embarazo.

Tratamiento de las náuseas y vómitos anticipatorios

Los fármacos antieméticos no parecen controlar las náuseas y los vómitos anticipatorios (NVA) una vez que estos se manifiestan;[2] no obstante, se ha investigado una serie de intervenciones conductuales.[19] Estas son las siguientes:

  • Relajamiento muscular progresivo con imaginería guiada.[20]
  • Hipnosis.[21]
  • Desensibilización sistemática.[22]
  • Electromiografía y biorretroalimentación térmica.[23]
  • Distracción mediante el uso de juegos de video.[24,25]

El relajamiento muscular progresivo con imaginería guiada, la hipnosis y la desensibilización sistemática han sido los más estudiados y constituyen el tratamiento recomendado. Cuando se identifican NVA, se recomienda derivar al paciente a un psicólogo u otro profesional especializado en salud mental con entrenamiento específico y experiencia en el trabajo con pacientes de cáncer. Cuanto más temprano se identifiquen las NVA, hay más probabilidades de que el tratamiento sea eficaz; por lo tanto, es imprescindible realizar exámenes de detección tempranos y derivar al paciente. Sin embargo, los médicos y enfermeros subestiman la incidencia de las NyV inducidos por la quimioterapia.[26][Grado de comprobación: II]

Es evidente que el aspecto más importante de las NVA es la prevención de las NyV agudos y diferidos relacionados con la quimioterapia. La mayoría de los antieméticos no han mostrado beneficios para el tratamiento de NVA, pero el uso de antieméticos durante la quimioterapia puede tener un efecto dramático en la disminución de la incidencia de las NVA. La única clase de medicamentos que han demostrado beneficio en algunos estudios son las benzodiacepinas, más comúnmente el lorazepam.[27][Grado de comprobación: IV]

Bibliografía
  1. Andrykowski MA: Defining anticipatory nausea and vomiting: differences among cancer chemotherapy patients who report pretreatment nausea. J Behav Med 11 (1): 59-69, 1988. [PUBMED Abstract]
  2. Morrow GR, Roscoe JA, Kirshner JJ, et al.: Anticipatory nausea and vomiting in the era of 5-HT3 antiemetics. Support Care Cancer 6 (3): 244-7, 1998. [PUBMED Abstract]
  3. Aapro MS, Kirchner V, Terrey JP: The incidence of anticipatory nausea and vomiting after repeat cycle chemotherapy: the effect of granisetron. Br J Cancer 69 (5): 957-60, 1994. [PUBMED Abstract]
  4. Fernández-Marcos A, Martín M, Sanchez JJ, et al.: Acute and anticipatory emesis in breast cancer patients. Support Care Cancer 4 (5): 370-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  5. Roscoe JA, Morrow GR, Hickok JT, et al.: Nausea and vomiting remain a significant clinical problem: trends over time in controlling chemotherapy-induced nausea and vomiting in 1413 patients treated in community clinical practices. J Pain Symptom Manage 20 (2): 113-21, 2000. [PUBMED Abstract]
  6. Reesal RT, Bajramovic H, Mai F: Anticipatory nausea and vomiting: a form of chemotherapy phobia? Can J Psychiatry 35 (1): 80-2, 1990. [PUBMED Abstract]
  7. Stockhorst U, Klosterhalfen S, Steingruber HJ: Conditioned nausea and further side-effects in cancer chemotherapy: a review. Journal of Psychophysiology 12 (suppl 1): 14-33, 1998.
  8. Morrow GR, Rosenthal SN: Models, mechanisms and management of anticipatory nausea and emesis. Oncology 53 (Suppl 1): 4-7, 1996. [PUBMED Abstract]
  9. Montgomery GH, Bovbjerg DH: The development of anticipatory nausea in patients receiving adjuvant chemotherapy for breast cancer. Physiol Behav 61 (5): 737-41, 1997. [PUBMED Abstract]
  10. Bovbjerg DH, Redd WH, Jacobsen PB, et al.: An experimental analysis of classically conditioned nausea during cancer chemotherapy. Psychosom Med 54 (6): 623-37, 1992 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  11. Morrow GR, Roscoe JA, Hickok JT: Nausea and vomiting. In: Holland JC, Breitbart W, Jacobsen PB, et al., eds.: Psycho-oncology. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 476-484.
  12. Andrykowski MA, Redd WH, Hatfield AK: Development of anticipatory nausea: a prospective analysis. J Consult Clin Psychol 53 (4): 447-54, 1985. [PUBMED Abstract]
  13. Roscoe JA, Morrow GR, Hickok JT, et al.: Biobehavioral factors in chemotherapy-induced nausea and vomiting. J Natl Compr Canc Netw 2 (5): 501-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  14. Kvale G, Psychol C, Hugdahl K: Cardiovascular conditioning and anticipatory nausea and vomiting in cancer patients. Behav Med 20 (2): 78-83, 1994 Summer. [PUBMED Abstract]
  15. Montgomery GH, Tomoyasu N, Bovbjerg DH, et al.: Patients' pretreatment expectations of chemotherapy-related nausea are an independent predictor of anticipatory nausea. Ann Behav Med 20 (2): 104-9, 1998 Spring. [PUBMED Abstract]
  16. Shelke AR, Roscoe JA, Morrow GR, et al.: Effect of a nausea expectancy manipulation on chemotherapy-induced nausea: a university of Rochester cancer center community clinical oncology program study. J Pain Symptom Manage 35 (4): 381-7, 2008. [PUBMED Abstract]
  17. Tomoyasu N, Bovbjerg DH, Jacobsen PB: Conditioned reactions to cancer chemotherapy: percent reinforcement predicts anticipatory nausea. Physiol Behav 59 (2): 273-6, 1996. [PUBMED Abstract]
  18. Chin SB, Kucuk O, Peterson R, et al.: Variables contributing to anticipatory nausea and vomiting in cancer chemotherapy. Am J Clin Oncol 15 (3): 262-7, 1992. [PUBMED Abstract]
  19. Carey MP, Burish TG: Etiology and treatment of the psychological side effects associated with cancer chemotherapy: a critical review and discussion. Psychol Bull 104 (3): 307-25, 1988. [PUBMED Abstract]
  20. Lyles JN, Burish TG, Krozely MG, et al.: Efficacy of relaxation training and guided imagery in reducing the aversiveness of cancer chemotherapy. J Consult Clin Psychol 50 (4): 509-24, 1982. [PUBMED Abstract]
  21. Redd WH, Andresen GV, Minagawa RY: Hypnotic control of anticipatory emesis in patients receiving cancer chemotherapy. J Consult Clin Psychol 50 (1): 14-9, 1982. [PUBMED Abstract]
  22. Morrow GR, Morrell C: Behavioral treatment for the anticipatory nausea and vomiting induced by cancer chemotherapy. N Engl J Med 307 (24): 1476-80, 1982. [PUBMED Abstract]
  23. Burish TG, Shartner CD, Lyles JN: Effectiveness of multiple muscle-site EMG biofeedback and relaxation training in reducing the aversiveness of cancer chemotherapy. Biofeedback Self Regul 6 (4): 523-35, 1981. [PUBMED Abstract]
  24. Kolko DJ, Rickard-Figueroa JL: Effects of video games on the adverse corollaries of chemotherapy in pediatric oncology patients: a single-case analysis. J Consult Clin Psychol 53 (2): 223-8, 1985. [PUBMED Abstract]
  25. Vasterling J, Jenkins RA, Tope DM, et al.: Cognitive distraction and relaxation training for the control of side effects due to cancer chemotherapy. J Behav Med 16 (1): 65-80, 1993. [PUBMED Abstract]
  26. Chan CW, Cheng KK, Lam LW, et al.: Psycho-educational intervention for chemotherapy-associated nausea and vomiting in paediatric oncology patients: a pilot study. Hong Kong Med J 14 (5 Suppl): 32-5, 2008. [PUBMED Abstract]
  27. Rock EM, Limebeer CL, Parker LA: Anticipatory nausea in animal models: a review of potential novel therapeutic treatments. Exp Brain Res 232 (8): 2511-34, 2014. [PUBMED Abstract]

Características etiológicas de las náuseas y los vómitos (emesis) agudos o diferidos inducidos por la quimioterapia

Náuseas y vómitos agudos

La incidencia de las náuseas y vómitos (NyV) agudos con quimioterapia de riesgo moderado o alto varía de 30 a 90%.[1-3] Esto puede conducir a una morbilidad significativa y afectar negativamente la calidad de vida. Sin embargo, en los últimos años, están disponibles muchos medicamentos y combinaciones de antieméticos nuevos, lo que disminuye la incidencia y gravedad de esta temida complicación. Los factores de riesgo incluyen el potencial emetógeno del fármaco específico, la dosis utilizada, el plan de tratamiento y el modo en que se combinan las sustancias quimioterapéuticas. Por ejemplo, un fármaco con un potencial emetógeno bajo administrado en dosis altas puede causar un aumento dramático de su potencial de inducir NyV.[4] Las dosis estándar de citarabina rara vez producen NyV, pero estas se observan con frecuencia con dosis altas. Otro factor de influencia es la utilización de combinaciones de fármacos. Dado que la mayoría de los pacientes reciben quimioterapia combinada, es necesario considerar el potencial emetógeno de todos los fármacos combinados y de sus dosis individuales.[5-9]

Otros factores de riesgo son los siguientes:[10]

  • Control precario de los síntomas en la quimioterapia previa.
  • Sexo femenino.
  • Ser menor de 50 años.
  • Experiencia con la quimioterapia previa.
  • Antecedentes de cinetosis.
  • Antecedentes de NyV inducidos por un embarazo.
  • Deshidratación.
  • Desnutrición.
  • Cirugía reciente.
  • Radioterapia.

La American Society of Clinical Oncology formuló un sistema de calificación de las sustancias quimioterapéuticas y sus respectivos riesgos de producir emesis aguda y diferida.[11]

  • Riesgo alto: emesis que se documentó que se presenta en más de 90% de los pacientes:
    • Cisplatino.
    • Mecloretamina.
    • Estreptozocina.
    • Ciclofosfamida: 1.500 mg/m2 o más.
    • Carmustina.
    • Dacarbazina.
    • Dactinomicina.
  • Riesgo moderado: emesis que se documentó que se presenta en 30 a 90% de los pacientes:
    • Carboplatino.
    • Ciclofosfamida: menos de 1.500 mg/m2.
    • Daunorrubicina.
    • Doxorrubicina.
    • Epirrubicina.
    • Idarrubicina.
    • Oxaliplatino.
    • Citarabina: más de 1 g/m2.
    • Ifosfamida.
    • Irinotecán.
  • Riesgo bajo: emesis que se documentó que se presenta en 10 a 30% de los pacientes:
    • Mitoxantrona.
    • Paclitaxel.
    • Docetaxel.
    • Mitomicina.
    • Topotecán.
    • Gemcitabina.
    • Etopósido.
    • Pemetrexed.
    • Metotrexato.
    • Citarabina: menos de 1.000 mg/m2.
    • Fluorouracilo.
    • Bortezomib.
    • Cetuximab.
    • Trastuzumab.
  • Riesgo mínimo: emesis que se documentó que se presenta en menos de 10% de los pacientes:
    • Vinorelbina.
    • Bevacizumab.
    • Rituximab.
    • Bleomicina.
    • Vinblastina.
    • Vincristina.
    • Busulfano.
    • Fludarabina.
    • Cladribina.

