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Tumores de hipófisis: Tratamiento (PDQ®)

Clasificación celular de los tumores de hipófisis

Los adenomas hipofisarios se pueden clasificar de acuerdo a la afinidad de tinción del citoplasma celular, el tamaño, la actividad endocrina, las características histológicas, la producción hormonal y contenidos, las características ultraestructurales, la granularidad del citoplasma celular, la composición celular, la citogénesis y los patrones de crecimiento.[1] Sin embargo, las clasificaciones recientes, omiten criterios basados en manchas tintoreas (es decir, acidofílica, basofílica y cromofóbica) debido a la precaria correlación entre la afinidad de tinción del citoplasma celular y otras características patológicas de los tumores de hipófisis, tales como el tipo de hormona producida y la derivación celular.[1,2]

Una clasificación unificada del adenoma hipofisario incorpora los estudios histológicos, los inmunocitoquímicos y los realizados con microscopios electrónicos de las células tumorales, y recalca la importancia de la producción hormonal, la composición celular y la citogenésis. Esta clasificación resalta la relación función-estructura e intenta correlacionar las características morfológicas con la actividad segregante.[1]

Los adenomas hipofisarios se pueden clasificar con base en:[2]

  1. Un enfoque anatómico, que clasifica los tumores de hipófisis por su tamaño con base en los hallazgos radiológicos. Los tumores se dividen en microadenomas (es decir, de un diámetro <10 mm) y macroadenomas (es decir, de un diámetro ≥I0 mm).[3] La mayoría de los adenomas hipofisarios son los microadenomas. Desde el punto de vista histórico, la clasificación radioanatómica más utilizada se basó principalmente en un examen neuroradiológico que incluía radiografías del cráneo, neumoencefalografía, politomografía, y angiografía de la carótida,[4] que se validaron de forma subsecuente por la aplicación de las técnicas por tomografía computarizada (TC) e imágenes por resonancia magnética (IRM), mucho más precisas.

    En la actualidad, la exploración por IRM se considera la modalidad preferida de las técnicas que usan imágenes para el diagnóstico de los trastornos hipofisarios, debido a su capacidad de captar múltiples planos y al perfeccionamiento para captar el contraste de los tejidos blandos.[3] Las imágenes Sagittal T1 que muestran despliegan claramente los lóbulos anteriores y posteriores y el tronco encefálico en el mismo plano, y las imágenes corónicas, que muestran la relación entre los senos hipofisarios y los cavernosos, resultan óptimas para identificar un adenoma hipofisario. De manera característica se utiliza una lámina delgada de 3 mm para obtener una resolución óptima.[5] Una tomografía computarizada (TC) puede ser también una herramienta de diagnóstico útil con exploraciones corónicas que proveen una imagen óptima;[6] sin embargo, las TC parecen ser menos sensibles que las exploraciones con IRM en esta aplicación.[7] Por cada técnica de imaginología, una hipointensidad focal dentro de lahipófisis se considera anómala y sugiere un adenoma. Una exploración con IMR constituye también la mejor opción de imaginología diagnóstica para los carcinomas de hipófisis: se pueden encontrar metástasis en los lóbulos cerebrales, el cerebelo, la columna dorsal, las eptomenínges y el espacio subaracnoideo.[8]

    Esta clasificación radioanatómica ubica los adenomas en uno de cuatro grados (I–IV).[9] (Para mayor información, consultar la sección sobre Información sobre los estadios de los tumores de hipófisis de este sumario. Los grados son los siguientes:

    • Estadio I: microadenomas (<1 cm) sin expansión selar.
    • Estadio II: macroadenomas (≥1 cm) y pueden extenderse por encima de la silla turca.
    • Estadio III: macroadenomas con aumento de volumen e invasión del piso o la extensión supraselar.
    • Estadio IV: destrucción de la silla turca.
  2. Un criterio histológico que utiliza:
    • Una caracterización inmunohistológica de los tumores en términos de producción hormonal. La tinción inmunocitoquímica de las hormonas hipofisarias se correlaciona por lo general con las concentraciones séricas hormonales. Veinte por ciento de los adenomas hipofisarios no tienen una producción de hormona identificable con facilidad.
    • Un criterio ultraestructural que pueda confirmar que las lesiones disfuncionales son de origen hipofisario y caracterizar la diferenciación citológica de las células tumorales en términos de tipos de células hipofisarias anteriores.
  3. Criterios funcionales que utilizan para definir los tumores en términos de su actividad endocrina. Los endocrinólogos clínicos utilizan a menudo la clasificación funcional de los adenomas hipofisarios y definen estos tumores basados en su actividad hormonal en vivo. Un examen retrospectivo de la literatura del adenoma hipofisario indica que los prolactinomas son, fácilmente, la forma más común de adenoma hipofisario, según lo determinan los criterios inmunohistoquímicos. Le siguen en orden descendente, los tumores que secretan la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), la hormona del crecimiento (GH), hormona luteinizante (LH) y la hormona estimulante de la tiroides (TSH).[3,10] Los adenomas hipofisarios inactivos funcionales, sin embargo, comprenden aproximadamente de 30 a 35% de los tumores de hipófisis en la mayoría de las series y son el tipo más común de macroadenoma.[11]