Náusea y vómitos diferidos

Las NyV diferidos (o tardíos) se presentan más de 24 horas después de haberse administrado la quimioterapia. La NyV diferidos están relacionados con la administración de cisplatino, ciclofosfamida y otros medicamentos (por ejemplo, doxorrubicina e ifosfamida) administrados en altas dosis o administradas durante dos o más días consecutivos.[1,12,13]

  • Características etiológicas:
    • Es mucho más probable que los pacientes que presentan emesis aguda con la quimioterapia tengan emesis diferida.
  • Factores de riesgo:
    • Todas las características que pronostican una emesis aguda se consideran factores de riesgo para la emesis diferida.
  • Clasificaciones eméticas:
Bibliografía
  1. Hesketh PJ, Sanz-Altamira P, Bushey J, et al.: Prospective evaluation of the incidence of delayed nausea and vomiting in patients with colorectal cancer receiving oxaliplatin-based chemotherapy. Support Care Cancer 20 (5): 1043-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  2. Schwartzberg L: Addressing the value of novel therapies in chemotherapy-induced nausea and vomiting. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 14 (6): 825-34, 2014. [PUBMED Abstract]
  3. Sekine I, Segawa Y, Kubota K, et al.: Risk factors of chemotherapy-induced nausea and vomiting: index for personalized antiemetic prophylaxis. Cancer Sci 104 (6): 711-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  4. Roscoe JA, Morrow GR, Hickok JT, et al.: Nausea and vomiting remain a significant clinical problem: trends over time in controlling chemotherapy-induced nausea and vomiting in 1413 patients treated in community clinical practices. J Pain Symptom Manage 20 (2): 113-21, 2000. [PUBMED Abstract]
  5. Viale PH, Grande C, Moore S: Efficacy and cost: avoiding undertreatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Clin J Oncol Nurs 16 (4): E133-41, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Dranitsaris G, Bouganim N, Milano C, et al.: Prospective validation of a prediction tool for identifying patients at high risk for chemotherapy-induced nausea and vomiting. J Support Oncol 11 (1): 14-21, 2013. [PUBMED Abstract]
  7. Kris MG, Urba SG, Schwartzberg LS: Clinical roundtable monograph. Treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a post-MASCC 2010 discussion. Clin Adv Hematol Oncol 9 (1): suppl 1-15, 2011. [PUBMED Abstract]
  8. Phillips RS, Gopaul S, Gibson F, et al.: Antiemetic medication for prevention and treatment of chemotherapy induced nausea and vomiting in childhood. Cochrane Database Syst Rev (9): CD007786, 2010. [PUBMED Abstract]
  9. Olver I, Clark-Snow RA, Ballatori E, et al.: Guidelines for the control of nausea and vomiting with chemotherapy of low or minimal emetic potential. Support Care Cancer 19 (Suppl 1): S33-6, 2011. [PUBMED Abstract]
  10. Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update 2006. J Clin Oncol 24 (18): 2932-47, 2006. [PUBMED Abstract]
  11. Navari RM: Antiemetic control: toward a new standard of care for emetogenic chemotherapy. Expert Opin Pharmacother 10 (4): 629-44, 2009. [PUBMED Abstract]
  12. Geling O, Eichler HG: Should 5-hydroxytryptamine-3 receptor antagonists be administered beyond 24 hours after chemotherapy to prevent delayed emesis? Systematic re-evaluation of clinical evidence and drug cost implications. J Clin Oncol 23 (6): 1289-94, 2005. [PUBMED Abstract]
  13. Fleishman SB, Mahajan D, Rosenwald V, et al.: Prevalence of Delayed Nausea and/or Vomiting in Patients Treated With Oxaliplatin-Based Regimens for Colorectal Cancer. J Oncol Pract 8 (3): 136-40, 2012. [PUBMED Abstract]

Prevención y manejo de las náuseas y los vómitos (emesis) agudos o diferidos

Varias organizaciones —incluso la American Society of Clinical Oncology, la National Comprehensive Cancer Network y el Pediatric Oncology Group of Ontario— publicaron directrices antieméticas para sus miembros. La poIítica del PDQ no permite avalar directrices específicas, pero se pueden encontrar ejemplos en la bibliografía.[1-4]

Los antieméticos son la forma más común de intervención para manejar las náuseas y vómitos (NyV) relacionados con el tratamiento. La terapia antiemética se funda en el control neuroquímico del vómito. A pesar de que no se comprende con claridad el mecanismo exacto, se sabe que los neurorreceptores periféricos y la zona desencadenante de los quimiorreceptores (ZDQ) contienen receptores de serotonina, histamina (H1 y H2), dopamina, acetilcolina, opioides y muchos otros neurotransmisores endógenos.[5,6] Muchos antieméticos actúan al bloquear competitivamente los receptores de estas sustancias, inhibiendo así la estimulación de los nervios periféricos en la ZDQ y, posiblemente, en el centro del vómito.

En las directrices actuales,[7,8] se recomienda que el manejo prequimioterapéutico de las NyV inducidas por la quimioterapia (NVIQ) se basen en el potencial emetógeno de la(s) sustancia(s) quimioterapéuticas seleccionadas. Para los pacientes sometidos a regímenes con alto potencial ematógeno, para la prequimioterapia se recomienda la combinación de un antagonista de 5-HT3, aprepitant y dexametasona; también se puede utilizar lorazepam. Se recomiendan aprepitant y dexametasona al comenzar la quimioterapia para prevenir la emesis diferida.

Para los pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emetógena, para la prequimioterapia se utiliza la combinación de un antagonista del receptor de 5-HT3 y dexametasona, con lorazepam o sin este. Para los pacientes que reciben la combinación de una antraciclina y ciclofosfamida, y ciertos pacientes que reciben otras sustancias con riesgo emético moderado, como cisplatino (<50 mg/m2) o doxorrubicina también pueden recibir aprepitant. Para la posquimioterapia, se recomiendan un antagonista del receptor 5-HT3, dexametasona o ambos para prevenir la emesis diferida.

Para los regímenes con potencial emetógeno bajo, se recomienda dexametasona con lorazepam o sin este. Para los regímenes con riesgo emetógeno mínimo, no se recomienda profilaxis.[7,8]

Las directrices antieméticas [7,8] han incluido los antagonistas del receptor 5-HT3 disponibles para su administración oral como tratamiento opcional para prevenir la emesis diferida, pero el grado de comprobación científica que apoya esta práctica es bajo.[9]

Los estudios indican firmemente que los pacientes experimentan NVIQ más agudos y diferidos que los percibidos por los profesionales.[9-11] En un estudio, se indicó que los pacientes con muchas expectativas de experimentar náuseas parecen experimentar más náuseas después de la quimioterapia.[12] Además, los fármacos actuales y nuevos se han utilizado para la profilaxis de las NVIQ agudas y diferidas, y no se han estudiado para las NVIQ establecidos. En un estudio, se notificó el uso efectivo de palonosetrón y dexametasona intravenosos (IV) para prevenir las NVIQ en pacientes que reciben múltiples dosis diarias de quimioterapia.[13]

Las recomendaciones para la pre y posquimioterapia según el potencial emetógeno se resumen en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Recomendaciones de antieméticos por categorías de riesgo eméticoa
Categoría de riesgo eméticoRecomendaciones de ASCORecomendaciones de NCCN
ASCO = American Society of Clinical Oncology; NCCN = National Comprehensive Cancer Network.
aAdaptado de Navari.[14]
bEl orden de los antieméticos listados no indica preferencia.
Riesgo alto (> 90%) La prequimioterapia recomendada incluye una combinación de tres medicamentos: un antagonista del receptor 5-HT3, dexametasona y aprepitant.Se recomienda prequimioterapia con un antagonista del receptor 5-HT3 (ondansetrón, granisetrón, dolasetrón o palonosetrónb), dexametasona (12 mg) y aprepitant (125 mg), con lorazepam o sin este.
Para los pacientes que reciben cisplatino y todos los otros medicamentos de riesgo emético alto, se recomienda la combinación de dos fármacos: dexametasona y aprepitant para prevenir la emesis diferida en forma continua durante varios días después del día en que recibieron quimioterapia.Para prevenir la emesis diferida, se recomienda dexametasona (8 mg) los días 2–4 más aprepitant (80 mg) los días 2 y 3, con lorazepam o sin este los días 2–4. Si el paciente recibe 150 mg de fosaprepitan el día en que se somete a quimioterapia, no se necesita aprepitant los días 2 y 3.
Riesgo moderado (30–90%)Para pacientes que reciben una antraciclina y ciclofosfamida, se recomienda la combinación de tres fármacos: un antagonista del receptor 5-HT3, dexametasona y aprepitant antes de la quimioterapia; se recomiendan dexametasona y aprepitan los días 2 y 3 para prevenir la emesis diferida.Para los pacientes que reciben una antraciclina y ciclofosfamida, y para pacientes seleccionados que reciben otros tipos de quimioterapia de riesgo emético moderado (por ejemplo, carboplatino, cisplatino, doxorrubicina, epirrubicina, ifosfamida, irinotecán o metotrexato), se recomienda un antagonista del receptor 5-HT3 (ondansetrón, granisetrón, dolasetrón o palonosetrónb), dexametasona (12 mg) y aprepitant (125 mg), con lorazepam o sin este; para otros pacientes no se recomienda aprepitant.
Para pacientes que reciben otros tipos de quimioterapia de riesgo emético moderado, se recomienda prequimioterapia con la combinación de dos fármacos: un antagonista del receptor de 5-HT3 y dexametasona; para prevenir la emesis diferida se recomienda un régimen con un solo fármaco: dexametasona o un antagonista del receptor 5-HT3 los días 2 y 3.Para la prevención de la emesis diferida, se recomienda dexametasona (8 mg) o un antagonista del receptor 5-HT3 los días 2–4 o, si se usa en el día 1, aprepitant (80 mg) los días 2 y 3, con dexametasona (8 mg) o sin esta en los días 2–4, con lorazepam o sin este los días 2–4.
Riesgo bajo (10–30%)Se recomienda dexametasona (8 mg); no se recomienda el uso preventivo de antieméticos para la emesis diferida.Se recomienda metoclopramida, con difenhidramina o sin esta; dexametasona (12 mg) o proclorperazina, con lorazepam o sin este.
Riesgo mínimo (10%)No se administran antieméticos en forma rutinaria antes o después de la quimioterapia.No se brinda profilaxis de rutina. Considerar el uso de los antieméticos listados bajo profilaxis primaria como tratamiento.

La mayoría de los fármacos con actividad antiemética probada se pueden categorizar en uno de los grupos siguientes:

  • Antagonistas competitivos de los receptores dopaminérgicos (del subtipo D2):
    • Fenotiazinas.
    • Butirofenonas (droperidol, haloperidol).
    • Benzamidas sustituidas (metoclopramida).
  • Antagonistas competitivos de receptores serotoninérgicos (del subtipo 5-HT3 o 5-hidroxitriptamina-3).
  • Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor neuroquinina-1 [NK-1]).
  • Corticoesteroides.
  • Benzodiacepinas (lorazepam).
  • Canabinoides.

Aunque se enumeran todas las vías de administración para cada uno de los fármacos siguientes, la vía intramuscular (IM) se utiliza solamente cuando no se dispone de otra vía de acceso. La administración IM es dolorosa, se relaciona con absorción errática del fármaco y puede producir un absceso estéril o fibrosis de los tejidos. Esto adquiere una importancia particular cuando han de administrarse más de una o dos dosis de un fármaco.

Fenotiazinas

Las fenotiazinas actúan sobre los receptores dopaminérgicos en la zona desencadenante de los quimiorreceptores y, posiblemente, en otros centros del sistema nervioso central (SNC) y periféricamente. Con excepción de la tioridazina, muchas fenotiazinas poseen actividad antiemética, incluso la cloropromazina administrada en una dosis de 10 a 50 mg por vía oral, IM, y rectal (dosis pediátrica para pacientes >12 años: 10 mg cada 6 a 8 horas; para pacientes <12 años: 5 mg cada 6 a 8 horas) y perfenazina.