    Desde un criterio funcional, los adenomas hipofisarios se caracterizan en:[9]

    • Productores de prolactina (PRL), también conocidos como lactótropos, son adenomas que ocasionan hiperprolactinemia y sus secuelas clínicas.
    • Productores de ACTH, también conocidos como corticotropos, son adenomas relacionados con los síndromes de Cushing o Nelson.
    • Productores de GH, también conocidos como somatotropos, son adenomas relacionados con la acromegalia o el gigantismo.
    • Productores de tirotropina (TSH), poco frecuentes y también conocidos como tumores tirotrópicos.
    • El grupo grande de adenomas clínicamente disfuncionales (por ejemplo, los adenomas endocrinos inactivos). Este grupo está compuesto en su mayoría por adenomas gonadotropos, que sintetizan la hormona folículoestimulante (FSH) o LH o ambas, a la vez, o las subunidades alfa o beta de estos heterodímeros. En general, se detectan de manera imprevista o por la presencia de síntomas neurológicos. Los adenomas gonadotropos son secretores ineficaces de las hormonas que producen de forma tal, que se expresan con poca frecuencia mediante un síndrome de hipersecreción hormonal clínicamente reconocible
    • Debido a la abundancia relativa de adenomas que segregan tanto GH y PRL, los adenomas mixtos también se convirtieron en una categoría.

    Los carcinomas de hipófisis que segregan hormonas producen signos y síntomas similares, de acuerdo con la hormona específica que se segregue. También pueden producir signos y síntomas relacionados con una diseminación maligna.[8] Dado que no hay características histopatológicas inequívocas del carcinoma, el diagnóstico de cáncer se reserva para los neoplasmas hipofisarios que hacen metástasis a sitios remotos del sistema nervioso central (SNC) o fuera de este.[12-14] En un examen de 95 casos de carcinoma de hipófisis, se encontró que el 68% de estos eran productores de hormonas, y tanto los PRL (26%) como los ACTH (25%) fueron los subtipos hormonales más comunes.[15] Los carcinomas de hipófisis que producen GH fueron los segundos subtipos hormonales más comunes, y los carcinomas productores de FSH/LH y de TSH se registraron todavía de forma menos frecuente. Otros informes indican que hasta 88% de los carcinomas de hipófisis son endocrinológicamente activos y que los tumores que segregan ACTH son los más comunes.[8] A pesar de que solo de 2 a10% de los adenomas hipofisarios segregan ACTH, se calcula que el porcentaje de carcinomas de hipófisis que secretan ACTH es mucho más alto: de 25 a 34%.[15-19] En una serie de 15 casos, los carcinomas mostraron una mayor tendencia hacia la metástasis sistémica que a la metástasis craneoespinal; la tasa de metástasis sistémica fue de 71% en los tumores celulares productores de PRL y es 57% en los tumores productores de ACTH.[16]

Tumores de hipófisis productores de prolactina (PRL)

Los tumores de hipófisis productores de PRL, también conocidos como prolactinomas y adenomas lactótropos segregan PRL y son de manera característica, tumores intraselares. En las mujeres, estos adenomas son con frecuencia pequeños (<10 mm). Sin embargo, en ambos sexos pueden volverse lo suficientemente grandes como para agrandar la silla turca. Estos adenomas representan los tumores de hipófisis productores de hormonas más comunes y representan de 25 al 41% de los especímenes tumorales.[3]

Tumores de hipófisis productores de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH)

La manifestación principal de los tumores de hipófisis productores de ACTH, también conocidos como adenomas corticotropos, es la secreción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), que produce el síndrome de Cushing. Estos tumores están en un inicio confinados a la silla turca, pero pueden crecer y convertirse en invasivos luego de una adrenalectomía bilateral (es decir, síndrome de Nelson). Estos adenomas representan el segundo o tercer tumor de hipófisis productor de hormonas más común, dependiendo de la serie: en una serie, estos tumores representaron el 10% de todos los especímenes tumorales.[1,3]

Tumores de hipófisis productores de la hormona del crecimiento (GH)

Los tumores de hipófisis productores de GH, también conocidos como adenomas somatotropos, segregan GH, la cual produce gigantismo en los pacientes más jóvenes y en acromegalia en otros. La extensión supraselar es común. Estos adenomas representan el segundo o tercer tumor de hipófisis productor de hormonas más común, dependiendo de la serie; en una serie estos tumores representaron el 13% de los especímenes tumorales.[1,3]