La consideración principal al seleccionar las fenotiazinas es la diferencia en su perfil de efectos adversos, que se corresponden principalmente con sus clases estructurales. En general, las fenotiazinas alifáticas (por ejemplo, cloropromazina, metotrimeprazina) producen sedación y efectos anticolinérgico, mientras que las piperazinas (por ejemplo, proclorperazina, perfenazina, flufenazina) se relacionan con menos sedación pero mayor incidencia de reacciones extrapiramidales (REP) (distonías agudas, acatisia, síndrome neuroléptico maligno [poco común], y, en raras ocasiones, acinesias y discinesias). También se puede producir hipotensión marcada si se administran dosis altas IV rápidas. El uso simultáneo de bloqueadores de H1, como la difenhidramina, a menudo puede disminuir el riesgo y la gravedad de efectos secundarios extrapiramidales. Las fenotiazinas pueden ser de particular valor en el tratamiento de pacientes que experimentan NyV diferidos (síntomas de fase posaguda) con regímenes de cisplatino.[15-19][Grado de comprobación: I]

Butirofenonas

El roperidol y el haloperidol representan otra clase de antagonistas de los receptores dopaminérgicos (subtipo D2) que son similares a las fenotiazinas estructural y farmacológicamente. Mientras que el droperidol se usa principalmente como un adyuvante para la inducción de anestesia, el haloperidol es indicado como fármaco neuroléptico antipsicótico; sin embargo, ambos fármacos presentan alguna actividad antiemética. El droperidol se administra por vía intramuscular o intravenosa, típicamente de 1 a 2,5 mg cada 2 a horas, aunque se han administrado dosis más elevadas (hasta 10 mg) sin complicaciones.[20,21] El haloperidol se administra por vía intramuscular, intravenosa u oral, típicamente de 1 a 4 mg cada 2 a 6 horas.[22] En un estudio abierto, no controlado y pequeño, se mostró alguna eficacia del haloperidol en el cuidado paliativo de los pacientes.[23] Ambos fármacos pueden producir REP, acatisia, hipotensión y sedación.

Benzamidas sustituidas

La metoclopramida es una benzamida sustituida que, antes de la introducción de los antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3), se consideraba el fármaco antiemético individual más eficaz contra la quimioterapia altamente emetógena como el cisplatino. Aunque la metoclopramida es un antagonista competitivo en los receptores dopaminérgicos (D2), es más eficaz contra los vómitos agudos cuando se administra de forma IV en dosis altas (por ejemplo, dosis de 0,5 a 3 mg/kg), probablemente porque es un antagonista competitivo débil (en relación con otros antagonistas de la serotonina) de los receptores de 5-HT3. Puede que actúe sobre la ZDQ y la periferia. La metoclopramida también aumenta la presión inferior del esfínter esofágico inferior y mejora la velocidad del vaciado gástrico, lo cual puede contribuir a su efecto antiemético general. Se puede administrar de forma IV en la dosis aprobada por la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) de 1 a 2 mg/kg cada 2 horas (o con menor frecuencia) por 3 a 5 dosis. La metoclopramida se administró de forma inocua por infusión de bolo IV en dosis únicas más altas (hasta 6 mg/kg) y por infusión IV continua, con una dosis de bolo de carga y sin este, con una eficacia comparable a los esquemas de dosis intermitentes múltiples.[24-26]

La metoclopramida se relaciona con acatisia y efectos distónicos extrapiramidales; la acatisia se observa con mayor frecuencia en pacientes mayores de 30 años y los efectos distónicos extrapiramidales se observan con mayor frecuencia en pacientes menores de 30 años. La difenhidramina, el mesilato de benzatropina y el trihexifenidilo se suelen usar profiláctica o terapéuticamente para contrarrestar las REP.[27] Mientras que la rigidez de rueda dentada, la distonía aguda y el temblor responden a medicamentos anticolinérgicos, la acatisia, la sensación subjetiva de desasosiego o la incapacidad de permanecer sentado, se tratan mejor con lo siguiente:

  • Cambiar, si es posible, a un neuroléptico de menor potencia emética.
  • Disminuir la dosis.
  • Añadir una benzodiacepina (por ejemplo, lorazepam).

Aunque se usa con menos frecuencia en los Estados Unidos, la metoclopramida todavía se utiliza con frecuencia en otros países.

Antagonistas del receptor de 5-HT3

Cuatro antagonistas de los receptores de serotonina, ondansetrón, granisetrón, dolasetrón y la palonosetrón están a la venta en los Estados Unidos. Si bien el tropisetrón no está aprobado por la FDA, está disponible internacionalmente. Se cree que los fármacos de esta clase previenen las NyV al impedir que la serotonina, liberada por las células enterocromafines en la mucosa gastrointestinal (GI), inicie la transmisión aferente al SNC a través de los nervios simpáticos vago y espinales.[28-30] Es posible que los antagonistas del receptor de 5-HT3 también bloqueen la estimulación de la serotonina en la ZDQ y otras estructuras del SNC. Los efectos secundarios más importantes de esta clase de medicamentos son cefalea leve, estreñimiento o diarrea. En múltiples estudios se observó que los antagonistas de los receptores de 5-HT3 son más eficaces cuando se administran en combinación con corticoesteroides.

Comparación de fármacos

En los estudios se indica que no hay grandes diferencias en la eficacia o la toxicidad de los tres antagonistas de los receptores de 5-HT3 (dolasetrón, granisetrón y ondansetrón) para el tratamiento de NVIQ agudos. Estos tres fármacos son equivalentes en eficacia y toxicidad cuando se utilizan en dosis apropiadas.[31,32]; [33][Grado de comprobación: I] A pesar de que estos fármacos han mostrado ser eficaces en las primeras 24 horas posteriores a la quimioterapia (fase aguda), no mostraron ser eficaces en los días 2 a 5 posteriores a la quimioterapia (fase diferida).

El palonosetrón, el antagonista de segunda generación del receptor de 5-HT3 se aprobó para el control de la emesis aguda en pacientes que reciben quimioterapia intensa y moderadamente emetógena, y de la emesis diferida en pacientes que reciben quimioterapia moderadamente emetógena.[34]; [35][Grado de comprobación: I]

A pesar del uso de ambos antagonistas de los receptores 5-HT3, tanto de primera como de segunda generación, el control de las NVIQ agudos y, sobre todo, las NyV diferidos, es subóptimo y se presenta una considerable oportunidad para introducir mejoras, ya sea añadiendo nuevos fármacos en los regímenes actuales o sustituyéndolos.[9,36-38]

Ondansetrón

En varios estudios se demostró que el ondansetrón produce una respuesta antiemética que es igual o superior a las dosis elevadas de metoclopramida, pero el ondansetrón tiene un perfil superior de toxicidad comparado con el de los fármacos antagonistas dopaminérgicos.[39-42][Grado de comprobación: I][43,44] El ondansetrón (0,15 mg/kg) se administra por vía IV 15 a 30 minutos antes de la quimioterapia y se repite cada 4 horas por dos dosis adicionales. Alternativamente, para los pacientes mayores de 18 años, en un amplio estudio multicéntrico, se determinó que una sola dosis de 32 mg de ondansetrón es más eficaz para tratar las NyV inducidos por el cisplatino que una sola dosis de 8 mg y es tan eficaz como el régimen estándar de tres dosis de 0,15 mg/kg administradas cada 4 horas empezando 30 minutos antes de la quimioterapia.[45][Grado de comprobación: I] Un análisis retrospectivo de historias clínicas provenientes de un solo centro permitió determinar que la dosis de carga de ondansetrón de 16 mg/m² (máximo, 24 mg) IV resulta inocua en lactantes, niños y adolescentes.[46] Sin embargo, la información suministrada a la FDA, genera preocupación sobre la prolongación del intervalo QT y las arritmias potencialmente mortales con una dosis IV única de 32 mg. En el etiquetado actual de los fármacos se indica una sola dosis máxima de 16 mg vía IV.[47]

Actualmente, las preparaciones orales e inyectables de ondansetrón están aprobadas para utilizarse sin modificar la dosis en los pacientes mayores de 4 años, incluso los pacientes ancianos y los pacientes con insuficiencia renal. El ondansetrón oral se administra tres veces al día empezando 30 minutos antes de la quimioterapia y se continúa durante dos días después de terminar la quimioterapia. La eliminación del cuerpo del ondansetrón disminuye en pacientes con insuficiencia hepática grave; por lo tanto, tales pacientes reciben una sola dosis oral o inyectable no mayor de 8 mg. Actualmente no se cuenta con ninguna información que evalúe la inocuidad de dosis repetidas diarias de ondansetrón en los pacientes con insuficiencia hepática. También se han evaluado otros programas de dosificación como la infusión continua con IV (por ejemplo, 1 mg/h por 24 h) o por administración oral.[45]

Los efectos adversos principales son los siguientes:[48]

  • Cefalea (que se puede tratar con analgésicos suaves).
  • Estreñimiento o diarrea.
  • Fatiga.
  • Sequedad bucal.
  • Elevación transitoria asintomática en las pruebas de función hepática (transaminasas de alanina y de aspartato), que se pueden relacionar con la administración simultánea de cisplatino.

El ondansetrón se vinculó etiológicamente en algunos estudios de casos relacionados con trombocitopenia, insuficiencia renal y episodios trombóticos.[49] Además, algunos informes de casos vincularon el ondansetrón como causante de REP. Sin embargo, no resulta claro en algunos casos si los episodios descritos fueron de hecho REP; en otros informes, los datos probatorios se confunden por el uso simultáneo de otros fármacos que se sabe que producen REP. De todos modos, la mayor ventaja de los antagonistas de los receptores de serotonina sobre los antagonistas de los receptores dopaminérgicos es que tienen menos efectos adversos. A pesar del tratamiento profiláctico con ondansetrón, muchos de los pacientes que reciben doxorrubicina, cisplatino o carboplatino presentarán NyV diferidos o agudos.[50] En un ensayo, controlado mediante placebo, doble ciego, aleatorizado, se indica que la adición de aprepitant, un antagonista del receptor NK-1, puede mitigar las NyV.[51] La dosis óptima de aprepitant puede ser de 125 mg el día 1, seguida de 80 mg los días 2 y 3.[52,53][Grado de comprobación: I]

Granisetrón

El granisetrón ha mostrado eficacia para prevenir y controlar las NyV en una amplia gama de dosis (por ejemplo, 10 a 80 μg/kg y, empíricamente, 3 mg/dosis). En los Estados Unidos, la inyección, los parches trascutáneos y comprimidos orales de granisetrón están aprobadas para la profilaxis inicial y de repetición para pacientes que reciben quimioterapia emetógena, incluso dosis elevadas de cisplatino. El granisetrón es distinto del ondansetrón desde el punto de vista farmacológico y farmacocinético; sin embargo, clínicamente es igualmente eficaz e inocuo.[50,51,53,54][Grado de comprobación: I] Ambas preparaciones de granisetrón se administran antes de la quimioterapia, ya sea como una sola dosis IV de µg/kg (0.01 mg/kg) o como 1 mg oral cada 12 horas.

Las preparaciones de granisetrón y la inyección de ondansetrón comparten la misma indicación contra la quimioterapia altamente emetógena. En contraste, la preparación oral de ondansetrón está aprobada solo para usar contra las NyV relacionados con la quimioterapia moderadamente emetógena.

Actualmente, la inyección de granisetrón está aprobada para usarse sin modificar la dosificación en pacientes mayores de 2 años, incluso los pacientes ancianos y los pacientes con insuficiencia hepática y renal. El granisetrón oral no ha sido aprobado todavía para usarse en los pacientes pediátricos.

Dolasetrón

Las preparaciones orales e inyectables de dolasetrón se indican para la prevención de las NyV relacionados con la quimioterapia anticancerosa moderadamente emetógena, incluso los ciclos iniciales y repetidos. El dolasetrón oral se puede administrar en dosis de 100 mg dentro de 1 hora antes de la quimioterapia. El dolasetrón debe administrarse de forma oral o IV, en una dosis única de 1,8 mg/kg aproximadamente 30 minutos antes de la quimioterapia. Las preparaciones inyectables ya no están aprobadas para las NVIQ debido al riesgo de prolongación del intervalo QT.[55]

En un ensayo grande comparativo aleatorizado con enmascaramiento doble que abarcó 399 pacientes, se comprobó la eficacia del dolasetrón oral en la prevención de las NVIQ.[56][Grado de comprobación: I] Se administró dolasetrón oral en un intervalo de 25 a 200 mg una hora antes de la quimioterapia. En el otro grupo de la investigación, se administró dolasetrón oral (8 mg) 1,5 horas antes de la quimioterapia y cada 8 horas después de la quimioterapia hasta un total de tres dosis. Las tasas de respuesta completa (RC) mejoraron según se aumentó la dosis de dolasetrón. Tanto 200 mg de dolasetrón como de ondansetrón produjeron tasas de RC significativamente más altas que el dolasetrón en dosis de 25 o 50 mg (se definió la RC como la ausencia de episodios eméticos, sin usar medicamentos antieméticos de escape).

Palonosetrón

El palonosetrón es un antagonista del receptor de 5-HT3 (segunda generación) que tiene actividad antiemética tanto en los sitios centrales como GI. La FDA aprobó el palonosetrón para la prevención de las NyV agudas relacionadas con ciclos iniciales y repetidos de quimioterapia alta y moderadamente emetógena. En comparación con los antagonistas más antiguos del receptor de 5-HT3, este fármaco tiene una mayor afinidad para unirse a los receptores de 5-HT3, una mayor potencia, una vida media significativamente más extensa (aproximadamente 40 horas, 4 a 5 veces más larga que la de dolasetrón, granisetrón u ondansetrón) y un perfil de inocuidad excelente.[57][Grado de comprobación: I] En un estudio de dosificación, se mostró que una dosis eficaz consistía de 0,25 mg o más.[58-62]

En dos estudios grandes de pacientes sometidos a quimioterapia moderadamente emetógena, la RC (sin emesis ni rescate) mejoró de forma significativa tanto en el período agudo como en el diferido para los pacientes que recibieron 0,25 mg de palonosetrón solo en comparación con ondansetrón o dolasetrón solos.[34]; [35][Grado de comprobación: I] En estos estudios, no se administró dexametasona con los antagonistas del receptor de 5-HT3 y todavía no se sabe si las diferencias en la RC persistirían si se hubiese utilizado dexametasona. En otro estudio,[63] [Grado de comprobación: I] 650 pacientes que recibieron quimioterapia altamente emetógena (cisplatino ≥60 mg/m2) también recibieron dexametasona y una de dos dosis de palonosetrón (0,25 mg o 0,75 mg), o dexametasona y ondansetrón (32 mg). El palonosetrón en dosis única fue tan eficaz como el ondansetrón para prevenir las NVIQ agudas cuando se administró tratamiento previo con dexametasona; esto fue significativamente mucho más eficaz que el ondansetrón durante el periodo de cinco días posteriores a la quimioterapia. En un análisis de los pacientes en los estudios mencionados anteriormente que recibieron ciclos repetidos de quimioterapia, un autor [64] informó que las tasas de RC, tanto para las NVIQ agudas como las diferidas, se mantuvieron con dosis únicas de palonosetrón IV sin corticoesteroides simultáneos.

Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor NK-1)

La sustancia P, que se encuentra en las neuronas vagales aferentes en el núcleo del tracto solitario, el nervio vago abdominal y el área postrema, induce el vómito. Se han formulado antagonistas del receptor NK-1, como aprepitant, fosaprepitant y netupitant.

Aprepitant

En los estudios clínicos iniciales en los que se utilizaron antagonistas del receptor NK-1,[65-68] se demostró que la adición de aprepitant (CP-122,721, CJ-11,794, MK-0869) a un antagonista del receptor de 5-HT3 más dexametasona antes de la quimioterapia con cisplatino mejoró el control de la emesis aguda en comparación con un antagonista del receptor de 5-HT3 más dexametasona; este régimen también mejoró el control de la emesis diferida en comparación con un placebo. Además, como fármaco único, el aprepitant tuvo un efecto similar al del ondansetrón en la emesis aguda inducida por cisplatino, pero fue superior en el control de la emesis diferida.

En estudios posteriores,[69,70][Grado de comprobación: I] se observó que la combinación de aprepitant y dexametasona fue inferior para controlar la emesis aguda, en comparación con la terapia triple (aprepitant, antagonista del receptor de 5-HT3 y dexametasona). En estos estudios, también se confirmó la mejora de la emesis diferida con el uso de aprepitant en comparación con un placebo. En dos estudios,[71,72][Grado de comprobación: I] también se observó una mejora de la emesis diferida inducida por el cisplatino con la combinación de aprepitant y dexametasona en comparación con dexametasona sola; la mejora se mantuvo durante ciclos repetidos de quimioterapia con cisplatino.

En dos estudios multicéntricos aleatorizados, controlados, con enmascaramiento doble (520 pacientes en cada estudio), los pacientes recibieron cisplatino (≥70 mg/m2) y se asignaron al azar para recibir tratamiento estándar con un antagonista del receptor de 5-HT3 (ondansetrón) y dexametasona antes de la quimioterapia, más dexametasona después de la quimioterapia (días 2–4), o tratamiento estándar más aprepitant antes de la quimioterapia y en los días 2 y 3 posteriores a la quimioterapia.[52,73][Grado de comprobación: I] La RC (sin emesis ni rescate) en el grupo de aprepitant en ambos estudios fue significativamente más alta tanto en el período agudo (83–89%) como en el período diferido (68–75%), en comparación con la RC del grupo de tratamiento estándar en el período agudo (68–78%) y el período diferido (47–56%). Las náuseas mejoraron en el grupo de aprepitant en algunas de las mediciones específicas de las náuseas, pero no en todas.

La FDA se basó en los estudios mencionados anteriormente para aprobar el aprepitant en marzo de 2003. En combinación con otros antieméticos, el aprepitant se indica para prevenir las NyV agudos o diferidos relacionados con los ciclos iniciales y repetidos de quimioterapia altamente emetógena, incluso dosis altas de cisplatino. En un estudio adicional, se confirmó la eficacia del aprepitant en el período diferido cuando se comparó con el ondansetrón.[74][Grado de comprobación: I] En otro ensayo aleatorizado de fase III, se estudió el uso de aprepitant, granisetrón y dexametasona para prevenir las NVIQ de pacientes de mieloma múltiple sometidos a un trasplante autógeno de células madre que recibieron dosis altas de melfalán. Se observó un beneficio estadísticamente positivo, sin aumento de efectos secundarios, en los pacientes sometidos a este régimen.[75-79]

Fosaprepitant

El fosaprepitant es un profármaco del aprepitant disponible para administración IV. Se indica para pacientes que no pueden tolerar medicamentos orales debido a mucositis, disfagia o problemas GI. En estudios preliminares se observó inocuidad y eficacia similares a la de aprepitant oral. El fosaprepitant está aprobado en dosis de 115 mg el día 1, seguido de aprepitant oral los días 2 y 3. El fosaprepitant dimeglumina, un análogo fosforilado del aprepitant, es hidrosoluble y se convierte rápidamente en aprepitant luego de la administración IV.[80] La FDA aprobó el fosaprepitant (115 mg) como una alternativa a la dosis de aprepitant oral de 125 mg en el día 1 de un régimen de tres días. Según se demostró en un estudio aleatorizado con enmascaramiento doble de pacientes que recibieron quimioterapia con cisplatino, una sola dosis de fosaprepitant IV (150 mg) administrado con ondansetrón y dexametasona no fue inferior al régimen de dosificación estándar de tres días con aprepitant oral para prevenir las NVIQ.[81]

Netupitant

El netupitant es un antagonista competitivo del receptor NK-1 que se comercializa como un producto de combinación oral fija que contiene 300 mg de netupitant y 0,5 mg de palonosetrón; se dosifica como un solo producto con dexametasona antes de la quimioterapia para prevenir las NVIQ tanto agudas como diferidas. Esta combinación de fármacos se ha utilizado con éxito para la prevención en los regímenes de quimioterapia alta o moderadamente emetógenos.[82,83]

Corticoesteroides

Por lo general, los corticoesteroides se usan en combinación con otros antieméticos. Su mecanismo de acción antiemética no se comprende cabalmente, pero puede ser que afecten la actividad de las prostaglandinas en el cerebro. Clínicamente, los corticoesteroides disminuyen cuantitativamente o eliminan los episodios de NyV y pueden mejorar el humor de los pacientes, produciendo de esta forma una sensación subjetiva de bienestar o euforia (aunque también pueden causar depresión y ansiedad). En ocasiones, los corticoesteroides se usan como fármacos únicos contra la quimioterapia ligera o moderadamente emetógena, pero se utilizan con más frecuencia en combinaciones de antieméticos.[84,85][Grado de comprobación: I][86]

Los corticoesteroides se administran con frecuencia por vía IV antes de la quimioterapia y se pueden repetir o no. La dosificación y los planes de administración se seleccionan de forma empírica. La dexametasona es a menudo el tratamiento de elección para las NyV de los pacientes que reciben radiación dirigida al cerebro, ya que también reduce el edema cerebral. Se administra por vía oral o IV en dosis de 8 mg a 40 mg (dosis pediátrica: 0,25 a 0,5 mg/kg).[87,88] La metilprednisolona también se administra por vía oral o IV en dosis y planes que varían de 40 mg a 500 mg cada 6 a 12 horas hasta un máximo de 20 dosis.[85,89]

La dexametasona también se usa oralmente para las NyV diferidos. Sin embargo, el uso prolongado de corticoesteroides es improcedente y puede causar morbilidad substancial, incluso lo siguiente:[90-92]

  • Inmunodepresión.
  • Debilidad muscular proximal (especialmente la que compromete los muslos y los brazos).
  • Necrosis aséptica de los huesos largos.
  • Formación de cataratas.
  • Hiperglucemia y exacerbación de la diabetes preexistente o escalamiento a características clinicopatológicas de la diabetes subclínica.
  • Depresión suprarrenal con hipocortisolismo.
  • Letargo.
  • Aumento de peso.
  • Irritación GI.
  • Insomnio.
  • Ansiedad.
  • Cambios de humor.
  • Psicosis.

En un estudio en el que se examinó la quimioterapia en un grupo de pacientes con cáncer de ovario, se encontró que usar glucocorticoides como antieméticos por corto tiempo, no conlleva efectos negativos en los resultados (por ejemplo, supervivencia general o eficacia de la quimioterapia).[93] Como se mostró anteriormente con la metoclopramida, varios ensayos han mostrado que la dexametasona puede potenciar las propiedades antieméticas de los antagonistas de 5-HT3.[90,94] Si se administra por vía IV, la dexametasona se puede administrar por 10 a 15 minutos porque una administración rápida puede causar sensación de calor generalizado, sensación de hormigueo o ardor faríngeo, o dolor agudo perineal o rectal transitorio.[95-98]

Benzodiacepinas

Las benzodiacepinas, tales como el lorazepam, el midazolam y el alprazolam, se han reconocido como complementos valiosos para la prevención y el tratamiento de la ansiedad y los síntomas anticipatorios de NVA relacionados con la quimioterapia, especialmente con los regímenes altamente emetógenos administrados a los niños.[90-92] Las benzodiacepinas no han mostrado una actividad antiemética intrínseca como fármacos únicos. Por lo tanto, su lugar en la profilaxis y el tratamiento antieméticos es complementario a otros antieméticos.[99] Se presume que las benzodiacepinas actúan en las estructuras superiores del SNC, en el tronco encefálico y la médula espinal, y que producen efectos ansiolíticos, sedantes y amnésicos anterógrados. Además, disminuyen significativamente la gravedad de las REP; en particular, la acatisia, relacionadas con los antieméticos antagonistas de los receptores dopaminérgicos.