Tumores de hipófisis productores de tirotropina

Los tumores de hipófisis productores de tirotropina, también conocidos como adenomas tirotropos, segregan la hormona estimulante de la tiroides (TSH), también conocida como tirotropina, que produce hipertiroidismo sin supresión de TSH. Muchos adenomas son grandes e invasivos, pueden ser plurihormonales, y segregar tanto GH como PRL.[20] Estos tumores son poco frecuentes y representan 2% o menos de los especímenes tumorales.[1,3,20]

Adenomas gonadotropos (productores de la hormona folículoestimulante (FSH) o la hormona luteinizante (LH)

Los adenomas gonadotropos pueden segregar FSH o LH, o las subunidades α o β que comprenden estos heterodímeros, los cuales, dependiendo del género, podrían producir una sobreestimulación ovárica, aumentar la concentración de testosterona, agrandar el tamaño de los testículos y causar insuficiencia hipófisaria, debido a la compresión del tronco hipofisario o la destrucción del tejido hipofisario normal por el tumor. Sin embargo, muchos tumores gonadotropos, no se relacionan con las pruebas clínicas o bioquímicas de exceso hormonal y se consideran como tumores disfuncionales o tumores endocrinos inactivos.[21] Los adenomas gonadotropos funcionales que se pueden detectar clínicamente son poco comunes.[9]

Adenomas plurihormonales

Estos tumores producen más de una hormona. Desde el punto de vista morfológico, pueden ser monoformes o multiformes. Los adenomas multihormonales monoformes constan de una población unicelular que produce dos o más hormonas. Con frecuencia, las células del adenoma difieren de las células adenohipofisarias que no son tumorales y su derivación celular podría permanecer desconocida, a pesar de los extensos estudios morfológicos. Los adenomas multihormonales multiformes constan de dos o más tipos de células distintas y cada una produce una hormona.[1] Los adenomas tirotropos son con frecuencia multihormonales.[20]

Adenomas disfuncionales (endocrino inactivos)

Estos tumores surgen de la adenohipófisis y ocasionan síntomas cuando se extienden más allá de la silla turca, lo que produce presión sobre las estructuras circundantes en vez de la secreción de una sustancia hormonalmente activa. Los adenomas endocrinos inactivos muestran inmunotinción positiva en una o más hormonas hipofisarias;[1] sin embargo, no se relacionan con pruebas clínicas o bioquímicas de exceso hormonal. Según las detecta los antisueros β-FSH y β-LH, las hormonas gonadotrópicas están presentes en muchos adenomas clínicamente disfuncionales. Algunos de estos adenomas se reconocen por medio de la microscopía electrónica, que tienen diferenciación gonadotrópica, pero algunos tienen características de células menos bien diferenciadas y se parecen a las células nulas, las que en un inicio se consideraban precursoras indiferenciadas de las células adenohipofisarias.[9] Los adenomas endocrinos inactivos comprenden aproximadamente entre 30 y 35% de los tumores de hipófisis en la mayoría de las series y son los tipos más comunes de macroadenoma.[11]

Tumores oncocíticos

Los tumores oncocíticos de hipófisis, también conocidos como oncocitomas hipofisarios, se caracterizan por una abundancia de mitocondrias, las cuales pueden ocupar hasta el 50% del espacio citoplásmico que normalmente ocupa solo un 8%, y opaca otras organelas. Estos tumores en general, no se relacionan con pruebas clínicas o bioquímicas de exceso hormonal; en algunos casos, pueden estar acompañados por varios grados de hipopituitarismo, hiperprolactinemia ligera o ambos. El cambio oncocítico puede presentarse en varios tipos de tumores de hipófisis.[1]

Carcinomas

En general, los carcinomas de hipófisis son endocrinológicamente funcionales y los carcinomas que producen ACTH y PRL son los más frecuentes.[2,8] Las características histológicas y citológicas de los carcinomas de hipófisis varían de blandas y monótonas a francamente malignas.[22] Los carcinomas muestran grados variables de atipia nuclear y pleomorfismo celular, pero también muestran tasas mitóticas e índices de proliferación celular significativamente más altos que los adenomas.[2] Los carcinomas representan de 0,1 a 0,2% de todos los tumores de hipófisis.[8,16]

Tumores metastásicos

Los cánceres de mama y pulmón son los neoplasmas primarios más comunes que hacen metástasis a la hipófisis. Aunque se informó que los tumores que hacen metástasis a la hipófisis comprenden tasas de hasta 28% en series de autopsias, la mayoría de los tumores metastásicos son clínicamente asintomáticos.[23]

Otros tumores

Otros tumores que surgen en la hipófisis son los craniofaringiomas, los meningiomas y los tumores de las células germinativas; los poco frecuentes tumores de células granulares, los pituicitomas y los gangliogliomas; y los todavía menos frecuentes gangliocitomas, linfomas, astrocitomas y ependimomas.[2]

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  • Actualización: 26 de marzo de 2014