Lorazepam

El lorazepam se puede administrar por vía oral, IV y sublingual. Las dosis oscilan de 0,5 a 3 mg (alternativamente, 0,025 a 0,05 mg/kg, o 1,5 mg/m2, pero ≤4 mg por dosis) para los adultos, y 0,03 a 0,05 mg/kg cada 6 a 12 horas para los niños.[100][Grado de comprobación: I][101,102] El midazolam produce una sedación de leve a marcada durante 1 a 4,5 horas en dosis equivalentes a 0,04 mg/kg administradas por vía IV durante 3 a 5 minutos.[103,104] Se observó que el alprazolam es eficaz cuando se administra en combinación con metoclopramida y metilprednisolona.[105]

Los efectos adversos del lorazepam son los siguientes:[106]

  • Sedación.
  • Trastornos de la percepción.
  • Trastornos de micción o defecación.
  • Trastornos visuales.
  • Hipotensión.
  • Amnesia anterógrada.
  • Dependencia psicológica.
  • Confusión.
  • Ataxia.
  • Disminución de la agudeza mental en caso de embriaguez.
Olanzapina

La olanzapina es un antipsicótico de la clase de tienobenzodiacepinas que bloquean múltiples neurotransmisores: dopamina en los receptores cerebrales de D1, D2, D3 y D4; serotonina en los receptores de 5-HT2a, 5-HT2c, 5-HT3 y 5-HT6; catecolaminas en los receptores adrenérgicos α-1; acetilcolina en los receptores muscarínicos e histamina en los receptores de H1.[107] Entre los efectos secundarios comunes son los siguientes:[108,109]

  • Sedación.
  • Boca seca.
  • Aumento de apetito.
  • Aumento de peso.
  • Hipotensión postural.
  • Mareos.

La olanzapina también se relacionó con un aumento del riesgo de hiperlipidemia, hiperglicemia, inicio de diabetes y, con poca frecuencia, cetoacidosis diabética.[110,111] La olanzapina se utiliza con precaución en los pacientes de edad avanzada: se la relacionó con un aumento de riesgo de muerte y aumento de la incidencia de accidentes cerebrovasculares adversos en pacientes con psicosis relacionada con demencia y tiene una advertencia en el envase sobre dicho efecto. La actividad de la olanzapina en múltiples receptores, particularmente en los receptores de D2 y 5-HT3 que parecen participar en las NyV, indica que puede tener propiedades antieméticas importantes.[112][Grado de comprobación: II]; [113,114]

En un estudio de fase I, se utilizó olanzapina para prevenir la emesis diferida en pacientes de cáncer que recibían su primer ciclo de quimioterapia con ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino o irinotecán.[115] Quince pacientes completaron el protocolo y no se observaron efectos tóxicos de grado 4. La dosis máxima tolerada fue de 5 mg/día durante dos días antes de la quimioterapia y 10 mg/día durante siete días después de esta. Según estos datos de fase I, la olanzapina pareció ser un fármaco inocuo y eficaz para la prevención de la emesis diferida en pacientes de cáncer que no recibieron tratamiento quimioterapéutico previo con ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino o irinotecán.

Se llevó a cabo un ensayo clínico de fase II en el cual se usó la dosis máxima tolerada de olanzapina en el ensayo de fase I, para la prevención de las NVIQ en pacientes que recibían el primer ciclo de quimioterapia alta o moderadamente emetógena.[116][Grado de comprobación: II] Se añadió olanzapina al granisetrón y la dexametasona prequimioteraupéuticas, y dexametasona después de la quimioterapia. La RC (sin emesis ni rescate) fue de 100% para el período agudo (24 horas posquimioterapia), 80% para el período diferido (días 2–5 posquimioterapia) y 80% para el período completo (0–120 horas posquimioterapia) para 10 pacientes que recibían quimioterapia altamente emetógena (cisplatino, ≥70 mg/m2). La RC también fue de 100% para el período agudo, 85% para el período diferido y 85% para el período completo en 20 pacientes que recibían quimioterapia moderadamente emetógena (doxorrubicina, ≥50 mg/m2). Las náuseas se controlaron muy bien en aquellos pacientes que recibían quimioterapia altamente emetógena y ningún paciente presentó náuseas (0 en una escala de 0–10 del M. D. Anderson Symptom Inventory) durante los períodos agudos o diferidos. Las náuseas también se controlaron bien en aquellos pacientes que recibían quimioterapia moderadamente emetógena, sin ningún caso de náuseas en 85% de los pacientes en el período agudo y en 65% en los períodos diferidos y los completos. No se presentaron efectos tóxicos de grado 3 o 4. Según estos datos, la olanzapina pareció ser inocua (la sedación fue el único efecto secundario que impuso límite a la dosis) y a la vez eficaz para el control de las NVIQ agudas y diferidas en pacientes que recibían quimioterapia alta o moderadamente emetógena en estos estudios muy pequeños de carácter preliminar.[116][Grado de comprobación: II]

En estudios posteriores se observó la eficacia de la olanzapina como antiemético. La olanzapina combinada con una sola dosis de dexametasona y una sola dosis de palonosetrón resultaron muy eficaces para controlar las NVIQ agudas y diferidas en pacientes que reciben quimioterapia moderada o altamente emetógena.[117] En un estudio final numeroso,[118][Grado de comprobación: I] se demostró que, para los pacientes que recibieron quimioterapia alta o moderadamente emetógena, la adición de olanzapina al azasetrón y la dexametasona mejoró la RC de las NVIQ diferidas.

Otros fármacos

Cannabis

La planta Cannabis contiene más de 60 tipos diferentes de canabinoides o componentes fisiológicamente activos. El más popular, y quizás el más psicoactivo, es el δ-9-tetrahydrocannabinol (δ(9)-THC).[119] Hay dos productos de Cannabis aprobados por el FDA para las NVIQ:

  • Dronabinol (un δ(9)-THC sintético), como profiláctico para las NVIQ, 5 mg/m2 orales 1 a 3 horas antes de la quimioterapia y cada 2 a 4 horas después de la quimioterapia, por no más de seis dosis totales por día.
  • Nabilona, 1 a 2 mg orales dos veces por día para las NVIQ que no respondieron a otros antieméticos.

Con respecto a las NVIQ, los productos de Cannabis probablemente se enfocan en los receptores de canabinoides tipo 1 (CB-1) y CB-2, ubicados en el SNC.[120] Otro producto, Sativex, que contiene una combinación de δ(9)-THC y un canabidiol en forma de aerosol bucal está en investigación.[121,122]

Gran parte de la investigación de esta clase de sustancias se realizó a fines de la década de 1970 y en los años 1980, cuando se comparó nabilona, dronabinol o levonantradol con antieméticos más antiguos que actúan en el receptor de dopamina, como proclorperazina (Compazine) y la metoclopramida (Reglan).[123-127] Con este grupo de estudios, se demostró que los canabinoides eran tan eficaces para la quimioterapia moderadamente emetógena como los antieméticos dopaminérgicos o que eran más eficaces que un placebo.[119] Los efectos secundarios incluyeron euforia, mareos, disforia, alucinaciones e hipotensión.[119] A pesar de informes anteriores sobre la eficacia, en por lo menos un estudio, los pacientes no manifestaron una preferencia que fuera significativa por la nabilona debido a los efectos secundarios.[123]

Desde la década de 1990, la investigación sobre náuseas y vómitos dilucidó objetivos más nuevos y fisiológicos, como los receptores de 5-HT3 y NK-1. Posteriormente, los antagonistas de los receptores de 5-HT3 y NK-1 pasaron a ser el tratamiento profiláctico estándar de las NVIQ. Los estudios que investigan la función del extracto de Cannabis y los canabinoides con estas sustancias nuevas son escasos; en consecuencia, son pocas las conclusiones que se pueden obtener. No obstante, en los ensayos publicados, Cannabis no demostró más eficacia que los antagonistas del receptor de 5-HT3 y los efectos sinérgicos o aditivos no se investigaron de modo integral.[128,129]

En resumen, no se conoce el lugar de Cannabis y los canabinoides en el arsenal actual de antieméticos para prevenir y tratar las NVIQ. Las consultas con los pacientes sobre su uso puede incluir las respuestas a las sustancias disponibles, los efectos secundarios conocidos de Cannabis y una evaluación del riesgo versus los beneficios de este tratamiento.[130]

Para una discusión más amplia de los aspectos referidos al uso de Cannabis, consultar el sumario del PDQ en inglés sobre Cannabis y canabinoides.

Jengibre

En un estudio aleatorizado de fase III con 576 pacientes de cáncer para determinar la dosis, se evaluó 0,5 g, 1 g, y 1,5 g de jengibre versus placebo en una dosificación de dos veces al día para la prevención de la náusea aguda (definida como el día 1 posquimioterapia) en pacientes que presentaban cierto grado de náuseas (según se midió en una escala de 11 puntos) ocasionada por el régimen quimioterapéutico en uso, a pesar de la profilaxis estándar con un antagonista del receptor de 5-HT3 . Los pacientes empezaron a tomar comprimidos de jengibre o placebo 3 días antes de cada tratamiento de quimioterapia y las continuaron por 6 días. Para la náusea promedio, 0,5 g de jengibre resultó significativamente mejor que el placebo; ambas dosis, 0,5 g y 1 g fueron significativamente mejores que el placebo para el "peor tipo de náusea". Los efectos en cuanto a NyV diferidos no resultaron significativos. En este ensayo no se controló la emetogenicidad de los regímenes de quimioterapia. Los efectos secundarios fueros poco frecuentes y no resultaron graves.[131]

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos auspiciados por el NCI que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés nausea and vomiting therapy. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.

Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.

Bibliografía
  1. García Gómez J, Pérez López ME, García Mata J, et al.: SEOM clinical guidelines for the treatment of antiemetic prophylaxis in cancer patients receiving chemotherapy. Clin Transl Oncol 12 (11): 770-4, 2010. [PUBMED Abstract]
  2. Basch E, Prestrud AA, Hesketh PJ, et al.: Antiemetics: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol 29 (31): 4189-98, 2011. [PUBMED Abstract]
  3. Dupuis LL, Boodhan S, Holdsworth M, et al.: Guideline for the prevention of acute nausea and vomiting due to antineoplastic medication in pediatric cancer patients. Pediatr Blood Cancer 60 (7): 1073-82, 2013. [PUBMED Abstract]
  4. Dupuis LL, Robinson PD, Boodhan S, et al.: Guideline for the prevention and treatment of anticipatory nausea and vomiting due to chemotherapy in pediatric cancer patients. Pediatr Blood Cancer 61 (8): 1506-12, 2014. [PUBMED Abstract]
  5. Hesketh PJ: Understanding the pathobiology of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Providing a basis for therapeutic progress. Oncology (Williston Park) 18 (10 Suppl 6): 9-14, 2004. [PUBMED Abstract]
  6. Rudd JA, Andrews PLR: Mechanisms of acute, delayed, and anticipatory emesis induced by anticancer therapies. In: Hesketh PJ, ed.: Management of Nausea and Vomiting in Cancer and Cancer Treatment. Sudbury, Mass: Jones and Bartlett Publishers, Inc., 2005, pp 15-66.
  7. National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis. Version 2.2015. Fort Washington, Pa: National Comprehensive Cancer Network, 2015. Available online with free registration. Last accessed December 30, 2015.
  8. Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update 2006. J Clin Oncol 24 (18): 2932-47, 2006. [PUBMED Abstract]
  9. Navari RM: Pathogenesis-based treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting--two new agents. J Support Oncol 1 (2): 89-103, 2003 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
  10. Grunberg SM, Deuson RR, Mavros P, et al.: Incidence of chemotherapy-induced nausea and emesis after modern antiemetics. Cancer 100 (10): 2261-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  11. Fabi A, Barduagni M, Lauro S, et al.: Is delayed chemotherapy-induced emesis well managed in oncological clinical practice? An observational study. Support Care Cancer 11 (3): 156-61, 2003. [PUBMED Abstract]
  12. Colagiuri B, Roscoe JA, Morrow GR, et al.: How do patient expectancies, quality of life, and postchemotherapy nausea interrelate? Cancer 113 (3): 654-61, 2008. [PUBMED Abstract]
  13. Einhorn LH, Brames MJ, Dreicer R, et al.: Palonosetron plus dexamethasone for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients receiving multiple-day cisplatin chemotherapy for germ cell cancer. Support Care Cancer 15 (11): 1293-300, 2007. [PUBMED Abstract]
  14. Navari RM: Overview of the updated antiemetic guidelines for chemotherapy-induced nausea and vomiting. Community Oncology 4 (4 Suppl 1): 3-11, 2007. Also available online. Last accessed December 30, 2015.
  15. Olver IN, Webster LK, Bishop JF, et al.: A dose finding study of prochlorperazine as an antiemetic for cancer chemotherapy. Eur J Cancer Clin Oncol 25 (10): 1457-61, 1989. [PUBMED Abstract]
  16. Carr BI, Bertrand M, Browning S, et al.: A comparison of the antiemetic efficacy of prochlorperazine and metoclopramide for the treatment of cisplatin-induced emesis: a prospective, randomized, double-blind study. J Clin Oncol 3 (8): 1127-32, 1985. [PUBMED Abstract]
  17. Olver IN, Wolf M, Laidlaw C, et al.: A randomised double-blind study of high-dose intravenous prochlorperazine versus high-dose metoclopramide as antiemetics for cancer chemotherapy. Eur J Cancer 28A (11): 1798-802, 1992. [PUBMED Abstract]
  18. Levinson DF, Simpson GM: Neuroleptic-induced extrapyramidal symptoms with fever. Heterogeneity of the 'neuroleptic malignant syndrome'. Arch Gen Psychiatry 43 (9): 839-48, 1986. [PUBMED Abstract]
  19. Wampler G: The pharmacology and clinical effectiveness of phenothiazines and related drugs for managing chemotherapy-induced emesis. Drugs 25 (Suppl 1): 35-51, 1983. [PUBMED Abstract]
  20. Mason BA, Dambra J, Grossman B, et al.: Effective control of cisplatin-induced nausea using high-dose steroids and droperidol. Cancer Treat Rep 66 (2): 243-5, 1982. [PUBMED Abstract]
  21. Kelley SL, Braun TJ, Meyer TJ, et al.: Trial of droperidol as an antiemetic in cisplatin chemotherapy. Cancer Treat Rep 70 (4): 469-72, 1986. [PUBMED Abstract]
  22. Plotkin DA, Plotkin D, Okun R: Haloperidol in the treatment of nausea and vomiting due to cytotoxic drug administration. Curr Ther Res Clin Exp 15 (9): 599-602, 1973. [PUBMED Abstract]
  23. Hardy JR, O'Shea A, White C, et al.: The efficacy of haloperidol in the management of nausea and vomiting in patients with cancer. J Pain Symptom Manage 40 (1): 111-6, 2010. [PUBMED Abstract]
  24. Navari RM: Comparison of intermittent versus continuous infusion metoclopramide in control of acute nausea induced by cisplatin chemotherapy. J Clin Oncol 7 (7): 943-6, 1989. [PUBMED Abstract]
  25. Agostinucci WA, Gannon RH, Golub GR, et al.: Continuous i.v. infusion versus multiple bolus doses of metoclopramide for prevention of cisplatin-induced emesis. Clin Pharm 7 (6): 454-7, 1988. [PUBMED Abstract]
  26. Kris MG, Gralla RJ, Tyson LB, et al.: Improved control of cisplatin-induced emesis with high-dose metoclopramide and with combinations of metoclopramide, dexamethasone, and diphenhydramine. Results of consecutive trials in 255 patients. Cancer 55 (3): 527-34, 1985. [PUBMED Abstract]
  27. Kris MG, Tyson LB, Gralla RJ, et al.: Extrapyramidal reactions with high-dose metoclopramide. N Engl J Med 309 (7): 433-4, 1983. [PUBMED Abstract]
  28. Hsu ES: A review of granisetron, 5-hydroxytryptamine3 receptor antagonists, and other antiemetics. Am J Ther 17 (5): 476-86, 2010 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
  29. Trammel M, Roederer M, Patel J, et al.: Does pharmacogenomics account for variability in control of acute chemotherapy-induced nausea and vomiting with 5-hydroxytryptamine type 3 receptor antagonists? Curr Oncol Rep 15 (3): 276-85, 2013. [PUBMED Abstract]
  30. Hatoum HT, Lin SJ, Buchner D, et al.: Comparative clinical effectiveness of various 5-HT3 RA antiemetic regimens on chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with hospital and emergency department visits in real world practice. Support Care Cancer 20 (5): 941-9, 2012. [PUBMED Abstract]
  31. Aogi K, Sakai H, Yoshizawa H, et al.: A phase III open-label study to assess safety and efficacy of palonosetron for preventing chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) in repeated cycles of emetogenic chemotherapy. Support Care Cancer 20 (7): 1507-14, 2012. [PUBMED Abstract]
  32. Hesketh PJ: Comparative review of 5-HT3 receptor antagonists in the treatment of acute chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer Invest 18 (2): 163-73, 2000. [PUBMED Abstract]
  33. Navari R, Gandara D, Hesketh P, et al.: Comparative clinical trial of granisetron and ondansetron in the prophylaxis of cisplatin-induced emesis. The Granisetron Study Group. J Clin Oncol 13 (5): 1242-8, 1995. [PUBMED Abstract]
  34. Eisenberg P, Figueroa-Vadillo J, Zamora R, et al.: Improved prevention of moderately emetogenic chemotherapy-induced nausea and vomiting with palonosetron, a pharmacologically novel 5-HT3 receptor antagonist: results of a phase III, single-dose trial versus dolasetron. Cancer 98 (11): 2473-82, 2003. [PUBMED Abstract]
  35. Gralla R, Lichinitser M, Van Der Vegt S, et al.: Palonosetron improves prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting following moderately emetogenic chemotherapy: results of a double-blind randomized phase III trial comparing single doses of palonosetron with ondansetron. Ann Oncol 14 (10): 1570-7, 2003. [PUBMED Abstract]
  36. Boccia R, Grunberg S, Franco-Gonzales E, et al.: Efficacy of oral palonosetron compared to intravenous palonosetron for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with moderately emetogenic chemotherapy: a phase 3 trial. Support Care Cancer 21 (5): 1453-60, 2013. [PUBMED Abstract]
  37. Hickok JT, Roscoe JA, Morrow GR, et al.: 5-Hydroxytryptamine-receptor antagonists versus prochlorperazine for control of delayed nausea caused by doxorubicin: a URCC CCOP randomised controlled trial. Lancet Oncol 6 (10): 765-72, 2005. [PUBMED Abstract]
  38. Kris MG: Why do we need another antiemetic? Just ask. J Clin Oncol 21 (22): 4077-80, 2003. [PUBMED Abstract]
  39. Tyers MB: Pharmacology and preclinical antiemetic properties of ondansetron. Semin Oncol 19 (4 Suppl 10): 1-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  40. Kaasa S, Kvaløy S, Dicato MA, et al.: A comparison of ondansetron with metoclopramide in the prophylaxis of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized, double-blind study. International Emesis Study Group. Eur J Cancer 26 (3): 311-4, 1990. [PUBMED Abstract]
  41. Hainsworth J, Harvey W, Pendergrass K, et al.: A single-blind comparison of intravenous ondansetron, a selective serotonin antagonist, with intravenous metoclopramide in the prevention of nausea and vomiting associated with high-dose cisplatin chemotherapy. J Clin Oncol 9 (5): 721-8, 1991. [PUBMED Abstract]
  42. De Mulder PH, Seynaeve C, Vermorken JB, et al.: Ondansetron compared with high-dose metoclopramide in prophylaxis of acute and delayed cisplatin-induced nausea and vomiting. A multicenter, randomized, double-blind, crossover study. Ann Intern Med 113 (11): 834-40, 1990. [PUBMED Abstract]
  43. Marty M, Pouillart P, Scholl S, et al.: Comparison of the 5-hydroxytryptamine3 (serotonin) antagonist ondansetron (GR 38032F) with high-dose metoclopramide in the control of cisplatin-induced emesis. N Engl J Med 322 (12): 816-21, 1990. [PUBMED Abstract]
  44. Hesketh PJ: Comparative trials of ondansetron versus metoclopramide in the prevention of acute cisplatin-induced emesis. Semin Oncol 19 (4 Suppl 10): 33-40, 1992. [PUBMED Abstract]
  45. Beck TM, Hesketh PJ, Madajewicz S, et al.: Stratified, randomized, double-blind comparison of intravenous ondansetron administered as a multiple-dose regimen versus two single-dose regimens in the prevention of cisplatin-induced nausea and vomiting. J Clin Oncol 10 (12): 1969-75, 1992. [PUBMED Abstract]
  46. Hasler SB, Hirt A, Ridolfi Luethy A, et al.: Safety of ondansetron loading doses in children with cancer. Support Care Cancer 16 (5): 469-75, 2008. [PUBMED Abstract]
  47. U.S. Food and Drug Administration: FDA Drug Safety Communication: New information regarding QT prolongation with ondansetron (Zofran). Silver Spring, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2012. Available online. Last accessed December 30, 2015.
  48. Finn AL: Toxicity and side effects of ondansetron. Semin Oncol 19 (4 Suppl 10): 53-60, 1992. [PUBMED Abstract]
  49. Coates AS, Childs A, Cox K, et al.: Severe vascular adverse effects with thrombocytopenia and renal failure following emetogenic chemotherapy and ondansetron. Ann Oncol 3 (9): 719-22, 1992. [PUBMED Abstract]
  50. Ruff P, Paska W, Goedhals L, et al.: Ondansetron compared with granisetron in the prophylaxis of cisplatin-induced acute emesis: a multicentre double-blind, randomised, parallel-group study. The Ondansetron and Granisetron Emesis Study Group. Oncology 51 (1): 113-8, 1994 Jan-Feb. [PUBMED Abstract]
  51. Jantunen IT, Muhonen TT, Kataja VV, et al.: 5-HT3 receptor antagonists in the prophylaxis of acute vomiting induced by moderately emetogenic chemotherapy--a randomised study. Eur J Cancer 29A (12): 1669-72, 1993. [PUBMED Abstract]
  52. Hesketh PJ, Grunberg SM, Gralla RJ, et al.: The oral neurokinin-1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in patients receiving high-dose cisplatin--the Aprepitant Protocol 052 Study Group. J Clin Oncol 21 (22): 4112-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  53. Gebbia V, Cannata G, Testa A, et al.: Ondansetron versus granisetron in the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Results of a prospective randomized trial. Cancer 74 (7): 1945-52, 1994. [PUBMED Abstract]
  54. Boccia RV, Gordan LN, Clark G, et al.: Efficacy and tolerability of transdermal granisetron for the control of chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with moderately and highly emetogenic multi-day chemotherapy: a randomized, double-blind, phase III study. Support Care Cancer 19 (10): 1609-17, 2011. [PUBMED Abstract]
  55. U.S. Food and Drug Administration: FDA Drug Safety Communication: Abnormal heart rhythms associated with use of Anzemet (dolasetron mesylate). Silver Spring, Md: U.S. Food and Drug Administration, 2010. Available online. Last accessed December 30, 2015.
  56. Fauser AA, Duclos B, Chemaissani A, et al.: Therapeutic equivalence of single oral doses of dolasetron mesilate and multiple doses of ondansetron for the prevention of emesis after moderately emetogenic chemotherapy. European Dolasetron Comparative Study Group. Eur J Cancer 32A (9): 1523-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  57. Eisenberg P, MacKintosh FR, Ritch P, et al.: Efficacy, safety and pharmacokinetics of palonosetron in patients receiving highly emetogenic cisplatin-based chemotherapy: a dose-ranging clinical study. Ann Oncol 15 (2): 330-7, 2004. [PUBMED Abstract]
  58. Tricco AC, Soobiah C, Antony J, et al.: Safety of serotonin (5-HT3) receptor antagonists in patients undergoing surgery and chemotherapy: protocol for a systematic review and network meta-analysis. Syst Rev 2: 46, 2013. [PUBMED Abstract]
  59. Faria C, Li X, Nagl N, et al.: Outcomes Associated with 5-HT3-RA Therapy Selection in Patients with Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting: A Retrospective Claims Analysis. Am Health Drug Benefits 7 (1): 50-8, 2014. [PUBMED Abstract]
  60. Schwartzberg L, Barbour SY, Morrow GR, et al.: Pooled analysis of phase III clinical studies of palonosetron versus ondansetron, dolasetron, and granisetron in the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV). Support Care Cancer 22 (2): 469-77, 2014. [PUBMED Abstract]
  61. Affronti ML, Bubalo J: Palonosetron in the management of chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients receiving multiple-day chemotherapy. Cancer Manag Res 6: 329-37, 2014. [PUBMED Abstract]
  62. Navari RM: Palonosetron for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: approval and efficacy. Cancer Manag Res 1: 167-76, 2009. [PUBMED Abstract]
  63. Aapro MS, Grunberg SM, Manikhas GM, et al.: A phase III, double-blind, randomized trial of palonosetron compared with ondansetron in preventing chemotherapy-induced nausea and vomiting following highly emetogenic chemotherapy. Ann Oncol 17 (9): 1441-9, 2006. [PUBMED Abstract]
  64. Navari RM: Palonosetron: a second-generation 5-hydroxytryptamine receptor antagonist. Future Oncol 2 (5): 591-602, 2006. [PUBMED Abstract]
  65. Humphreys S, Pellissier J, Jones A: Cost-effectiveness of an aprepitant regimen for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients with breast cancer in the UK. Cancer Manag Res 5: 215-24, 2013. [PUBMED Abstract]
  66. Warr DG, Street JC, Carides AD: Evaluation of risk factors predictive of nausea and vomiting with current standard-of-care antiemetic treatment: analysis of phase 3 trial of aprepitant in patients receiving adriamycin-cyclophosphamide-based chemotherapy. Support Care Cancer 19 (6): 807-13, 2011. [PUBMED Abstract]
  67. Hesketh PJ, Aapro M, Street JC, et al.: Evaluation of risk factors predictive of nausea and vomiting with current standard-of-care antiemetic treatment: analysis of two phase III trials of aprepitant in patients receiving cisplatin-based chemotherapy. Support Care Cancer 18 (9): 1171-7, 2010. [PUBMED Abstract]
  68. Hu W, Fang J, Nie J, et al.: Addition of aprepitant improves protection against cisplatin-induced emesis when a conventional anti-emetic regimen fails. Cancer Chemother Pharmacol 73 (6): 1129-36, 2014. [PUBMED Abstract]
  69. Van Belle S, Lichinitser MR, Navari RM, et al.: Prevention of cisplatin-induced acute and delayed emesis by the selective neurokinin-1 antagonists, L-758,298 and MK-869. Cancer 94 (11): 3032-41, 2002. [PUBMED Abstract]
  70. Campos D, Pereira JR, Reinhardt RR, et al.: Prevention of cisplatin-induced emesis by the oral neurokinin-1 antagonist, MK-869, in combination with granisetron and dexamethasone or with dexamethasone alone. J Clin Oncol 19 (6): 1759-67, 2001. [PUBMED Abstract]
  71. Chawla SP, Grunberg SM, Gralla RJ, et al.: Establishing the dose of the oral NK1 antagonist aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Cancer 97 (9): 2290-300, 2003. [PUBMED Abstract]
  72. de Wit R, Herrstedt J, Rapoport B, et al.: Addition of the oral NK1 antagonist aprepitant to standard antiemetics provides protection against nausea and vomiting during multiple cycles of cisplatin-based chemotherapy. J Clin Oncol 21 (22): 4105-11, 2003. [PUBMED Abstract]
  73. Poli-Bigelli S, Rodrigues-Pereira J, Carides AD, et al.: Addition of the neurokinin 1 receptor antagonist aprepitant to standard antiemetic therapy improves control of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Results from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in Latin America. Cancer 97 (12): 3090-8, 2003. [PUBMED Abstract]
  74. Schmoll HJ, Aapro MS, Poli-Bigelli S, et al.: Comparison of an aprepitant regimen with a multiple-day ondansetron regimen, both with dexamethasone, for antiemetic efficacy in high-dose cisplatin treatment. Ann Oncol 17 (6): 1000-6, 2006. [PUBMED Abstract]
  75. Warr DG, Hesketh PJ, Gralla RJ, et al.: Efficacy and tolerability of aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients with breast cancer after moderately emetogenic chemotherapy. J Clin Oncol 23 (12): 2822-30, 2005. [PUBMED Abstract]
  76. Grote T, Hajdenberg J, Cartmell A, et al.: Combination therapy for chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients receiving moderately emetogenic chemotherapy: palonosetron, dexamethasone, and aprepitant. J Support Oncol 4 (8): 403-8, 2006. [PUBMED Abstract]
  77. Rapoport BL, Jordan K, Boice JA, et al.: Aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with a broad range of moderately emetogenic chemotherapies and tumor types: a randomized, double-blind study. Support Care Cancer 18 (4): 423-31, 2010. [PUBMED Abstract]
  78. Albany C, Brames MJ, Fausel C, et al.: Randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III cross-over study evaluating the oral neurokinin-1 antagonist aprepitant in combination with a 5HT3 receptor antagonist and dexamethasone in patients with germ cell tumors receiving 5-day cisplatin combination chemotherapy regimens: a hoosier oncology group study. J Clin Oncol 30 (32): 3998-4003, 2012. [PUBMED Abstract]
  79. Aapro MS, Schmoll HJ, Jahn F, et al.: Review of the efficacy of aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in a range of tumor types. Cancer Treat Rev 39 (1): 113-7, 2013. [PUBMED Abstract]
  80. Grunberg S, Chua D, Maru A, et al.: Single-dose fosaprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting associated with cisplatin therapy: randomized, double-blind study protocol--EASE. J Clin Oncol 29 (11): 1495-501, 2011. [PUBMED Abstract]
  81. Navari RM: Fosaprepitant: a neurokinin-1 receptor antagonist for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Expert Rev Anticancer Ther 8 (11): 1733-42, 2008. [PUBMED Abstract]
  82. Hesketh PJ, Rossi G, Rizzi G, et al.: Efficacy and safety of NEPA, an oral combination of netupitant and palonosetron, for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting following highly emetogenic chemotherapy: a randomized dose-ranging pivotal study. Ann Oncol 25 (7): 1340-6, 2014. [PUBMED Abstract]
  83. Aapro M, Rugo H, Rossi G, et al.: A randomized phase III study evaluating the efficacy and safety of NEPA, a fixed-dose combination of netupitant and palonosetron, for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting following moderately emetogenic chemotherapy. Ann Oncol 25 (7): 1328-33, 2014. [PUBMED Abstract]
  84. Bishop JF, Matthews JP, Wolf MM, et al.: A randomised trial of dexamethasone, lorazepam and prochlorperazine for emesis in patients receiving chemotherapy. Eur J Cancer 28 (1): 47-50, 1992. [PUBMED Abstract]
  85. Chiara S, Campora E, Lionetto R, et al.: Methylprednisolone for the control of CMF-induced emesis. Am J Clin Oncol 10 (3): 264-7, 1987. [PUBMED Abstract]
  86. Parry H, Martin K: Single-dose i.v. dexamethasone--an effective anti-emetic in cancer chemotherapy. Cancer Chemother Pharmacol 28 (3): 231-2, 1991. [PUBMED Abstract]
  87. Cassileth PA, Lusk EJ, Torri S, et al.: Antiemetic efficacy of high-dose dexamethasone in induction therapy in acute nonlymphocytic leukemia. Ann Intern Med 100 (5): 701-2, 1984. [PUBMED Abstract]
  88. Aapro MS, Plezia PM, Alberts DS, et al.: Double-blind crossover study of the antiemetic efficacy of high-dose dexamethasone versus high-dose metoclopramide. J Clin Oncol 2 (5): 466-71, 1984. [PUBMED Abstract]
  89. Schallier D, Van Belle S, De Greve J, et al.: Methylprednisolone as an antiemetic drug. A randomised double blind study. Cancer Chemother Pharmacol 14 (3): 235-7, 1985. [PUBMED Abstract]
  90. Kris MG, Gralla RJ, Clark RA, et al.: Consecutive dose-finding trials adding lorazepam to the combination of metoclopramide plus dexamethasone: improved subjective effectiveness over the combination of diphenhydramine plus metoclopramide plus dexamethasone. Cancer Treat Rep 69 (11): 1257-62, 1985. [PUBMED Abstract]
  91. Greenberg DB, Surman OS, Clarke J, et al.: Alprazolam for phobic nausea and vomiting related to cancer chemotherapy. Cancer Treat Rep 71 (5): 549-50, 1987. [PUBMED Abstract]
  92. Hockenberry-Eaton M, Benner A: Patterns of nausea and vomiting in children: nursing assessment and intervention. Oncol Nurs Forum 17 (4): 575-84, 1990 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
  93. Münstedt K, Borces D, Bohlmann MK, et al.: Glucocorticoid administration in antiemetic therapy: is it safe? Cancer 101 (7): 1696-702, 2004. [PUBMED Abstract]
  94. Roila F, Tonato M, Cognetti F, et al.: Prevention of cisplatin-induced emesis: a double-blind multicenter randomized crossover study comparing ondansetron and ondansetron plus dexamethasone. J Clin Oncol 9 (4): 675-8, 1991. [PUBMED Abstract]
  95. Zaglama NE, Rosenblum SL, Sartiano GP, et al.: Single, high-dose intravenous dexamethasone as an antiemetic in cancer chemotherapy. Oncology 43 (1): 27-32, 1986. [PUBMED Abstract]
  96. Klygis LM: Dexamethasone-induced perineal irritation in head injury. Am J Emerg Med 10 (3): 268, 1992. [PUBMED Abstract]
  97. More on dexamethasone-induced perineal irritation. N Engl J Med 314 (25): 1643-4, 1986. [PUBMED Abstract]
  98. Baharav E, Harpaz D, Mittelman M, et al.: Dexamethasone-induced perineal irritation. N Engl J Med 314 (8): 515-6, 1986. [PUBMED Abstract]
  99. Triozzi PL, Goldstein D, Laszlo J: Contributions of benzodiazepines to cancer therapy. Cancer Invest 6 (1): 103-11, 1988. [PUBMED Abstract]
  100. Bishop JF, Olver IN, Wolf MM, et al.: Lorazepam: a randomized, double-blind, crossover study of a new antiemetic in patients receiving cytotoxic chemotherapy and prochlorperazine. J Clin Oncol 2 (6): 691-5, 1984. [PUBMED Abstract]
  101. Henry DW, Burwinkle JW, Klutman NE: Determination of sedative and amnestic doses of lorazepam in children. Clin Pharm 10 (8): 625-9, 1991. [PUBMED Abstract]
  102. van Hoff J, Olszewski D: Lorazepam for the control of chemotherapy-related nausea and vomiting in children. J Pediatr 113 (1 Pt 1): 146-9, 1988. [PUBMED Abstract]
  103. Potanovich LM, Pisters KM, Kris MG, et al.: Midazolam in patients receiving anticancer chemotherapy and antiemetics. J Pain Symptom Manage 8 (8): 519-24, 1993. [PUBMED Abstract]
  104. Olynyk JK, Cullen SR, Leahy MF: Midazolam: an effective antiemetic agent for cytotoxic chemotherapy. Med J Aust 150 (8): 466, 1989. [PUBMED Abstract]
  105. Mori K, Saito Y, Tominaga K: Antiemetic efficacy of alprazolam in the combination of metoclopramide plus methylprednisolone. Double-blind randomized crossover study in patients with cisplatin-induced emesis. Am J Clin Oncol 16 (4): 338-41, 1993. [PUBMED Abstract]
  106. Laszlo J, Clark RA, Hanson DC, et al.: Lorazepam in cancer patients treated with cisplatin: a drug having antiemetic, amnesic, and anxiolytic effects. J Clin Oncol 3 (6): 864-9, 1985. [PUBMED Abstract]
  107. Bymaster FP, Falcone JF, Bauzon D, et al.: Potent antagonism of 5-HT(3) and 5-HT(6) receptors by olanzapine. Eur J Pharmacol 430 (2-3): 341-9, 2001. [PUBMED Abstract]
  108. ZYPREXA (olanzapine): highlights of prescribing information. Indianapolis, Ind: Eli Lilly and Company, 2015. Available online. Last accessed December 30, 2015.
  109. Hocking CM, Kichenadasse G: Olanzapine for chemotherapy-induced nausea and vomiting: a systematic review. Support Care Cancer 22 (4): 1143-51, 2014. [PUBMED Abstract]
  110. Hale AS: Olanzapine. Br J Hosp Med 58 (9): 442-5, 1997 Nov 5-18. [PUBMED Abstract]
  111. Goldstein LE, Sporn J, Brown S, et al.: New-onset diabetes mellitus and diabetic ketoacidosis associated with olanzapine treatment. Psychosomatics 40 (5): 438-43, 1999 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
  112. Passik SD, Lundberg J, Kirsh KL, et al.: A pilot exploration of the antiemetic activity of olanzapine for the relief of nausea in patients with advanced cancer and pain. J Pain Symptom Manage 23 (6): 526-32, 2002. [PUBMED Abstract]
  113. Jackson WC, Tavernier L: Olanzapine for intractable nausea in palliative care patients. J Palliat Med 6 (2): 251-5, 2003. [PUBMED Abstract]
  114. Passik SD, Kirsh KL, Theobald DE, et al.: A retrospective chart review of the use of olanzapine for the prevention of delayed emesis in cancer patients. J Pain Symptom Manage 25 (5): 485-8, 2003. [PUBMED Abstract]
  115. Passik SD, Navari RM, Jung SH, et al.: A phase I trial of olanzapine (Zyprexa) for the prevention of delayed emesis in cancer patients: a Hoosier Oncology Group study. Cancer Invest 22 (3): 383-8, 2004. [PUBMED Abstract]
  116. Navari RM, Einhorn LH, Passik SD, et al.: A phase II trial of olanzapine for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a Hoosier Oncology Group study. Support Care Cancer 13 (7): 529-34, 2005. [PUBMED Abstract]
  117. Navari RM, Einhorn LH, Loehrer PJ Sr, et al.: A phase II trial of olanzapine, dexamethasone, and palonosetron for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a Hoosier oncology group study. Support Care Cancer 15 (11): 1285-91, 2007. [PUBMED Abstract]
  118. Tan L, Liu J, Liu X, et al.: Clinical research of Olanzapine for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting. J Exp Clin Cancer Res 28: 131, 2009. [PUBMED Abstract]
  119. Ben Amar M: Cannabinoids in medicine: A review of their therapeutic potential. J Ethnopharmacol 105 (1-2): 1-25, 2006. [PUBMED Abstract]
  120. Davis MP: Oral nabilone capsules in the treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting and pain. Expert Opin Investig Drugs 17 (1): 85-95, 2008. [PUBMED Abstract]
  121. Duran M, Pérez E, Abanades S, et al.: Preliminary efficacy and safety of an oromucosal standardized cannabis extract in chemotherapy-induced nausea and vomiting. Br J Clin Pharmacol 70 (5): 656-63, 2010. [PUBMED Abstract]
  122. Machado Rocha FC, Stéfano SC, De Cássia Haiek R, et al.: Therapeutic use of Cannabis sativa on chemotherapy-induced nausea and vomiting among cancer patients: systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Care (Engl) 17 (5): 431-43, 2008. [PUBMED Abstract]
  123. Ahmedzai S, Carlyle DL, Calder IT, et al.: Anti-emetic efficacy and toxicity of nabilone, a synthetic cannabinoid, in lung cancer chemotherapy. Br J Cancer 48 (5): 657-63, 1983. [PUBMED Abstract]
  124. Chan HS, Correia JA, MacLeod SM: Nabilone versus prochlorperazine for control of cancer chemotherapy-induced emesis in children: a double-blind, crossover trial. Pediatrics 79 (6): 946-52, 1987. [PUBMED Abstract]
  125. Johansson R, Kilkku P, Groenroos M: A double-blind, controlled trial of nabilone vs. prochlorperazine for refractory emesis induced by cancer chemotherapy. Cancer Treat Rev 9 (Suppl B): 25-33, 1982. [PUBMED Abstract]
  126. Niiranen A, Mattson K: A cross-over comparison of nabilone and prochlorperazine for emesis induced by cancer chemotherapy. Am J Clin Oncol 8 (4): 336-40, 1985. [PUBMED Abstract]
  127. Tramèr MR, Carroll D, Campbell FA, et al.: Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting: quantitative systematic review. BMJ 323 (7303): 16-21, 2001. [PUBMED Abstract]
  128. Meiri E, Jhangiani H, Vredenburgh JJ, et al.: Efficacy of dronabinol alone and in combination with ondansetron versus ondansetron alone for delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting. Curr Med Res Opin 23 (3): 533-43, 2007. [PUBMED Abstract]
  129. Strasser F, Luftner D, Possinger K, et al.: Comparison of orally administered cannabis extract and delta-9-tetrahydrocannabinol in treating patients with cancer-related anorexia-cachexia syndrome: a multicenter, phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial from the Cannabis-In-Cachexia-Study-Group. J Clin Oncol 24 (21): 3394-400, 2006. [PUBMED Abstract]
  130. Coffman KL: The debate about marijuana usage in transplant candidates: recent medical evidence on marijuana health effects. Curr Opin Organ Transplant 13 (2): 189-95, 2008. [PUBMED Abstract]
  131. Ryan JL, Heckler CE, Roscoe JA, et al.: Ginger (Zingiber officinale) reduces acute chemotherapy-induced nausea: a URCC CCOP study of 576 patients. Support Care Cancer 20 (7): 1479-89, 2012. [PUBMED Abstract]

Manejo no farmacológico de náuseas y vómitos (emesis)

También se emplean estrategias no farmacológicas para controlar las náuseas y los vómitos (NyV). Estas son las siguientes:

La imaginería dirigida, la hipnosis y la desensibilización sistemática como formas de relajar los músculos de forma evolutiva, han sido los tratamientos que se han estudiado con mayor frecuencia para tratar las NyV anticipatorios (NVA) y son los tratamientos que se recomiendan para esta respuesta que tradicionalmente es condicionada. (Para más información, consultar la sección Tratamiento de la NVA de este sumario).

Radioterapia

Correlaciones

Los pacientes que reciben radiación en la región gastrointestinal (GI) o en el cerebro, tienen mayor posibilidad de padecer náuseas y vómitos (NyV) como efectos secundarios. Las células de la región GI se dividen rápidamente y, por lo tanto, son muy sensibles a la radioterapia. En el cerebro, se cree que la radiación estimula el centro del vómito o la zona desencadenante de los quimiorreceptores. Al igual que en la quimioterapia, los factores de las dosis de radiación también tienen una función en la determinación de la posible ocurrencia de NyV. Por lo general, mientras más elevada sea la dosis fraccional y mayor la cantidad de tejido irradiado, mayor es la posibilidad de que haya NyV. Además, mientras mayor es la porción de la región gastrointestinal irradiada (especialmente si el campo de irradiación comprende el intestino delgado y el estómago), mayor es la posibilidad de que haya NyV. Por ejemplo, la irradiación de todo el cuerpo antes del trasplante de médula ósea tiene una alta probabilidad de inducir NyV como efectos secundarios agudos.

Prevalencia

Las NyV inducidos por la radioterapia pueden ser agudos y autolimitantes y suelen presentarse entre 30 minutos a varias horas después del tratamiento. Los pacientes observan que los síntomas mejoran en los días en que no están recibiendo tratamiento. También puede haber efectos acumulativos en el caso de los pacientes que reciben radioterapia a la región gastrointestinal.[1]

Tratamiento

Las tasas de respuesta completa con antagonistas del receptor 5-HT3 para la radiación de cuerpo completo varía de 50 a 90%.[2-4] No se ha estudiado cuál es la función de los corticoesteroides en combinación con los antagonistas de 5-HT3.

Bibliografía
  1. Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, et al.: American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update 2006. J Clin Oncol 24 (18): 2932-47, 2006. [PUBMED Abstract]
  2. Spitzer TR, Grunberg SM, Dicato MA: Antiemetic strategies for high-dose chemoradiotherapy-induced nausea and vomiting. Support Care Cancer 6 (3): 233-6, 1998. [PUBMED Abstract]
  3. Prentice HG, Cunningham S, Gandhi L, et al.: Granisetron in the prevention of irradiation-induced emesis. Bone Marrow Transplant 15 (3): 445-8, 1995. [PUBMED Abstract]
  4. Schwella N, König V, Schwerdtfeger R, et al.: Ondansetron for efficient emesis control during total body irradiation. Bone Marrow Transplant 13 (2): 169-71, 1994. [PUBMED Abstract]

Modificaciones a este sumario (11/25/2015)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales este sumario.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisión independiente de la bibliografía y no representa una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para mayor información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de información de cáncer - PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la salud provee información integral, revisada por expertos, con base en los datos probatorios sobre la fisiopatología y el tratamiento de las náuseas y los vómitos (emesis) (NyV). Su propósito es servir como fuente de información y ayuda para los médicos que atienden a pacientes de cáncer. No provee pautas o recomendaciones formales para la toma de decisiones relacionadas con la atención de la salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ revisa y actualiza regularmente este sumario a medida que es necesario, el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un revisión independiente de la literatura médica y no representa la política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para determinar si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Náuseas y vómitos son:

  • Joseph Bubalo, PharmD, BCPS, BCOP (Oregon Health and Science University Hospital)
  • Lillian M. Nail, PhD, RN, FAAN, CNS (Oregon Health & Science University Cancer Institute)
  • Eric E. Prommer, MD (UCLA School of Medicine)
  • Megan Reimann, PharmD, BCOP (Indiana University Simon Cancer Center)
  • Eric Sandler, MD (Nemours Children's Clinic)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Contact Form). Se solicita no comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo no responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al lector a evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la medicina factual para establecer las designaciones del grado de comprobación científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de información sobre cáncer del PDQ del NCI a menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regularmente. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como, por ejemplo, “El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cáncer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]”.

El formato preferido para una referencia bibliográfica de este sumario del PDQ es el siguiente:

National Cancer Institute: PDQ® Náuseas y vómitos. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Última actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/nauseas/nauseas-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes incluidas en este sumario se usan con permiso del autor, el artista o la casa editorial para su sola inclusión en los sumarios del PDQ. El permiso para usar las imágenes fuera del contexto de información del PDQ se debe obtener del propietario; el Instituto Nacional del Cáncer no lo puede otorgar. Para mayor información sobre el uso de las gráficas de este sumario, así como de muchas otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visual Online, una colección de más de 2.000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

La información en estos sumarios no se debe utilizar como base para determinar reembolsos por cuenta de las aseguradoras. Para mayor información sobre cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer disponible en Cancer.gov.

Para mayor información

En Cancer.gov/espanol, se ofrece más información sobre cómo comunicarse o recibir ayuda en la página ¿En qué podemos ayudarle?. Las preguntas también se pueden enviar por correo electrónico utilizando el Formulario de comunicación.

  • Actualización: 25 de noviembre de 2015

Este texto puede copiarse o usarse con toda libertad. Sin embargo, agradeceremos que se dé reconocimiento al Instituto Nacional del Cáncer como creador de esta información. El material gráfico puede ser propiedad del artista o del editor por lo que tal vez sea necesaria su autorización para poder usarlo.